Réussir Le TRT Orthodontique Précoce

Les Traitements
Orthodontiques
Précoces
Antonio PATTI
Guy PERRIER D'ARC
Les traitements
orthodontiques
précoces
Antonio Patti
Guy Perrier D'Arc
.QUINTESSENCE
International
Paris, Berlin, Chicago, Londres

Tokyo, Sao Paulo, Barcelone, Istanbul, New Delhi, Moscou, Prague, Varsovie
1
Antonio PATTI
Médecin spécialiste en Stomatologie
Directeur du « Centro internazionale studi clinici ortodontici » de Verona (Italie)
Guy PERRIER D'ARC
Docteur en Chirurgie Dentaire
Docteur en Sciences Odontologiques
Ex-Maître de Conférence de l'Université de Nice
2
À Michel et Maria Patti, mes parents,
à nos familles,
à nos amis C. et Y. Duchateaux, M. Cardonnet, R. Chatagnon, P. Vion.
À Robert M. Ricketts, père de l'« orthodontie bioprogressive »,

à Carl Gugino.
3
Remerciements
Les Auteurs remercient vivement
P. Collard, E. Duchateaux, T. et M. Gozzi ByArt,

G. Negriolli pour leur collaboration à la réalisation des dessins,
M. Luciani, prothésiste du laboratoire Orthoplanet de Vérone,
M. Balland pour sa contribution à la préparation du manuscrit.
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Table des matières
Introduction
Pourquoi et quand commencer un traitement orthodontique précoce? 7
1 Croissance normale 9
Taux et rythme de croissance. Notions de typologie
2 Établissement de l'occlusion 15
Établissement de l'occlusion en denture temporaire et en denture mixte
3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux 23

Les verrouillages mécaniques et fonctionnels
4 Les éléments du diagnostic 33

Examen clinique
Examen des moulages
Examen des photos
Examen de la radiographie panoramique
Examen téléradiographique et étude céphalométrique
5 Traitements des dysmorphoses 53

Le concept de déverrouillage
Traitement des anomalies de Classe I et des anomalies communes aux autres
classes
Anomalies de nombre et de position
Les encombrements
Les diastèmes
La proalvéolie supérieure avec diastèmes
Les béances
Les supraclusions
Les articulés croisés antérieurs
Les anomalies du sens transversal
Les latérodéviations fonctionnelles
Les latéropositionnements et les pathologies des ATM
Les latérognathies mandibulaires
Traitement des anomalies de Classe II
La Classe II, division 1
5
Les traitements orthodontiques précoces

Traitement des anomalies de Classe III Le
proglissement mandibulaire Les prognathies
mandibulaires
6 Les appareils 101

Les appareils d'expansion
Les mainteneurs d'espace
Lip Bumper
Les appareils amovibles pour distaler les molaires
Les appareils fonctionnels
Traction orthopédique postéroantérieure de Delaire
Les appareils multiattaches
6
Introduction
Pourquoi et quand commencer

un traitement précoce?
L'orthodontie a fait de remarquables progrès dans le domaine des connaissances de la physiologie,

de la croissance, des réactions tissulaires, du diagnostic de plus en plus sophistiqué, des
techniques, des matériaux utilisés, de l'informatique et pourtant, encore aujourd'hui, beaucoup de
praticiens se trouvent confrontés à cet éternel dilemme : intervenir ou ne pas intervenir avant
l'éruption complète des dents permanentes.
Deux Écoles de pensée s'opposent:
• Les partisans des interventions tardives (après l'éruption complète de toutes les dents
permanentes) prétendent qu'il est plus facile d'intervenir en fin de croissance en un temps plus ou
moins prévisible (2-3 ans) et éviter ainsi de faire face à une possible croissance aberrante. Ces
traitements sont, dans bien des cas, réalisés avec des extractions, utilisant des appareillages
complexes et contraignants avec de plus grands risques pour les dents et le parodonte.
• L'école Bioprogressive (Ricketts, Gugino, Bench, Duchateaux, Philippe, Langlade) et bien
d'autres (Frànkel, Graber, Mc Namara...) soutiennent qu'il existe de nombreux inconvénients à
cette attitude d'attente, car elle ne permet pas de profiter des possibilités d'éliminer ou de modifier
les déviations de la croissance squelettique, de la matrice fonctionnelle (ventilation orale,
déglutition atypique, etc.) et du tiroir alvéolodentaire avant l'éruption de toute la denture
permanente.
Entreprendre un traitement précoce nous semble logique, s'il permet de corriger partiellement ou
totalement une dysmorphose ou d'empêcher qu'elle ne s'aggrave. L'interception - acte précoce -
utilise des moyens thérapeutiques simples qui nécessitent peu de coopération de la part du petit
patient et sa durée limitée. L'interception a pour objectif d'arrêter ou, au moins, de minimiser les
désordres alvéolodentaires et squelettiques qui perturberaient la croissance, la fonction,
l'esthétique et le psychisme des enfants.
« Plus le traitement est précoce, plus la face s'adapte à votre concept, plus le traitement est tardif, et plus
votre concept doit s'adapter à la face » (C. Gugino).
Nous sommes tout à fait en accord avec cette conception de l'orthodontie médicale: être en phase
avec la médecine moderne - prévenir vaut mieux que guérir; ne pas traiter le symptôme, mais traiter la
cause. Les moyens thérapeutiques pour y arriver sont simples mais leur choix et le moment
d'intervention plus délicats.
Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet. Pour être
capable de cibler le bon moment du traitement, il est nécessaire de posséder un solide bagage de
connaissances fondamentales afin de comprendre la pathogénie des différentes dysmorphoses : la
croissance craniofaciale normale et pathologique, les taux et rythmes de croissance, la
physiologie des fonctions orofaciales, la morphogenèse des arcades dentaires et la psychologie
de l'enfant.
7
Toutes ces connaissances permettent de poser le plus sciemment possible les indications d'un
traitement précoce et d'éviter de tomber dans le piège de traiter systématiquement tous les cas en
denture mixte.
Il est important de faire le « tri » pour ne pas faire de l'acharnement thérapeutique qui ne mène à
rien (traitements longs, fatigue de l'enfant et des parents, déception du praticien). L'âge idéal pour
une première évaluation orthodontique doit se situer autour de 5-6 ans. Le but est de :
− dépister très tôt une dysmorphose qui s'aggraverait dans le temps ;
− dépister précocement les verrous (transversal, vertical, sagittal) qui perturbent une croissance
correcte ;
− dépister les matrices fonctionnelles perturbées (ventilation orale, déglutition atypique,
problèmes posturaux, etc.) et les habitudes déformantes (succion du pouce, de la lèvre).
Il existe trois types de traitements adaptés à la réalité clinique de chaque enfant :
− les traitements par modification des fonctions sans appareillage (rééducation myofonctionnelle,
meulages occlusaux) ;
− les traitements orthopédiques sur le maxillaire ou la mandibule ;
− les traitements orthodontiques simples amovibles ou fixes.
Ces traitements sont éventuellement suivis d'une contention et d'une réévaluation en denture
permanente complète :
− l'interception a-t-elle résolu complètement le problème?
− une seconde phase de traitement orthodontique est-elle nécessaire pour finir l'alignement des
dents ?
L'objectif de l'interception est d'éviter ou de simplifier le traitement orthodontique en denture
permanente.
Les différentes anomalies seront traitées en fonction des différentes classes d'Angle (I, II, III) et du
stade d'évolution dentaire (denture lactéale et mixte). Nous ne traiterons pas dans ce manuel des
malocclusions en denture permanente.
Le texte écrit a été intentionnellement réduit pour privilégier la documentation clinique par
photos.
8
Croissance normale
9
Rappels sur la croissance

Nous étudierons tout particulièrement le squelette qui a fait l'objet des principales recherches et
qui est plus facile à mesurer, sans nier qu'il subit l'influence des tissus mous environnants, mais
ceux-ci restent plus difficiles à analyser. Les moyens d'étude de la croissance utilisent l'animal
(utilisation des colorants et des coupes histologiques - étude des facteurs hormonaux, héréditaires
et alimentaires - chirurgie) et des études chez l'homme (embryologiques, génétiques et surtout
céphalométriques) .
Les deux types de croissance

Certains os du crâne et de la face sont d'origine cartilagineuse (ou enchondrale) alors que d'autres
sont d'origine membraneuse. À cela correspond deux modes différents d'ossification, mais cette
différence n'existe plus à la fin de la croissance.
Il est important de connaître ces deux modes de croissance, car la croissance enchondrale est en
très grande partie sous la dépendance des facteurs héréditaires, alors que la croissance
membraneuse dépend beaucoup plus des facteurs environnants, bien qu'il y ait au départ une
forme préfonctionnelle liée à l'hérédité. Un exemple de croissance enchondrale est la base du crâne
qui se développe par l'activité primaire de ses sutures orientées.
Les os de la calotte crânienne, au contraire, sont d'origine membraneuse. Ils sont également séparés
par des sutures, mais celles-ci ne sont actives que secondairement pour combler les espaces entre
les pièces osseuses qui s'éloignent les unes des autres, du fait de la pression exercée par le
développement du cerveau.
4
Les facteurs de la croissance

Ils sont d'ordre général: génétiques, hormonaux, nerveux, nutritionnels et état de santé, socio-
économiques - ou local : structures cartilagineuses, osseuses, muscles et aponévroses ainsi que les
fonctions.
Croissance du crâne
Nous limiterons notre étude à la croissance de la base du crâne qui constitue le point d'appui de
toute la face. Elle est constituée par la portion horizontale du frontal, la lame criblée et l'apophyse
crista galli de l'ethmoïde, le sphénoïde, les rochers du temporal, le corps et les masses latérales de
l'occipital. Ces pièces osseuses sont séparées par des synchondroses qui sont des centres actifs de
croissance. Leur orientation est soit transversale, soit longitudinale, permettant ainsi
l'accroissement en largeur et en longueur. L'obliquité de la suture sphéno-occipitale permet aussi
un accroissement en hauteur.
En plus de l'action des synchondroses, il existe des phénomènes de remodelage en surface par de
l'apposition et de la résorption d'os.
L'angulation de la base du crâne peut influer sur le positionnement du maxillaire et aussi de la
mandibule. C'est ce que Bjôrk appelle la « rotation antérieure » ou la « rotation postérieure » de la face.
Nous ne pouvons pas agir sur cette croissance de la base du crâne qui est, pour l'essentiel,
dépendante des facteurs héréditaires.
Croissance de l'étage moyen de la face

La face se développe selon deux modes : la croissance suturale et la croissance par remodelage.
Le système sutural de la face qui unit les différentes pièces osseuses entre elles et à la base du crâne
est assez complexe. Ces sutures sont des syndesmoses qui unissent des os essentiellement d'origine
membraneuse. Elles n'ont pas de potentiel de croissance propre mais, comme pour la calotte
crânienne, elles se comportent, selon Delaire, comme « des joints de dilatation à rattrapage automatique
par prolifération conjonctive adaptative et ossification marginale ». Ce sont les « unités fonctionnelles »
qui, pour Moss, sont responsables en premier du déplacement et du développement des pièces
osseuses.
10
1 Croissance normale
Ce qui rend complexe ces phénomènes, c'est le grand nombre de syndesmoses, leur orientation, le
fait qu'elles ne soient pas toutes « actives » de la même quantité en même temps et que leur activité
diminue assez rapidement avec le temps.
Le remodelage traduit des phénomènes d'apposition d'os à la surface de certaines zones et de
résorption dans d'autres. Ceci explique les modifications morphologiques et le développement des
sinus. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse d'activité des sutures.
Croissance de la mandibule
La mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage de
Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L'accroissement de la mandibule
se fait en partie par l'activité du cartilage condylien et en partie par le processus de remodelage.
Croissance des procès alvéolaires

On a coutume de dire que l'os alvéolaire naît et disparaît avec les dents.
Les arcades dentaires se développent par une apposition osseuse considérable liée au déve-
loppement de la dentition. Les arcades divergent vers l'arrière et leur diamètre augmente
postérieurement, ce qui permet l'évolution des molaires.
La croissance des procès alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. Une fois
édifiées, les arcades ont des diamètres transversaux à peu près constants - le diamètre canin est fixé
entre 8 et 10 ans.
Les arcades dentoalvéolaires sont soumises à la musculature et aux fonctions environnantes
exerçant des forces centrifuges et centripètes (langue, lèvres, joues), des forces extrusives (forces
éruptives des dents) et des forces intrusives (forces musculaires masticatrices) qui les modèlent en
formant ainsi ce que Chateau appelle le « couloir dentaire » et Gugino « la zone neutre » (fig 1-1).
Croissance et typologie. Direction de croissance

En étudiant les malformations chez les jeunes enfants, il est nécessaire de connaître leur typologie,
afin de prévoir le sens de leur évolution, le pronostic et le traitement. Une même malformation ne
se traitera pas du tout de la même façon chez deux sujets de typologie opposée.
Bjôrk a bien décrit la typologie faciale. Selon lui, le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant
et s'éloigne de la base du crâne en faisant un angle moyen de 51° par rapport à la ligne selle
turcique-nasion (fig 1-2). Mais, en fait, cet angle a pu être mesuré de 0° à 82°, ce qui signifie que
pendant la période observée, le déplacement peut être uniquement horizontal ou presque vertical
par rapport à la base du crâne.
1-1 « Couloir dentaire » ou « zone neutre »
11
Moyenne 51°
Amplitude 0 à 82°
1-2 Le maxillaire se déplace vers le

bas et vers l'avant selon Bjôrk et
s'éloigne de la base du crâne.
La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes.

En ce qui concerne la mandibule, Bjbrk a classiquement décrit deux typologies opposées qu'il
appelle « la rotation mandibulaire antérieure » et la « rotation mandibulaire postérieure » (fig 1-3a et 1-3b)
et qu'il explique par un différentiel de croissance de la manière suivante : les zones de croissance
verticales sont :
− le maxillaire,
− les procès alvéolaires maxillaires et mandibulaires dans leur partie postérieure.
La croissance condylienne seule pousse le menton en avant. C'est lorsqu'elle se conjugue à la
croissance alvéolaire verticale qu'on observe le déplacement du menton en bas et en avant.
La rotation de la mandibule résulte d'une dysharmonie entre ces deux zones de croissance.
C'est au niveau des procès alvéolaires que la croissance est la plus active. Si la croissance
condylienne est supérieure à la croissance des procès alvéolaires postérieurs, la mandibule effectue
une « rotation » dans le sens inverse des aiguilles d'une montre: le menton s'avance et une
supraclusion incisive peut apparaître. La hauteur de l'étage inférieur reste faible.
Inversement, si la croissance condylienne est inférieure à la croissance alvéolaire, la mandibule
effectue une « rotation » dans le sens des aiguilles d'une montre et le menton s'abaisse et recule,
tandis que la hauteur de l'étage inférieur augmente.
La « hauteur molaire » influe non seulement sur la position verticale du menton, mais, aussi, dans
une large mesure, sur sa position antéropostérieure en contrôlant le degré de rotation de la
mandibule.
Ceci explique que les anomalies du sens vertical sont souvent à l'origine des dysharmonies
antéropostérieures et que le contrôle du sens vertical est important lors d'un traitement.
12
1 Croissance normale
- - A
1-3 Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjiirk et leurs caractéristiques. ~
a – rotation mandibulaire antérieure: b – rotation mandibulaire postérieure:
1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'avant, 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'arrière,
2. canal mandibulaire: courbure accentuée, 2. canal mandibulaire: courbure faible,
3. angle mandibulaire fermé, 3. angle mandibulaire ouvert,
4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure 4. bord inférieur de la mandibule avec échancrure
prégoniaque prégoniaque,
5. axe de la symphyse orienté en haut et en 5. axe de la symphyse incliné en haut et en arrière,
avant, (l'axe de l'incisive inférieure n'est pas dans (l'axe de l'incisive inférieure est dans l'axe de la
l'axe de la symphyse) symphyse)
6. corticale sous-symphysaire épaisse, 6. corticale sous-symphysaire mince,
7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 7. angles interdentaires postérieurs peu ouverts,
8. hauteur de l'étage inférieur de la face diminuée. 8. hauteur de l'étage inférieur de la face augmentée.
La téléradiographie permet de déterminer la typologie de notre patient (voir chapitre sur la

céphalométrie).
Ricketts décrit le type « brachyfacial » correspondant à la « rotation antérieure », « dolichofacial »
pour la « rotation postérieure » et « mésofacial » pour le type moyen.
Taux et rythme de croissance
La croissance du maxillaire se termine avant la croissance staturale.

La croissance de la mandibule continue après la fin de la croissance staturale. (Bjôrk)
Les traitements précoces s'adressent à des sujets en pleine croissance. Cette croissance contribue
généralement, plus que nos traitements, à changer la face. C'est pourquoi, il-est nécessaire
d'évaluer en plus de la typologie et la direction de croissance, le taux et la quantité de croissance.
L'évaluation du taux de croissance staturale est aussi importante parce que la face en général, le
maxillaire et surtout la mandibule s'accroissent selon le même rythme que la taille.
NB Après la fin de la croissance staturale, la croissance résiduelle mandibulaire n'est pas

négligeable.
Il est important de connaître où se situe notre patient sur sa courbe de croissance. Le stade de
maturation de notre patient est évalué selon 3 critères :
1. le taux de croissance statural observé,
2. le stade d'ossification,
3. le degré de maturation sexuelle.
13
Afin de déterminer le moment propice du traitement orthopédique, il faut connaître le taux et le

rythme de croissance du sujet. La difficulté de l'appréciation réside dans les variations
individuelles importantes. Des techniques spécialisées permettent de déterminer la période du
maximum de croissance avant le pic prépubertaire et de situer le patient sur la courbe de
croissance. Pour cela, il est nécessaire de prendre des radiographies du poignet et de les comparer
à des tables préétablies, ce qui indiquera le stade de maturation osseuse ou « âge osseux » (fig 1-4).
Ce n'est toutefois qu'une indication approximative.
Moment optimum du traitement

La planification des traitements d'orthopédie dentofaciale et d'orthodontie judicieusement établie,
en fonction de l'âge chronologique, du degré de maturation osseuse et du stade de dentition, peut
éviter une durée trop importante du traitement, entraînant une lassitude, une perte de la
coopération des patients et de celle des parents.
Croissance par unité de temps
Infantile Juvénile Adolescent Adulte Âge
1-4 Courbe de croissance (Bjbrk).

La croissance squelettique est divisée en 5 étapes. Elle est très élevée de la naissance jusqu'à 30 mois
(petite enfance). Cette étape n'est pas représentée dans la courbe de croissance de Bjbrk.
Elle diminue rapidement jusqu'à atteindre son minimum vers 6 ans (moyenne enfance ou période infantile).
Cette période correspond à la phase de prévention.
Elle reste quasiment stationnaire jusqu'à la prépuberté (10-11 ans chez les filles, 12-13 ans chez les
garçons). Cette période coïncide avec la grande enfance (juvénile); pour l'orthodontiste, elle correspond à la
phase d'interception.
Elle subit ensuite une poussée importante de croissance (pic prépubertaire et pubertaire) de 10-11 à 15-16
ans chez les filles et de 12-13 à 18 ans chez les garçons. Elle correspond pour l'orthodontiste à la période
des traitements orthopédiques et orthodontiques.
La croissance diminue progressivement et s'achève vers 16-17 ans chez les filles et vers 18-20 ans chez les
garçons (jeunesse).
À partir de ce stade, la croissance est terminée (adulte), et du point de vue orthodontique, il faut envisager
des traitements de compensation ou chirurgicaux.
14
Établissement
de l'occlusion
15
Établissement de l'occlusion en denture temporaire et mixte, dans la

normalité et la pathologie
La morphogenèse des arcades dentaires présente un caractère discontinu avec une alternance de
phases actives et de périodes de stabilité ; elle s'étale sur une vingtaine d'années.
Constitution de la denture temporaire
L'âge d'éruption est très variable et on ne peut donner que des valeurs statistiques :
− à 6 mois incisive lactéale centrale inférieure,
− entre 6 et 12 mois les autres incisives lactéales,
− entre 12 et 18 mois premières molaires temporaires,
− entre 18 et 24 mois canines lactéales,
− entre 24 et 36 mois deuxièmes molaires temporaires.
Après l'évolution des 20 dents lactéales, il existe une période d'environ 4 ans où l'on peut
considérer la denture lactéale comme relativement stable.
Fonctions de la denture temporaire

• Assurer la fonction masticatrice.
L'occlusion lactéale est rudimentaire, avec une morphologie dentaire frustre, non comparable à
celle, plus complexe, des dents définitives qui doivent permettre une mécanique de broyage plus
évoluée.
• Participer à la dimension verticale de la face.
Lors du déplacement vers l'avant et le bas du maxillaire et de la mandibule, les points cor-
respondants des deux arcades s'éloignent les uns des autres en suivant des lignes divergentes.
Pour combler ce vide, il existe des phénomènes de compensation: d'une part, la croissance verticale
des maxillaires - en particulier des procès alvéolaires -, d'autre part, le passage de l'édentation du
nouveau-né à la denture temporaire, puis mixte et définitive.
• Préparer la denture permanente.
La denture temporaire prépare l'établissement de la denture permanente dans deux domaines : le
guidage des dents définitives et la préparation de la place nécessaire.
Définition du plan terminal

Les premières molaires permanentes font leur évolution en suivant la face distale des deuxièmes
molaires temporaires supérieures et inférieures. On désigne les faces distales de ces dents sous le
nom de plan terminal (fig 2-1).
Le plan terminal préfigure l'occlusion des premières molaires permanentes (voir « Établissement
de la denture mixte »). Cependant, d'autres facteurs entrent en jeu, tels que le taux de croissance
maxillaire et mandibulaire, l'espace différentiel de dérive mésiale, la taille et la forme des dents et
les facteurs environnants comme les caries, la perte prématurée de dents de lait. En outre, les
habitudes anormales et les matrices fonctionnelles peuvent exercer leur influence.
Caractéristiques squelettiques et neuromusculaires en denture lactéale

Chez le nouveau-né, les cavités glénoïdes des ATM sont plates ; en l'absence de dents, la
mandibule exécute uniquement des mouvements horizontaux de va-et-vient (succion du sein ou
de la tétine) .
Au moment de l'éruption des dents temporaires, se créent l'organisation du disque articulaire et
l'approfondissement des cavités glénoïdes avec une augmentation progressive de la pente
condylienne.
Au fur et à mesure que s'installe l'occlusion, les muscles apprennent à effectuer les mouvements
fonctionnels nécessaires.
16
2 Établissement de l'occlusion
a)
2-1 Les trois types de plan terminal.

a) plan terminal droit.
b) plan terminal à marche mésiale
face distale de la molaire supérieure en
arrière de celle du bas).
c) plan terminal à marche distale.
b)
Occlusion temporaire. Du fait qu'elle est transitoire et compte tenu de l'évolution des bases
osseuses, l'occlusion temporaire peut être classée en trois catégories (Tollaro) :
– denture lactéale normale,
– denture lactéale à risque,
– denture lactéale pathologique.
17
Caractéristiques d'une occlusion lactéale normale (voir photo tête de chapitre)

− Diastèmes antérieurs.
- Diastèmes des primates.
- Surplomb et recouvrement peu accentués.
- Implantation quasi perpendiculaire des dents par rapport aux bases osseuses avec un angle
interincisif de 150°.
Relation de Classe I molaire avec : plan tel____minai vertical,
ou plan terminal à marche mésiale.
La canine supérieure s'articule entre la canine et la première molaire de lait inférieures.
- Plan d'occlusion plat.
− Forme ovoïde et harmonie transversale des arcades.
− Alignement des freins.
Une occlusion lactéale normale ne garantit pas nécessairement une occlusion normale en denture
permanente.
Généralement, les dysharmonies dentomaxillaires se manifestent lors de l'éruption des dents
permanentes. D'autre part, les facteurs étiologiques et, en particulier, les perturbations des
matrices fonctionnelles, se manifestent durant la croissance (voir chapitre 3).
Denture lactéale à risque et pathologique

Une denture lactéale peut être considérée à risque dans l'une des conditions suivantes : absence de
diastèmes ;
encombrement;
• association de :
plan terminal à marche mésiale associé à un grand diastème postcanin inférieur et un rapport incisif en bout
à bout prédisposent aux malocclusions de Classe HI; plan terminal vertical ou à marche distale et diastème
canin supérieur excessif augmentent les probabilités de Classe II;
plan terminal à marche mésiale et inclinaison palatine des incisives supérieures et inférieures et/ou
supraclusion incisive excessive sont des signes de risque d'une Classe II, division 2 ou de Classe III;
• perte d'espace pour la dent permanente suite à l'extraction ou à des caries interproximales non
traitées de la dent de lait correspondante ;
• troubles fonctionnels dus à:
− une mastication unilatérale pour éviter le contact douloureux d'une dent ou d'une prématurité -
souvent la canine - ou d'interférences occlusales ;
− les habitudes déformantes (succion d'un doigt ou de la sucette, ventilation orale, déglutition
atypique) ;
• conséquences des traumas :
- perte d'espace due à l'expulsion accidentelle d'une dent de lait;
trauma indirect sur le germe de la dent permanente ;
- nécrose pulpaire accompagnée de modifications de la rhizalyse physiologique retardée;
des problèmes d'ATM (ex. luxation discale) peuvent provoquer des déviations des freins par suite
de changement de la position du condyle et des classes dentaires différentes des deux côtés.
Nous pouvons retrouver en denture lactéale les différents types de malocclusions rencontrées en
denture mixte ou permanente.
18
Constitution de la denture mixte

Dents de remplacement. Les 20 dents temporaires vont être remplacées par 20 dents définitives.
Les incisives et canines permanentes ont toujours un diamètre mésiodistal supérieur à celui des
temporaires. Au contraire, les molaires de lait seront remplacées par des prémolaires dont le
diamètre mésiodistal est le plus souvent inférieur (fig 2-2).
La présence de diastèmes en denture temporaire est indispensable pour permettre la mise en place
des dents définitives.
La première molaire permanente évolue vers 6 ans, guidée par la face distale de la seconde molaire
de lait selon le plan terminal. Il n'est pas facile de prévoir, à partir de la denture lactéale, la classe
dentaire future en denture permanente. Il existe toute une série de variations possibles qui
dépendent de la situation dentaire mais aussi et surtout du type de croissance squelettique (fig 2-3).
Du point de vue préventif et interceptif, il est important de se retrouver en occlusion molaire de
Classe I avant la perte des deuxièmes molaires lactéales pour que les diastèmes et l'espace de
dérive mésiale soient utilisés pour l'alignement dentaire.
À l'arcade supérieure, les incisives permanentes évoluent vestibulairement par rapport aux
incisives lactéales. À l'arcade inférieure, c'est le contraire.
C'est à ce stade que peut apparaître un encombrement du fait de la taille plus importante des
incisives permanentes ; cela dépend de la taille des dents, de la présence de diastèmes et de
l'accroissement de la distance intercanine, de la linguoversion des incisives permanentes par
rapport aux incisives temporaires.
Entre 8 ans et 11 ans, la dentition subit une pause qui correspond sensiblement au même
ralentissement de la croissance.
Du fait de l'orientation et de l'évolution des canines permanentes, on peut observer des
distoversions des incisives latérales avec des diastèmes interincisifs, décrites sous le nom de «
stade du vilain petit canard » par Broadbent.
C'est au cours de cette période que l'on entreprendra beaucoup de traitements précoces et
interceptifs (malocclusions, dysfonctions, habitudes déformantes, pertes prématurées de dents
lactéales, ...).
2-2 La somme des diamètres des 2 molaires et canines de lait

est supérieure à celle des 3 dents définitives correspondantes.
Cette différence, qui se traduit par un espace résiduel, est
désignée sous le terme d'espace de dérive molaire mésiale et
en anglais «lee wayspace ».
19
Denture lactéale Denture permanente
2-3 Les différentes évolutions des premières molaires permanentes en fonction du type de plan terminal
(d'après Moyers 1977). La situation habituelle du plan terminal droit en denture lactéale détermine une
relation de bout à bout entre les molaires permanentes. Le passage à la relation de classe I (normal) se
réalise grâce:
— au déplacement mésial suite à la perte de la 2e molaire lactéale (occupation de l'espace de dérive
mésiale);
— à la croissance antérieure plus importante de la mandibule par rapport au maxillaire, ou à la combinaison
des deux (fig 2-3 A). Quand it existe un plan terminal droit, accompagné d'une légère classe II squelettique
et d'une absence de diastèmes (périmètre d'arcade insuffisant pour permettre la dérive mésiale des molaires
permanentes), il y a de grandes probabilités de voir apparaître une classe II avant la fin de la denture mixte
(fig 2-3D)ou un rapport de bout à bout molaire durant l'éruption des prémolaires (en fonction de la gravité de
la classe II squelettique) (fig 2-3 E). Statistiquement l'évolution de la classe dentaire avec un plan terminal
droit est: Classe I = 67 % ; Classe II = 33 % (Nabete, 1982).
11 La marche distale du plan terminal est déjà le signe d'un déséquilibre dentaire et d'un possible
déséquilibre squelettique (voir analyse céphalométrique) qui évoluera en une classe Il en denture
permanente dans 100 % des cas (Nabete).
La marche mésiale, si elle est accompagnée d'une croissance mandibulaire de classe Ill, aura une évolution
de classe Ill dans 42 % des cas (fig 2-3 C). Si la croissance mandibulaire est normale et si l'arcade inférieure
ne présente pas de diastèmes, l'évolution pourra aller vers la classe I dans 49 % des cas (fig 2-3 F) et
rarement vers une classe II dans 9 % des cas.
20
2-4 Schéma d'Izard. Longueur, largeur et périmètre de l'arcade.

La longueur* d'arcade (distance entre une ligne tangente à la face vestibulaire des incisives et une ligne
tangente aux faces distales des deuxièmes molaires de lait en denture lactéale et tangente aux faces
distales des premières molaires permanentes en denture mixte), cette longueur est stable en denture
lactéale. Elle augmente de 2,2 mm au maxillaire et de 1,3 mm à la mandibule pendant l'établissement de la
denture mixte. Elle diminue ensuite du fait de la migration mésiale des molaires permanentes et du
redressement des incisives mandibulaires en direction linguale sous l'effet de la musculature labiale. Cette
diminution est plus sensible à la mandibule.
La largeur d'arcade, au niveau des canines maxillaires, augmente de 5 mm entre 5 et 15 ans, les périodes
les plus actives étant entre 3 et 4 ans, 6 et 8 ans et vers 12 ans (2 mm au moment de l'évolution des
canines). Elle a tendance à diminuer par la suite.
À la mandibule, l'augmentation est de 2 à 3 mm, entre 5 et 10 ans. Elle est stable ensuite.
Au niveau des prémolaires et des molaires, l'augmentation est faible: 1,3 mm au maxillaire entre 3 et 13 ans;
2 mm à la mandibule entre 6 et 13 ans.
Le périmètre * d'arcade (ligne qui suit les points de contact et les bords incisifs, de la face mésiale d'une
molaire permanente d'un côté à celle du côté opposé):
– au maxillaire, l'augmentation est de 1,5 mm chez les garçons et de 0,5 mm chez les filles,
– à la mandibule, il y a une diminution de 3,5 mm chez les garçons et de 4,5 mm chez les filles. Il existe des
variations individuelles très importantes.
* Note: les Anglo-Saxons utilisent souvent le terme « arch length » (= longueur d'arcade) pour désigner le
périmètre d'arcade.
Modifications de forme et de dimension des arcades (fig 2-4)

Les arcades de forme semi-circulaire de la denture temporaire vont devenir elliptiques ou en « U »
et les courbes de Spee et de Wilson vont se constituer.
L'analyse des phénomènes de l'établissement des arcades et des anomalies qui résultent de
pathologies diverses et de différentes dysharmonies est complexe et ne peut s'acquérir qu'avec une
certaine expérience et une observation attentive.
Classifications des anomalies du sens sagittal

Classification squelettique de Ballard
Elle concerne le décalage des bases osseuses du maxillaire et de la mandibule dans le sens sagittal,
sans considération des arcades dentaires.
21
2-5 Classe I squelettique et dentaire
La Classe I correspond à la position normale de la mandibule par rapport au maxillaire (fig 2-5). La
Classe II indique que la mandibule est trop postérieure par rapport au maxillaire ou que celui-ci est
trop en avant par rapport à la mandibule.
La Classe III indique que la mandibule est trop en avant ou le maxillaire trop en arrière l'un par
rapport à l'autre. La définition de la classe squelettique est déterminée par l'analyse
céphalométrique (voir chapitre Téléradiographie et céphalométrie).
Classification dentaire d'Angle

Elle a été conçue par Angle pour la denture permanente. Elle concerne les rapports des premières
molaires permanentes dans le sens sagittal.
En denture permanentes
La classe I correspond aux rapports normaux des premières molaires permanentes, c'est-à-dire que
la molaire inférieure est mésialée d'une demi-cuspide par rapport à la molaire supérieure. La classe
II correspond à une position distale de la molaire inférieure par rapport à la supérieure. La classe II
se subdivise en :
− division 1, avec une augmentation du surplomb et incisives supérieures vestibuloversées,
− division 2, avec des rapports des secteurs latéraux identiques à la précédente, mais sans
surplomb, et des incisives centrales supérieures en palatoversion.
La classe III correspond à une position trop mésiale de la molaire inférieure.
En denture lactéale
En classe I, les deuxièmes molaires de lait doivent avoir un plan terminal droit ou, plus rarement,
une marche mésiale. En classe II, le plan terminal a une marche distale et, en classe III, une marche
mésiale exagérée.
En denture mixte
On peut trouver deux types normaux de classe I :
− le type « en bout à bout » avec un plan terminal droit,
− le type « adulte », beaucoup plus rare.
Bien évidemment, il faut tenir compte des mésioversions et mésiogressions éventuelles des
molaires pouvant être dues à des caries, des agénésies ou des extractions précoces des molaires de
lait.
22
Les obstacles
au développement
dentofacial harmonieux
23
Les verrouillages mécaniques et fonctionnels
En orthopédie dentofaciale, un verrou est un blocage qui, agissant sur le tiroir alvéolodentaire ou
sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l'appareil manducateur.
Les blocages peuvent être de natures diverses et à des niveaux variés avec des répercussions sur
d'autres parties anatomiques (squelettiques, alvéolodentaires, ATM, posture), sur l'esthétique ou la
psychologie.
Il existe trois grandes catégories de verrous : mécaniques, fonctionnels et psychologiques (Gugino 1980).
Nous n'examinerons que les deux premiers.
Les verrous mécaniques

Les blocages liés à des malpositions dentaires souvent localisées à l'arcade maxillaire – l'arcade
guide fonctionnelle – induisent des situations de compensations à l'arcade mandibulaire. La
mandibule se trouve ainsi dans une situation de contrainte qui limite les mouvements d'excursion.
Les cycles masticatoires se font verticalement.
Les verrous mécaniques peuvent être dentaires ou squelettiques, maxillaires ou mandibulaires et
dans les trois sens de l'espace.
Sens transversal
Les verrous dans le sens transversal sont très fréquents (fig 3-la, 3-1b, 3-2a et 3-2b).
3-1b Un maxillaire, en
forme de « V », oblige
la mandibule à se
positionner
postérieurement pour
permettre l'harmonie
des diamètres
transversaux maxillaires
plus réduits. À la
mandibule, les
diamètres transversaux
sont normaux. La
distance du pied à
coulisse correspond au
diamètre intermolaire de
3-1a Maxillaire en forme de «V» et rotation l'arcade supérieure qui
mésiale des premières molaires supérieures n'est pas en harmonie
permanentes (pour Cetlin dans 80 % des cas) avec le diamètre
peuvent créer des prématurités et des inférieur.
interférences en latéralité. En mésiorotation,
une molaire occupe en moyenne 12 mm, alors
que, si elle est remise
en bonne rotation, elle n'occupe plus que 10
mm. Cette simple manœuvre permet de
corriger une petite classe Il et de libérer la
mandibule de toute contrainte. Dans une situation de rotation molaire
correcte, la ligne qui joint la cuspide distovestibulaire à la cuspide
mésiopalatine de la première molaire supérieure doit couper le tiers
distal de la canine controlatérale. La molaire peut se présenter en
mésiorotation, comme sur la photo, ou en distorotation.
24
3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux
3-2a Articulé inversé latéral et antérieur en occlusion 3-2b Prématurité au niveau des canines de lait en
d'intercuspidie. Cette situation occlusale gêne les relation centrée. cette prématurité provoque une
mouvements excentrés. Noter l'articulé inversé et la latérodéviation mandibulaire.
déviation des lignes médianes en DIM.
Sens vertical
Les verrous dans le sens vertical sont dus aux supraclusions dentaires incisives dont l'origine est
alvéolaire ou squelettique – croissance en rotation antérieure très marquée –, et aux béances (fig 3-3
et 3-4).
3-3 Dans les supraclusions importantes et les classes II, division 2, l'inclinaison palatine des incisives
supérieures en supraclusion verrouille la mandibule antérieurement et la force postérieurement. Le plan de
guidage palatin des incisives étant vertical, l'ouverture se fait par un mouvement antiphysiologique en bas et
en arrière, pour sortir du blocage antérieur. Ce mouvement demande l'action des muscles rétracteurs et
abaisseurs. L'harmonie musculaire est modifiée ainsi que la pression des condyles dans les ATM et, par
conséquent, l'équilibre de la croissance également. La pression postérosupérieure sur la zone bilaminaire de
l'ATM provoque par voie réflexe une tension sur le ptérygoïdien discal qui tire sur le disque en avant alors
que le condyle est poussé en arrière. Cette situation favorise les luxations discales.
Il est important aussi de préciser que, durant la croissance, les incisives font leur éruption le long de leur
axe, alors que les molaires descendent le long de l'axe facial – du haut vers le bas et de l'arrière vers l'avant
(voir chapitre sur la céphalométrie). Ce mode de croissance fait que la distance entre les incisives et les
molaires diminue et verrouille de plus en plus la mandibule et augmente le risque de dystopie canine. Ces
constatations encouragent à déverrouiller le plus précocement possible la mandibule.
3-4 Les béances, par l'absence de guidage incisif, ont

comme conséquence de distendre antérieurement et
vers le bas les condyles durant la recherche des
contacts antérieurs.
25
Sens sagittal
Les verrous dans le sens sagittal sont dus au surplomb incisif, à la linguoversion des inci-
sives supérieures, à l'articulé inversé antérieur et aux versions molaires qui peuvent
provoquer des prématurités et des interférences en protrusion et/ou en latéralité (fig 3-5 et
3-6).
3-6 L'articulé inversé antérieur 3-5 La protrusion importante des incisives supérieures
(proglissement mandibulaire) induit une (classe Il, division 1) entraîne une situation de compression
compression articulaire antérieure, des contre les éminences articulaires durant la recherche des
tensions sur les muscles propulseurs et contacts antérieurs.
une stimulation de la croissance des
condyles.
Les verrous fonctionnels

On entend par verrou fonctionnel toute matrice fonctionnelle perturbée (ventilation orale,
déglutition atypique, dysfonctionnement de la musculature orofaciale et de la posture) qui peut
compromettre le déroulement normal de la croissance. Le schéma conçu par Claude Duchateaux
synthétise bien cette notion d'ensemble de la matrice fonctionnelle (voir schéma en tête du
chapitre).
Il faut avoir à l'esprit qu'il existe une relation entre forme et fonction.
Si une fonction est perturbée, la forme elle-même peut être modifiée (ex.: la ventilation orale
favorise une hypomaxillie) et vice-versa.
La ventilation
La ventilation optimale doit se réaliser exclusivement et en permanence par le nez, debout ou
couché, excepté au cours de l'effort.
La ventilation qui se réalise exclusivement ou partiellement par la bouche doit être considérée
comme pathologique. Dans cette situation, la langue prend une position basse et avancée,
assumant une forme en « tuile » pour permettre le passage de l'air par la bouche avec des risques
sur le développement maxillofacial. Les phénomènes qui accompagnent la ventilation orale sont
décrits par photos (fig 3-7, 3-8, 3-9, 3-10a et 3-10b).
26
3-7 Enfant respirateur oral en décubitus. Noter la 3-8 Position basse et avancée de la langue. Noter
béance labiale, la lèvre supérieure courte et gercée. aussi les autres signes du respirateur oral.
3-9 Les téguments du nez sont infiltrés, les narines sont

étroites et regardent un peu en avant — leur ouverture
est étroite à cause de l'épaississement de la sous-
cloison et de l'hypotonie des ailes du nez.
3-10a Le respirateur buccal utilise les muscles labiaux supérieurs et tire sur
la commissure avec la partie de l'orbiculaire qui s'appuie au niveau des apex
des incisives latérales supérieures. Cette pression se réalise 24 h/24,
provoquant le rapprochement de la commissure et le relâchement de la
région du filtrum. On a l'impression d'une hypotonie; en réalité, dans les
parties latérales, les muscles canins et l'orbiculaire sont tendus; la lèvre
supérieure ne descend plus durant la déglutition, mais c'est la lèvre
inférieure qui remonte avec un aplatissement de la région de la houppe.
3-1 Ob Même patient durant la déglutition,

une contracture mentonnière apparaît. Une
altération du développement transversal du
tiers inférieur de la face
accompagne ces phénomènes (aspect
adénoïdien). Souvent les encombrements
supérieurs sont une conformation adaptative
aux troubles de la ventilation.
27
Etiologies de la ventilation orale: la ventilation orale relève d'étiologies très variées, dont les
principales sont énumérées dans le tableau 3-11.
Les conséquences morphogénétiques de la ventilation orale sont résumées dans la figure 3-12.
Retentissement d'ordre médical: l'enfant qui souffre de rétrécissement des voies aériennes
supérieures, demeure la bouche ouverte, dort la bouche ouverte, a un sommeil agité; il ronfle et
peut présenter des hypopnées ou des apnées du sommeil avec un retard pondéral et statural –
l'hormone de la croissance est sécrétée en plus grande quantité la nuit. De plus, il a des difficultés à
se concentre r, il est souvent caractériel, médiocre à l'école, Il présente des cernes sous les yeux et
une fatigue chronique.
• Anomalies anatomiques: étroitesse du cavum nasopharyngien d'origine squelettique,

hypertrophie des cornets, déviation de la cloison nasale;
• traumatismes ou fractures: sténose d'origine cicatricielle;
• obstruction par un corps étranger;
• pathologies infectieuses ou allergiques: rhinite hypertrophique allergique, rhinite ou sinusite
infectieuse chronique, polypose nasosinusienne d'origine allergique, fibrose nasopharyngienne.
Elles représentent des causes très fréquentes d'obstruction nasale chez l'enfant en denture mixte et
sont en augmentation constante;
• infections respiratoires (hypertrophie adénoïdienne, muqueuse nasale oedémateuse);
• hypertonie amygdalienne.
3-11 Étiologies de la ventilation orale.
• Hypodéveloppement des sinus de la face en relation avec une perturbation du flux ventilatoire,
avec comme corollaire une hypomaxillie;
• atonie des muscles paranasaux, les muscles élévateurs labiaux plus sollicités contractent la lèvre
supérieure qui raccourcit;
• hypodéveloppement de la base maxillaire avec diminution des dimensions transversales de
l'arcade (maxillaire en forme de « V »), palais ogival, encombrement et/ou protrusion des dents
antérosupérieures, articulés inversés mono ou bilatéraux, latérodéviations fonctionnelles qui
peuvent se fixer en latérognathies. (Voir chapitre Latérodéviations, latérognathies(;
• syndrome prognathique et rétrognathique.
3-12 Conséquences morphogénétiques de la ventilation orale.
Conséquences posturales (fig 3-13) : la ventilation orale provoque des modifications importantes
dans la morphogenèse craniofaciale et la posture cervicocéphalique, par l'interrelation des
différents muscles de la tête, du cou et des chaînes musculaires qui relient la tête aux pieds.
L'enfant respirateur oral assume une posture céphalique en avant et en extension qui amène une
hyperactivité des muscles cervicaux antérieurs et latéraux, l'élévation de la Ire côte et de la clavicule
– situation d'apnée –, une posture arrondie des épaules, des tensions et le raccourcissement des
muscles sus-hyoïdiens, ainsi que l'élongation des muscles sous-hyoïdiens. Bien d'autres
phénomènes en cascade se manifestent quand cette fonction vitale est perturbée.
-Toutes ces répercussions sur le développement craniofacial et sur l'état de santé général de l'enfant
montrent combien il est important d'en tenir compte dans notre examen clinique et nos thérapeutiques, afin
de permettre une croissance et un développement psychophysique harmonieux.
28
« Le rétablissement de la ventilation
nasale est la vaccination contre la
maladie orthodontique » (Claude
Duchateaux).
3-13 Posture typique du respirateur oral.
La déglutition
La langue participe à de nombreuses fonctions (alimentaire, respiratoire, sensorielle, affective,
relationnelle) .
Elle joue un rôle important dans la morphogenèse des bases osseuses et dentoalvéolaires.
Embryologiquement, « elle occupe le terrain la première » (Coûly). Son mode de fonctionnement
va conditionner le modelage du maxillaire et de la mandibule (fig 3-14 et 3-15). Déglutition primaire:
l'enfant présente, de la naissance jusqu'à environ quatre ans, une déglutition infantile qui se
déroule avec les arcades dentaires séparées et une interposition de la langue. Le mouvement est
guidé par un échange sensoriel entre les lèvres et la langue. Le passage de la déglutition infantile à
celle de l'adulte s'installe progressivement à la suite de: — l'éruption des dents,
3-14 Position correcte de la langue: bon

développement transversal des maxillaires.
3-15 Position basse de la langue:
hypodéveloppement transversal des
maxillaires.
29
− la diminution proportionnelle de la langue par rapport à la cavité orale - la langue s'accroît

moins que les structures générales orofaciales,
− la maturation neuromusculaire,
− le changement d'alimentation.
Cette période de transition est de l'ordre de 8 à 16 mois.
À partir de 4 ans, la déglutition devient de type adulte - elle est dite normale.
Si la déglutition primaire persiste au-delà de 4 ans - elle est considérée comme atypique.
On peut observer une simple protrusion linguale ou un syndrome plus complexe avec protrusion
linguale, contacts déficients entre les molaires, ainsi qu'une contraction de la musculature labiale et
des buccinateurs.
Déglutition atypique et pathologies orthodontiques: les répercussions d'une déglutition atypique sur
l'appareil manducateur peuvent être diverses : béances antérieure (fig 3-16), latérale (fig 3-17) ou
antérolatérale; protrusion des incisives (fig 3-18), associée ou non à une béance, avec augmentation de
l'activité de la musculature périorale qui doit compenser le manque de fermeture de la bouche (fig
3-19); articulés inversés; maxillaire en « V »; prognathisme mandibulaire.
3-16 Béances antérieure. 3-17 Béance latérale.
3-18 Protrusion
des incisives,
avec langue en
crochet sur les
incisives
inférieures. 3-19 Déglutition atypique. Noter l'augmentation de
l'activité de la musculature périorale qui doit compenser
le manque de fermeture de la bouche.
30
La musculature périorale
Les muscles des lèvres ainsi que le sillon labiomentonnier et les buccinateurs ont une action
importante sur le tiroir alvéolodentaire.
Un dysfonctionnement de cette musculature périorale peut être la cause de verrouillage des
maxillaires (fig 3-20).
Ce chapitre sera développé au paragraphe: «l'examen clinique de la musculature périorale dans le
chapitre 4 : les éléments du diagnostic ».
La posture
Les muscles du rachis cervical doivent être considérés comme des muscles du système sto-
matognathique. Cet ensemble musculotendineux fait partie d'une chaîne cinétique fermée, et doit
être dans un parfait équilibre pour maintenir le rachis cervical, la mandibule et l'os hyoïde, dans
une situation harmonieuse garante d'une posture correcte. Un déséquilibre au niveau d'une série
de muscles aura des répercussions sur les autres. Il existe une relation entre les muscles du rachis
et les autres chaînes musculaires du corps (fig 3-21).
Un dysfonctionnement au niveau du système musculaire manducateur ou des ATM peut
provoquer des troubles posturaux par voie « descendante », et vice versa, s'il y a un problème «
ascendant » postural — problèmes rachidiens, du bassin, des pieds. Les capteurs périphériques
oculaire, podal, labyrinthique assument un rôle important dans l'équilibre du système postural.
Ainsi, l'approche clinique et thérapeutique orthodontique implique un examen général et une collaboration
médicale pluridisciplinaire.
3-20 Importance
de la musculature
périorale.
Noter le sillon
labiomentonnier
marqué.
3-21 Schéma de Brodie modifié par J. Lejoyeux, F

Flageul, illustrant le jeu des différents muscles de la nuque,
paravertébraux, sus- et sous- hyoïdiens, de la langue et de la
mastication. 1 : crâne ; 2 :
mandibule ; 3 : colonne cervicale ; 4 : os hyoïde ;
5 : ceinture scapulaire.
31
32
Les éléments
du diagnostic
33
Examen clinique
Anamnèse
L'interrogatoire commence par établir les raisons - esthétiques, fonctionnelles, etc. - pour lesquelles
le patient, accompagné de ses parents, vient consulter.
L'anamnèse doit comporter des renseignements d'ordre médical général ainsi que les antécédents
dentaires.
Examen des matrices fonctionnelles

L'examen clinique commence par l'évaluation de l'aspect général de l'enfant et des matrices
fonctionnelles.
Examen de la ventilation
Examen des voies aériennes supérieures: l'examen consiste à vérifier le type de ventilation (nasale,
orale ou mixte), à noter la présence de végétations adénoïdes et d'amygdales hypertrophiées et
l'existence d'une déviation de la cloison, une étroitesse des fosses nasales ou tout autre problème
obstructif ou allergique (fig 4-1 et 4-2).
Examen endobuccal: on objective et définit les anomalies maxillaires, mandibulaires et
fonctionnelles.
On peut observer une hypomaxillie, avec un maxillaire en forme de « V », une endognathie, une
position basse de la langue et une déglutition atypique, des infraclusies sectorielles ou plus
étendues... (voir chapitre Matrices fonctionnelles).
Tests pour mettre en évidence une pathologie de la ventilation orale: les tests utilisés pour dépister une
ventilation orale sont :
• le test de Rosenthal: l'enfant doit respirer amplement 10 à 15 fois, la bouche fermée, en inspirant et
en soufflant par le nez. Le praticien surveille le pouls. Dans la normalité, le respirateur nasal n'est
pas gêné et le pouls n'est pas accéléré; le test est alors dit négatif ;
• le test du miroir (fig 4-3), et le réflexe narinaire (fig 4-4).
4-1 Enfant respirateur oral. Noter l'étroitesse des fosses 4-2 Amygdales hypertrophiées
asales et l'hypotonie des ailes du nez.
34
4 Les éléments du diagnostic
4-3 Test du miroir.

Un miroir refroidi est
placé sous les narines, et
l'enfant est invité à
ventiler par le nez
(inspiration/expiration). Il
faut rechercher la
condensation de l'eau
contenue dans l'air
expiratoire, signant le
passage de l'air par les
narines.
4-4 Réflexe narinaire.

Le réflexe narinaire
permet de savoir si le nez
peut fonctionner
normalement. La bouche
fermée, on pince le nez
pendant deux secondes et
on relâche: les ailes du nez
doivent « battre» et s'ouvrir.
Examensallergologiques: pour
être complet, il peut être utile de
pratiquer des tests allergologiques qui sont du domaine du médecin spécialiste en pédiatrie ou de
l'allergologue.
Examen de la langue, de la déglutition
Il est nécessaire d'évaluer:
1. la position de la langue au repos et en fonction (durant la déglutition). Elle peut assumer une
position haute, moyenne ou basse ;
2. le volume et la masse de la langue (normal, micro ou macroglossie) et la présence ou non
d'empreinte des dents sur la langue, qui signifie une interposition entre les arcades ;
3. la longueur du frein lingual (normal ou court), pour son influence sur la mobilité de la langue: un
frein court empêche la protraction de la langue (fig 4-5a et 4-Sb)
4-5a Frein lingual court qui empêche la protraction 4-5b La conséquence sera un positionnement bas de la
et l'élévation de la langue. langue et des diastèmes généralisés.
35
Examen de la musculature périorale

Les lèvres supérieure et inférieure sont examinées (fig 4-6, 4-7a, 4-7b et 4-8).
Le sillon labiomentonnier (fig 4-9) et le muscle buccinateur (fig 4-10a, 4-10b et 4-10c) sont évalués.
4-7a Évaluer la forme, l'esthétique des lèvres (la ligne de

fermeture doit se situer à 2 mm au-dessus du bord libre
des incisives supérieures).
4-6 Evaluer la tonicité des lèvres par pincement

(hypotonique: sensation de palper du coton hydrophile;
normale; hypertonique: forte résistance).
4-7b Évaluer le comportement des lèvres en activité

(durant la déglutition). La contracture péri-orale indique
une déglutition atypique.
4-8 Interposition de la lèvre inférieure sous les incisives

supérieures (risque de proalvéolie supérieure avec ou
sans diastème et rétroalvéolie inférieure).
36
4-9 Évaluer l'importance du sillon labiomentonnieret la

hauteur à laquelle il se situe par rapport aux incisives
inférieures (au niveau des couronnes, des apex ou entre
les deux(. Son évaluation est importante, car il peut être
une limite à l'avancée thérapeutique
des incisives inférieures (risque de récidive).
4-10a L'évaluation orthodontique de la 4-10b Un buccinateur hypertonique, par ses rapports

tonicité du buccinateur se fait en examinant anatomiques avec l'orbiculaire des lèvres, tire sur celui-ci, en
ses répercussions sur les procès créant les mêmes problèmes sur le groupe incisivocanin
alvéolodentaires. Il est qualifié de fort quand (d'après Frederick).
nous constatons des procès alvéolodentaires
en forme de « balcon », avec une gencive
attachée réduite.
4-10c Gros plan sur le groupe incisivocanin

montrant l'action de l'orbiculaire des lèvres
sur les procès alvéolodentaires. Toute
expansion ou vestibuloversion des dents doit
être pondérée pour éviter les récidives.
37
Examen des ATM et de la musculature masticatrice

Les enfants ne sont pas à l'abri des dysfonctions cranio-mandibulo-posturales (DCMP). Plus de 30
% des enfants présentent des signes et des symptômes de DCMP : claquements articulaires, déviations
à l'ouverture, douleurs articulaires ou musculaires, céphalées, etc. C'est pourquoi l'examen des ATM et
des muscles doit être pratiqué systématiquement. On doit procéder à la palpation articulaire en
statique et dynamique (fig 4-11).
L'examen dynamique de I ATM se fait sans contact dentaire pour éliminer toute interférence dentaire.
Ce qui importe à ce stade de l'examen, c'est de connaître les capacités fonctionnelles des ATM, ses
limites et ses déviations ou déflexions (fig 4-12).
Si un claquement est noté, il faut le localiser sur le trajet d'ouverture et/ou de fermeture. En
général, ces claquements signifient une incoordination condylo-discale: il s'agit d'une luxation
discale réduite - précoce, intermédiaire, tardive - (fig 4-13 et 4-14).
4-12 L'ouverture
de la bouche est
évaluée aussi
bien dans son
amplitude que
dans son trajet.
Elle doit être
rectiligne, sans
douleur, sans
ressaut, avec une
4-11 Palpation sur amplitude qui
te pôle latéral du varie entre 40 et
condyle, palpation 50 mm.
rétrocondylienne et
endoauriculaire.
4-13 a. Ouverture normale; b. Déviation à l'ouverture;

c. Déflexion; d. Hyperlaxité.
4-14 Les latéralités droite et gauche sont

évaluées sans contact dentaire et doivent
être du 1/4 de l'ouverture.
38
Il faut veiller à ne pas confondre, à la fin de l'ouverture (supérieure à 55 mm), une luxation discale
tardive (claquement au bas de l'éminence articulaire) avec une hyperlaxité constitutionnelle
présentant la même symptomatologie, fréquente chez les filles. La première doit être traitée, pas la
seconde. Il peut subsister une luxation discale sans claquement - luxation discale antéromédiale ou
antérolatérale - décelable par une déviation à l'ouverture.
Les principaux muscles de la mastication sont palpés. S'ils présentent une gêne ou révèlent une
douleur, celle-ci est notée de 1 à 3 sur la fiche clinique (fig 4-15).
4-15 Les principaux muscles de la mastication sont

palpés (masséters, temporaux, ptérygoïdiens médians,
latéraux, digastriques postérieurs, etc.). S'ils présentent
une gêne ou une douleur, elle est notée de 1 à 3
sur la fiche clinique.
Examen de la denture
L'examen clinique de la denture est réalisé dans les trois plans de l'espace. Il faut noter: dans le plan
sagittal:
− les rapports molaires et canins gauche et droit ;
− la présence d'un plan terminal droit, à marche mésiale ou distale, au niveau de la deuxième
molaire de lait ;
− les diastèmes ;
− les articulés inversés antérieurs ;
− le surplomb ;
dans le plan transversal:
− les articulés croisés mono ou bilatéraux;
− les lignes médianes et les freins ;
dans le plan vertical:
− les rapports interincisifs ;
− la présence d'une supraclusion ou d'une béance.
Il faut déterminer si la mandibule est verrouillée (transversalement, sagittalement et verticalement).
39
Autres évaluations
Esthétique dentaire et sourire: cette évaluation est faite seulement en denture mixte ou permanente.
Noter le rapport entre le bord libre des incisives supérieures et la lèvre supérieure, la ligne du
sourire, la gencive exposée (sourire gingival) .
Symétrie faciale et freins: les freins vestibulaires, médians, supérieur et inférieur doivent être centrés
l'un par rapport à l'autre et par rapport au plan sagittal médian. Il faut noter toute dissymétrie
dans le plan transversal et vertical de la face en OIM et en relation centrée.
Évaluation parodontale et état de la denture: noter l'état d'hygiène (excellente, bonne, insuffisante),
l'état dentaire et l'état parodontal (gencive attachée, gingivite, parodontite). Mauvaises habitudes ou
para fonctions : préciser la présence d'habitudes parafonctionnelles :
- succion d'un doigt, de la lèvre, des joues;
- utilisation d'une sucette ou du biberon;
- onycophagie, mordillement d'un crayon ou objets divers.
Évaluation de la personnalité: il faut tenir compte du niveau de stress de l'enfant et des parents pour
estimer le degré de coopération espérée.
Examen des moulages

Les moulages sont examinés arcades séparées et en occlusion d'intercuspidie maximale, selon les
trois plans de l'espace, et éventuellement montés en articulateur en relation centrée.
Examen de l'arcade maxillaire

Le maxillaire est l'arcade-guide fonctionnelle, car le plus influencé par les matrices fonctionnelles
(ventilation, déglutition) et souvent source de verrouillage de la mandibule. La forme générale de
l'arcade est évaluée au coup d'œil (ex. Forme en « V », palais ogival). Les largeurs d'arcades
antérieure et postérieure sont ensuite mesurées (fig 4-16) :
4-16des
4-16 Mesure Mesure des
largeurs largeursetantérieure
antérieure postérieureetsur
postérieure
les
sur les deux arcades.
deux arcades
4-17 La symétrie du maxillaire est examinée dans le

sens transversal et dans le sens sagittal. Le plan de
référence est le raphé médian palatin.
Cet examen permet d'évaluer la symétrie transversale
et sagittale entre les deux hémiarcades et les-
anomalies de déviation de la ligne médiane
interincisive par rapport au plan intermaxillaire.
40
• pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure, les points de repère en denture mixte sont les
fossettes distales du sillon mésiodistal de la première molaire lactéale;
• pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure, les points de repère sont l'intersection entre le
sillon mésiodistal et le sillon intercuspidien vestibulocentral des premières molaires permanentes.
Pour les valeurs idéales se reporter au tableau (fig 4-18).
La rotation molaire supérieure est évaluée (voir fig 3-la).
La symétrie du maxillaire est appréciée (fig 4-17).
Examen de l'arcade mandibulaire

La forme d'arcade de départ est déterminée grâce à la charte pentamorphique de Ricketts, en
choisissant, parmi les 5 formes d'arcade statistiquement les plus fréquentes, celle qui s'en
rapproche le plus (fig 4-19). Elle est choisie à la mandibule, car la moins influençable du point de
vue de l'expansion orthopédique.
EM-D INC.SUP. LARG. ANT. LARG. POST.
27 32 41.5
27.5 32.5 42.3
28 33 43
28.5 33.5 43.8
29 34 44.5
29.5 34.7 45.3
30 35.5 46
30.5 36 46.8
31 36.5 47.5
31.5 37 48.5 4-18 Dans la première colonne, sont indiquées les
32 37.5 49 différentes valeurs de la somme des diamètres
32.5 38.2 50 mésiodistaux des 4 incisives supérieures, auxquelles
33 39 51 correspondent les largeurs antérieure et postérieure
33.5 39.5 51.5 idéales du maxillaire et de la mandibule.
34 40 52.5 La différence entre la valeur mesurée sur moulage et la
34.5 40.5 53 valeur idéale indique l'insuffisance ou l'excès de
35 41.2 54 croissance transversale de l'arcade par rapport à la valeur
35.5 42 54.5 idéale (d'après Korkhaus).
36 42.5 55.5
4-19 Choix de la forme d'arcade.
41
4-20 Bruxisme sévère chez un enfant de 9 ans.
La largeur intercanine mandibulaire est mesurée entre la pointe des deux canines :
− en denture lactéale (à 5 ans), la valeur normale est de 23 mm + /- 3 ;
− en denture mixte (à 8 ans), la valeur normale est de 25 mm + /- 3 ;
− en denture permanente, la valeur normale est de 27,5 mm + /- 0,2.
Largeur d'arcade antérieure et postérieure en denture mixte (fig 4-16) :
− pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure en denture mixte, les points de repère sont le
sommet de la cuspide vestibulodistale des premières molaires lactéales ;
− pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure en denture mixte, les points de repère
sont le sommet de la cuspide vestibulocentrale des premières molaires permanentes.
Facettes d'usure et bruxisme: les enfants qui utilisent bien leurs dents avec une alimentation
suffisamment solide, usent les cuspides de leurs dents qui s'aplatissent. Les facettes d'usure en
denture lactéale et mixte, si elles s'inscrivent dans le cycle masticatoire et bilatéralement (trajets
fonctionnels) ne doivent pas être considérées obligatoirement comme pathologiques. Un certain
degré d'usure est physiologique. Malheureusement, les enfants d'aujourd'hui « n'usent » plus leurs
dents (alimentation trop molle). C'est pourquoi des meulages précoces des dents de lait, comme
préconisés par Planas, peuvent changer le cours du développement des arcades et des maxillaires.
L'usure systématique de toutes les dents doit par contre attirer notre attention. Ce bruxisme pré-
coce est souvent lié à des problèmes psychologiques chez l'enfant (fig 4-20).
Examen des moulages en occlusion d'intercuspidie maximale (01M) : les moulages en 01M
nous montrent l'engrènement dentaire que le patient utilise habituellement et si cette 01M est
stable.
Par contre, elle ne nous informe pas sur le système neuromusculaire et les ATM.
Les moulages en OIM sont étudiés dans les plans sagittal, vertical et frontal (voir paragraphe sur
l'examen clinique de la denture).
Examen des moulages montés sur articulateur en relation centrée du jour : il faut
examiner les moulages montés sur articulateur en relation centrée, si, cliniquement, nous
constatons un décalage important entre l'OIM et la RC, dans les cas de dissymétries et dans les
problèmes d'ATM.
Examen des photos

Portraits de face et de profil
Sur le portrait de face, on observe plus particulièrement les deux étages constituant la face : l'étage
supérieur ou nasal et l'étage inférieur ou labiomentonnier. L'observation porte sur
42
la typologie générale, la symétrie, la hauteur des étages - la hauteur des deux étages de la face doit
être égale -, les traits du visage (le nez, le philtrum, les lèvres, la présence d'un sillon
labiomentonnier marqué ou non, la forme et le volume du menton).
Sur le portrait de profil, on observe les contours du profil et l'esthétique globale, la convexité, le nez,
la région sous-nasale et du point A, les relations labiales, le sillon labiomentonnier et la position du
menton dans le profil.
Les diapositives
Les diapositives intrabuccales sont utiles pour compléter le dossier en permettant, à n'importe quel
moment du traitement, de revoir le stade initial et, en particulier, l'aspect des muqueuses; de noter
d'éventuelles anomalies de l'émail (décalcifications, colorations) qui pourraient être mises sur le
compte du traitement et reprochées au praticien par la suite. Elles sont prises en occlusion de face,
à droite et à gauche, en vue occlusale pour les deux arcades (il existe des miroirs spéciaux qui
permettent de voir plus aisément les dents postérieures). Ces documents photographiques sont
facilement numérisés si l'on dispose d'un appareil numérique.
Examens radiologiques
Examen de la radiographie panoramique
La radiographie panoramique doit être pratiquée de façon systématique car elle donne des
renseignements indispensables dont les principaux sont les suivants :
• comptage des dents • dents absentes
• dents retenues • dents surnuméraires, odontoïdes
• encombrement des germes • dents irrécupérables
• grosses obturations • obturations canalaires
• germes dystopiques • éruption atypique
• racines résiduelles • persistance de dents de lait
• résorptions radiculaires • croissance radiculaire pathologique
• ostéolyse • apex ouverts ou fermés
• foi lie du condyle • direction et forme du col du condyle
• densité sinusienne • kystes
• déviation de la cloison nasale • obstruction des cornets inférieurs
Examen céphalométrique téléradiographique

Avant de procéder à l'analyse céphalométrique, il est nécessaire de critiquer le cliché (qualité,
dédoublements parasites, etc.) par l'examen du « coup d'oeil ». On profite de cette première vision
de la radiographie pour évaluer les principales structures en relation avec la matrice fonctionnelle
(fig 4-21).
Il faut ensuite procéder à l'analyse céphalométrique qui nécessite d'avoir tracé un certain nombre
de structures sur un calque scotché sur la radiographie latérale placée sur un négatoscope, d'avoir
repéré des points qui permettent de tracer des lignes et des plans.
Le tracé des structures: on trace le profil cutané et autres tissus mous (langue, voile du palais,
pharynx, amygdales, végétations adénoïdes), les pièces osseuses classiques (base du crâne,
maxillaire, mandibule, conduit auditif externe, fente ptérygopalatine, orbite, os propres du nez),
les premières vertèbres cervicales, les cornets, l'os hyoïde et les dents (fig 4-22).
Les points (fig 4-23) : la recherche précise des points sert à tracer des lignes et des plans. Certains
sont déterminés par inspection (points anatomiques), d'autres sont construits.
43
4-21 Examen téléradiographique

du « coup d'oeil » ou « eye ball ».
Vérifier la qualité du cliché, la
position dans le craniostat (Rx),
les éventuels dédoublements, la
colonne cervicale (a), les sinus
(b), le nez (c(, le sillon
labiomentonnier (d(, l'os hyoide
(e(, la position de la langue (f), le
couloir respiratoire (g), la denture
(h).
NB La spirale indique
l'ordre de l'évaluation.
4-22 Tracé des structures.
44
4-23 Les points.

Les points déterminés par inspection sont:
soit médians:
Nasion (Na): point le plus antérieur de la suture nasofrontale.
Basion (Ba): point le plus antérieur du foramen magnum.
Point A (A): point le plus profond la concavité antérieure du maxillaire, entre l'épine nasale antérieure et les
procès alvéolaires.
ENA (en anglais ANS): pointe de l'épine nasale antérieure.
ENP (PNS): pointe de l'épine nasale postérieure.
Pogonion (Po): point le plus antérieur de la symphyse.
Gnathion (Gn): situé entre le point le plus antérieur et le plus inférieur de la symphyse.
Menton (Me): point le plus inférieur de la symphyse.
Pm: sur la face antérieure de la symphyse à l'endroit où la concavité devient convexité.
soit bilatéraux:
Porion (P): point supérieur du conduit auditif osseux externe.
Orbital (Or): point le plus inférieur du bord antérieur de l'orbite. Céphalométriquement, il correspond au point
de jonction entre l'image du rebord externe et du plancher de l'orbite.
Ptérygoïdien (Pt): à l'émergence du trou grand rond dans la fosse ptérygopalatine.
Les points construits sont:
— Xi: c'est le centre d'un rectangle déterminé par des segments de droites passant par les points suivants et
parallèles ou perpendiculaires au plan de Francfort.
R1 : Point le plus profond de la concavité antérieure de la branche montante.
R2: Point situé en face de R1 sur le bord postérieur de la branche montante.
R3: Point le plus déclive de l'échancrure sigmoïde.
R4: Point situé en face de R3 sur le bord inférieur de la branche montante.
Xi: intersection des diagonales du rectangle formé par les points R1, R2, R3, R4.
Ce point Xi correspond au centre géométrique de la branche montante (au voisinage de l'épine de Spix).
DC: milieu du col du condyle sur la ligne Nasion-Basion
cc: intersection de l'axe facial avec la ligne Nasion-Basion (cf. fig. 4-24(.
CF: intersection du plan ptérygoïdien et du plan de Francfort (cf. fig. 4-24).
45
4-24 Lignes et plans.

La radiographie a été orientée selon le plan horizontal de Francfort:
1 Plan de Francfort: Porion-Orbital.
2 Plan Vertical Ptérygoïdien: perpendiculaire à Francfort passant par le point ptérygoidien (Pt).
3 Plan Basion-Nasion: Base du crâne.
4 Plan Facial: Nasion-Pogonion.
5 Plan Mandibulaire de Downs: du point Menton au point tangent aux bords inférieur et postérieur de la
mandibule.
6 Axe Facial: Point Ptérygoïdien-Gnathion.
7 Plan de la Denture: A-Pogonion.
8 Plan Occlusal de Ricketts: intercuspidation mésiale des premières molaires lactéales et distale des premières
molaires définitives.
9 Axes des incisives supérieures et inférieures.
10 Plan Esthétique: de la pointe du nez à la pointe du menton.
Tracés des lignes complémentaires:
11 Axe du corps mandibulaire: Xi-Pm.
12 Axe condylien: DC-Xi.
13 Ligne Épine Nasale Antérieure -Xi.
46
Les lignes et les plans (fig 4-24) : un certain nombre de lignes (réunion entre deux points, ex. Nasion-
Point A) et de plans (ligne représentant au moins trois points, ex. Plan de Francfort) sont tracés. Ils
servent à construire la maquette céphalométrique sur laquelle est réalisée l'analyse
céphalométrique.
L'analyse céphalométrique: il en existe un très grand nombre ; nous avons porté notre choix sur
l'analyse résumée de Ricketts qui, comme la plupart des analyses, comporte l'examen des bases
squelettiques, des rapports dentosquelettiques et du profil (fig 4-25). La synthèse céphalométrique:
Le grand mérite de Ricketts est d'avoir introduit des notions de statistique, comme les écarts-types
(« standard ou clinical deviations »), comme éléments de comparaison. La vocation de la
céphalométrie est de définir des tendances et non pas des valeurs « strictes et figées ». Un autre
intérêt de cette analyse est la description de la face qui permet de définir la typologie : méso faciale,
brachy faciale ou dolicho faciale, ce qui aura une conséquence majeure sur le choix thérapeutique (fig
4-26b).
À partir de l'analyse céphalométrique, nous pouvons déterminer, en plus de la typologie, le type et le
siège du problème (fig 4-26a et 4-26c) :
− orthopédique: maxillaire, mandibulaire ou les deux?
− orthodontique?
− esthétique ?
L'évaluation orthopédique doit répondre aux questions suivantes.
Est-ce un problème :
− antéropostérieur (face neutre, pro ou rétromaxillie, pro ou rétromandibulie) ?
− vertical (par excès ou insuffisance) ?
− les deux en même temps ?
Pour l'évaluation orthopédique, les facteurs de l'analyse qui répondent à ces questions sont :
− dans le sens sagittal : le plan facial, la convexité, la ligne de Mc Namara, les tissus mous,
− dans le sens vertical (excès ou insuffisance) : la hauteur faciale inférieure et totale, les tissus mous du
profil.
L'évaluation orthodontique détermine :
− la position de l'incisive inférieure dans la symphyse et par rapport à la ligne A/Po (distance en
mm et angle),
− la distance de la molaire supérieure par rapport à Ptv pour évaluer la possibilité de la reculer, si
nécessaire.
L'évaluation des tissus mous nous informe sur l'harmonie sagittale et verticale du visage. La
synthèse céphalométrique nous aide à proposer un plan de traitement orthopédique et/ou
orthodontique.
Conclusion
L'analyse résumée de Ricketts est d'un emploi quotidien simple et doit être systématique. Ce n'est
pas une analyse « statique ». Elle peut être complétée par les analyses détaillées de profil et de face,
par l'analyse des facteurs pronostiques des Classes III, par des adjonctions plus récentes portant
sur l'incisive inférieure (Mc Horris), l'évaluation orthopédique des maxillaires (triangle de
Harvold) et sur le profil. Elle est « dynamique » et elle débouche sur une meilleure compréhension
du diagnostic. Cependant, il faudra s'affranchir des chiffres car en être esclave peut amener à des
interprétations malencontreuses : la céphalométrie n'est pas une science exacte, et l'on peut dire
avec Louis Muller: « la céphalométrie est un bon serviteur mais un mauvais maître ».
47
4-25 Analyse du squelette, de la denture et du profil.

Analyse du squelette
1 L'angle de l'axe facial, formé par la ligne Basion-Nasion et l'Axe Facial; mesuré dans le quadrant
inféropostérieur, indique la position verticale de la mandibule et le type de « rotation ». Sa valeur moyenne est
de 90° ± 3 et ne varie pas avec la croissance. Il peut être affecté par le traitement. Une augmentation signe
une direction de croissance de type brachyfacial et inversement, une diminution indique une croissance de
type dolichofacial.
2 L'angle facial, formé par le Plan de Francfort et le Plan Facial, indique la position antéropostérieure du
menton. Sa valeur moyenne est de 87° ± 3 à 9 ans. Il augmente de 1° tous les trois ans pendant la
croissance. Au-delà de 90°, il indique une position trop antérieure de la mandibule; en dessous de 84°, il
indique une position trop postérieure (par rapport au plan de référence de Francfort(.
3 L'angle du plan mandibulaire est formé par le Plan Mandibulaire de Downs et le Plan de Francfort. Sa
valeur moyenne est de 26° ± 4. Il diminue de 1° tous les trois ans pendant la croissance. C'est un indicateur
du sens vertical. Son augmentation marque une typologie dolichofaciale. Inversement, sa diminution indique
une tendance brachyfaciale.
4 L'angle de la hauteur faciale inférieure est formé par l'axe du Corps Mandibulaire Xi-Pm et la ligne Épine
Nasale Antérieure -Xi. C'est l'angle ANS-Xi-Pm. Sa valeur moyenne doit être individualisée en fonction de la
typologie, selon la formule suivante: 58 — 0,2 x (valeur de l'axe facial — valeur plan mandibulaire(. Il existe
un tableau qui facilite le calcul.
Cet angle correspond au « vecteur oral ». Il est stable pendant la croissance, mais peut être modifié par le
traitement. Une valeur augmentée indique une typologie à tendance dolichofaciale; une valeur diminuée, une
typologie à tendance brachyfaciale.
Pour une typologie mésofaciale, elle est de 45° ± 2,5 (avec un axe facial de 90° et un plan mandibulaire de
26°).
5 L'angle de la hauteur faciale totale est formé par les lignes Nasion-Basion et Pm-Xi prolongées. Sa
valeur moyenne est de 60° ± 3. Au-delà de 63°, tendance à l'augmentation de la hauteur faciale, c'est-à-dire
une typologie dolichofaciale. Au-dessous de 57°, tendance à une face courte et une typologie brachyfaciale.
6 L'angle de l'arc mandibulaire est l'angle complémentaire entre l'axe condylien et l'axe du corps
mandibulaire. Sa valeur moyenne est de 26° ± 4. Elle augmente de 0,5° par an pendant la croissance. Une
valeur augmentée signe une rotation mandibulaire antérieure et une diminution, une rotation postérieure.
48
7 La convexité, c'est la distance en millimètres* du point A au Plan Facial. Sa valeur moyenne est de + 2
mm ± 2. Elle diminue de 1 millimètre tous les trois ans pendant la croissance.
Une augmentation de sa valeur indique un décalage des maxillaires dans le sens de la classe Il (valeur
positive +) et inversement une convexité négative (—) mettra en évidence une classe Ill squelettique.
Ligne de Mc Namara
À l'analyse de Ricketts, il est intéressant d'ajouter la ligne de Mc Namara qui est la projection orthogonale du
point Nasion par rapport au plan de Francfort. La croissance du maxillaire étant dépendante de la croissance
de la base antérieure du crâne, le point A est idéalement situé sur cette ligne (valeur normale: 0 ± 2). Par
contre, la mandibule ayant une croissance plus importante, le Pogonion, à l'âge interceptif, doit être en
arrière de cette ligne (— 8 mm ± 2) pour finir aussi à l'âge adulte chez l'homme, sur la ligne de Mc Namara.
Analyse de la denture et du profil
8 Position de l'incisive inférieure par rapport à la ligne A-Po: c'est la distance en millimètres* entre la
pointe de l'incisive et la ligne A-Po. Sa valeur moyenne est de + 1 mm ± 2. Si l'incisive dépasse de plus de 3
mm la ligne A-Po, elle est protrusive; si elle est en arrière à plus de —1 mm, elle est rétrusive.
9 L'angle de l'axe de l'incisive inférieure: c'est l'angle que forme le grand axe de l'incisive avec la ligne A-
Po.
Sa valeur moyenne est de 22° ± 4. Cet angle indique la version de l'incisive dans la symphyse.
10 Position de la molaire supérieure: c'est la distance, exprimée en millimètres, entre la face distale de la
première molaire permanente supérieure et le Plan Vertical Ptérygoïdien. Sa valeur moyenne est de: âge en
millimètres (jusqu'à la fin de la croissance) + 3 ± 2. Si la distance est supérieure à la norme, il y aura une
possibilité de reculer la molaire; pas ou peu, dans le cas contraire.
11 Position de la lèvre inférieure: c'est la distance en millimètres (+ ou —) entre le point le plus protrusif de
la lèvre inférieure et la ligne esthétique de Ricketts.
Sa valeur moyenne est de — 2 mm ± 2.
Le profil devient moins protrusif avec la croissance.
* En céphalométrie, par convention, une distance est notée positive (+) quand l'objet est en avant (à droite)
du plan de référence et négatif (—) quand il est en arrière.
49
4-26a Analyse céphalométrique du cas de G Cecilia, âgée de 8 ans et 5 mois (voir fig 5-35).
4-26b Détermination du type facial (courbe de Gauss) (d'après Gugino).

La typologie est déterminée en analysant les 6 premiers facteurs de l'analyse.
Les caractères méso-, dolicho- et brachyfacial suivent le mode de répartition de la courbe des fréquences
en forme de cloche (courbe de Gauss). La tranche comprise entre les deux points d'inflexion de la courbe
(de —1 DC (déviation clinique) à + 1 DC) comprend environ 70 des sujets. Ces sujets considérés
mésofaciaux présentent un schéma de croissance favorable et s'ils nécessitent un traitement
orthodontique, celui-ci ne présentera pas de grandes difficultés. Entre + 1 DC et + 2 DC: sujets
brachyfaciaux (cas complexes). Au-delà de
+ 2 DC: sujets hyperbrachyfaciaux (cas très complexes). Il en est de même pour les sujets dolichofaciaux et
hyperdolichofaciaux, au-delà de — 2 DC (cas très complexes).
50
4-26c Synthèse céphalométrique de G Cecilia.

Conclusions:
Classe II, 1 dans une typologie mésofaciale avec une légère tendance dolicofaciale. Légère rotation
mandibulaire postérieure. Normomaxillie avec proalvéolie et déficience mandibulaire.
Plan de traitement
- déverrouillage transversal par quadhélix;
- arc de base inférieur pour ingresser et vestibuler légèrement les incisives mandibulaires;
- activateur monobloc de Lautrou;
- phase de finition occlusale en denture permanente par appareillage multiattache.
51
52
Traitement
des dysmorphoses
53
Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet qui découle
de l'examen clinique, de l'examen des moulages, des photos et de l'étude céphalométrique.
La démarche pour y arriver est résumée dans le tableau synoptique (fig 5-1).
La construction et l'activation des différents appareils, présentés dans ce chapitre sur le traitement
des anomalies, sont développées dans le chapitre sur les appareils.
Le concept de déverrouillage
On entend par déverrouillage, l'élimination de tous les blocages, de toutes les contraintes, aussi
bien mécaniques que fonctionnelles, sur le maxillaire ou sur la mandibule.
La levée des verrous a pour objectifs de:

• libérer la mandibule de toutes contraintes occlusales par « remodelage » du maxillaire (arcade-
guide), par correction de la rotation molaire et par expansion maxillaire antérieure et/ou
postérieure ;
• neutraliser les matrices fonctionnelles (ventilation nasale, déglutition normale, équilibre
musculaire, posture équilibrée) ;
• libérer les ATM de toutes contraintes compressives pour laisser s'exprimer la potentialité de
croissance au niveau condylien ;
• redonner un espace vital plus ample à la langue avec une meilleure possibilité de fonction
linguale, et permettre une rééducation plus facile ;
• redonner un diamètre intercanin normal par expansion du prémaxillaire avec des répercussions
positives sur les résistances nasales et sur le mode de fonctionnement de l'enveloppe faciale
(Talmant).
Principes du déverrouillage
1. Poser un diagnostic et traiter précocement;
2. normaliser les fonctions ;
3. traiter en premier le sens transversal et le sens vertical ;
4. placer les dents dans une zone neutre ;
5. placer les condyles correctement dans les cavités glénoïdes et obtenir une bonne fonction
articulaire ;
6. établir une bonne fonction occlusale ;
7. avoir une approche médicale holistique.
Traitement des anomalies de Classe

et des anomalies communes aux autres classes
Ce sont des dysmorphoses de type squelettique normal (Classe I) qui peuvent se présenter ou non
avec une altération du sens vertical (hypo/hyperdivergent) et du sens transversal, ou une
dysharmonie dentomaxillaire.
Anomalies de nombre et de position

Agénésies. Elles sont rares en denture lactéale. Les éléments les plus atteints sont les incisives
supérieures (unilatéralement ou bilatéralement) suivies des incisives inférieures. Dans la plupart
des cas, l'anomalie se répercute aussi sur les dents permanentes de remplacement.
54
5 Traitement des dysmorphoses
5-1 Démarche diagnostic et thérapeutique
55
Si les agénésies sont situées au niveau des incisives latérales de lait et des permanentes, le risque
de malocclusion de Classe III augmente.
Le traitement sera reporté en denture mixte stable ou en denture permanente par réouverture ou
fermeture de l'espace.
Dents surnuméraires. Les situations de dents surnuméraires, en denture lactéale sont rares et ne
nécessitent pas d'extraction.
En denture mixte, elles sont généralement localisées au niveau du groupe incisif, provoquant une
déviation de la médiane. Il faut envisager l'extraction de cette dent surnuméraire le plus rapidement
possible.
Dents incluses. Les inclusions en denture lactéale, sont rarissimes.
En denture mixte, l'inclusion d'une incisive permanente peut être due à la présence d'une dent
surnuméraire. Le diagnostic se fait radiologiquement. Le traitement est chirurgical: extraction de la
dent surnuméraire. Un traitement orthodontique de guidage de la dent incluse sur l'arcade est
souvent nécessaire.
Ankyloses des dents lactéales. La molaire de lait ne rejoint pas le niveau occlusal des autres dents.
L'espace entre la dent et le plan occlusal peut varier de quelques millimètres. Certaines restent
enfouies dans l'os. Les racines de ces dents sont souvent ankylosées. Les dents permanentes
subissent alors un arrêt d'éruption (inclusion) ou une dystopie.
Les dents de lait le plus fréquemment concernées, sont : les deuxièmes molaires supérieures
suivies des deuxièmes molaires lactéales inférieures, et des premières molaires lactéales
supérieures et inférieures.
Le diagnostic est clinique et radiologique.
Le traitement est chirurgical : extraction, souvent difficile à cause de l'ankylose des racines.
Éruptions ectopiques en denture mixte. On parle d'éruption ectopique quand la dent permanente fait son
éruption en dehors de son site naturel.
Cette situation se présente souvent à la suite de traumas subis en denture lactéale. Les
conséquences peuvent être les suivantes :
- perte précoce d'une incisive lactéale avec perte d'espace sur l'arcade;
- transmission de la force traumatique sur le germe de la dent permanente correspondante ;
- nécrose pulpaire posttraumatique ou soins canalaires de la dent de lait qui modifie le processus
de rhizalyse physiologique (persistance prolongée sur l'arcade) et déviation du trajet d'éruption de
la dent permanente.
Ces traumas peuvent aussi provoquer des lésions sur la dent permanente :
− dysplasie de l'émail, quand le trauma survient autour de 1 an;
− anomalie de forme de la couronne ou de la racine (courbure coronoradiculaire), quand le
trauma survient autour de 3-4 ans.
Le trajet d'éruption d'une dent peut être dévié par un odontome. L'orientation défectueuse d'un
germe peut entraîner une dysmorphose de la racine au cours de son développement au contact de
la corticale (voûte palatine, suture médiane, sinus).
Le traitement consiste à :
maintenir l'espace créé par l'expulsion de la dent;
- extraire la dent mortifiée ou dévitalisée pour permettre l'éruption de la dent permanente
correspondante ;
− éliminer l'obstacle créé par l'odontome (extraction).
Les encombrements
En denture lactéale, les encombrements préfigurent déjà un futur encombrement en denture
permanente.
En denture mixte, les encombrements peuvent être divisés en primaires et secondaires. Les
primaires sont d'origine génétique, ce sont les dysharmonies dentomaxillaires (DDM).
56
Les secondaires sont d'origine fonctionnelle: linguoversion des incisives inférieures par succion
de la lèvre inférieure ou d'un doigt, perte prématurée d'une dent et caries importantes.
Les encombrements primaires: la dysharmonie dentomaxillaire

Il y a dysharmonie dentomaxillaire lorsque la capacité de l'arcade ne correspond pas (par excès
ou par défaut) à la somme des diamètres mésiodistaux de toutes les dents. Si la place est
insuffisante, il y aura une « macrodontie relative »; s'il existe des diastèmes, il y aura une «
microdontie relative »
.
Diagnostic précoce
En denture temporaire, bien qu'il n'y ait pas de corrélation entre la taille des dents temporaires et
celle des dents permanentes, c'est cependant sur les arcades lactéales - qui ne présentent pas de
diastèmes - que l'on trouvera plus fréquemment la dysharmonie car les dents permanentes
nécessitent davantage de place.
En denture mixte, il existe un certain nombre de signes présomptifs :
• biproalvéolie : protrusion dentoalvéolaire des deux arcades sans encombrement ;
• encombrement des incisives : souvent les incisives inférieures se trouvent en linguoposition.
Les supérieures peuvent se trouver aussi en vestibuloposition, à cause de la migration mésiale des
canines permanentes ;
• canines et molaires lactéales de petite taille ;
• perte prématurée d'une canine lactéale par rhisalyse durant l'éruption des incisives
encombrées. La ligne médiane inférieure sera déviée du côté de la perte de la canine ;
• perte prématurée des deux canines de lait : les incisives sont « verticalisées » avec augmentation
du surplomb et/ou du recouvrement ;
• récession gingivale de l'incisive la plus vestibulaire;
• bosse canine protubérante supérieure ou inférieure due à l'encombrement des secteurs latéraux;
• éruption ectopique des premières molaires permanentes en position mésiale et perte des
deuxièmes molaires de lait. Cela signe le manque de développement de la zone tubérositaire ;
• dysharmonie de la dimension des dents (Bolton) ;
• formes anormales des dents ;
• signes radiologiques sur la téléradiographie
− longueur maxillaire diminuée ;
− germes des canines mandibulaires dans la symphyse ;
− vestibuloversion des incisives ;
• signes radiologiques sur la radiographie panoramique ;
- résorption de plusieurs racines lactéales lors de l'évolution d'une seule dent permanente ,
- signe de Quintero (incisives en éventail) ;
- situation mésiale des germes des canines maxillaires ;
- superposition des faces proximales ;
- prémolaires ou canines incluses, enclavées ou en position atypique;
- résorption des racines de 55 et/ou de 65 par 16 et/ou 26 ;
- alignement vertical des germes des molaires supérieures ;
- courbe de Spee exagérée ;
- diamètre mésiodistal des prémolaires égal ou supérieur à celui des molaires lactéales.
Après l'observation des signes cliniques et radiologiques, le diagnostic se fait par l'examen des
moulages afin de calculer le manque de place (ou l'excès) pour placer toutes les dents permanentes
à venir. Deux paramètres doivent être évalués :
− la mesure du périmètre habitable actuel ou méthode de Nance (fig 5-2),
− la mesure du périmètre habitable nécessaire (fig 5-3).
57
5-2 Périmètre habitable actuel. On calcule, en 5-3 Mesure du périmètre habitable futur nécessaire
millimètres, la ligne qui suit les points de contact et en denture mixte.
les bords incisifs de la face mésiale d'une molaire Cette mesure s'effectue sur les moulages, à l'aide d'un
permanente d'un côté à celle du côté opposé, « au compas à pointes sèches ou d'un pied à coulisse. On
mieux », sans tenir compte des malpositions note la somme des diamètres mésiodistaux des 4
individuelles. Le plus simple est de faire cette incisives inférieures. La somme des diamètres des
mesure sur moulage au moyen d'un fil de laiton. Ce fil prémolaires et canines permanentes est estimée à
est ensuite mis à plat sur un double décimètre et la l'aide de tables de prévisions statistiques en fonction
valeur trouvée est notée sur une fiche. des incisives inférieures (Moorrees, Claus & Moyers,
Nixon & Oldfather).
Pour calculer la dysharmonie dentomaxillaire, qui peut être positive ou négative, on calcule la
différence entre le périmètre futur nécessaire et le périmètre habitable
Le diagnostic différentiel se fait avec la dysharmonie transitoire qui est un décalage chronologique
entre « l'âge osseux » et « l'âge dentaire ». L'éruption précoce des dents permanentes peut montrer
des signes d'encombrement s'il existe un retard de croissance à ce stade. Ces signes peuvent
disparaître si la croissance est suffisamment compensatrice.
Le diagnostic différentiel se fait également avec les mésiopositions molaires, les anomalies du
chemin de fermeture, les endoalvéolies et les vestibuloversions des incisives.
Traitement des dysharmonies dentomaxillaires (DDM)

1. DDM faible ou transitoire avec encombrement jusqu'à 4 mm.
L'objectif est de veiller à ne perdre aucun espace sur l'arcade. Il faut effectuer les soins
conservateurs (obturation, reconstitution de molaire de lait délabrée...).
Les extractions sont contre-indiquées.
L'espace de dérive mésiale (environ 4 mm), avant la perte de la deuxième molaire de lait, peut être
utilisé pour résoudre l'encombrement. Pour le conserver, il est recommandé d'utiliser un arc lingual
passif, en appui contre les incisives, associé ou non à une réduction amélaire interproximale («
stripping ») (fig 5-4 et 5-5).
Si cette approche a été choisie, il est important de vérifier le plan terminal:
– plan terminal droit: si un arc est utilisé pour maintenir en place les 36 et 46 et éviter ainsi leur
dérive mésiale physiologique, le gain de 4 mm environ de périmètre d'arcade permet de trouver
l'espace nécessaire pour le bon alignement des incisives et des canines. Si cela s'avère nécessaire
par la suite, une mécanique sera mise en place pour distaler les 16 et 26 et obtenir ainsi une Classe I
molaire;
58
5-4 Arc lingual passif, en appui contre les incisives.
5-5 Réduction amélaire interproximale

(d'après Van der Linden 1990):
a) situation d'encombrement incisif a b
inférieur. Traitement: meuler mésialement
la canine de lait pour corriger
l'encombrement incisif;
b) meuler le bord mésial de la première
molaire de lait avant l'éruption de la canine
pour permettre son éruption distale;
c) meuler mésialement la deuxième
molaire de lait pour permettre l'éruption
distale de la première prémolaire; c d
d) l'éruption de la deuxième prémolaire se
réalisera correctement en occupant l'espace
de dérive mésiale de la molaire.
− plan terminal à marche distale: maintenir les 36 et 46 signifie que 16 et 26 seront en Classe II. Il
faut utiliser la même démarche que dans le cas précédent, à condition qu'il existe de l'espace
postérieurement (évaluer la position de la 6 par rapport à PtV) ;
− plan terminal à marche mésiale: dans ce cas, l'évolution des 16 et 26 se fera en Classe I.
2. DDM entre 4 et 7 mm.

C'est dans cette catégorie que l'éventualité d'extraction se pose. Avant de faire le choix d'extraire
ou de ne pas extraire, il est important de faire :
• un examen clinique soigné avec une attention particulière pour la matrice fonctionnelle;
• une étude céphalométrique latérale pour évaluer: 1 la typologie; 2 la position de l'incisive
inférieure par rapport à A/Pog (val. norm. + 1), - chez le brachyfacial, elle peut être avancée
jusqu'à + 3-4 mm -; 3 la position des molaires supérieures par rapport à Ptv (val. norm.: âge + 3 mm
± 2) . Des valeurs plus élevées signifient la possibilité de reculer les molaires supérieures (voir fig 4-
26) ;
• une évaluation des moulages, pour vérifier la possibilité :
− de faire de l'expansion afin de récupérer ainsi du périmètre d'arcade,
− de redresser la molaire.
59
La récupération d'espace est réalisée par une expansion de type:

• orthodontique mécanique:
- à l'arcade supérieure : un quadhélix (fig 5-6a, 5-6b, 5-6c et 5-6d), un quadhélix-crozat (fig 5-7a, 5-7b
et 5-7c), un appareil amovible d'expansion (voir chapitre sur les appareils) ;
à l'arcade inférieure : un bihélix (fig 5-6 c), un bihélix-crozat s'il est nécessaire d'avancer les incisives
(fig 5-8a et 5-8b), arc de base d'avancement des incisives (fig 5-9) ;
• orthodontique passive:
− par un Frânkel (fig 5-10 et 5-34b). Cet appareil éloigne, grâce à des écrans, les forces centripètes
des lèvres et des joues et permet à la langue d'exprimer toute son action conformatrice avec une
expansion spontanée de 4-5 mm sur l'arcade alvéolodentaire;
• orthopédique:
− par un disjoncteur maxillaire (voir chapitre sur les appareils). Cet appareil est capable de
réaliser jusqu'à 11 mm d'expansion au maxillaire, en activant le verrin de l'avant vers l'arrière;
− un quadhelix avec torque radiculovestibulaire qui permet chez les enfants jeunes de faire aussi
une expansion orthopédique.
5-6a Francesco B. Maxillaire en «V» et encombrement 5-6b Quadhélix pour « reformer» le maxillaire.
incisif supérieur et inférieur.
5-6c Bihélix pour «reformer» la mandibule. 5-6d Arc de base pour aligner les incisives inférieures.
Après l'alignement, un arc lingual inférieur de
contention est posé. Le cas ne nécessitera pas
d'extraction de dents permanentes. Plus le traitement
sera précoce et plus l'adaptation alvéolodentaire,
parodontale et neuromusculaire sera stable.
60
5-7a Elena F. Encombrement à l'arcade supérieure, 5-7b Un quadhélix-crozat a été posé avec des « fouets
12 et 22 en palatoposition. » appliqués sur 12 et 22.
5-7c Sectionnel sur forme d'arcade avec un «

alastic » (chaînette élastique) entre 11 et 21 pour
fermer le diastème.
5-8a Bihélix-crozat. 5-8b Résultat après remodelage mandibulaire
5-9 Alessia F. Arc de base d'avancement des incisives

pour corriger l'encombrement incisif et recréer l'espace
pour la canine.
61
5-10 Frankel: expansion passive de l'arcade

dentaire (voir fig 5-34b). Les écrans latéraux
neutralisent les forces jugales.
3. DDM avec encombrement supérieur à 7-8 mm.

Si, après avoir passé en revue tous les moyens pour récupérer l'espace nécessaire à corriger
l'encombrement, il s'avère impossible de traiter le cas sans extraction, deux options peuvent être
prises :
• s'abstenir de traiter en denture mixte; traiter en denture permanente par des extractions de
dents permanentes et surtout: éviter de vouloir à tout prix créer de l'espace par de l'expansion. Par contre,
en présence d'un articulé inversé latéral ou antérieur, ou tout autre verrouillage, il est recommandé de
corriger ces anomalies, même si les extractions deviennent nécessaires en denture permanente;
• pratiquer, comme préconisé par certains, la méthode des extractions « programmées » ou « en
série » dont les principes sont les suivants :
l'avulsion d'une dent temporaire, dont la racine commence à peine sa résorption, provoque un
retard d'éruption de la dent permanente sous-jacente;
- l'avulsion d'une dent temporaire dont la racine est résorbée de plus de la moitié permet une
éruption plus précoce de la dent sous-jacente;
- l'objectif est de faire évoluer les premières prémolaires avant les canines;
- la séquence la plus fréquente de programmation des extractions est : III ; IV ; 4 ;
- après l'éruption de toutes les dents permanentes, un traitement orthodontique finalisera
l'occlusion.
NB L'extraction des canines de lait doit se faire en même temps, afin d'éviter un décalage des
médianes incisives.
Cette approche est indiquée pour un nombre limité de cas :
− Classe I squelettique avec encombrement important;
− denture mixte avec marche mésiale qui évoluera en Classe I;
− surplomb et recouvrement peu importants ;
− typologie mésofaciale et dolichofaciale ;
− âge autour de 8 ans.
Les inconvénients et les contre-indications sont nombreux :
- Classe II squelettique ;
- Classe III squelettique ;
- typologie brachyfaciale;
- DDM faible ou transitoire ;
- agénésies ;
- birétroalvéolie (aggravation du profil) ;
- biproalvéolie (à traiter en denture permanente pour un meilleur ancrage) ;
- la linguoversion des incisives ;
- l'augmentation de la supraclusion;
62
− la diminution de la distance intercanine;

− les problèmes psychologiques liés au nombre d'extractions.
En cas de doute, ne pas extraire, car c'est une démarche irréversible.
Les moyens de gagner de la place sur l'arcade sont indiqués dans la figure 5-11. La DDM par excès
de place ne sera traitée qu'en denture adulte.
Contrôle du point A (avancement par masque ou élastique de Classe Ill).

Maintien de l'espace résiduel: 2 mm de chaque côté.
Redressement et dérotation de la molaire: 1 mm de chaque côté.
Expansion canine, molaire (en fonction des paramètres traités dans le chapitre. sur l'examen des
moulages). Avancement de l'incisive: 1 mm d'avancement de l'incisive fait gagner 2 mm.
Réduction amélaire interproximale.
L'extraction d'une prémolaire fait récupérer 7 mm (réservée aux traitements en denture
permanente nécessitant des extractions).
5-11 Tableau récapitulatif des moyens de gagner de la place sur l'arcade.
Les encombrements secondaires

Ce type d'encombrement est d'origine fonctionnelle et peut se présenter dans les situations
suivantes :
− réduction du périmètre d'arcade;
− linguoversion des incisives inférieures ;
− mauvaise séquence de l'exfoliation des dents de lait.
Réduction du périmètre d'arcade. Elle est due à des caries interproximales des dents de lait ou perte
par extraction précoce d'une 2e molaire de lait, entraînant généralement un encombrement de la
zone moyenne.
L'espace des molaires de lait peut être perdu partiellement ou complètement. La première molaire
permanente aura tendance à migrer dans l'espace créé par l'extraction. Prévention et traitement
Tout de suite après la perte ou l'extraction de la deuxième molaire de lait - si la première molaire
permanente est sur l'arcade - il faut maintenir l'espace avec l'un de ces appareils : (voir chapitre 6
sur les appareils) :
− un mainteneur d'espace unilatéral, en butée sur la face distale de la première molaire de lait ;
− un mainteneur d'espace bilatéral, en butée contre les incisives ;
− un arc palatin de Nance pour maintenir l'espace à l'arcade supérieure.
Si les mainteneurs d'espace n'ont pas été placés en temps voulu et que la ou les molaires se sont
mésialées dans l'espace d'extraction des deuxièmes molaires de lait, il faut placer des mécaniques
pour remettre la molaire à sa place en recréant l'espace pour la deuxième prémolaire par différents
appareils.
À l'arcade inférieure:
− le « Lip bumper » (fig 5-12a et 5-12b). La pression de la lèvre sur l'appareil permet le
redressement des molaires et empêche la pression centripète sur les incisives (voir chapitre sur les
appareils) ;
− l'appareil amovible avec vérin ou ressort pour distaler la molaire (voir chapitre sur les
appareils) ;
− l'« Arc de base » (« utility arch » = UA), s'il faut, en plus, ingresser ou avancer les incisives
inférieures.
63
5-12a Anna C. Encombrement aux arcades supérieure et inférieure. 5-12b Traitement: expansion de l'arcade supérieure par
quadhélix et « lip bumper » de Korn à l'arcade
inférieure. Cet appareil permet d'éloigner les forces
centripètes des joues sur l'arcade dentaire, permettant
ainsi une expansion passive.
À l'arcade supérieure:
- la barre transpalatine. C'est un appareil fixé par soudure sur des bagues molaires supérieures ; il
peut être aussi démontable. Il permet de distaler une molaire par des activations adéquates (voir
chapitre sur les appareils) ;
- l'appareil amovible avec ressorts ou vérins distaleurs (voir chapitre sur les appareils) ;
- la force extraorale reste un moyen valable pour distaler les molaires, mais elle nécessite une
bonne coopération de la part du petit patient; elle présente d'autres inconvénients que nous ne
mentionnons pas dans ce manuel;
- le quadhélix (s'il s'avère nécessaire de faire aussi de l'expansion). Cet appareil correctement activé
permet de distaler les molaires (voir chapitre sur les appareils pour les activations).
Linguoversion des incisives inférieures. Généralement l'étiologie est fonctionnelle: succion d'un
doigt ou de la lèvre inférieure, position de la langue en crochet sur les incisives inférieures.
Il est conseillé d'utiliser un « lip bumper » qui va permettre d'alléger les forces centripètes de la
lèvre sur les dents et de décourager cette habitude déformante. Un Crozat peut être ajouté pour
permettre la vestibuloversion des incisives lingualées.
Dans les cas de malposition linguale, les appareils suivants sont indiqués :
- « enveloppe linguale nocturne » de Bonnet (ELN). Cet appareil a pour but de faciliter la posture
linguale normale en la guidant sur les papilles rétroincisives (voir chapitre sur les appareils) ;
- « régulateur de fonctions » de Frdnkel.
Mauvaise séquence de l'exfoliation des dents de lait. Elle peut provoquer une déviation des lignes
médianes. Si cette déviation ne s'accompagne pas d'une déviation des freins, le problème est de
type dentaire comme la perte asymétrique d'une canine de lait. La correction de la ligne médiane
peut se faire par extraction de la canine controlatérale, en sachant que cela entraîne un
rétrécissement de l'arcade dentaire avec diminution du périmètre d'arcade et une augmentation de
la supraclusion. Il est conseillé de mettre un arc lingual inférieur avec appui sur les incisives. Cette
procédure est réservée aux cas nécessitant des extractions de prémolaires en denture permanente
(voir « extractions en série »).
Si le cas peut être traité sans extraction, il est opportun de recréer l'espace par un arc de base
d'avancement unilatéral (fig 5-13).
64
5-13a Luca F. Encombrement incisif. 73 a été expulsée.

Certains préconisent l'extraction de la canine
controlatérale. Cet acte compromet la possibilité de
traiter sans extraction en denture permanente, les
incisives se lingualent et le recouvrement s'accentue. Il
est préférable de recréer l'espace, à condition bien sûr
qu'il y ait l'indication au traitement non-extractif.
5- 13b Ai de base d'avancement des incisives. 5-13c Récupération de l'espace pour 33 et correction
de la ligne médiane.
Les diastèmes
En denture lactéale, les diastèmes doivent être considérés positivement.
Quand ils sont :
− de 3 mm ou moins, le risque d'encombrement en denture permanente est de 1 sur 2 ;
− entre 3 et 6 mm, le risque d'encombrement est de 1 sur 5 ;
− avec des diastèmes supérieurs à 6 mm, il est peu probable qu'une dysharmonie dentomaxillaire
s'installe.
En denture mixte, les diastèmes sont rares. Quand ils sont présents, il faut en rechercher la cause.
Diastèmes localisés
Les causes:
− dents manquantes ;
− trouble d'éruption d'une dent permanente à cause d'odontoïdes situés au niveau du bloc
incisivocanin supérieur: une radiographie rétroalvéolaire ou panoramique permettra de poser
facilement le diagnostic;
− succion de la lèvre ou d'un doigt. La succion d'un ou de plusieurs doigts peut créer une
proversion des dents antérieures accompagnée de diastèmes. Les effets de cette habitude
déformante sur les tissus mous et durs dépendent de la fréquence, de la durée et de la force
exercée (pour le traitement, voir « La proalvéolie supérieure avec diastèmes ») ; en ce qui concerne
le diastème médian interincisif, il est provoqué par la suture inter-maxillaire ; il se ferme
généralement au moment de l'évolution des incisives latérales et des canines maxillaires, sauf s'il
persiste un frein labial hypertrophique.
65
L'examen clinique consiste à vérifier:

− s'il existe une agénésie des incisives latérales ;
− s'il existe une hypertrophie du frein labial.
Le diagnostic se fait cliniquement et radiologiquement. La présence d'un frein inséré sur un septum
normal en forme de « V », divisant en deux la suture intermaxillaire, doit être enlevé
chirurgicalement, et le diastème doit être fermé orthodontiquement.
Diastèmes généralisés
Les causes :
− les microdonties (dents trop petites) peuvent créer une dysharmonie dentomaxillaire positive ;
− la posture anormale de la langue (fig 4-5a et 4-5b) s'accompagne souvent de diastèmes et/ou
d'une béance antérieure incisive.
Le traitement se fait par rééducation de la langue, et/ou l'emploi de l'enveloppe linguale nocturne
(ELN) . La présence d'un frein lingual court, avec positionnement bas de la langue, nécessite la
frénectomie. Pour redonner une bonne mobilité à la langue, il est conseillé de faire aussi une
rééducation de celle-ci.
La proalvéolie supérieure avec diastèmes

Généralement, l'étiologie est à rechercher dans les habitudes déformantes. Ces causes ont un
retentissement d'abord au niveau dentoalvéolaire et ensuite au niveau squelettique provoquant
une proalvéolie maxillaire et une rétroalvéolie mandibulaire. Elles peuvent être associées à une
béance antérieure.
La correction se fait, de préférence, par une action psychologique douce plutôt que par des moyens
coercitifs (grilles, piques anti-langue...) afin de ne pas provoquer ou aggraver des stress ou autres
problèmes psychologiques (de plus en plus fréquents dans les familles). Des petits moyens, tels
qu'un albuplast autour du pouce ou un gant éponge cousu à la manche de pyjama, peuvent être
conseillés ; mais pour une bonne réussite de ces procédés, il faut avoir su convaincre le patient
pour obtenir son accord.
Les moyens coercitifs viennent en dernier, après l'échec des thérapeutiques précédentes. Enfin,
certains cas très sévères nécessitent un traitement particulier par un psychologue. En denture lactéale,
chez les tout-petits, les écrans buccaux de Hinz sont indiqués pour tonifier les lèvres et éviter
l'interposition de la lèvre inférieure sous les incisives. L'écran buccal est placé entre les dents et les
lèvres (fig 5-14).
5-14 Écran buccal (ou « oral screen ») de Hinz. Il en existe

différents modèles.
L'écran simple est interposé entre les lèvres et les dents. Il
est utilisé pour aider l'enfant à arrêter de sucer son pouce,
de sucer la lèvre inférieure, d'utiliser sa tétine, et à
reéduquer sa ventilation nasale. Celui avec grille est
indiqué pour les béances antérieures dues à l'interposition
linguale.
66
Un quadhélix avec grille linguale construit sur les 2e molaires lactéales peut être placé pour
empêcher le positionnement du doigt entre les arcades.
En denture mixte, un certain nombre d'appareils peuvent être utilisés : plaque amovible avec grille
(fig 5-15), quadhélix (pour réaliser la correction de la rotation molaire et corriger la forme en « V »
du maxillaire), quadhélix avec grille (fig 5-16a, 5-16b et 5-16c). Pour reculer les incisives, on utilise
un arc de base de rétraction (CUA) (fig 5-17a, 5-17b et 5-17c).
En présence de déglutition atypique, la rééducation myo fonctionnelle est associée au traitement par
appareillage.
5-15 Plaque amovible en résine avec grille

palatine; son avantage est que la pression du
doigt et celle de la langue sont transmises sur
toutes les dents et sur la surface entière du palais;
l'inconvénient majeur est que l'enfant peut
l'enlever et que la rééducation
par exercices est plus difficile.
5-16a Giulio P. Béance antérieure importante avec 5-16b Seul un quadhélix avec grille a été utilisé
articulé inversé droit en denture mixte
5-16c Fermeture de la béance et correction de l'articulé

inversé. Une reéducation a été mise en place.
L'avantage de cet appareil est que l'enfant ne pourra
pas l'enlever. L'inconvénient est que les forces sont
transmises directement sur les seules dents baguées et
peuvent provoquer une mésioversion de ces dents pour
peu que l'appareil reste un certain temps en place.
67
5-17a Camilla P. Proalvéolie avec diastème 5-17b Arc de base de rétraction (CUA = « contracting
arch ») pour reculer les incisives
5-17c Résultat final
Les béances ou infragnathies incisives

C'est un manque de développement vertical des procès alvéolaires antérieurs.
L'examen des moulages en occlusion montre une infraclusion incisive et l'examen des moulages
séparés permet de préciser le siège de la lésion.
L'étiologie peut être d'origine mécanique ou trophique (structurelle).
Les béances d'origine mécanique
L'origine des béances est à rechercher au niveau des matrices fonctionnelles perturbées :
ventilation orale, position basse de la langue et déglutition atypique, succion d'un doigt ou de la
sucette.
Environ 14 % des enfants au-delà de 3 ans, chez qui persiste l'habitude de sucer le doigt, peuvent
potentiellement développer une malocclusion. Au fur et à mesure que passe le temps, le risque
augmente progressivement.
Les effets nocifs de la succion du pouce ou de la sucette sur le tiroir alvéolodentaire, et plus tard
sur le squelette, dépendent de l'intensité, de la durée, et de la typologie faciale. Les conséquences
orthodontiques peuvent se manifester sur le plan :
− transversal: maxillaire en forme de « V », articulé inversé, avec parfois latérodéviation
fonctionnelle ;
− vertical: béance ;
− sagittal: augmentation du surplomb, proalvéolie supérieure, rétroalvéolie inférieure en fonction
du positionnement du pouce.
68
Traitement
En denture lactéale
Si la succion du pouce est arrêtée précocement ou si le problème ventilatoire est transitoire, la
béance se ferme spontanément durant le passage de la denture lactéale à la denture mixte. Des
écrans buccaux peuvent être utilisés. Le pronostic est généralement bon. Dans les cas plus sévères,
un quadhélix avec grille peut être utilisé pour décourager cette habitude.
En denture mixte (fig 5-18a, 5-18b et 5-18c).
Le traitement est étiologique. Il consiste à:
− éliminer les habitudes déformantes ;
− redonner à l'enfant la possibilité de ventiler correctement par le nez.
Les appareils suivants sont utilisés :
− plaques amovibles avec arc vestibulaire pour reculer les incisives, s'il y a des diastèmes ;
− quadhélix, avec éventuellement une grille à langue ;
− un arc de base supérieur et/ou inférieur pour égresser les incisives, si elles sont ingressées,
− l'« enveloppe linguale nocturne ».
Une rééducation myo fonctionnelle seule, ou après utilisation d'un quadhélix, donne de bons résultats. Nous
ne décrirons pas les exercices de rééducation fonctionnelle, nous renvoyons le lecteur à d'autres ouvrages
spécialisés.
5-18a Laura M. La patiente consulte pour un problème 5-18b Un traitement ostéopathique a été pratiqué ainsi
orthodontique. Elle présente une béance antérieure qu'un traitement orthodontique (problèmes « ascendant
importante due à la succion du pouce. » et « descendant »(. Mécaniquement un seul quadhélix
L'examen général revèle aussi un problème postural a été utilisé.
(bassin, tension de l'iléo-psoas(. L'enfant avait été
hospitalisée deux fois pour des « pseudo-appendicites
», sans résultat.
5-18c Résultat: ce travail pluridisciplinaire a permis

d'obtenir un résultat satisfaisant aussi bien du point de
vue orthodontique que général (disparition des
douleurs dans la région de la fosse iliaque). Le
problème orthopédique au niveau du maxillaire et la
béance ont été corrigés en quelques mois. Le
traitement multiattache en denture permanente sera
grandement facilité (simple alignement dentaire).
69
Les béances d'origine trophique (structurelles)

Ce type de béances se caractérise par une augmentation de la hauteur de l'étage inférieur de la
face, due à un excès de développement vertical du squelette osseux (supragnathie). L'analyse
céphalométrique nous renseigne sur le siège et la forme des malformations. Elle correspond à la
typologie dolichofaciale de Ricketts, à la « rotation postérieure » de Bjdrk. Un certain nombre
d'appareils peuvent être utilisés pour tenter de s'opposer à ce type de croissance défavorable:
− les forces extraorales hautes sont déconseillées, à cause des risques de compression articulaire
(Ricketts) ;
− appareil amovible avec force extraorale oblique incorporée ;
− monobloc, appareil amovible avec une quantité de résine qui remplit et va au-delà de l'espace
libre d'inocclusion pour ralentir le processus d'éruption de la denture postérieure.
Le pronostic n'est pas très favorable et les résultats souvent décevants. Ces patients doivent être
tenus sous surveillance. Les parents doivent être prévenus que la chirurgie peut s'avérer nécessaire
en fin de croissance. Les seules actions, qui doivent être envisagées absolument, sont le
remodelage des maxillaires et la rééducation des fonctions pour faciliter le traitement
orthodontique et/ou chirurgical en denture permanente.
Les supraclusions
Infragnathie
Elle se caractérise par une diminution de la hauteur de l'étage inférieur de la face due à une
insuffisance du développement vertical. L'analyse céphalométrique nous renseigne sur les signes
de typologie brachyfaciale, de « rotation antérieure ». Elle s'accompagne habituellement de
supraclusion incisive.
Le diagnostic différentiel se fait avec la supraalvéolie incisive qui, si elle est seule, ne présente pas
de diminution de la hauteur faciale inférieure.
Le pronostic est relativement bon si le traitement est entrepris précocement et si la musculature
n'est pas trop défavorable ; par contre il est mauvais chez les brachyfaciaux sévères. Le traitement
en denture lactéale et en denture mixte se fait avec :
− une plaque palatine avec plan de morsure rétroincisif pour favoriser l'égression des secteurs
latéraux et éviter l'égression des incisives inférieures (fig 5-19a et 5-19b) ;
− le « Nite-Guide » est un dispositif préformé en plastic souple qui a une action orthopédique et
orthodontique. Il est porté la nuit, et 1 ou 2 heures par jour. Il est conseillé de l'utiliser durant la
phase d'éruption des incisives centrales inférieures.
5-19a Luca B. Supraclusion incisive importante en denture
lactéale. L'enfant présente aussi une symptomatologie
articulaire (capsulite postérieure) et des problèmes posturaux
qui ont été résolus en déverrouillant la mandibule. Un appareil
amovible avec vérin d'avancement du groupe incisif et un plan
rétroincisif a été utilisé pour permettre l'égression des secteurs
latéraux.
5-19b Situation occlusale en denture mixte.
70
Supraalvéolie incisive
Cette malformation est caractérisée par une évolution verticale trop importante des procès
alvéolaires antérieurs.
L'examen des moulages en occlusion montre une supraclusion incisive. L'examen des moulages
séparés et l'analyse céphalométrique permettent de préciser si une seule ou les deux arcades sont
intéressées.
Le diagnostic différentiel se fait avec l'infragnathie postérieure, mais il peut y avoir coexistence des
deux.
Le pronostic dépend de la technique utilisée et du traitement étiologique.
Il est préférable de reporter le traitement en denture mixte ou permanente.
Des appareillages fixes sont préférés : bagues molaires et attachements collés sur les incisives avec
un arc de base d'ingression sur une arcade ou les deux, en fonction du diagnostic (fig 5-20).
5-20a Michele P. Supraclusion importante. 5-20b Encombrement incisif mandibulaire.
5-20c Quadhélix pour « reformer » le maxillaire 5-20d arc de base d'avancement et d'ingression de 11
et 21, suivi d'un sectionnel sur les 4 incisives
1 »)
supérieures et arc de base pardessus (en « overlay
+ Arc de base d'avancement des incisives inférieures.
5-20e Résultat final
71
Les articulés croisés antérieurs
Articulé croisé antérieur d'une seule ou de deux incisives

La permanence trop prolongée d'une incisive de lait - traumatisée ou dévitalisée - peut provoquer
l'éruption de la dent permanente correspondante en palatoposition.
Traitement
− Extraire la dent de lait et utiliser un appareil amovible avec légers plans de surélévation
latéraux et ressorts ou vis d'avancement (fig 5-21a et 5-21b).
− Quadhélix sur 55-65, ou les premières molaires permanentes, avec ressort antérieur (quadhélix-
Crozat) (fig 5-22a, 5-22b et 5-22c).
− Arc d'avancement incisif (fig 5-23a, 5-23b, et 5-23c).
5-21a Mauro D. Articulé inversé de 11-52-53, dû à la 5-21b Appareil amovible avec plans de surélévation
prématurité qui fait glisser la mandibule latéralement. latéraux et ressort pour vestibuler 11
5-22b Traitement par quadhélix-crozat pour vestibuler 21.
5-22a Antonio A. Articulé inversé de 21, vue latérale.
5-22c Résultat.
72
5-23a Andrea P. Articulé inversé de 11-21. 5-23b Traitement par arc continu en Niti avec stop
contre les tubes molaires en avancement.
5-23c Résultat.
Articulé croisé antérieur complet

Les causes sont recherchées dans l'hypodéveloppement du prémaxillaire souvent dû à des
problèmes ventilatoires, ou des prématurités qui font proglisser la mandibule. Dans ces cas, il est
nécessaire de rechercher la relation centrée pour vérifier si nous sommes en présence d'une vraie
Classe III ou d'un proglissement mandibulaire.
Traitement
− Plaque amovible avec plans de surélévation et vérin à trois directions de Bertoni pour avancer
le groupe incisif et faire, si nécessaire, une expansion transversale (voir chapitre sur les appareils).
− Quadhélix-crozat avec éventuellement plan de surélévation latéral pour faciliter le passage des
incisives supérieures.
− Masque orthopédique de Delaire, en présence d'une Classe III avec un hypodéveloppement du
maxillaire (voir chapitre Classes III) (fig 5-38).
Si un problème transversal est associé, il faut d'abord commencer par une expansion avec un
quadhélix, ou un disjoncteur palatin sur gouttière avec des crochets déjà préparés pour la traction
orthopédique.
Les vraies Classes III squelettiques sont traitées dans le chapitre sur les Classes III.
73
Les anomalies du sens transversal

Elles consistent, soit dans des diminutions, soit dans des augmentations du diamètre transversal
des bases osseuses et/ou des arcades alvéolaires. Elles peuvent être unimaxillaires ou
bimaxillaires, symétriques ou non. Il existe une forme particulière d'origine fonctionnelle : la
latérodéviation mandibulaire.
Étiologie et formes cliniques
Les formes cliniques les plus fréquemment rencontrées sont au nombre de sept, mais d'autres
combinaisons sont possibles (fig 5-24) :
1. Endoalvéolie maxillaire symétrique sans latérodéviation mandibulaire.
2. Endoalvéolie maxillaire symétrique avec latérodéviation mandibulaire, quand la réduction transversale
du maxillaire est peu importante.
3. Endoalvéolie maxillaire symétrique associée à une endoalvéolie mandibulaire de compensation
(seulement en denture mixte avancée) .
4. Endognathie maxillaire symétrique avec articulé croisé bilatéral.
5. Endognathie maxillaire symétrique sans articulé croisé, à cause de la compensation dentoalvéolaire
mandibulaire (seulement en denture mixte avancée).
L'étiologie de ces cinq formes est à rechercher dans une ventilation orale avec position basse de la
langue et une déglutition atypique ; la succion d'un ou plusieurs doigts ; une dysharmonie
transversale squelettique génétique entre le maxillaire et la mandibule.
6. Endognathie ou endoalvéolie unilatérale maxillaire (dissymétrique) avec articulé croisé du même
côté que la latérodéviation mandibulaire.
L'étiologie relève:
− d'une dissymétrie de la base du crâne ;
− d'une obstruction nasale unilatérale;
− d'un développement dissymétrique adaptatif du maxillaire, à la suite de prématurités (incisives
latérales et/ou centrales, canines), ou d'un problème postural ascendant. Cette forme est
accompagnée d'une latérodéviation mandibulaire.
7. Exognathie mandibulaire (fig 5-25) dont les différents facteurs étiologiques sont :
− macrogénie avec et sans macroglossie ;
− ventilation orale avec position basse de la langue ;
− proglissement mandibulaire (signes de Classe III).
Diagnostic des anomalies du sens transversal
Examen clinique
L'examen exobuccal montre si l'enfant est un respirateur oral (voir verrouillage fonctionnel et
examen clinique). Il peut révéler une déviation du menton en cas de latérodéviation. L'examen
endobuccal montre un articulé inversé, uni ou bilatéral, un palais ogival, des procès
alvéolodentaires inclinés vers l'intérieur.
En présence d'une latérodéviation, il est nécessaire de rechercher la relation centrée.
Les lignes médianes, déviées en OIM, se recentrent en relation centrée et la première prématurité
est facilement décelée. À l'ouverture buccale, les freins se recentrent (voir chapitre sur les
latérodéviations fonctionnelles mandibulaires).
Examen des moulages
Moulage maxillaire: rechercher la symétrie ou la dissymétrie transversale et l'orientation des procès
alvéolodentaires par rapport à la voûte palatine :
− arcade maxillaire étroite et base squelettique maxillaire (voûte palatine) normale ;
− voûte palatine étroite dont la largeur est plus petite que la largeur intermolaire ; les éléments
dentaires sont en vestibuloversion.
74
5-24 Formes
cliniques des
anomalies du sens
transversal.
1 Endoalvéolie maxillaire sans

latérodéviation mandibulaire. 2 Endoalvéolie maxillaire symétrique avec
latérodéviation fonctionnelle mandibulaire,
quand la réduction transversale du
maxillaire est peu importante.
3 Endoalvéolie maxillaire symétrique 4 Endognathie maxillaire symétrique

associée à une endoalvéolie avec articulé croisé bilatéral.
mandibulaire de compensation
(seulement en denture mixte).
5 Endognathie maxillaire symétrique 6 Endognathie ou endoalvéolie

sans articulé croisé, à cause de la unilatérale maxillaire (dissymétrique)
compensation dentoalvéolaire avec articulé croisé
mandibulaire (seulement en denture mixte du même côté que la latérodéviation
avancée). mandibulaire.
75
5-25 Exognathie mandibulaire.
Moulage mandibulaire: rechercher la dissymétrie et l'orientation des procès alvéolodentaires

(exagération de la courbe de Wilson par effet compensatoire).
Moulages en OIM: rechercher:
− la ou les occlusions inversées ;
− le positionnement des freins ;
− les facettes d'usure, surtout sur les canines.
Moulages montés sur articulateur: ce montage permet de comparer l'OIM à la relation centrée du
jour, d'en évaluer le décalage, de rechercher la première prématurité sur le chemin de fermeture
physiologique de vérifier si les freins se recentrent, d'évaluer les plans d'occlusion sagittal et
transversal par rapport à un plan de référence crânien, le plan axe charnière/point orbitaire (PAO)
.
Examens radiologiques
La téléradiographie frontale et basale est riche en informations et permet d'évaluer :
− les anomalies transversales, aussi bien dentoalvéolaires que squelettiques ;
− les cavités nasales (obstruction par les cornets), la cloison nasale (déviation) et bien d'autres
informations.
Traitement
Le traitement doit être étiologique :
− correction des problèmes de matrice fonctionnelle (ventilation orale, déglutition atypique,
posture, etc.) ;
− élimination des habitudes déformantes.
Le traitement correctif est mécanique ou/et fonctionnel.
Traitement en denture lactéale
Les anomalies du sens transversal seront corrigées le plus précocement possible, même en denture
lactéale.
L'attitude non interventionniste peut provoquer des conséquences graves : déviation de la

croissance normale, dissymétrie mandibulaire et, dans certains cas, problèmes d'ATM avec
compensations dentoalvéolaires.
76
Il suffit quelquefois de faire un simple meulage des canines, par exemple, pour résoudre le
problème. Elles constituent des prématurités qui font dévier la mandibule en OIM. Dans les autres
cas, il faut avoir recours à des appareils pour corriger un articulé croisé uni ou bilatéral.
L'un des traitements interceptifs précoces les plus fréquents est l'expansion du maxillaire, à
laquelle on associe souvent des appareils auxiliaires pour produire des mouvements dentaires («
lip bumper », arc de base, etc.).
L'expansion du maxillaire, avant l'éruption de la denture permanente, est destinée à augmenter la

largeur basale et le périmètre d'arcade et permettre ainsi l'alignement de la denture permanente
avec une adaptation squelettique et neuromusculaire; ceci permet d'éviter un grand nombre
d'extractions.
Appareils utilisés:
• plaque amovible avec vérin central, sachant qu'une bonne coopération est nécessaire pour
résoudre en quelques mois le problème (fig 5-26a et 5-26b) ;
• quadhélix construit sur bagues (55 et 65) en fil Elgiloy bleu. 032 (fig 5-27).
Le quadhélix (QH), appareil conçu par Ricketts, permet d'obtenir une expansion transversale avec
des forces plus douces que celles délivrées par les disjoncteurs, tout en ayant une action sur la
suture avec une réponse squelettique d'expansion maxillaire, chez les enfants jeunes. Ces forces
plus légères sont suffisantes pour faire réagir la suture d'une manière plus physiologique, tout en
évitant des lésions muqueuses. Cet appareil est très utilisé, dans la philosophie Bioprogressive,
pour le « remodelage » maxillaire suivant le concept de déverrouillage.
Indications du quadhélix :
− correction des occlusions inversées;
− correction de la constriction maxillaire (maxillaire en « V ») ;
− suppression des contraintes (verrous) sur la denture mandibulaire, les ATM (« postériorisation
» de la mandibule) ;
− libération des condyles de toute contrainte due à une occlusion d'intercuspidie maximale non
physiologique (libération de la potentialité de la croissance condylienne inhibée par le verrouillage) ;
− expansion antérieure (augmentation du diamètre intercanin) ;
− recentrage de la mandibule par élimination de l'obstacle occlusal (prématurité) sur le chemin de
fermeture physiologique ;
− augmentation du périmètre d'arcade (avec plus de possibilités de traiter sans extraction) ;
− correction de l'inclinaison axiale vers l'intérieur des dents postérieures;
− correction partielle de la Classe II molaire par correction de la rotation molaire;
− préparation du maxillaire pour le rendre conforme à la mandibule avant toute avancée par
activateur ;
− augmentation de l'espace disponible pour la langue afin de faciliter la rééducation fonctionnelle
(changement de forme fonction) ;
− élimination de l'inhibition de la croissance mandibulaire due à la constriction maxillaire;
− mobilisation du système sutural maxillaire avant l'utilisation du masque orthopédique;
− soutien du sourire (élimination des zones « noires ») ;
− élimination de la succion du pouce ;
− diminution des résistances nasales. Dans certains cas, l'expansion peut augmenter les capacités
ventilatoires à la suite d'une modification des appuis de l'enveloppe faciale (J. Talmant) ;
− prévention des inclusions canines, par modification du prémaxillaire et meilleure orientation des
axes des germes des dents permanentes.
77
5-26b Résultat après traitement par plaque amovible

5-26a Anna G. Articulé inversé unilatéral gauche
d'expansion.
5-27 a Francesca P. Articulé inversé latéral droit + 5-27b Correction par quadhélix-crozat.
bout à bout incisif
5-27c Fin de traitement interceptif. 5-27d Même cas 6 ans après.
Traitement en denture mixte

• Dans les cas d'endoalvéolie maxillaire symétrique avec et sans latérodéviation mandibulaire, sont
privilégiés:
− le quadhélix (fig 5-28) ;
− la barre transpalatine ;
− les plaques amovibles d'expansion à vérin. Celles-ci seront peu utilisées, à cause du mauvais
contrôle de la rotation molaire et du torque.
Ces appareils demandent une bonne coopération de la part du petit patient et des parents. Or, un
des principes de l'interception est de demander le moins de coopéra. ton possible ;
78
5-28a Sara P. Hypodéveloppement transversal 5-28b Arcade inférieure en forme de lyre et

du maxillaire + supraclusion incisive. encombrement incisif important.
5-28c Quadhélix et ajout successif d'un sectionnel de 5-28d Bihélix-crozat.

nivellement des incisives supérieures.
5-28e Élimination des ressorts antérieurs du crozat 5-28f Traitement multiattache en denture permanente
maintenu comme contention jusqu'à l'évolution des pour la finition occlusale.
dents permanentes.
5-28g Vue intrabuccale de profil trois ans après

le traitement actif.
79
- le Frànkel, régulateur de fonctions, permet une expansion passive. C'est un appareil efficace mais
de réalisation technique complexe, assez encombrant, nécessitant une grande coopération.
• Dans les endognathies maxillaires symétriques, l'expansion sera de type orthopédique :
disjoncteurs avec et sans gouttière occlusale.
Le disjoncteur avec gouttière occlusale empêche l'éruption des dents postérieures et trouve son
indication chez les dolichofaciaux avec un axe facial ouvert. Personnellement, nous utilisons
rarement les disjoncteurs rapides pour éviter la lacération et l'hémorragie au niveau de la suture.
Les forces appliquées (de l'ordre de 4,5 - 9 kg) nous paraissent antiphysiologiques. Il est préférable
de faire une disjonction semi-rapide, avec les mêmes résultats ;
le quadhélix avec activation correcte du torque radiculovestibulaire chez les jeunes patients est
efficace.
Ces appareils ont comme objectif la disjonction de la suture palatine médiane.

Le maintien de l'appareil en place pendant plusieurs mois (au moins trois) - après l'expansion -
permet la réossification de la suture.
Si une compensation dentoalvéolaire, à l'arcade mandibulaire, est survenue, il faut faire une
expansion de l'arcade inférieure qui n'est, en réalité, qu'un redressement des dents
(décompensation), par une plaque amovible d'expansion de Schwarz ou un bihélix (voir chapitre
sur les appareils).
NB L'expansion du maxillaire doit être réalisée jusqu'à ce que les cuspides palatines des dents
postérosupérieures soient approximativement en correspondance avec les cuspides vestibulaires
des dents postéroinférieures, sachant que l'expansion a toujours tendance à récidiver partiellement
(concept d' hypercorrection) (fig 5-29).
Attention à ne pas aller au-delà: risque d'occlusion « en ciseau », difficile à rattraper.
• Dans les endoalvéolies ou les endognathies unilatérales, traiter le ou les facteurs étiologiques, et
utiliser une plaque amovible avec vérin et fendue de manière asymétrique avec volets vestibulaires
et lingaux du côté normal.
5-29 L'expansion du maxillaire doit être réalisée

jusqu'à ce que les cuspides palatines des dents
postérosupérieures soient approximativement en
correspondance avec les cuspides vestibulaires
des dents postéroinférieures.
80
• Dans l'exognathie mandibulaire:

− corriger une ventilation orale avec position basse de la langue ;
− avancer éventuellement le maxillaire, s'il est en position rétrusive, par un masque orthopédique
de Delaire (fig 5-38).
Les latérodéviations fonctionnelles

Les latérodéviations fonctionnelles peuvent avoir comme origine une prématurité sur le chemin de
fermeture physiologique qui fait glisser latéralement la mandibule en OIM. Généralement ces
prématurités sont localisées, en denture lactéale, au niveau des canines de lait. Ces obstacles
occlusaux sont déterminés par une contraction du maxillaire due à la succion d'un doigt, à une
ventilation orale, une position basse de la langue, etc.
La structure basale squelettique est au départ symétrique. Un événement extérieur déforme
d'abord les procès alvéolodentaires et ensuite l'os basal.
À l'examen clinique, on constate en OIM des lignes médianes déviées ainsi que les freins. La face,
dans sa partie inférieure, semble être dissymétrique. En position de repos mandibulaire et en
ouverture, les lignes médianes et les freins se recentrent, et la face apparaît symétrique.
En OIM, on constate souvent un articulé inversé unilatéral, qui en réalité devient bilatéral en
relation centrée (fig 5-30a et 5-30b).
Le passage, entre la relation centrée et l'OIM, se réalise par une activité asynchrone de la
neuromusculature pour éviter la prématurité. Cette situation non physiologique crée un
déséquilibre des muscles masticatoires, qui reliés aux chaînes musculaires posturales, peuvent
provoquer des problèmes localisés à l'appareil manducateur et des problèmes généraux posturaux
à distance.
Il ne faut pas s'étonner de voir des enfants avec de fortes céphalées musculo-tensives qui ne
répondent à aucun traitement médical, mais qui se résolvent complètement et définitivement par
le traitement occlusal.
Le déplacement mandibulaire, visualisé par le décalage des freins, ne nous informe pas sur le
déplacement des condyles.
La même déviation des lignes médianes, par exemple une déviation à droite, peut se manifester au
niveau du positionnement des condyles de trois manières (fig 5-30a) :
− le condyle gauche descend et le droit remonte ou reste sur place (fig 5-31a);
− le condyle gauche avance et le droit recule ou reste sur place (fig 5-31b);
− les deux condyles font une translation horizontale transversale (fig 5-31c).
Ces différentes situations auront des répercussions articulaires différentes, et, s'agissant d'enfant
en croissance, nous aurons aussi des réponses différentes sur la croissance condylienne (effet
activateur). Il existe un instrument SAM, appelé MPI (indicateur de position mandibulaire) qui
permet, à partir d'un montage en articulateur (SAM), d'évaluer le déplacement des condyles, de la
RC du jour à l'OIM, et dans les trois plans de l'espace.
Ces latérodéviations fonctionnelles pourront, si elles ne sont pas précocement interceptées, donner
des dissymétries structurelles. Nous aurons ainsi des bases dissymétriques et une musculature
conçue pour travailler sur un squelette symétrique. Les procès alvéolodentaires vont devoir
compenser (fig 5-30c).
Traitement étiologique:
− arrêt des habitudes déformantes;
− permettre à l'enfant de ventiler par le nez (élimination des obstacles, rééducation) ;
− meulage des canines de lait ;
− reformage du maxillaire pour permettre le recentrage de la mandibule;
− si la latérognathie s'est installée, utiliser une gouttière de recentrage mandibulaire et de
symétrisation, suivie d'une finalisation occlusale par orthodontie (fig 5-30d et 5-30e).
81
5-30a Position mandibulaire en 5-30b Mandibule en relation centrée.
5-30c Transformation d'une 5-30d Gouttière de recentrage et

latérodéviation en une latérognathie. de symétrisation.
5-30e Harmonisation squelettique

et occlusale.
82
5-31 La même déviation des lignes médianes, par exemple à droite (voir fig 5-30a), peut se manifester au
niveau du positionnement des condyles de trois
manières, et avec des répercussions articulaires
différentes.
5-31a Le condyle gauche descend et le droit remonte.
5-31 b Coupe horizontale : le condyle gauche avance 5-31c Les deux condyles font une translation horizontale
et le droit recule. transversale.
Les latéropositionnements mandibulaires et les

pathologies des ATM
L'étiologie des latéropositions est à rechercher dans:
− un problème d'incoordination condylodiscale (luxation discale) ;
− un problème postural « ascendant »;
− un problème ostéopathique crânien.
Luxations discales
L'origine des luxations discales chez l'enfant est souvent traumatique (traumas directs sur une
ATM : coup de ballon, coup de coude, etc., ou indirects : traumas sur le menton) . Dans la luxation
unilatérale, à cause de la postériorisation du condyle, l'examen clinique révèle une légère
déviation du menton et du frein médian mandibulaire du côté luxé, une classe dentaire
différente à gauche et à droite (Classe I d'un côté, Classe II du côté luxé; Classe III d'un côté et
Classe I du côté luxé ; Classe II bilatérale, plus importante du côté luxé)
Une déviation du trajet d'ouverture est observée avec ou sans claquement. L'amplitude de
l'ouverture est normale.
Le traitement par gouttière orthopédique de repositionnement est conseillé pour « recap-ter »
le disque articulaire.
Un traitement orthodontique de stabilisation occlusale postorthopédique est nécessaire pour
harmoniser l'occlusion, les ATM, la neuromusculature et la posture.
Problèmes posturaux
Des problèmes posturaux (asymétrie du bassin, attitudes scoliotiques, problèmes podaux) peuvent
avoir des répercussions sur l'appareil stomatognathique par le biais des chaînes
83
musculaires. Une scoliose de la colonne vertébrale peut donner une « scoliose mandibulaire » de
compensation (latérodéviation latérognathie) .
Traitement :
− traiter le problème postural ;
− corriger ensuite les effets de la compensation alvéolodentaire ou
squelettique, en remodelant le maxillaire;
− placer une gouttière orthopédique de symétrisation, si nécessaire
(fig 5-32a à 5-32e).
5-32a Mauro T. L'enfant est amené en

consultation
pour un problème orthodontique. Il se plaint de
douleurs à l'oreille gauche et de difficultés à
mastiquer des aliments durs (à cause d'une
inflammation de la zone bilaminaire = capsulite
postérieure).
5-32b La photo intrabuccale montre un articulé 5-32c Quadhélix en denture mixte. Dès l'arrivée des
contracté
inversé transversalement,
latéral gauche.ligne Plan
médiane inférieure déviée
d'occlusion à gauche.
transversal À dents
ce stade,permanentes,
les lignes médianes sont encore déviées.
nivellement des arcades
perturbé (incliné). Maxillaire contracté supérieure et inférieure.
transversalement, ligne médiane inférieure déviée A ce stade, les lignes médianes sont encore déviée
à gauche.
5-32d Une gouttière de recentrage mandibulaire a 5-32e Vue intrabuccale de profil. Les ATM sont
été réalisée. Le problème de latéropositionnement asymptomatiques; plus de douleur; cinématique
mandibulaire était dû à un problème ascendant correcte et résultat stable
localisé au niveau du bassin qui
dans le temps.
a été résolu par l'ostéopathe. La normalisation du
bassin a permis de terminer le traitement avec
succès. Les lignes médianes se sont recentrées.
84
Problèmes ostéopathiques crâniens

Une lésion en rotation externe de l'os temporal fait reculer la cavité glénoïde du même coté, avec
comme conséquence une rétroposition mandibulaire monolatérale. Le traitement consiste à
corriger la lésion ostéopathique et à réévaluer ensuite l'occlusion.
Les latérognathies mandibulaires

Les latérognathies structurelles peuvent avoir une origine fonctionnelle (évolution d'une
latérodéviation), génétique (hypercondylie, hypocondylie) ou acquise (ankylose, maladies auto-
immunes, exemple : arthrite rhumatoïde) .
Le traitement est possible si l'origine est fonctionnelle à condition de les traiter précocement quand
il y a encore de grandes potentialités de croissance, en utilisant des gouttières de repositionnement
de symétrisation.
Les latérognathies génétiques ne devraient pas être traitées orthodontiquement en voulant à tout
prix symétriser des arcades dissymétriques, sur des bases elles-mêmes dissymétriques. Cela peut
être préjuficiable pour les muscles, les ATM et la posture.
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de ces trois différents types d'anomalies est posé après :
− l'examen clinique avec une attention particulière pour les ATM et la posture;
− la recherche de la relation centrée ;
− un montage sur articulateur ;
− une téléradiographie frontale ou basale pour les latérognathies structurelles.
Si une pathologie articulaire est associée, d'autres examens complémentaires seront demandés
− axiographie;
− imagerie médicale (radiographies transcrâniennes, tomographies, IRM, scanner...).
Traitement des anomalies de Classe II

La Classe II, 1 peut se rencontrer avec ou sans décalage des bases osseuses. En fait, c'est un
syndrome composé de plusieurs anomalies qui peuvent se voir aussi séparément. Si elles se
trouvent réunies dans ce syndrome, elles prennent une importance plus grande. La Classe II, 1
constitue les 3/4 des cas que nous avons à traiter. Elle est donc fréquente et présente des
problèmes esthétiques parfois graves, mal tolérés par nos patients.
Anomalies :
1. prognathie maxillaire,
2. proalvéolie maxillaire,
3. rétrognathie mandibulaire,
4. rétroalvéolie mandibulaire.
Prognathie maxillaire ou promaxillie ou prognathie basale ou squelettique (fig 5-33a)
Caractéristiques :
− région sous-nasale cutanée déformée en avant ;
− convexité du profil ;
− molaires et canines supérieures mésialées ;
− volume du maxillaire augmenté ;
85
− position antérieure du point A osseux;

− distance de la molaire supérieure à PI V augmentée ;
− proalvéolie supérieure.
Proalvéolie maxillaire (fig 5-33b)
Caractéristiques :
− prochéilie supérieure ;
− inclinaison vestibulaire des procès alvéolaires antérieurs supérieurs ;
− absence d'augmentation du volume du maxillaire;
− inclinaison des incisives supérieures augmentée sur le plan de Francfort et diminuée sur le plan
occlusal.
Il existe une forme avec diastème interincisif et une forme sans diastème.
Rétrognathie mandibulaire ou rétromandibulie (fig 5-33c)
Caractéristiques :
− profil convexe ;
− menton en arrière et :
• soit une mandibule de taille normale en position postérieure ;
• soit une mandibule réduite en taille avec raccourcissement du corps ou et/ou du ramus ;
• soit une mandibule réduite en position postérieure;
• soit une micrognathie mandibulaire congénitale avec glossoptose du nourrisson;
− molaires inférieures distalées.
Rétroalvéolie mandibulaire (fig 5-33d)
Caractéristiques :
− toute l'arcade inférieure est distalée sur la base mandibulaire;
− menton bien placé ;
− rétrochéilie inférieure ;
− linguoversion des incisives inférieures.
À ces formes cliniques s'ajoutent les dysmorphoses du sens transversal et du sens vertical. Pour la
description de ces formes, se reporter au chapitre sur la Classe I.
Compte tenu de la complexité des formes cliniques et des différentes étiologies, il est indispensable
de faire un diagnostic individualisé précis.
Les deux tiers à peu près, des sujets de Classe II examinés, présentent un maxillaire normalement
positionné dans la face (position neutre) . 25 % présentent un maxillaire en position rétrusive; certains
d'entre eux ont aussi une mandibule rétrusive, à cause de la croissance postérieure de la
mandibule. Seulement 10 % présentent un maxillaire protrusif (McNamara, 1984).
Combien de forces extraorales, utilisées dans le passé et encore maintenant, continuent à aplatir le
profil de nos petits patients, alors que souvent ils s'adressent à nous pour améliorer leur visage !
Traitement
Les traitements des anomalies de la Classe II, 1 sont :
1. étiologiques;
2. orthopédiques;
3. fonctionnels;
4. orthodontiques.
Notre choix thérapeutique va dépendre du diagnostic complet individualisé et des formes
cliniques.
Les traitements étiologiques corrigent les dysfonctions et les habitudes détonnantes. La correction des
dysfonccions et des habitudes déformantes est traitée dans le chapitre sur les Classes I.
86
5-33 Formes cliniques des Classes Il.
5-33b Proalvéolie maxillaire.

5-33a Prognathie maxillaire.
5-33c Rétrognathie mandibulaire. 5-33d Rétroalvéolie mandibulaire.
O La prognathie maxillaire (10 % des cas de Classe II) sera traitée de façon à freiner le plus possible la
croissance maxillaire dans sa composante horizontale alors que la mandibule est laissée libre de
toute contrainte et déverrouillée. Cet objectif est réalisé, en denture lactéale, par des forces
extraorales orthopédiques appliquées 12 heures sur 24, de préférence sur des groupes de dents, par
l'intermédiaire de plaques, ou mieux de gouttières en résine ou thermoformées. La direction de la
traction sera combinée, - occipitocervicale - afin que l'appareillage amovible ne se décroche pas (ce
qu'il ferait si la direction était purement cervicale).
Si les molaires supérieures sont évoluées, on placera la force extraorale sur ces dents. Cet appareil
est constitué d'un arc facial introduit dans des tubes soudés sur des bagues scellées sur les molaires
; la partie extrabuccale est constituée de deux bras sur lesquels on accroche la traction élastique.
L'orientation de la force peut être modifiée en fonction de la typologie :
87
− typologie brachyfaciale ' traction cervicale (basse),

− typologie mésiofaciale traction cervicale combinée,
− typologie dolichofaciale traction occipitale (oblique) .
La force devra progressivement être augmentée au cours de la première semaine jusqu'à une force
d'au moins 500 g de chaque côté.
El La proalvéolie maxillaire sans diastème (la forme avec diastèmes a été vue dans le traitement des
Classes I).
La proalvéolie maxillaire sans diastème nécessite l'emploi d'une force extraorale sur plaque, ou
mieux sur gouttière. Si elle est associée à une rétromandibulie, le risque de chute - pouvant
provoquer des fractures, voire des expulsions d'incisives -, est accru. Le traitement devra être
commencé tôt pour réduire la protrusion et on pourra utiliser aussi un activateur conjointement à
une force extraorale, sans chercher à corriger d'emblée la totalité de la malformation.
El La rétrognathie mandibulaire. Son traitement dépend de la typologie et du type de croissance, des
malformations associées, de l'importance des lésions et de la gravité des dysfonctions.
Il est nécessaire, dans un premier temps, de déverrouiller la mandibule, de corriger les
dysfonctions et de préparer l'arcade maxillaire à recevoir la mandibule dans une position plus
avancée.
Il faut, comme suggéré par McNamara et Gugino, repenser le concept de la correction de Classe II.
Souvent, beaucoup de Classes II présentent un gros problème transversal (verrouillage transversal)
en plus du problème sagittal et vertical. Le fait de réaliser le déverrouillage transversal permet à la
mandibule de se repositionner antérieurement. L'hyperexpansion est même souhaitée, car elle
oblige la mandibule à propulser pour permettre une harmonie entre les diamètres transversaux du
maxillaire et de la mandibule et obtenir des rapports de Classe I. C'est l'inverse de ce qui s'est passé
durant le verrouillage.
Il ne faut pas s'étonner qu'une grande Classe II puisse devenir une petite Classe II et quelquefois
même une Classe I. Il faut bien préciser que ces effets ne se manifestent pas immédiatement, il faut
attendre entre 6-12 mois durant la contention.
Les traitements orthodontiques multiattaches ne sont pas utilisés en denture lactéale et le sont
assez rarement en denture mixte. Ils peuvent cependant être parfois utiles pour lever des obstacles
(en particulier dans le sens vertical) ou aligner une arcade avant la pose d'un appareillage
fonctionnel.
On utilise alors le plus souvent « des arcs de base » (dits aussi UA = « utility arch » de Ricketts) en
fil carré Elgiloy bleu de section .016 x .016 inch fixés sur des bagues ajustées sur les premières
molaires permanentes et sur des attaches collées sur les incisives. On peut aussi y adjoindre des
tractions élastiques intermaxillaires pour réduire un surplomb important dangereux pour les
traumatismes.
En denture lactéale et au début de la denture mixte, on utilise des dispositifs essentiellement destinés
à modifier le comportement neuromusculaire et les habitudes déformantes. Ce sont :
les écrans buccaux de Hinz pour muscler les lèvres, empêcher l'interposition linguale. Il en existe
plusieurs types et on peut les utiliser très tôt (fig 5-14) ;
le « position trainer » de Farrell s'utilise un peu plus tard, vers 6-8 ans ; il permet d'éduquer la
langue et de guider l'éruption des dents permanentes ;
− « l'Occluso-Guide » de Bergensen sert aussi de guide d'éruption.
Ces différents dispositifs sont portés 3 à 4 heures le jour afin que l'enfant puisse avoir le réflexe de
les garder la nuit. Ils sont complétés par des séances d'éducation (déglutition, ventilation...).
88
En denture mixte stable, on emploiera les activateurs, après avoir, bien sûr, levé les verrous mécaniques,
fonctionnels et psychologiques. Il en existe différents types. Les plus classiques dérivent du «
monobloc » de Robin (l'Andresen, le Balters, le Teuscher, le Lautrou) , le régulateur de fonction de
Frânkel (fig 5-34a, 5-34b et 5-34c) et bien d'autres.
Les traitements fonctionnels ont pour objectif de modifier la croissance en la stimulant, en la
freinant ou en l'orientant. Les moyens employés ne sont pas Ies mêmes : on utilise le changement
de la posture mandibulaire pour modifier le comportement neuromusculaire et les fonctions
buccales, ce qui a un retentissement sur la forme.
Leur action sagittale porte probablement davantage sur les arcades alvéolodentaires que sur le
squelette. Quant à leur action dans le sens vertical, elle dépend pour une grande part
5-34b Un régulateur de fonctions de Frânkel a été utilisé.

Cet appareil a des effets sur la croissance craniofaciale au
niveau du développement des procès alvéolodentaires et
squelettique. Les écrans provoquent l'éloignement des
lèvres et des joues permettant ainsi l'expansion spontanée
5-34a Michele D. Classe II, 1 avec des arcades dentaires. Les extensions verticales de ces
proalvéolie supérieure importante écrans créent un étirement de la muqueuse alvéolaire et des
rétroalvéolie inférieure et gros problèmes tensions sur le périoste avec une apposition osseuse sur les
myofonctionnels (langue, musculature bords latéraux des procès alvéolaires. Cet appareil, comme
périorale). son nom l'indique, normalise, rééduque l'activité des
muscles périoraux et jugaux. S'il est construit en propulsion,
comme sugéré par McNamara, il aura un effet sur la
croissance squelettique (action activateur). Cet appareil est
indiqué pour des patients de typologie méso ou
brachyfaciale avec fortes perturbations des matrices
fonctionnelles (langue, muscles périoraux et jugaux) comme
dans le cas présenté.
5-34c Résultat final.
89
de la construction et de l'activation que l'on donne: s'il y a une épaisseur suffisante de résine entre
les deux arcades, sans meulage des faces occlusales des dents postérieures, il n'y aura pas de
modification sensible du sens vertical. Si les faces occlusales des dents postérieures sont dégagées,
il y aura une égression de ces dents ; on pourra alors guider, à l'arcade inférieure en particulier,
l'évolution des dents des secteurs latéraux et modifier la courbe de Spee. Avec l'égression des dents
postérieures, il se produit une « rotation postérieure » qui entraîne le menton vers le bas et donc
aussi vers l'arrièreL'utilisation des activateurs est favorable dans les typologies méso et
brachyfaciales; elle est contre-indiquée dans les typologies dolichofaciales vraies (avec angle
goniaque ouvert), quand il existe une DDM ou des incisives inférieures versées vestibulairement. Il
est possible d'associer une force extraorale à un activateur pour en renforcer l'action (fig 5-35a à 5-
35i).
O La rétroalvéolie mandibulaire
Pour le traitement se reporter au chapitre sur les Classes I.
Les cas de Classe II, 1 avec une typologie dolichofaciale importante seront traités plutôt en denture
permanente car ils nécessitent souvent des extractions et leur correction est presque toujours
difficile, sinon chirurgicale.
5-35a Cecilia G. photo de face 5-35b Photo ae profil . 5-35c Vue intrabuccale de profil
montrant la Classe II, 1 avec montrant le surplomb (15 mm), le
proalvéolie supérieure. maxillaire en forme de « V »,
l'encombrement et la rétroposition
des incisives inférieures.
5-35d Vue intrabuccale de face après le traitement

interceptif: le « remodelage » du maxillaire a été
réalisé par un quadhélix, les incisives supérieures ont
été légèrement reculées par un arc de rétraction. À la
mandibule, un arc de base a été réalisé. Après le
déverrouillage transversal et vertical, un activateur
(monobloc de Lautrou) a été posé
90
5-35e Photo de 5-35f Photo de

face, 2 ans plus profil montrant
tard après un l'harmonie
petit traitement squelettique et
multiattache de des tissus mous,
finition occlusale. souhait primaire
de la patiente et
des parents.
5-35g Photo intrabuccale de profil, montrant

l'harmonie occlusale et le respect des lois de
l'occlusion.
5-35h Tracé céphalométrique avant traitement (pour 5-35i Tracé céphalométrique de fin de traitement
l'analyse céphalométrique se reporter aux fig 4-26a et 4- complet.
26c).
91
La Classe Il, division 2

C'est une anomalie dentosquelettique caractérisée par:
- une occlusion distale des secteurs latéraux de l'arcade inférieure par rapport à l'arcade supérieure
;
une supraclusion des incisives supérieures et/ou inférieures ;
une version linguale des incisives centrales supérieures ;
les latérales et/ou les canines maxillaires en malposition ;
- un espace libre d'inocclusion important, avec souvent une interposition linguale latérale; une
musculature masticatrice forte;
une mandibule verrouillée postérieurement ;
un profil concave, le nez long, les lèvres en retrait, le sillon labiomentonnier marqué, l'angle
goniaque fermé, l'éminence mentonnière marquée, mais bien placée dans le profil.
Ce syndrome est une véritable entité clinique, presque un diagnostic à lui seul.
Cette dysmorphose touche 2 à 3 % de la population générale et 14 % de la population ortho-
dontique. Elle est 3 fois plus fréquente chez les filles que chez les garçons.
Les caractéristiques typiques de cette dysmorphose ne se manifestent pas encore en denture
lactéale. C'est pourquoi les enfants ne sont pas amenés précocement en consultation. Langlade et
Picaud ont défini deux typologies de Classes II, 2 :
− la Classe II, 2 « facile » avec un ramus long et typologie mandibulaire brachyfaciale ;
− la Classe II, 2 « difficile » avec ramus court et typologie mandibulaire dolichofaciale.
Ces deux types se présentent avec les mêmes caractéristiques dentaires à l'examen des moulages,
mais avec des caractéristiques morphologiques et céphalométriques tout à fait opposées. Leur
traitement est différent.
Traitement
Le traitement des cas de Classe II division 2 consiste essentiellement à supprimer les obstacles qui
verrouillent la mandibule, c'est-à-dire la supraclusion incisive, la palatoversion et l'égression des
incisives supérieures. Les extractions sont à éviter, sauf dans des cas (rares) où il existe une DDM
importante et une typologie dolichofaciale.
Traitement en denture lactéale
Le traitement est habituellement reporté en denture mixte ou permanerte. Néanmoins, on peut
utiliser une plaque rétroincisive ou un Nite-Guide (voir « traitement des supraclusions »).
Traitement en denture mixte
Les objectifs consistent à ingresser, vestibuler et torquer les incisives supérieures. Ces mouvements
seront réalisés à l'aide d'un appareillage fixe, partiel à l'arcade supérieure comportant des bagues
sur 16/26, des attaches sur les incisives et un arc d'utilité de Ricketts, comme pour transformer la
Classe II, 2 en Classe II, 1. Il sera souvent nécessaire de maintenir les résultats par une phase de
contention avec une plaque de Hawley munie d'un plan plat rétroincisif, afin d'éviter la
supraclusion.
Traitement des anomalies de Classe III
Le proglissement mandibulaire
C'est une position trop antérieure de la mandibule dans le massif facial en occlusion d'in-
tercuspidie maximale. On l'appelle aussi pseudoprognathie mandibulaire. La mandibule est de
taille normale.
92
Diagnostic
L'examen clinique du profil montre un profil concave, avec un menton et une lèvre inférieure
déportés en avant. Ces signes diminuent en position de repos.
L'examen du chemin de fermeture montre un mouvement de rotation de la mandibule, suivi d'un
mouvement de translation qui se produit à partir du premier contact.
L'examen des moulages en occlusion met en évidence des incisives en bout à bout ou en articulé
inversé et des rapports molaires exagérés (Classe III) .
L'examen de la téléradiographie de profil et des analyses céphalométriques montre que :
− l'angle de convexité est diminué ou négatif (= concavité) ;
− en occlusion d'intercuspidie, l'angle facial est augmenté;
− en position de repos, les valeurs sont normales.
Le diagnostic différentiel se fait avec :
− la prognathie mandibulaire par l'analyse céphalométrique et par l'impossibilité, dans ce cas, de
faire rétroglisser la mandibule par une manoeuvre manuelle;
− la rétrognathie maxillaire par le profil sous-nasal et l'analyse céphalométrique.
Le diagnostic étiologique peut présenter plusieurs facteurs car le proglissement est une anomalie
fonctionnelle du chemin de fermeture qui peut être due à :
la chute prématurée d'incisives de lait supérieures ;
la linguoversion d'incisives supérieures ;
la rétention d'incisives supérieures;
l'éruption précoce d'incisives inférieures ;
des contacts prématurés au niveau des canines, molaires de lait;
- on a signalé également des cas de mimique chez le nourrisson ;
l'hypertrophie amygdalienne qui oblige l'enfant à proglisser pour dégager le carrefour
aéropharyngé.
Le pronostic est favorable, surtout chez le jeune.
Traitement
En denture lactéale: le traitement commence dès que le diagnostic est établi, le plus tôt possible.
• Le meulage des dents de lait selon la méthode de Planas permet de supprimer les obstacles qui
favorisent le glissement de la mandibule vers l'avant.
• Une plaque palatine avec, éventuellement, un bandeau vestibulaire d'Eschler, c'est-à-dire qui
passe non pas sur les incisives supérieures mais qui appuie doucement sur les faces vestibulaires
des incisives mandibulaires. Cette plaque peut être munie d'un plan de morsure latéral pour
libérer l'occlusion au début, mais celui-ci est meulé dès que le proglissement commence à être
corrigé, quand les incisives supérieures recouvrent légèrement les incisives inférieures. Cette
plaque doit être enlevée pour les repas (fig 5-36a, 5-36b et 5-36c).
• Un quadhélix-Crozat soudé sur bagues ajustées sur les deuxièmes molaires de lait.
En denture mixte, le traitement est le même qu'en denture lactéale.
Mais on peut aussi ajouter:
• une plaque palatine avec éventuellement un vérin médian ou en éventail sur laquelle on ajoute
des ressorts antérieurs pour faciliter la vestibuloversion des incisives (voir chapitre sur les
appareils) ;
• un plan incliné en résine scellé sur les incisives inférieures ;
• un quadhélix sur lequel on soude des ressorts pour vestibuler les incisives supérieures (fig 5-37a
à 5-37e);
• un appareillage multiattache partiel pour vestibuler les incisives supérieures dans un premier
temps afin de corriger l'articulé inversé, puis pour obtenir un recouvrement en égressant ensuite
les incisives (fig 5-23).
93
5-36c Même cas, 6 ans après le traitement

interceptif, (aucun autre traitement n'a été entrepris).
Dans un grand nombre de cas, il est indispensable de refoltuer le maxillaire par appareil fixe, genre
quadhélix, pour réaliser le torque radiculovestibulaire des molaires, ou par disjoncteur sur gouttière - comme
suggéré par McNamara -, qui a une action centripète vers l'arrière. L'ablation des amygdales hypertrophiées
est souvent nécessaire si elles obstruent le carrefour aéropharyngé. La rééducation de la ventilation nasale
complète le traitemen
Les prognathies mandibulaires

La prognathie est une déformation hypertrophique de la mandibule avec déviation du type
morphologique.
Formes Cliniques
- Prognathie mandibulaire légère avec articulé inversé incisif, mais faible décalage des bases
squelettiques.
- Prognathie mandibulaire secondaire à une rétrognathie maxillaire avec stade plus ou moins long
de proglissement (fig 5-38).
- Prognathie mandibulaire, avec maxillaire normal, due à une augmentation de volume en tous
sens.
- Prognathie mandibulaire avec déformations : obtusisme de l'angle, béance antérieure,
supragnathie postérieure.
Toutes les formes peuvent être dissymétriques.
94
5-37a Serena M. Photo intrabuccale de face montrant 5-37b Traitement: Un quadhélix-crozat a été
l'articulé inversé antérieur et latéral droit ainsi que le utilisé en denture lactéale. À l'arrivée des
décalage des lignes médianes. En relation centrée, les incisives définitives, un nouveau quadhélix a été
incisives sont en bout à bout, les lignes médianes sont placé pour compléter et ensuite maintenir le sens
recentrées et l'articulé inversé latéral est corrigé. transversal.
5-37c Photo intrabuccale après traitement

interceptif. Un traitement de rééducation a
été entrepris.
. 5-37d Tracé téléradiographique avant le traitement, à 5-37e Tracé téléradiographique à 9 ans et 8 mois; noter
l'âge de 6 ans et 8 mois; noter l'hyperlordose de la la normalisation de la colonne cervicale et de l'os
colonne cervicale. hyoïde.
95
5-38a Françoise G. Articulé inversé dû à une rétromaxillie.
5-38b Masque orthopédique postéroantérieur

de Delaire.
5-38c Photo intrabuccale après thérapie orthopédique.
Diagnostic
L'examen du profil montre un menton et une lèvre inférieure déportés en avant. Le profil est
concave.
L'examen des moulages en occlusion montre des incisives en bout à bout ou en articulé inversé et des
rapports molaires exagérés (Classe III).
L'étude de la téléradiographie de profil et des analyses céphalométriques montrent les points suivants
:
− angle du plan facial augmenté ;
− angle de convexité négatif (concavité) ;
− point A souvent en arrière de la ligne de McNamara;
− ouverture de l'angle goniaque;
− longueur mandibulaire augmentée;
− condyle au-dessus du plan de Francfort.
Le diagnostic différentiel se fait avec le proglissement mandibulaire et la rétrognathie maxillaire, à
l'aide de l'examen clinique, des portraits et de l'analyse céphalométrique. Il faudra aussi éliminer la
progénie (hyperdéveloppement de l'éminence mentonnière). Le diagnostic étiologique présente les
facteurs suivants :
− génétiques (exemple : la famille des Habsbourg) ;
− ventilation buccale avec hypertrophie amygdalienne ;
− dépression de la langue par pression amygdalienne, bien visible sur la téléradiographie de profil ;
− macroglossie;
− proglissement;
− rétrognathie maxillaire libérant trop de croissance mandibulaire;
− troubles hypophysaires (acromégalie) : rares.
96
Le pronostic est lié à la forme clinique, à l'âge et au type de croissance. Il est bon pour le
proglissement et les formes alvéolaires. Certaines formes vont évoluer de façon défavorable, et la
chirurgie sera nécessaire à l'âge adulte.
En plus de l'analyse des 11 facteurs de Ricketts, il existe une analyse complémentaire spéciale qui
étudie 8 facteurs céphalométriques. Cette analyse permet d'évaluer la gravité du pronostic selon
l'importance des déviations, mesurées par rapport à la norme (fig 5-39).
5-39 Analyse des f a c t e u r s

céphamométriques de risque
de c l a s s e III.
1. Déflexion crânienne: c'est l'angle formé par le plan de Francfort et la ligne Basion-
Nasion (angle supéro-antérieur)
2. Position de la branche montante: c'est l'angle entre le plan de
Francfort et la ligne CF-Xi
3. Distance Porion — Fente Ptérygomaxillaire
4. Longueur de la base antérieure du crâne: c'est la distance du
point Nasion au point cc
5. Convexité: c'est la distance du point A au plan facial
6. Longueur de la branche horizontale: du point Xi au point Pm
7. Rapports molaires
8. Rapports canins
Les signes d'alerte des Classes III les plus importants sont:
1. déflexion crânienne,
2. position de la branche montante,
3. distance Porion - Fente Ptérygomaxillaire,
4. rapports molaires et canins de Classe III.
De plus, deux éléments sont pris en considération : la proportion entre la grandeur de la
base crânienne antérieure et la longueur du corpus mandibulaire.
Une disproportion de ces deux mensurations amène une note aggravante des signes d'alerte.
La somme des déviations cliniques (DC) de ces quatre mensurations définit les signes d'alerte:
• < 4 DC: traitement orthodontique ou orthopédique possible,
• entre 4 et 6 DC: risque de mauvaise évolution,
• au-delà de 6 DC: évolution fortement probable vers une thérapeutique chirurgicale.
97
5-40b Contraction transversale du maxillaire et de la

5-40a Luigi P. Respirateur oral, Classe Ill, mandibule.
typologie fortement dolichofaciale.
5-40c Arcade maxillaire sans appareil.

5-40d Expansion et remodelage par quadhélix .
5-40e Forme de la mandibule avant traitement. 5-40f Forme de la mandibule après remodelage
par bihélix et alignement par appareillage
multiattache.
98
Traitement
Si la malformation est très sévère, ou si la typologie est très dolichofaciale - avec un angle goniaque
ouvert -, il est préférable de ne pas commencer le traitement chez un enfant jeune car on ne
parviendra pas à rattraper la croissance. Ce sont des cas qui nécessiteront de la chirurgie en fin de
croissance. Il est indispensable de faire une étude céphalométrique poussée (voir les facteurs
pronostiques de Classe III).
Dans le cas contraire, il est conseillé de commencer précocement, si c'est le maxillaire qui est en
cause (ce qui est très fréquent). L'objectif est de le développer vers l'avant et en largeur. Dans ce
but, on peut utiliser en denture lactéale, comme en denture mixte :
− les mêmes appareils que pour le proglissement ;
− le masque orthopédique de Delaire.
Dans tous les cas, même les plus sévères, il est indispensable de redonner une forme et une taille
normale au maxillaire, et éliminer tous les facteurs de risque des Classes III (ventilation buccale,
hypertrophie amygdalienne, posture basse de la langue, déglutition atypique avec langue basse)
(fig 5-40a à 5-40f).
Ricketts a, en outre, conçu une prévision de croissance à long terme pour estimer quelle sera
l'évolution squelettique dans le temps
99
100
Les appareils
101
Les phases de laboratoire, leurs indications et leurs modes d'activation sont décrits pour un certain
nombre d'appareils ; pour d'autres, de réalisation technique plus complexe, nous ne présentons
que l'appareil terminé.
Les appareils d'expansion

Quadhelix
C'est un appareil conçu par Ricketts, constitué d'un arc palatin en forme de W avec adjonction de 4
boucles hélicoïdales qui lui confèrent plus d'élasticité.
Phases de laboratoire
Le quadhélix est construit en fil Elgiloy bleu .032 inch en denture lactéale, .036 inch en denture
mixte et permanente. Il peut être fabriqué de deux façons : amovible ou soudé. Le quadhélix
amovible peut être confectionné au cabinet et posé directement en bouche dans la même séance.
Pour la réalisation technique, suivre la séquence des photos (fig 6-la à 6-1v).
6-la à 6-1v Séquences de la réalisation technique du quadhélix amovible.
102
6 Les appareils
103
104
6 Les appareils
105
6-2a à 6-2d Séquences de la réalisation technique du quadhélix soudé.
Le quadhélix soudé nécessite une étape clinique. Des bagues sur les premières molaires doivent
être placées en bouche. Une empreinte en alginate est prise. Les bagues sont enlevées et replacées
dans l'empreinte, en prenant garde à ne pas la déformer. Couler l'empreinte avec les bagues en
place, après avoir mis un peu de cire autour de la partie interne des bagues (fig 6-2a). Le quadhélix
est ajusté et soudé aux deux bagues.
Seules la réalisation de la partie postérieure avec la boucle et la soudure à la bague sont
représentées par photos (fig 6-2b, c, d). La réalisation des boucles antérieures est identique à celle
du quadhélix amovible.
Mode d'emploi
Activation : Il existe deux manières d'activer le quadhélix avant la pose en bouche :
1. La méthode traditionnelle proposée par Ricketts et Gugino : les activations d'expansion et de
rotation distale molaire s'effectuent avec une pince 3 becs (fig 6-3).
2. La deuxième méthode, que nous utilisons et qui a été décrite par S. Kholoki (1995), utilise la
forme d'arcade choisie grâce à la charte pentamorphique et qui sert de gabarit pour régler le
quadhélix (fig 6-4a et 4b, 6-5, 6-6a et 6b, 6-7a et 7b).
106
6 Les appareils
6-3 Première méthode d'activation du quad hé lix.

L'expansion est réalisée en donnant une
pliure sur le segment antérieur du quadhélix
6-3 Première méthode jusqu'à d’activité
atteindre une expansion bilatérale
du quadhélix
d'une demi-dent
L'expansion est réalisée en donnantau niveau molairesur
une pliure la
(1); le
segment antérieurdistorotation,
du quadhélix par une pliureatteindre
jusqu'à sur les segments
une
expansion bilatérale latéraux (2) (d'après
d'une demi-dentR icketts-G ug i no).
au niveau
molaire (1); la distorotation, par une pliure sur les
segments latéraux (2) (d'après R icketts-G ug i no).
6-4a Deuxième méthode d'activation du quadhélix.

6-4a Deuxième méthode d’activité du quadhélix 6-4b
6-4bPour
Pour le quadhélix démontable,
le quadhélix placer les
démontable, segments
placer molaires 8 à
les segments
Placer lelegabarit
Placer de la
gabarit deforme d'arcade
la forme choisie choisie
d'arcade sur le moulage
sur leinférieur 10 mm à l'intérieur
molaires 8 à 10 dumm gabarit (cette distance
à l'intérieur correspond
du gabarit (cetteà la largeur
distance
moulage inférieur et marquer par un trait mésiale des
et marquer par un trait l'emplacement de la face palatovestibulaire
correspond à lamoyenne
largeurd'une première molairemoyenne
palatovestibulaire supérieure).d'une
Ces
premières molaires.de
l'emplacement La la
face mésiale
face des bagues
mésiale du quadhélix est
des premières segments
premièremolaires
molairesont parallélisés parCes
supérieure). rapport au plan sagittal
segments molairesmédian.
sont
placée à 3 mm derrière cette ligne, et les tubes
molaires. La face mésiale des bagues du quadhélix molaires parallèles
estau Cette opérationpar
parallélisés va rapport
permettreaula correction de lamédian.
plan sagittal rotation etCette
l'expansion
plan sagittal
placée à 3 médian.
mm derrière cette ligne, et les tubes molaires en tenant compte
opération de la formelad'arcade
va permettre correctionet non
deempiriquement.
la rotation et
parallèles au plan sagittal médian. l'expansion en tenant compte de la forme d'arcade et non
empiriquement.
6-5 Schématisation des effets de la parallélisation des segments latéraux dans le sens
horizontal.
1. Situation des molaires en rotation mésiale. Le quadhélix a été activé sur forme d'arcade; les
segments molaires sont parallèles au plan sagittal médian (information de toe in);
2. mise en place d'un des deux segments molaires du quadhélix dans le tube palatin, le
segment controlatéral se trouve en distal de la molaire;
3. les deux segments molaires en place vont permettre la dérotation des molaires;
4. la mésiorotation des molaires est corrigée.
107
6-6a Quadhélix activé et posé sur le moulage. 6-6b Quadhélix en place.

Le remodelage des secteurs latéraux se fait grâce au
réglage préc is des bras du quadhélix. Ils doivent suivre
harmonieusement la forme d'arcade. On donne une
pliure au niveau canin pour compenser la différence
d'épaisseur entre les secteurs latéraux; les activations
successives se feront, si nécessaires, tous les 2 ou 3
rendez-vous, en déposant le quadhélix soudé ou
démontable et en le reformant toujours sur la forme
d'arcade choisie au départ.
6-7a Schématisation de l'action du quadhélix dans le sens transversal (d'après S. Kholoki).

a. Position de départ des molaires;
b. l'information d'expansion donnée au quadhélix provoquera une vestibuloversion des couronnes (force
appliquée à distance du centre de résistance);
c. pour permettre une gression des molaires, il faut donner aussi du torque radiculovestibulaire. Pour ne pas
avoir de mouvements parasites d'extrusion ou d'ingression, la quantité de torque doit être égale des deux
côtés.
6-7b Moyen de vérification de la préactivation du torque.

Introduire un rouleau de coton à l'intérieur des deux bagues.
S'ils sont parallèles, le torque est égal à zéro, s'ils divergent
vers le haut et l'extérieur, le torque est radiculovestibulaire.
C'est cette dernière information qu'il faut donner lors de
l'expansion ou quand on veut agir orthopédiquement. Ce
torque est donné sur la partie soudée à la bague pour le
quadhélix soudé, et sur le segment molaire qui s'insère dans
le tube palatin, pour le quadhélix démontable; le fil étant
replié sur lui-même sert de fil rectangulaire.
108
6 Les appareils
6-8 Quadhélix-Crozat. 6-9 Quadhélix avec grille.

Le quadhélix peut être transformé en quadhélix-crozat Une grille en fil .036 est modelée et soudée sur les bras
en soudant deux ressorts antérieurs en Elgiloy .024 palatins du quadhélix.
inch sur les bras latéraux et en appui sur le cingulum
des incisives supérieures.
Les ressorts doivent aller jusqu'à la face distale de la
canine opposée. Une boucle de compensation, au
niveau canin, permet l'activation de ces ressorts
auxiliaires pour la vestibuloversion des incisives.
6-10 Bihélix-crozat.
Quadhélix-Crozat (fig 6-8)
Quadhélix avec grille linguale (fig 6-9)

Il est possible de souder au quadhélix une grille linguale.
Bihélix
Couler l'empreinte en alginate contenant les bagues molaires qui ont été ajustées en bouche. Cette
empreinte doit être profonde et reproduire avec précision la zone linguale et le frein lingual.
• L'appareil est construit en fil Elgiloy bleu .036 inch.
Sa réalisation est identique à celle du quadhélix soudé sans les boucles antérieures
Bihélix-Crozat (fig 6-10)

Le bihélix-crozat diffère du bihélix par ses ressorts antérieurs soudés sur les bras latéraux et qui
servent à vestibuloverser les incisives inférieures.
109
Indications
• Rotation distolinguale des molaires pour obtenir un rapport occlusal correct entre les molaires
supérieures et inférieures.
• « Remodelage » du tiroir alvéolodentaire mandibulaire (augmentation de la largeur d'arcade).
• Expansion antérieure par vestibuloversion des incisives.
• Ancrage molaire.
• Mainteneur d'espace.
Activation
La préactivation est réalisée sur la forme d'arcade.
– Les ressorts doivent suivre l'arrondi antérieur de la forme de l'arcade à une distance de 3-4 mm,
qui correspond à l'épaisseur des incisives et des boîtiers.
Les tubes vestibulaires des bagues molaires doivent être placés sur la ligne de la forme d'arcade et
parallèles au plan sagittal médian.
– Il faut donner du torque physiologique, de 150-200 sur les molaires, pour éviter de se retrouver
en articulé inversé postérieur, à cause du redressement parasite des molaires.
– Il est impératif de donner la même quantité de torque des deux côtés pour éviter les mou-
vements parasites d'égression et d'ingression.
Les activations s'effectuent tous les deux mois, après dépose de l'appareil, jusqu'à obtention des
objectifs posés.
Barre transpalatine (fig 6-11a)
Couler l'empreinte contenant les bagues, ajustées en bouche sur les molaires permanentes.
6-11a Barre transpalatine. 6-11b Barre transpalatine. Activations.

L'appareil est construit en fil Elgiloy bleu de diamètre 1. Barre construite passivement.
.036 inch, avec une boucle centrale et des bras 2. Activation pour la correction de la rotation
latéraux qui s'insèrent dans les tubes palatins soudés molaire bilatérale: informations:
sur les bagues molaires (barre amovible). Il existe, – «toe-in» (rotation distale palatine) bilatéral;
dans le commerce, des barres palatines déjà – 1,5 mm d'expansion au total.
préformées, de différentes mesures. Cet appareil peut Pour la distalisation d'une molaire:
aussi être soudé sur les bagues molaires. – informations:
– donner du «toe-in» sur la molaire (rotation distale
palatine) du côté opposé à celle que l'on veut distaler;
– ne pas oublier de donner 1,5 mm d'expansion en
total.
110
6 Les appareils
Indications et activations
• Correction de la rotation molaire bilatérale (fig 6-11b)
• Distalisation molaire (fig 6-11b)
• Torque molaire :
− généralement il faut mettre du torque radiculovestibulaire sur les molaires ;
− l'activation se fait au niveau des extrémités.
Pour vérifier la quantité de torque donné, il faut introduire une extrémité dans le tube palatin,
l'autre extrémité doit se trouver occlusalement par rapport à son tube palatin et vice-versa.
• L'ancrage vertical s'obtient par la pression de la langue sur la boucle centrale. Si la boucle
centrale est orientée vers l'avant, on peut obtenir une inclinaison distale des racines et mésiale des
couronnes des molaires sous l'effet de la pression de la langue sur la boucle. Cette action sur les
molaires est utile pour les maintenir droites durant l'ingression incisive produite par l'arc de base.
Si la boucle est orientée vers l'arrière, nous aurons une inclinaison distale des couronnes molaires
sous l'effet de la pression de la langue sur la boucle.
Disjoncteur sur bagues (fig 6-12)

Cet appareil est utilisé pour la disjonction de la suture palatine.
Il est capable de réaliser une expansion de 11 mm en activant le vérin de l'avant vers l'arrière.
Chaque 1/4 de tour du vérin produit 1/4 de mm d'expansion transversale. S'il est utilisé en
disjonction rapide, une surveillance étroite s'impose : on devra faire attention à un éventuel
écoulement de sang par le nez, à une diplopie (vision double) passagère provoquée par une
activation trop rapide (rare mais possible), à la douleur et à la sensation de tension à l'arcade
supérieure.
Disjoncteur sur gouttière (fig 6-13)

Il se différentie du disjoncteur sur bagues par ses gouttières qui recouvrent les secteurs latéraux et
qui sont collées directement sur les dents (McNamara).
protection.
6-12 Disjoncteur sur bagues. 6-13 Disjoncteur 6-13 Disjoncteur sur gouttière.
Il est construit sur 4 bagues placées sur les
Il se différentie du disjoncteur sur bagues par
deuxièmes molaires de lait et éventuellement
ses gouttières qui recouvrent les secteurs
sur les canines en denture lactéale et sur les latéraux et qui sont collées directement sur les
molaires permanentes et les premières molaires dents (McNamara). Noter que sur cet appareil,
de lait reliées par un arc palatin avec des bras des crochets ont été réalisés pour pouvoir
soudés à un vérin médian. Noter la clef accrocher des élastiques sur un masque
introduite dans le trou du vérin et le support de orthopédique de Delaire.
111
Plaques d'expansion supérieures (fig 6-14, 6-15)
6-14 Plaque d'expansion supérieure à un seul vérin. 6-15 Plaque d'expansion à vérin à trois directions.
C'est une plaque en résine possédant un arc Cette plaque est utilisée pour faire de l'expansion
vestibulaire, des crochets de rétention (crochets transversale et pour avancer les incisives
d'Adams ou crochets-boules, construits sur les supérieures.
premières molaires) et un vérin, positionné sur la Dans les articulés inversés antérieurs, il est parfois
suture palatine, pour la plaque supérieure. Au nécessaire d'ajouter deux plans latéraux de
niveau de la symphyse pour l'inférieure. surélévation pourfaciliter le passage des incisives.
Mainteneurs d'espace
Nous en décrivons deux à l'arcade mandibulaire (fig 6-16, 6-17) et un à l'arcade maxillaire (fig 6-18).
6-16 Le mainteneur d'espace unilatéral. 6-17 Mainteneur d'espace bilatéral.

Un arc construit en 1'11 .036 (9/10 e de millimètre) Un fil .036 (9/10 e de millimètre) est ajusté et
est soudé à la bague molaire permanente en butée soudé aux deux bagues des molaires permanentes
sur la face distale de la première molaire de lait. et en butée contre les incisives.
6-18 Arc palatin de Nance.

À l'arcade supérieure, le maintien de
l'espace est réalisé par un arc palatin de
Nance. Un arc est ajusté et soudé aux deux
bagues des molaires permanentes. Une
pastille en résine contre la partie antérieure
du palais permet l'ancrage.
112
6 Les appareils
Le Lip Bumper (fig 6-19)
6 - 1 9 Lip
bumper.
Couler l'empreinte contenant les bagues avec un tube rond soudé vestibulairement, ajustées en
bouche sur les molaires permanentes.
− Construire l'appareil en fil d'acier de diamètre .045 inch.
− Réaliser une boucle oméga en butée contre le tube molaire (type force extra-orale). Cette boucle
sert pour les activations.
− Le fil doit parcourir vestibulairement l'arcade à une distance de 4-5 mm des prémolaires et
molaires et de 2 mm au niveau de la zone antérieure.
La zone antérieure peut être construite avec un écran en résine ou avec un tube souple.
Indications
Généralement utilisé à l'arcade mandibulaire, il peut aussi l'être à l'arcade maxillaire pour :
− redresser les molaires, aussi bien distalement que vestibulairement;
− produire une distorotation linguale;
− produire une expansion passive de l'arcade dentoalvéolaire, en atténuant la pression des
muscles des joues, de la houppe du menton, de l'orbiculaire des lèvres;
− provoquer une ingression molaire, s'il est placé au-dessous du collet de la dent, surtout au
niveau des angles de l'arcade;
maintenir la position de la molaire (mainteneur d'espace).
Les appareils amovibles pour distaler les molaires

Plaque supérieure de Cetlin (fig 6-20a et lob) .
C'est un appareil amovible qui sert à distaler une ou les deux molaires supérieures.
Plaque inférieure de Schwarz de distalisation molaire (fig 6-21)

Cette plaque est construite en résine et contient 2 crochets d'Adams sur les premières molaires
inférieures. Au niveau de la molaire à distaler, elle est fendue et un vérin permet l'activation de la
distalisation (1/4 de tour par semaine).
113
6-20a Plaque de Cetlin. Vue latérale. 6-20b Plaque de Cetlin. Vue palatine.
- Plaque palatine en résine;
. Cet appareil est constitué de: - un fil en .028 inch contenant une boucle, située en distal
- un écran antérieur construit avec un fil .022 x .028
de la moitié des molaires, est noyé dans la résine. Le fil est
inch et recouvert de résine; replié sur lui-même au niveau de la dent;
- un crochet d'Adams sur les IV. - les activations se font au niveau de cette boucle.
NB En bouche, si on doit distaler les 6 et s'il n'y a pas de
place entre la 6 et la V, placer un anneau séparateur entre
les deux dents pendant 1 ou 2 jours, pour créer l'espace
pour le fil distaleur.
6-21 Plaque inférieure de Schwarz de distalisation

molaire. Cette plaque est construite en résine et contient
2 crochets d'Adams sur les premières molaires
inférieures. Au niveau de la molaire à distaler, elle est
fendue et un vérin permet l'activation de la distalisation
(1/4 de tour par semaine).
Les appareils fonctionnels

Régulateur de fonctions de Frankel (fig 6-22a et 22b)
Il existe plusieurs types d'appareils de Frânkel. Nous n'analysons que le plus utilisé : le FR 2.
L'activateur de Lautrou (fig 6-23a et 23b)
C'est un appareil monobloc en résine utilisé dans les rétromandibulies.
Le technicien doit recevoir des empreintes prises avec beaucoup de soin, en utilisant un alginate de
qualité. Les moulages sont préparés en plâtre dur de bonne stabilité dimensionnelle. S'il y a des
diastèmes entre les dents, il faut les combler avec de la cire pour faciliter l'insertion de l'appareil.
Toutes ces précautions doivent permettre, au moment de la pose de l'appareil, une insertion des
dents dans la résine — la plus parfaite possible — pour recruter, durant l'occlusion, le maximum
de propriocepteurs desmodontaux. Le patient doit se sentir d'emblée dans la position de confort.
Le laboratoire reçoit un « mordu » en cire préparé en bouche. Son épaisseur dépend de la
désocclusion due à la propulsion.
Le « mordu » est pris dans une position d'hyperpropulsion submaximale qui se trouve plus en
arrière, d'environ deux millimètres, par rapport à la propulsion maximale qui est autorisée par la
laxité ligamentaire.
114
6 Les appareils
6-22a Régulateur de fonctions de Frankel.

6-22b
Il est constitué des éléments suivants: deux boucles canines qui ont le rôle de stabiliser
deux écrans vestibulaires qui ont pour but l'appareil sur le maxillaire. Dans certains cas, elles
d'augmenter l'espace dynamique oral et favoriser sont utilisés pour corriger la position des canines;
l'éruption dentaire, en empêchant les joues de un arc palatin qui fournit à l'appareil l'ancrage
s'interposer ou de comprimer les surfaces alvéolaires; intermaxillaire et lui confère une stabilité
deux écrans labiaux qui ont un effet de support postérieurement;
de la lèvre inférieure, et qui permettent de récupérer
une jonction correcte des lèvres, en empêchant la un arc inférieur rétroincisif avec des ressorts qui a
succion de la lèvre inférieure et stimulant la un effet orthopédique sur la mandibule, car les
contraction de l'orbiculaire; ressorts poussent sur la muqueuse et donne lieu à un
réflexe postural qui maintient la contraction des
un arc vestibulaire qui transmet aux dents des forces ptérygdidens latéraux en stimulant ainsi la
générées par les muscles orofaciaux croissance des condyles en avant et en bas.
6-23a L'activateur de Lautrou. Vue occlusale. 6-23b L'activateur de Lautrou. Vue frontale.
C'est un dispositif constitué d'un monobloc en résine, Un arc facial (fil de 1,5 mm de section) est placé
interposé entre les dents, avec des ailerons de dans une charnière incisive constituée d'un tube de
guidage latéraux et un plan incliné inférieur. La résine 1,9 mm de section noyé transversalement dans la
recouvre vestibulairement le groupe incisif supérieur et résine, dans la partie antérieure.
le premier tiers du groupe incisif inférieur. La papille
rétro-incisive et la zone des rugosités palatines restent
libres (sans résine). L'appareil possède des crochets
d'Adams construits sur les 16 et 26.
La hauteur de cire, qui correspond ensuite à la résine, est réglée en fonction du recouvrement.
L'épaisseur au niveau des incisives doit être de 1 mm.
En clinique, le patient est revu tous les mois, le test de propulsion maximale est dtNinandé ainsi que le
contrôle de l'OIM. Au bout de 3-4 mois, on doit avoir obtenu une réduction du surplomb ; le test
de propulsion maximale est refait. Un rebasage est exécuté en mettant la mandibule en
hyperpropulsion submaximale, si nécessaire.
115
Enveloppe linguale nocturne de Bonnet (ELN) (fig 6-24a et 24b)

L'appareil favorise la remontée active, immédiate et spontanée, de la langue vers la zone des
rugosités palatines.
Traction orthopédique postéroantérieure

Double arc pour le masque de Delaire (fig 6-25)
Les appareils multiattaches

Arc de base de Ricketts et ses variantes
L'arc de base, conçu par Ricketts, est réalisé en fil Elgiloy bleu .016 x .016 inch à l'arcade inférieure
afin de délivrer des forces légères. Il est construit en .016 x .022 à l'arcade supérieure.
La construction de l'arc est décrite à la figure 6-26a; les informations à la figure 6-26b et la mise en
place à la figure 6-26c.
6 -24a Enveloppe linguale nocturne de 6-24b Enveloppe linguale nocturne de Bonnet

Bonnet(ELN) (vue frontale). L'ELN est un (ELN) (vue occlusale).
dispositif actif constitué d'une « coquille » en Il possède des ailerons qui, latéralement,
résine très peu épaisse possédant une ample descendent parallèles aux procès alvéolaires sans
ouverture au niveau du rafé palatin et de la jamais venir à leur contact; ils forment un plan incliné
papille rétroincisive. antérieurement.
6-25 Le double arc d'ancrage du masque de

Delaire. Un double arc (palatin et vestibulaire) est
soudé sur bagues sur 55-65 (en denture lactéale) ou,
plus tard, sur 16-26 en denture mixte).
Cet arc porte des crochets dans la région canine pour
supporter des élastiques qui sont reliés aux crochets
du masque (voir fig 5-38b).
La force de traction doit être orthopédique
et le masque doit être porté 12 heures sur 24.
Son action est renforcée lorsqu'il y a, en même temps,
un appareil de disjonction palatine.
On peut aussi exercer des tractions sur des gouttières
scellées (voir fig 6-13).
116
6 Les appareils
6-26a L'arc de base: les limites de construction (d'après 6-26b L'arc de base: les informations.
Ricketts). 1. l'arrondi antérieur est réalisé à la tourrette ou à la
1. Jambe postérieure contre le tube molaire; pince De la Rosa;
2. jambe antérieure, 2 mm en distal du verrou 2. l'arc de base doit être ajusté sur la forme
de la latérale (ou au niveau du point de contact d'arcade choisie au départ; 3 évasement des
entre la latérale et la canine); la hauteur des jambes jambes antérieures pour suivre la forme des procès
antérieures et postérieures ne doit pas être alvéolodentaires et ne pas blesser la gencive.
excessives (environ 5 mm);
3. l'arrondi antérieur est réalisé à la tourrette ou à la pince
De la Rosa;
4. l'arc de base doit être ajusté sur la forme d'arcade
choisie au départ.
6-26c L'arc de base: les informations

s u r s a p a r t i e postérieure.
1. « Toe in » (pliure horizontale orientée vers le
côté lingual);
2. « tip back» (pliure verticale vers le bas) du
segment molaire pour ingresser les
incisives. Si l'arc n'est pas replié
postérieurement, les incisives vont se
vestibuler. Pour l'éviter, il faut bloquer
l'arc postérieurement. Cette information
de « tip back » va aussi verser
distalement la molaire qui doit être
stabilisée par un arc lingual, ou, mieux, un
sectionnel de stabilisation de la molaire
permanente à la première molaire de lait;
3. torque radiculovestibulaire physiologique
(d'environ 25°).
6-26d Arc de base en place.

La partie distale de l'arc est introduite au niveau
du tube gingival molaire, la partie antérieure est
solidarisée aux incisives par des ligatures
métalliques ou élastiques.
117
Les principales fonctions de l'arc de base sont :

− ingresser les incisives,
− égresser les incisives,
− torquer les incisives (déplacements coronoradiculaires),
− préparation d'ancrage molaire (déplacement radiculaire dans la corticale).
Il existe des variantes de l'arc de base. Nous ne décrivons que l'arc de base d'avancement des
incisives inférieures (fig 6-27).
L'arc d'avancement des incisives inférieures en NITI (fig 6-28)
6-27 Arc de base d'avancement des incisives 6-28 Arc d'avancement des incisives mandibulaires en NiTi.
inférieures. C'est un fil continu en NiTi . 016 x .022 sur forme d'arcade du
Il faut ajouter, sur le pont latéral de l'arc de base, une patient.
boucle d'avancement qui peut être progressivement On applique deux stops en mésial des tubes
activée. molaires, en veillant à ce que l'arc passe quelques
millimètres en avant des attachements collés sur les
incisives. Pour qu'il ne blesse pas les joues, on peut
ajouter un tube creux en plastique de protection autour
des ponts latéraux de l’arc. Le même arc peut être
utilisé à l’arcade supérieure.
118
• Quand et comment entreprendre un traitement ortho-
dontique ?
• Quels sont les avantages d'un traitement précoce ?
• Comment établir un bilan et un diagnostic précis des

diverses malformations ?
• Comment choisir les moyens adaptés au traitement parmi

notre arsenal thérapeutique ?
Des questions auxquelles ce livre répond.

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Les Traitements

Paris, Berlin, Chicago, Londres

À Robert M. Ricketts, père de l'« orthodontie bioprogressive »,

Les Auteurs remercient vivement

P. Collard, E. Duchateaux, T. et M. Gozzi ByArt,

M. Luciani, prothésiste du laboratoire Orthoplanet de Vérone,

M. Balland pour sa contribution à la préparation du manuscrit.

3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux 23

4 Les éléments du diagnostic 33

5 Traitements des dysmorphoses 53

La Classe II, division 2

6 Les appareils 101

Pourquoi et quand commencer

L'orthodontie a fait de remarquables progrès dans le domaine des connaissances de la physiologie,

Rappels sur la croissance

Les deux types de croissance

Les facteurs de la croissance

Croissance de l'étage moyen de la face

Croissance des procès alvéolaires

Croissance et typologie. Direction de croissance

1-1 « Couloir dentaire » ou « zone neutre »

1-2 Le maxillaire se déplace vers le

La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes.

La téléradiographie permet de déterminer la typologie de notre patient (voir chapitre sur la

Taux et rythme de croissance

La croissance du maxillaire se termine avant la croissance staturale.

NB Après la fin de la croissance staturale, la croissance résiduelle mandibulaire n'est pas

Afin de déterminer le moment propice du traitement orthopédique, il faut connaître le taux et le

Moment optimum du traitement

Infantile Juvénile Adolescent Adulte Âge

1-4 Courbe de croissance (Bjbrk).

Établissement de l'occlusion en denture temporaire et mixte, dans la

Constitution de la denture temporaire

Fonctions de la denture temporaire

Définition du plan terminal

Caractéristiques squelettiques et neuromusculaires en denture lactéale

2-1 Les trois types de plan terminal.

Caractéristiques d'une occlusion lactéale normale (voir photo tête de chapitre)

Denture lactéale à risque et pathologique

Constitution de la denture mixte

2-2 La somme des diamètres des 2 molaires et canines de lait

Denture lactéale Denture permanente

2-4 Schéma d'Izard. Longueur, largeur et périmètre de l'arcade.

Modifications de forme et de dimension des arcades (fig 2-4)

Classifications des anomalies du sens sagittal

2-5 Classe I squelettique et dentaire

Classification dentaire d'Angle

Les verrouillages mécaniques et fonctionnels

Les verrous mécaniques

3-4 Les béances, par l'absence de guidage incisif, ont

Les verrous fonctionnels

3-9 Les téguments du nez sont infiltrés, les narines sont

3-1 Ob Même patient durant la déglutition,

• Anomalies anatomiques: étroitesse du cavum nasopharyngien d'origine squelettique,

3-12 Conséquences morphogénétiques de la ventilation orale.

3-13 Posture typique du respirateur oral.

3-14 Position correcte de la langue: bon

− la diminution proportionnelle de la langue par rapport à la cavité orale - la langue s'accroît

3-16 Béances antérieure. 3-17 Béance latérale.

3-21 Schéma de Brodie modifié par J. Lejoyeux, F