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FRENCH NEUTRAL
EORTC QLQ-C30 (version 3)
Nous nous intéressons à vous et à votre santé. Répondez vous-même à toutes les questions en entourant le chiffre qui correspond le mieux à votre situation. Il n'y a pas de "bonne" ou de "mauvaise" réponse. Ces informations sont strictement confidentielles.
Merci de préciser:
Vos initiales:
Date de naissance (jour/mois/année): La date d`aujourd`hui (jour/mois/année): 31
Pas du Un Assez Beaucoup
tout peu 1. Avez-vous des difficultés à faire certains efforts physiques pénibles comme porter un sac à provisions chargé ou une valise? 1 2 3 4
2. Avez-vous des difficultés à faire une longue promenade? 1 2 3 4
3. Avez-vous des difficultés à faire un petit tour dehors? 1 2 3 4
4. Etes-vous obligé(e) de rester au lit ou dans un fauteuil
pendant la journée? 1 2 3 4
5. Avez-vous besoin d'aide pour manger, vous habiller,
faire votre toilette ou aller aux toilettes? 1 2 3 4
Au cours de la semaine passée: Pas du Un Assez Beaucoup
tout peu 6. Avez-vous été gêné(e) pour faire votre travail ou vos activités de tous les jours? 1 2 3 4
7. Avez-vous été gêné(e) dans vos activités de loisirs? 1 2 3 4
8. Avez-vous eu le souffle court? 1 2 3 4
9. Avez-vous ressenti de la douleur? 1 2 3 4
10. Avez-vous eu besoin de repos? 1 2 3 4
11. Avez-vous eu des difficultés pour dormir? 1 2 3 4
12. Vous êtes-vous senti(e) faible? 1 2 3 4
13. Avez-vous manqué d'appétit? 1 2 3 4
14. Avez-vous eu des nausées (mal au coeur)? 1 2 3 4
15. Avez-vous vomi? 1 2 3 4
Passez à la page suivante S.V.P.
FRENCH NEUTRAL
Au cours de la semaine passée: Pas du Un Assez Beaucoup
tout peu
16. Avez-vous été constipé(e)? 1 2 3 4
17. Avez-vous eu de la diarrhée? 1 2 3 4
18. Etiez-vous fatigué(e)? 1 2 3 4
19. Des douleurs ont-elles perturbé vos activités quotidiennes? 1 2 3 4
20. Avez-vous eu des difficultés à vous concentrer sur
certaines choses, par exemple, pour lire le journal ou regarder la télévision? 1 2 3 4
21. Vous êtes-vous senti(e) tendu(e)? 1 2 3 4
22. Vous êtes-vous fait du souci? 1 2 3 4
23. Vous êtes-vous senti(e) irritable? 1 2 3 4
24. Vous êtes-vous senti(e) déprimé(e)? 1 2 3 4
25. Avez-vous eu des difficultés pour vous souvenir
de certaines choses? 1 2 3 4
26. Votre état physique ou votre traitement médical
vous ont-ils gêné(e) dans votre vie familiale? 1 2 3 4
27. Votre état physique ou votre traitement médical
vous ont-ils gêné(e) dans vos activités sociales (par exemple, sortir avec des amis, aller au cinéma...)? 1 2 3 4
28. Votre état physique ou votre traitement médical
vous ont-ils causé des problèmes financiers? 1 2 3 4
Pour les questions suivantes, veuillez répondre en entourant le chiffre entre
1 et 7 qui s'applique le mieux à votre situation 29. Comment évalueriez-vous votre état de santé au cours de la semaine passée?
1 2 3 4 5 6 7
Très mauvais Excellent
30. Comment évalueriez-vous l'ensemble de votre qualité de vie au cours de la semaine passée?
