Encombrement Bronchique en Soins Palliatifs
Encombrement Bronchique en Soins Palliatifs
Encombrement Bronchique en Soins Palliatifs
Diffusion par :
Encombrement bronchique en soins palliatifs : 0092-MO-019
CLUD-SP
utilisation des différentes techniques de prise en charge
Processus : OPC - Organisation de la prise en charge du patient \ Réalisation du
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programme de soins
1. OBJECTIF
Ce document a pour finalité de décrire les modalités de diminution de l encombrement bronchique par réduction du
volume des sécrétions bronchiques.
2. DOMAINE D APPLICATION
Ce protocole s applique à tous les patients adultes devant un encombrement bronchique sans expectoration
efficace en situation palliative.
Il s adresse aux professionnels suivants autorisés à :
prescrire : médecins ;
entreprendre : IADE, IDE, manipulateurs en électroradiologie, masseurs kinésithérapeutes ;
administrer : médecins, IADE, IDE, manipulateurs en électroradiologie, masseurs kinésithérapeutes.
3. DEFINITIONS
L encombrement des voies respiratoires, fréquent en soins palliatifs, peut correspondre à 3 mécanismes isolés ou
associés :
la bronchorrhée, hypersécrétion de mucus bronchique. Elle peut avoir de nombreuses causes
(inflammatoire, infectieuse, tumorale ou hémodynamique) ;
l inhalation, pénétration accidentelle dans les voies aériennes de sécrétions naso-pharyngées, de liquide
gastrique ou de fausses-routes alimentaires ;
le râle agonique, bruit produit lors de la respiration par le mouvement des sécrétions stagnantes dans les
régions pharyngo-laryngée et trachéo-bronchique, en raison d une perte des réflexes de déglutition et de
toux. Il annonce le décès prochain.
4. DOCUMENTS DE REFERENCE
Références réglementaires :
Circulaire n° 98/94 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la
douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes dans les établissements de santé
et institutions médico-sociales.
Références bibliographiques :
Protocoles CLUD du CHU de Toulouse ;
Soigner les râles terminaux, P.Vinay et coll, Médecine palliative-Soins de support-Ethique 2010 ; 9: 148-156.
L encombrement des voies respiratoires en fin de vie, Anne Tison, Médecine Palliative 2003 ; 2: 149-57
Date
REDACTEUR(S) VERIFICATEUR(S) APPROBATEUR(S)
d application
5. DESCRIPTION
Indication :
Lors d un encombrement bronchique sans possibilité d expectoration efficace chez un patient en soins palliatifs,
pour :
améliorer l état du patient en limitant l épuisement physique lié à la toux inefficace,
atténuer l angoisse que cette situation occasionne pour le patient et son entourage.
Recommandations :
Il existe des thérapeutiques préventives et/ou complémentaires qui vont concourir à une diminution de
l encombrement bronchique. Dans cette réflexion, l Equipe Mobile Soins Palliatifs - Soins de support du CHU peut
être sollicitée pour son expertise (Tél : 84 494).
On s attachera à :
évaluer la gêne ressentie par le patient, l intensité du symptôme ;
rechercher et traiter la cause de l encombrement ;
prescrire pour soulager ;
évaluer l efficacité sur le symptôme et adapter la posologie médicamenteuse si besoin.
PROTOCOLE DE SOIN
5.1. Evaluation
Elle est clinique et renouvelée, portant sur :
la permanence du symptôme, les facteurs évolutifs, l influence du positionnement du patient, etc ;
son intensité, un score peut faciliter la traçabilité des soins : (Classification des râles par le niveau sonore, selon Back)
Score Classification
0 Inaudibles
1 Audibles au stéthoscope ou très proche du patient
2 Audibles à l approche du lit
3 Audibles à 5 mètres du lit
l anxiété ou l angoisse générée :
Quand le patient est en phase agonique, c est souvent l entourage qui souffre de cette situation. Il doit être
alors rassuré et informé de la situation, avec toute la délicatesse qui s impose.
Quant aux aspirations par la bouche, leur usage doit également rester très limité car leur tolérance est
médiocre. Réalisées sous contrôle de la vue, grâce à une canule d aspiration (référence CHU : ID 142540) ou
avec une sonde de gros calibre, elles peuvent être utiles pour aspirer la bouche et le carrefour oro-pharyngé, les
débarrasser de croûtes et/ou de sécrétions épaisses accumulées, souvent dans un contexte infectieux ou de
sécheresse buccale.
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5.7. Traitement médicamenteux : Scopolamine , Scopoderm TTS , Scoburen
La Scopolamine (hyoscine) injectable ou en patch est un anticholinergique. Elle diminue la production des
sécrétions en général, et bronchiques en particulier, permettant de contrôler les râles agoniques.
50 à 94% des râles terminaux seraient accessibles aux anti-cholinergiques. Ils sont sans effet sur les sécrétions
déjà accumulées. Celles-ci peuvent donc justifier d aspirations naso-trachéales initiales.
Les présentations disponibles au CHU :
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Scopolamine : Amp 0,5mg / 2 ml en SC (ou IV hors AMM)
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Scopoderm TTS Patch transdermique 1mg / 72h
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Scoburen : Amp de 20 mg / ml en SC (hors AMM)
Contre-indications :
Allergie à la molécule
Glaucome par fermeture de l angle, prostatisme.
Ces contre-indications restent à observer, même en situation palliative.
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Scopoderm TTS :
Placé derrière l oreille, le patch transdermique de scopolamine délivre 1 mg de scopolamine base sur 72 heures. Il
existe un temps de latence d environ 6 heures et une élimination lente au cours des 24 heures suivant le retrait du
patch. Plusieurs patchs peuvent être utilisés simultanément (en général, on ne dépasse pas 3 patchs simultanés).
Penser à écrire sur le patch la date et l heure de sa pose.
CHU de NANTES 0092-MO-019 - V. 01
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Scopolamine :
La posologie initiale est de 0,25 à 0,50 mg par voie SC ou IV toutes les 4h, ou de 0,75 à 2,50 mg par perfusion SC
(ou IV) sur 24 h. La dose initiale est fonction de l importance de l encombrement. Il est préférable de débuter par
une dose faible et de la renouveler si besoin en cas d inefficacité. Les posologies sont ensuite adaptées en
fonction de l effet observé sur l encombrement. Après obtention de la dose adéquate, le relais est pris par une
administration continue.
L Atropine est moins conseillée dans ce contexte car elle est plus tachycardisante que la Scopolamine. On l utilise
généralement en injections SC discontinues, à des doses identiques. Dans cette indication, son utilisation est hors
AMM.
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Scoburen (butylscopolamine) :
Les posologies habituelles sont de 20 à 60 mg / 24 h en SC continu ou discontinu. Produit moins utilisé, qui a
l avantage de ne pas passer la barrière hémato-méningée (pas d effet sédatif, donc plus adapté au patient encore
conscient) mais son utilisation est hors AMM.
Remarque importante : Ces thérapeutiques n accélèrent pas le décès si elles sont mises en uvre après
l apparition des râles, soit à partir du stade 1 de Back.
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Utilité du Lasilix : En cas d inefficacité des anti-cholinergiques, devant la possibilité d une surcharge liquidienne
occulte, des injections de 20 à 40 mg de furosémide (IV ou SC) peuvent être tentées, répétées 1 à 2 fois à 1h
d intervalle.