Placenta Praevia

PLACENTA PRAEVIA
I) GENERALITES :
Définition :
On dit qu’un placenta est prævia lorsqu'il s'insère en totalité ou en partie sur le
segment inférieur.
Fréquence :
La fréquence réelle du placenta prævia est difficile à établir. Elle varie de 0,33%
à 2,6 %.
II) ÉTIOLOGIE :
Les causes réelles de l'insertion basse du placenta sont inconnues. Certains
facteurs de risque sont cependant bien individualisés.
Les facteurs indispensables :
-Multiparité.
-Lésions endométriales préexistantes (endométrite, curetage, ….)
-Cicatrice utérine obstétricale ou gynécologique.
Les facteurs favorisants :
-Antécédents du placenta prævia.
-Grossesses multiples.
-Pathologie gynécologique : malformation utérine, myomes surtout sous séreux
III) CLASSIFICATION :
A) ANATOMIQUE : Pendant la grossesse :
 Le placenta prævia central
 Le placenta prævia marginal
 Le placenta prævia latéral
B) CLINIQUE : Pendant le travail
 des formes recouvrantes, partielles ou totales.(recouvrant l’OCI en totalité ou
en partie)
 des formes non recouvrantes, marginales ou latérales.
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C) ECHOGRAPHIQUE : Classification de BESSIS :
Placentas bas insérés antérieurs Placentas bas insérés

postérieurs
Type I Bord inf du placenta atteint le 1/3 Bord inf du placenta à 04 cm du
sup de la vessie. col utérin.
Type II Bord inf du placenta atteint 2/3 Bord inf du placenta atteint le
sup de la vessie. col utérin.
Type III Bord inf du placenta atteint le col Bord inf du placenta atteint 1/3
utérin. inf de la vessie.
Type IV Bord inf du placenta dépasse le Bord inf du placenta recouvre
col utérin. le dôme vésical.
IV) PHYSIOPATHOLOGIE : Mécanisme de l'hémorragie :

Pendant la grossesse
a) Variétés périphériques :
Théorie du tiraillement des membranes de Pinard.
b) Variétés recouvrantes :
Théorie de la distension du segment inférieur de Jacquemier.
Pendant le travail :
Théorie de glissement du segment inférieur de Schroeder.
VI) DIAGNOSTIC POSITIF :

A) Clinique :
Signes fonctionnels :
1) Hémorragies :
Elles sont dues au décollement du pôle inférieur du placenta. Classiquement,
c’est un saignement rouge, liquide, indolore, d’apparition brutale, souvent au
repos, au début souvent modéré mais ayant tendance à récidiver spontanément.
2) Douleur :
Bien que classiquement, les hémorragies du placenta prævia soient indolores,
l'existence de douleurs doit faire évoquer soit un décollement placentaire
associé, soit un début de travail.
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Signes généraux :
L'hémorragie du placenta prævia étant presque entièrement extériorisée,
l'altération de l'état général de la patiente est proportionnelle à la quantité de
sang perdu ; l'importance de l'anémie s'apprécie sur la pâleur des téguments et
des muqueuses, sur la mesure du pouls et sur la prise de tension artérielle.
Signes physiques :
- Le palper abdominal montre un utérus souple, parfaitement relâché.
- La hauteur utérine sera notée, elle concorde avec l’age gestationnel.
- la recherche systématique des pôles foetaux et du plan du dos peut mettre
en évidence une présentation anormale (présentation transversale ou
oblique, présentations du siège).
- L'auscultation des bruits du coeur foetal est positive.
- L’inspection de la vulve et la mise en place prudente d’un spéculum
s’assureront de l’origine endo-utérine du saignement.
- Le toucher vaginal, s’il est effectué, noterait un col souvent dévié, une
présentation haute, et retrouverait parfois la sensation de masse
spongieuse correspondant au placenta (signe du matelas).
B) Para cliniques :
C’est surtout l’échographie permettant le diagnostic et la classification du
placenta prævia.
VII) DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL :

A) Hémorragie d’origine cervico-vaginale ou vulvaire :
L'examen au spéculum élimine ces causes cervico-vaginales : polypes, des
érosions et des dysplasies ou cancers du col.
B) Hémorragies d'origine endo-utérine au cours du troisième trimestre :
1) Rupture utérine.
2) Hématome décidual basal (HRP).
3) Hématome décidual marginal.
C) Hémorragies au cours du travail :
1) Hématome rétro placentaire.
2) Rupture utérine.
3) Rupture des vaisseaux ombilicaux prævia : (hémorragie de Benkiser).
VIII) PRONOSTIC:
A) Pronostic maternel :
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 La mortalité maternelle est actuellement nulle sous réserve d’un
diagnostic précoce et d’une prise en charge adéquate. Autrefois, elle était
surtout due aux hémorragies cataclysmiques.
 Morbidité maternelle reste élevée, 20 à 60 %. Une anémie des suites de
couches elle prédispose aux accidents infectieux ou thromboemboliques.
B) Pronostic fœtal :
La mortalité fœtale est encore importante.
Les facteurs de pronostic fœtal sont principalement :
 La prématurité reste la première cause de mortalité.
 L’importance des hémorragies maternelles.
 Le degré d’hypotrophie, fréquente, et due à l’anémie fœtale chronique.
 Le mode d’accouchement.
X) CONDUITE A TENIR :
Toute hémorragie du troisième trimestre impose une hospitalisation
Le placenta prævia hémorragique nécessite une hospitalisation dans un centre
spécialisé avec une équipe multidisciplinaire avec un gynécologue-obstétricien
qualifié, un anesthésiste compétent et un pédiatre réanimateur présents 24
heures sur 24 heures.
Le traitement consiste, d’une part à compenser les pertes sanguines, et d’autre
part à arrêter les hémorragies. La conduite à tenir dépend de nombreux facteurs,
principalement :
-Importance de l’hémorragie.
-Variété anatomique du placenta prævia.
-Présentation fœtale.
-souffrance fœtale.
-Dilatation cervicale.
-Terme de la grossesse.
A) Au cours de la grossesse :
1) Avant 36-37 semaines
Le traitement conservateur comporte :
-Repos strict au lit.
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-Détermination du groupe rhésus, pose d’une voie d’abord veineuse,
compensation des pertes sanguines par des transfusions iso groupe, iso rhésus,
traitement martial.
-Abstention de tout examen obstétrical.
-Traitement tocolytique.
-Injection de gammaglobulines anti-D en cas de rhésus négatif.
La surveillance maternelle porte sur :
-L’abondance du saignement.
-Le pouls, la tension artérielle.
-Les numérations formules sanguines régulières.
-Les bilans d’hémostase.
-La recherche d’agglutinines irrégulières.
La surveillance fœtale :
-Hauteur utérine.
-Mouvements actifs fœtaux.
-Bruits du cœur.
-Monitorage du rythme cardiaque fœtal.
-Surveillance des biométries à l’échographie.
-Maturation pulmonaire fœtale par injection de corticoïdes chez la mère si le
terme est inférieur ou égal à 32 SA.
Parfois la césarienne peut s’imposer avant 37 semaines:
-En cas d'hémorragies massives ;
-S'il apparaît une souffrance foetale au cardiotocogramme ;
-De rupture prématurée des membranes.
2) 36-37 semaines :
A ce terme la grossesse peut être interrompue, le plus souvent par césarienne.
Celle-ci s’impose en cas :
-De placenta prævia recouvrant ;
-Tout placenta prævia associé à une présentation anormale, un utérus cicatriciel,
ou à toute autre cause de dystocie.
B) Pendant le travail :
La réanimation s’impose toujours :
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-compensation stricte des pertes sanguines par des transfusions iso groupes, iso
rhésus.
-oxygénothérapie.
Monitorage permanent du rythme cardiaque fœtal.
Parfois la césarienne s’impose d’emblée en urgence devant :
-Placenta prævia recouvrant.
-Une hémorragie abondante persistante après la rupture des membranes.
-Une SFA.
-Un placenta prævia associé à une présentation anormale ou à toute autre cause
de dystocie.
Ailleurs, l’accouchement par voie basse est envisageable :
-Dans les formes non recouvrantes, avec présentation céphalique bien centrée, et
rythme cardiaque fœtal normal.
-Le premier geste à effectuer est la rupture large des membranes en modérant
l’écoulement : cette rupture doit obligatoirement arrêter très rapidement les
hémorragies, sinon la césarienne s’impose.
-Par ailleurs, elle expose au risque de procidence du cordon.
C) Au cours de la délivrance :
La délivrance peut être dirigée par injection intraveineuse directe d'une ampoule
de méthylergométrine ou de 5 unités d'ocytocine dès le dégagement de l'épaule
antérieure.
D) Dans les suites de couches :
L'accouchée sera l'objet d'une surveillance renforcée. Une anémie est habituelle
malgré les transfusions ante- et perpartales, intérêt d’un traitement martial.
La prévention de l'iso immunisation Rhésus chez les femmes Rhésus négatif.
La prescription d'antibiotiques apparaît indispensable, singulièrement après
rupture prématurée des membranes, délivrance artificielle et césarienne.
Les complications thromboemboliques sont à redouter, intérêt du lever précoce,
et d’une héparinothérapie préventive.
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