Réanimation (2014) 24:S60-S63

DOI 10.1007/s13546-014-0954-1

SESSION ORALE MÉDECIN

Prescription antibiotique en réanimation

Antibiotics in the intensive care unit

SRLF 2015
© SRLF et Lavoisier SAS 2014

SO085 taxime (n=31) (25 Entérobactéries, 5 Haemophilus), ceftazidime

Modifier la prescription empirique de l’antibiothérapie (n=14), ticarcilline–ac clavulanique (n=2), pipéracilline-tazobactam
des pneumonies aiguës communautaires prises (n=13), céfépime (n=1), anti SARM (n=5), TMP-SMX (n=11), olseta-
mivir (n=5) et par carbapénème (n=6). Les PAC nécessitant un traite-
en charge en réanimation : un moyen de préserver ment définitif par céfotaxime ne survenaient jamais en dehors d’un
les carbapénèmes ? contexte de cirrhose, d’infection liée aux soins, de néoplasie, hémopa-
thie, ou d’infection par le VIH.
G Hariri1, M Laredo1, J Tankovic2, PY Boêlle3, B Guidet1, E Maury1
Conclusion : La prescription de C3G dans le cadre d’une PAC sévère
1. Réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, Paris
n’est justifiée que dans 11 % des cas, inutile dans 65 % des cas et inef-
2. Service de microbiologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris
ficace dans 21 % des cas.
3. Inserm-upmc umr s 1136, Hôpital Saint-Antoine, Paris

Introduction : Il est aujourd’hui impératif de réduire autant que pos-

sible la consommation de carbapénèmes. L’un des moyens d’y parvenir SO086
pourrait être de limiter l’émergence d’entérobactéries productrices de Impact d’une bi-antibiothérapie probabiliste
bêtalactamases à spectre étendu (E-BLSE). La prescription de l’asso- et d’une désescalade précoce dans le traitement
ciation d’une céphalosporine de 3e génération (C3G) à un macrolide est des pneumopathies acquises sous ventilation mécanique
recommandée en cas de pneumonie aigue communautaire (PAC)
admise en soins intensifs**. Or la prescription de C3G est un facteur
à Pseudomonas aeruginosa
de risque de colonisation /infection secondaire par une entérobactérie
productrice de bêtalactamases à spectre étendu (E-BLSE). L’objectif de L Deconinck1, A Meybeck1, D Thellier2, PY Delannoy2, A Chiche2,
cette étude est d’évaluer si la prescription d’une C3G est toujours N Boussekey2, H Georges2, O Leroy2
indispensable. 1. Maladies infectieuses, Centre Hospitalier de Tourcoing, Tourcoing
2. Réanimation, Centre Hospitalier de Tourcoing, Tourcoing
Patients et Méthodes : Il s’agit d’une analyse rétrospective monocen-
trique des dossiers des patients consécutifs admis pour suspicion PAC Introduction : Les pneumopathies acquises sous ventilation méca-
dans le service de réanimation médicale de l’hôpital Saint-Antoine de nique à P. aeruginosa sont fréquentes. Elles sont à l’origine d’une mor-
janvier 2007 (diffusion des recommandations SRLF/SPILF de 2006) à bimortalité importante. Une bi-antibiothérapie probabiliste est actuelle-
Mars 2014. ment recommandée mais son intérêt est controversé.
Les dossiers ont été extraits à partir des données du codage du système
Fusion. Les antibiothérapies probabilistes ont été comparées aux anti- Patients et Méthodes : étude de cohorte rétrospective monocentrique
biothérapies définitives finalement administrées selon la documenta- menée de janvier 1994 à décembre 2013 dans notre service de réani-
tion microbiologique. Les caractéristiques microbiologiques des infec- mation polyvalente chez tous les patients ayant été traités pour une
tions correspondant à ces prescriptions étaient également analysées. pneumopathie acquise sous ventilation mécanique à P. aeruginosa.
Détermination des facteurs de risque de mortalité en réanimation par
Résultats : Trois cent quatre-vingt-seize prescriptions probabilistes un modèle de Cox multivarié et des facteurs de risque d’antibiothérapie
d’antibiotiques pour suspicion de PAC (chez 396 patients âge : IGSII initiale inadéquate par régression logistique.
à l’admission, VM 43 % choc ; 27 % mortalité : 18 %) ont finalement
été retenues et analysées. Le bilan microbiologique n’a permis aucune Résultats : Cent patients ont été inclus. Parmi eux, 85 ont reçu une bi-
documentation chez 124 patients (mortalité 13 %). Trois cent huit bac- antibiothérapie probabiliste et 15 une mono-antibiothérapie probabi-
téries ont été identifiées chez 272 patients (PAC documentée). L’anti- liste. L’antibiothérapie probabiliste a été considérée comme adéquate
biothérapie probabiliste comportait une C3G chez 199 patients (50 %) chez 91 patients. Une désescalade a été réalisée après 72 heures d’anti-
alors que la C3G n’était maintenue que chez 71 des prescriptions dont biothérapie chez 32 patients. Trente-neuf patients sont décédés en réa-
31 chez des patients ayant une infection documentée. Parmi les infec- nimation. En analyse multivariée, Les seuls facteurs associés significa-
tions documentées, le traitement définitif était amoxicilline-acide cla- tivement à une augmentation du risque de mortalité en réanimation
vulanique (n=88), l’amoxicilline seule (n=86), macrolides, (n=2) céfo- étaient le score IGS II au diagnostic de la pneumopathie (IGS II ≥40
vs <40, HR 2,58, IC 95 % 1,13-5,88, p=0,02), et la présence d’une
défaillance hémodynamique au diagnostic de la pneumopathie (HR
SRLF 2015 (*) 4,31, IC 95 % 1,74-10,71, p<0,01), alors que la prescription d’une bi-
48 avenue Claude Vellefaux, F-75010 Paris antibiothérapie probabiliste (HR 1,53, IC 95 % 0,46-5,09, p=0,49) ou
e-mail : www.srlf.org d’une désescalade après 72 heures d’antibiothérapie (p=0,41 HR 0,71
Réanimation (2014) 24:S60-S63 S61

IC95 % 0,31-1,62, p=0,41) n’avait pas d’impact sur la mortalité en Ces résultats sont à confirmer par une étude comportant des effectifs
réanimation. En revanche, la prescription d’une bi-antibiothérapie pro- plus importants.
babiliste était associée à une diminution du risque d’antibiothérapie ini-
tiale inadéquate (OR 0,12, IC 95 % 0,02-0,63, p=0,01), tandis qu’une
infection à P. aeruginosa multirésistant était associée à une augmenta-
tion du risque d’antibiothérapie initiale inadéquate (OR 7,11, IC 95 % SO088
1,42-35,51, p=0,02). Optimisation posologique et de l’administration
des bêtalactamines en réanimation par modélisation
Conclusion : Dans notre cohorte, la prescription d’une bi-antibiothéra-
pharmacocinétique de population
pie probabiliste et d’une désescalade précoce n’avait pas d’impact sur
la mortalité en réanimation. Mais une bi-antibiothérapie probabiliste
diminuait significativement le risque d’antibiothérapie initiale P Fillatre1, C Piau2, E Comets3, N Barbarot4, F Lemaitre5, MC Verdier5,
inadéquate. S Kayal2, Y Le Tulzo1, E Bellissant5
1. Service de maladies infectieuses et Réanimation médicale, Centre
Hospitalier Universitaire, Rennes
2. Service de bactériologie et hygiène hospitalière, Centre Hospitalier
SO087 Universitaire, Rennes
Évaluation de l’usage des carbapénèmes au cours 3. Cic, INSERM 1414, Rennes
de la prescription d’une antibiothérapie empirique 4. Service de Réanimation Polyvalente, Centre hospitalier, Saint Brieuc
5. Service de pharmacologie biologique, Centre Hospitalier Universi-
chez les patients pris en charge en réanimation taire, Rennes

AL Chateauneuf1, R Dahoumane2, PY Boêlle3, B Guidet1, E Maury1 Introduction : Selon les modèles animaux et in vitro, la bactéricidie
1. Réanimation médicale, Hôpital Saint-Antoine, Paris des bêtalactamines est optimale lorsque la concentration de l’antibio-
2. Microbiologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris tique est supérieure à 4 fois la concentration minimale inhibitrice
3. Inserm-upmc umr s 1136, Hôpital Saint-Antoine, Paris (CMI), et ce de façon prolongée, avec des concentrations maintenues
au-delà de la CMI pendant 70 % du temps entre deux administrations
Introduction : Les carbapénèmes (CBP) sont les bêtalactamines pos- (1). En extrapolant chez l’homme, le succès pharmacocinétique peut se
sédant le spectre le plus large. Initialement considérées comme des définir comme un rapport de temps entre deux administrations pendant
molécules de dernier recours, leur utilisation s’est récemment intensi- lequel les concentrations de l’antibiotique restent supérieures à 4 fois la
fiée, en partie du fait de l’augmentation d’incidence des entérobactéries CMI (%T>4*CMI) pendant 70 % du temps. L’objectif de cette étude
productrices de bêtalactamases à spectre élargi(E-BLSE) à l’hôpital et est de définir les facteurs de risque d’échec pharmacocinétique chez les
au sein de la communauté. Simultanément, on assiste à l’augmentation patients hospitalisés en réanimation et de proposer des adaptations de
de la multi-résistance et à l’émergence de germes produisant des carba- posologies et de mode d’administration pour les patients à risque
pénémases. Il est aujourd’hui impératif de limiter la pression de sélec- d’échec.
tion et de réduire la consommation de CBP afin d’en protéger l’effica-
Matériels et Méthodes : étude prospective multicentrique observa-
cité. L’objectif de cette étude est d’analyser la place des CBP dans la
tionnelle chez des patients hospitalisés pour sepsis en réanimation
prescription d’une antibiothérapie empirique chez les patients hospita-
sous pipéracilline-tazobactam ou céfotaxime. Le cycle pharmacociné-
lisés dans un service de réanimation et de tenter de définir des situa-
tique comprendra 5 à 8 prélèvements selon le schéma posologique uti-
tions où cette prescription pourrait être évitée.
lisé. La pharmacocinétique sera analysée par approche de population
Patients et Méthodes : étude prospective observationnelle, monocen- par modèle linéaire à effets mixtes à l’aide du logiciel MONOLIX
trique incluant les patients consécutifs pour lesquels une prescription 4.3.2. Un modèle sera élaboré par molécule étudiée. L’étape de simu-
probabiliste d’antibiotiques a été débutée dans les 72 premières heures lation pharmacocinétique créera des bases de données de patients ayant
suivant leur admission en réanimation pour une infection présumée les mêmes caractéristiques que la population de l’étude et estimera
bactérienne. Les critères d’évaluation principaux étaient le pourcentage l’exposition aux antibiotiques (%T>4*CMI) en fonction de différentes
d’antibiothérapie probabiliste comportant un CBP, le pourcentage de posologies et mode d’administration. Le pourcentage de patient en sur-
ces prescriptions appropriées ainsi que l’ensemble des facteurs associés exposition sera calculé, défini comme une résiduelle de céfotaxime >
à une prescription probabiliste appropriée de CBP. Les caractéristiques 50 µg/mL ou de pipéracilline-tazobactam > 100 µg/mL. Les CMI
microbiologiques des infections correspondant à ces prescriptions seront mesurées par E-test® (Biomérieux) et le débit de filtration glo-
étaient également analysées. mérulaire sera estimé par le calcul de la clairance de la créatinine par
recueil urinaire des 24 heures.
Résultats : De Juin 2012 à Décembre 2012, 97 prescriptions probabi-
listes d’antibiotiques (97patients) ont pu être analysées. Vingt-trois Résultats : 50 patients ont été inclus dans l’étude sur 3 centres. L’âge
prescriptions (24 %) comprenaient un CBP, 7 (30 %) d’entre elles médian est de 59 ans [49-70] et l’indice de gravité simplifié 2 de 57
étaient appropriées. Cinq prescriptions sur sept concernaient le traite- [39-70]. La documentation microbiologique a pu être obtenue chez
ment d’une infection à E-BLSE essentiellement de type CTX-M. En 26 patients (52 %). Les modèles compartimentaux retenus sont des
analyse univariée, le sexe masculin (44 % vs 100 %, p=0 ,011), une modèles à deux compartiments à élimination linéaire. Le succès phar-
séropositivité pour le VIH (0 % vs 43 %, p=0,005) et l’utilisation de macocinétique est obtenu dans 20 cas sur 21, considérant les CMI
céphalosporines de troisième génération (C3G) l’année précédant mesurées (95.2 %) avec un %T>4*CMI à 100 % pour 19/21 patients
l’hospitalisation en réanimation (25 % vs 71 %, p=0,036) étaient plus et un rapport concentration résiduelle sur CMI à 24,0 [11,6 – 81,4]. En
fréquemment associés à une utilisation appropriée de CBP. considérant que les 50 patients inclus sont infectés avec des germes
ayant des CMI correspondantes aux concentrations critiques définies
Conclusion : L’utilisation empirique de CBP n’est pas rare en réanima- par l’EUCAST (2 µg/mL pour le cefotaxime et 16 µg/mL pour la pipé
tion, et inappropriée dans 2/3 des cas. L’utilisation récente de C3G est racilline-tazobactam), il y aurait 46 % d’échec. Le seul facteur indépen-
associée à l’émergence de bactéries résistantes et pourrait donc être un damment associé au risque d’échec pharmacocinétique est l’augmenta-
bon indicateur de prescription probabiliste devant comprendre un CBP. tion du débit de filtration glomérulaire, (Odds ratio 1,08 [1,03 – 1,15]).
S62 Réanimation (2014) 24:S60-S63

L’étape de simulation pharmacocinétique montre que l’allongement le 1er pic plasmatique était supérieur à la concentration plasmatique
des temps de perfusion de la piperacilline-tazobactam sur 4 heures per- recommandée pour 16 (24 %) patients. Parmi les patients pour lesquels
met une meilleure exposition à l’antibiotique, de même que l’augmen- le 1er pic n’atteignait pas la concentration cible, l’augmentation de la
tation des posologies au-delà des recommandations de l’AMM, mais posologie à la 2e injection a permis d’atteindre la concentration cible
au prix de surexpositions plus fréquentes. après la 2e injection pour deux patients. Pour la gentamicine, le 1er pic
plasmatique était supérieur à la concentration plasmatique recomman-
Discussion : L’échec pharmacocinétique n’est rapporté que pour les dée pour un (4 %) patient. La concentration cible n’a jamais été atteinte
germes de sensibilité diminuée aux antibiotiques. En situation d’anti- après trois injections consécutives de gentamicine.
biothérapie probabiliste, la pipéracilline-tazobactam devrait être admi-
nistrée sur 4 heures à une posologie de 4 g toutes les 6 heures dès 40 Conclusion : Nos résultats suggèrent que les posologies actuellement
mL/min de clairance de la créatinine. Le suivi pharmacologique est recommandées pour la première dose d’aminoglycoside ne sont pas
important pour détecter les patients sous-exposés mais également les adaptées aux patients admis en réanimation. Seuls 19 % des patients
patients surexposés, à risque de développer des effets indésirables neu- ont un 1er pic supérieur à la concentration cible recommandée. L’adap-
rologiques(2). tation des doses après la 1ère injection d’aminoside ne permet pas d’at-
teindre les concentrations cibles lors des injections suivantes dans cette
Conclusion : L’augmentation du débit de filtration glomérulaire est étude.
associée au risque d’échec pharmacocinétique. Il peut être nécessaire
d’optimiser les posologies et le mode d’administration des bêtalactami- Références
nes pour améliorer l’exposition à l’antibiotique pour certains patients 1. Taccone et al. Crit Care 2010; 14:R53
infectés avec des germes à CMI élevées. 2. de Montmollin et al. Intensive Care Med 2014;40:998-1005.
Références
1. Craig WA. Pharmacokinetic/pharmacodynamic parameters: ratio-
nale for antibacterial dosing of mice and men. Clin Infect Dis. SO090
1998;26:1-10 Étude de l’effet de la désescalade antibiotique
2. Beumier M, Casu GS, Hites M, Wolff F, Cotton F, Vincent JL, et al.
dans la PAVM à BGN sur l’évolution des patients
Elevated Beta-lactam concentrations are associated with neurologi-
cal deterioration in ICU septic patients. Minerva Anestesiol 2014 en réanimation. Analyse des données de la base
[in press] OUTCOMEREA

E Weiss1, JR Zahar2, M Garrouste-Orgeas3, S Ruckly4, A Bonadona5,

B Misset6, C Schwebel5, JF Timsit7, Outcomerea
SO089 1. Département d’Anesthésie-Réanimation, Hôpital Beaujon, Boule-
L’administration des doses recommandées d’amikacine vard du Général Leclerc, Clichy, France, Clichy
et de gentamicine aboutissent à des concentrations 2. Unité de prévention et de lutte contre les infections nosocomiales,
plasmatiques inférieures aux concentrations cibles: C.H.U. d’Angers, Rue Larrey, Angers, France, Angers
étude observationnelle de 90 patients de réanimation 3. Réanimation, Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris
4. Réanimation, hôpital, Grenoble
5. Réanimation médicale, C.H.U. Grenoble, La Tronche
C Roger, B Nucci, C Aubert, JY Lefrant, L Muller
6. Réanimation polyvalente, Groupe Hospitalier Paris-Saint-Joseph,
Réanimation chirurgicale, CHRU de Nîmes, Nîmes
Paris
7. Réanimation médicale et infectieuse, Hôpital Bichat-Claude Ber-
Introduction : Les dosages plasmatiques des pics et résiduelles des nard, Paris
aminoglycosides sont recommandés (AFSSAPS 2011). La bactéricidie
optimale est obtenue lorsque le pic plasmatique atteint une concentra-
Introduction : L’administration précoce d’une antibiothérapie adaptée
tion 8 à 10 fois supérieure à la concentration minimale inhibitrice
est la pierre angulaire du traitement du sepsis. Cependant toute antibio-
(CMI) (amikacinémie > 60 mg/l, gentacinémie > 30 mg/l). De nom-
thérapie a des conséquences écologiques individuelles et collectives.
breux facteurs (volume de distribution augmenté, clairance altérée...)
Ainsi, la diffusion de la résistance a conduit au développement de
peuvent influencer la pharmacocinétique des aminoglycosides chez
les patients de réanimation. L’objectif principal était d’estimer le pour- mesures visant à diminuer la pression de sélection antibiotique. Parmi
celles-ci, la désescalade a pour objectif de réduire l’exposition aux anti-
centage de patients e recevant un aminoglycoside et ayant un pic plas-
biotiques à large spectre en diminuant le nombre de molécules admi-
matique efficace après l’administration de la première dose d’amino-
glycoside aux posologies actuellement recommandées (Amiklin: 15- nistrées et/ou le spectre d’activité de l’antibiothérapie probabiliste.
Cependant, l’effet de la désescalade sur la consommation antibiotique
30 mg/kg, Gentamicine: 3-8 mg/kg).
et le portage de BMR n’a été que très peu étudié.
Patients et Méthodes : étude de cohorte, observationnelle, monocen- L’objectif de ce travail était d’évaluer les conséquences de la désesca-
trique sur 5 mois. Étaient éligibles tous les patients hospitalisés en réa- lade antibiotique sur l’évolution clinique, l’acquisition de bactéries
nimation pour lesquels un traitement par aminoside était initié. Les multirésistantes et la consommation d’antibiotiques lors de pneumopa-
dosages plasmatiques effectués pendant toute la durée du traitement thies acquises sous ventilation mécaniques à BGN.
étaient également recueillis.
Patients et Méthodes : Tous les premiers épisodes de pneumonie
Résultats : Les concentrations plasmatiques d’amikacine et de genta- acquise sous ventilation mécanique (PAVM) à bacille à Gram négatif
micine ont pu être recueillis pour 66 et 24 patients respectivement (59 ± (BGN) survenus dans deux services de réanimation polyvalente entre
17 ans, 79 ± 19 kg, 169 ± 12 cm, IGS II = 46 ± 19). Les principales 1997 et 2012 et ayant reçu une antibiothérapie probabiliste initiale appro-
étiologies du choc septique regroupaient les péritonites, les pneumo- priée ont été inclus dans ce travail. Les données démographiques ainsi
nies et les infections urinaires. L’infection était confirmée pour 69 que la consommation d’antibiotiques et le portage de bactéries multiré-
(72 %) patients. Un pic plasmatique efficace était atteint après la pre- sistantes (BMR) durant le séjour en réanimation ont été relevés. La déses-
mière injection d’aminoside pour 17 (19 %) patients. Pour l’amikacine, calade était jugée et quantifiée grâce à un classification du « pouvoir
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sélectionnant » des bêtalactamines préalablement établie selon la groupe non désescaladé (p=0,05). Le taux de d’acquisition de BMR
méthode Delphi (1). (entérobactérie à bêtalactamases à spectre étendu, Pseudomonas aeru-
ginosa multirésistants, entérobactéries productrices de céphalosprina-
Résultats : 318 PAVM ont été analysées dont 208 (65 %) pour lesquel- ses et Acinetobacter baumanii) et de Clostridium difficile durant les
les l’antibiothérapie probabiliste était adaptée. Une désescalade était 14 jours suivant la PAVM était identique dans les deux groupes
possible dans 72 % des cas (149 épisodes) mais elle n’était réalisée (p=0,98 et 0,57 respectivement).
qu’une fois sur deux (74 épisodes). Le délai (min, max) médian de
Enfin, la désescalade antibiotique n’influait pas sur la mortalité, les
désescalade était de 2 (1, 6) jours. L’intensité de la désescalade effec-
durées de séjour en réanimation et de ventilation mécanique et la réci-
tuée n’était optimale que 32 % des cas. La désescalade était plus fré-
dive de PAVM.
quemment réalisée si la PAVM était liée à une entérobactérie (plutôt
qu’à un BGN non fermentant, p=0,04) et chez les patients étiquetés Conclusion : Bien que la désescalade antibiotique apparaisse sûre au
chirurgicaux (57 vs 18, p=0,01). cours des PAVM à BGN, l’utilisation de cette stratégie est encore trop
111 épisodes de PAVM (75 %) étaient traités par une bithérapie asso- peu fréquente et non optimale. Ainsi, les effets de la désescalade sur
ciant un aminoside ou de la ciprofloxacine. De manière intéressante, la l’émergence de résistance sont difficiles à mettre en évidence. De
bithérapie, associant un aminoside ou du ciflox, était plus fréquente plus, la diminution du spectre de la molécule « pivot » pourrait favori-
(p<0,01 et p=0,02) et plus prolongée (p=0,02 et p=0,02) dans le groupe ser une augmentation du volume d’antibiotiques prescrit, pendant ou
désescalade. Le nombre de jours vivant sans antibiotique depuis le fin après l’épisode de PAVM.
du traitement de la PAVM jusqu’à la sortie de réanimation ne différait
pas entre les deux groupes (p=0,17). Cependant, le nombre de jours Référence
vivant sans ciprofloxacine avait tendance à être supérieure en dans le 1. Réanimation (2013) 23:S23-6