EXEM PL AIR E C O N SEIL L ER /AG EN T

Demande de transfert vers un contrat PERP d’AXA

Démarches à suivre dans le process de transfert du contrat d’origine vers le nouveau contrat d’accueil :

1 – Ouverture du contrat d’accueil

• Compléter le bulletin d’adhésion (demande ou certificat) et le faire signer par le client.

• Editer un bordereau d’envoi et adresser les fonds au centre des fonds

Ou

Envoyer la demande d’adhésion au service clients AXA accompagnée du 1er versement à l’ordre de l’assureur AXA de
ce contrat et de la copie de la pièce d’identité du client.

• 
Compléter le document « Demande de transfert vers un contrat PERP d’AXA » et faire signer l’ensemble des
exemplaires.

• 
Vérifier avec le client que, s’il a un prélèvement automatique en cours sur son contrat d’origine à transférer, il a fait
stopper celui-ci.

2 – Transfert du contrat d’origine

• 
Reporter le numéro d’adhésion qui figure sur le Certificat d’adhésion du contrat d’accueil sur la « Demande de
transfert vers un contrat PERP d’AXA » et transmettre cette demande de transfert à l’organisme détenteur du contrat
d’origine, en lettre recommandée avec AR.

Cet organisme a 3 mois pour communiquer la valeur de transfert du contrat au client et à l’organisme du contrat
d’accueil.

• 
A compter de la date de notification de la valeur de transfert de son contrat, le client dispose d’un délai de 15 jours
pour y renoncer.

• 
Après ce délai et une fois que l’organisme du contrat d’accueil lui a notifié son acceptation du transfert, l’organisme
d’origine a 15 jours pour procéder au transfert des fonds à l’organisme du contrat d’accueil.

• Le service clients prévient le conseiller de la réception du transfert et enregistre le versement des fonds transférés.
SGI

• Le service clients :
Réf. 962074 04 2013

Soit met à disposition de l’agent l’avenant de versement à remettre à son client

Soit adresse à l’adhérent l’attestation de versement

Pour toute information ou question complémentaire concernant cette opération de transfert, vous pouvez contacter le service
clients AXA.

En vertu de l’article L132-23 du Code des assurances les droits individuels résultant des contrats d’assurance de groupe en cas de vie dont les prestations
sont liés à la cessation d’activité professionnelle «, y compris les contrats qui relèvent du régime de retraite complémentaire institué par la Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique, » sont transférables, dans des conditions fixées par décret. (Décret 31-10-2006 applicable à compter du 1er septembre 2007
codifié aux articles D132-6 à D132-9 du Code des assurances)

AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex.
Entreprise régie par le Code des assurances.
EXEM PL AIR E C O N SEIL L ER /AG EN T

Demande de transfert vers un contrat PERP d’AXA

Je soussigné(e),
Monsieur, Madame, Mademoiselle
Nom et prénom de l’adhérent :
Nom de jeune fille (si femme mariée) :
Né(e) le
Adresse :
Code postal : Commune
Tél. : Email. :
après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision
mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d’AXA.

Contrat d’origine
Nom : N° : ouvert le : / /
Auprès de l’établissement :
Adresse :
Code Postal : Ville :

Contrat d’accueil : PERP d’AXA

Nom du contrat :
N° du contrat :
Date d’effet : / /
Ouvert auprès d’AXA France Vie, 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex
Ce transfert s’effectuera par virement sur le compte d’AXA France Vie :

IBAN FR76 3000 4008 1800 0161 0597 027

Caractéristiques du transfert
Le montant viré pour ce transfert, net des frais de %, sera investi selon le type de gestion et la répartition entre les supports en
vigueur de mon contrat d’accueil référencé ci-dessus.
Votre interlocuteur AXA :
Adresse :
Tél. :
SGI

Je reconnais que mon attention a été attirée sur le fait que ce transfert met un terme définitif à mon contrat d’origine, à l’ensemble de
ses caractéristiques et garanties. A l’issue de ce transfert, mon épargne retraite sera donc régie par les dispositions contractuelles
Réf. 962074 04 2013

décrites dans la Notice du contrat d’accueil qui m’a été remise et qui détaille notamment les nouvelles garanties et frais. Je
reconnais avoir pris connaissance des dispositions spécifiques de ce contrat d’accueil et notamment du taux technique nul de rente
et table de mortalité en vigueur lors de la liquidation en rente.

Fait à : , le / /

Signature du titulaire, précédée de la mention « lu et approuvé » :

En vertu de l’article L132-23 du Code des assurances les droits individuels résultant des contrats d’assurance de groupe en cas de vie dont les prestations
sont liés à la cessation d’activité professionnelle «, y compris les contrats qui relèvent du régime de retraite complémentaire institué par la Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique, » sont transférables, dans des conditions fixées par décret. (Décret 31-10-2006 applicable à compter du 1er septembre 2007
codifié aux articles D132-6 à D132-9 du Code des assurances)

AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex.
Entreprise régie par le Code des assurances.
EXEM PL AIR E C L IEN T

Demande de transfert vers un contrat PERP d’AXA

Je soussigné(e),
Monsieur, Madame, Mademoiselle
Nom et prénom de l’adhérent :
Nom de jeune fille (si femme mariée) :
Né(e) le
Adresse :
Code postal : Commune
Tél. : Email. :
après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision
mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d’AXA.

Contrat d’origine
Nom : N° : ouvert le : / /
Auprès de l’établissement :
Adresse :
Code Postal : Ville :

Contrat d’accueil : PERP d’AXA

Nom du contrat :
N° du contrat :
Date d’effet : / /
Ouvert auprès d’AXA France Vie, 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex
Ce transfert s’effectuera par virement sur le compte d’AXA France Vie :

IBAN FR76 3000 4008 1800 0161 0597 027

Caractéristiques du transfert
Le montant viré pour ce transfert, net des frais de %, sera investi selon le type de gestion et la répartition entre les supports en
vigueur de mon contrat d’accueil référencé ci-dessus.
Votre interlocuteur AXA :
Adresse :
Tél. :
SGI

Je reconnais que mon attention a été attirée sur le fait que ce transfert met un terme définitif à mon contrat d’origine, à l’ensemble de
ses caractéristiques et garanties. A l’issue de ce transfert, mon épargne retraite sera donc régie par les dispositions contractuelles
Réf. 962074 04 2013

décrites dans la Notice du contrat d’accueil qui m’a été remise et qui détaille notamment les nouvelles garanties et frais. Je
reconnais avoir pris connaissance des dispositions spécifiques de ce contrat d’accueil et notamment du taux technique nul de rente
et table de mortalité en vigueur lors de la liquidation en rente.

Fait à : , le / /

Signature du titulaire, précédée de la mention « lu et approuvé » :

En vertu de l’article L132-23 du Code des assurances les droits individuels résultant des contrats d’assurance de groupe en cas de vie dont les prestations
sont liés à la cessation d’activité professionnelle «, y compris les contrats qui relèvent du régime de retraite complémentaire institué par la Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique, » sont transférables, dans des conditions fixées par décret. (Décret 31-10-2006 applicable à compter du 1er septembre 2007
codifié aux articles D132-6 à D132-9 du Code des assurances)

AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex.
Entreprise régie par le Code des assurances.
Exemplaire assureur à envoyer dument complété par le conseiller / agent à l’adresse suivante : AXA France -Direction Financière – Trésorerie Terrasse 1 - 5ème Seine 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex

Demande de transfert vers un contrat PERP d’AXA

Je soussigné(e),
Monsieur, Madame, Mademoiselle
Nom et prénom de l’adhérent :
Nom de jeune fille (si femme mariée) :
Né(e) le
Adresse :
Code postal : Commune
Tél. : Email. :
après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision
mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d’AXA.

Contrat d’origine
Nom : N° : ouvert le : / /
Auprès de l’établissement :
Adresse :
Code Postal : Ville :

Contrat d’accueil : PERP d’AXA

Nom du contrat :
N° du contrat :
Date d’effet : / /
Ouvert auprès d’AXA France Vie, 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex
Ce transfert s’effectuera par virement sur le compte d’AXA France Vie :

IBAN FR76 3000 4008 1800 0161 0597 027

Caractéristiques du transfert
Le montant viré pour ce transfert, net des frais de %, sera investi selon le type de gestion et la répartition entre les supports en
vigueur de mon contrat d’accueil référencé ci-dessus.
Votre interlocuteur AXA :
Adresse :
Tél. :
SGI

Je reconnais que mon attention a été attirée sur le fait que ce transfert met un terme définitif à mon contrat d’origine, à l’ensemble de
ses caractéristiques et garanties. A l’issue de ce transfert, mon épargne retraite sera donc régie par les dispositions contractuelles
Réf. 962074 04 2013

décrites dans la Notice du contrat d’accueil qui m’a été remise et qui détaille notamment les nouvelles garanties et frais. Je
reconnais avoir pris connaissance des dispositions spécifiques de ce contrat d’accueil et notamment du taux technique nul de rente
et table de mortalité en vigueur lors de la liquidation en rente.

Fait à : , le / /

Signature du titulaire, précédée de la mention « lu et approuvé » :

En vertu de l’article L132-23 du Code des assurances les droits individuels résultant des contrats d’assurance de groupe en cas de vie dont les prestations
sont liés à la cessation d’activité professionnelle «, y compris les contrats qui relèvent du régime de retraite complémentaire institué par la Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique, » sont transférables, dans des conditions fixées par décret. (Décret 31-10-2006 applicable à compter du 1er septembre 2007
codifié aux articles D132-6 à D132-9 du Code des assurances)

AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex.
Entreprise régie par le Code des assurances.
En vertu de l’article L132-23 du Code des assurances les droits individuels résultant des contrats d’assurance de groupe en cas de vie dont les prestations
sont liés à la cessation d’activité professionnelle «, y compris les contrats qui relèvent du régime de retraite complémentaire institué par la Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique, » sont transférables, dans des conditions fixées par décret. (Décret 31-10-2006 applicable à compter du 1er septembre 2007
codifié aux articles D132-6 à D132-9 du Code des assurances)

AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex.
Entreprise régie par le Code des assurances.
Exemplaire organisme d ’origine

Demande de transfert vers un contrat PERP d’AXA

Je soussigné(e),
Monsieur, Madame, Mademoiselle
Nom et prénom de l’adhérent :
Nom de jeune fille (si femme mariée) :
Né(e) le
Adresse :
Code postal : Commune
Tél. : Email. :
après avoir vérifié avec mon interlocuteur AXA que ce transfert est adapté à ma situation, demande le transfert de la provision
mathématique de mon contrat : Madelin PERP Article 83 vers un contrat PERP d’AXA.

Contrat d’origine
Nom : N° : ouvert le : / /
Auprès de l’établissement :
Adresse :
Code Postal : Ville :

Contrat d’accueil : PERP d’AXA

Nom du contrat :
N° du contrat :
Date d’effet : / /
Ouvert auprès d’AXA France Vie, 313 Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex
Ce transfert s’effectuera par virement sur le compte d’AXA France Vie :

Fait à : , le / /

Signature du titulaire, précédée de la mention « lu et approuvé » :

A remplir par l’organisme d’origine (et à retourner à AXA France – Direction Financière – Trésorerie Terrasse 1 - 5ème Seine
313 Terrasses de l’Arche ; 92727 Nanterre Cedex)
SGI

Je soussigné(e) (représentant de l’organisme d’origine) :

Réf. 962074 04 2013

Déclare virer ce jour la somme de € correspondante au transfert demandé.

sur le compte d’AXA France Vie :

IBAN FR76 3000 4008 1800 0161 0597 027

Fait à : , le / /

Signature du représentant de l’organisme d’origine :

En vertu de l’article L132-23 du Code des assurances les droits individuels résultant des contrats d’assurance de groupe en cas de vie dont les prestations
sont liés à la cessation d’activité professionnelle «, y compris les contrats qui relèvent du régime de retraite complémentaire institué par la Caisse nationale de
prévoyance de la fonction publique, » sont transférables, dans des conditions fixées par décret. (Décret 31-10-2006 applicable à compter du 1er septembre 2007
codifié aux articles D132-6 à D132-9 du Code des assurances)

AXA France Vie. S.A. au capital de 487 725 073,50 € - 310 499 959 R.C.S. Nanterre - Siège social : 313, Terrasses de l’Arche 92727 Nanterre Cedex.
Entreprise régie par le Code des assurances.