FMDC

FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE

UNIVERSITÉ HASSAN II DE CASABLANCA

THERAPEUTIQUES
ENDODONTIQUES DES DENTS
TEMPORAIRES

Pr B. Bousfiha

Module : Endodontie

Matière :Endodontie de l’enfant

www.fmd-uh2c.ac.ma
 Objectifs pédagogiques

- Connaitre les caractéristiques du complexe dentino-

pulpaire des dents temporaires
- Déterminer le diagnostic de l’état pulpaire de la dent
temporaire
- Connaitre les thérapeutiques dentino-pulpaires des
dents temporaires

www.fmd-uh2c.ac.ma Faculté de médecine dentaire – UH2- Casablanca

 Plan du cours

- Caractéristiques du complexe dentino-pulpaire des dents

temporaires
Morphologiques
Histologiques
Physiologiques et physiopathologiques
- Réponse dentino-génique face aux agressions
- Diagnostic de l’état pulpaire de la dent temporaire
Anamnèse
Examen clinique
Examen radiographique
- Thérapeutiques dentino-pulpaires des D temporaires
Coiffage pulpaire indirect
Coiffage pulpaire direct
Pulpotomie
Pulpectomie
www.fmd-uh2c.ac.ma Faculté de médecine dentaire – UH2- Casablanca
 Thérapeutiques endodontiques des
dents temporaires

Thérapeutiques dentino-pulpaires:
Thérapeutiques comprenant les techniques:
- Stimuler le potentiel de réparation dentino-pulpaire
(coiffage)
- Maintenir la pulpe radiculaire saine (pulpotomie)
- Extirper toute la pulpe et la remplacer par un
matériau intra canalaire (pulpectomie)

Portier R et al. Encycl Méd Chir, Odontologie 1997; 23-410-G-10

 Thérapeutiques endodontiques des
dents temporaires
Pourquoi sur dent temporaire ?
Conservation des DT sur l’arcade

Rôles : - mastication
- phonation
- déglutition
- esthétique

Perte prématurée Répercussions sur

dentition permanente
 Thérapeutiques endodontiques des
dents temporaires
Pourquoi sur dent temporaire ?
Caractéristiques :
- morphologiques
- histologiques

Susceptibilité carieuse
car on a une épaisseur AD faible

Thérapeutiques endodontiques :
conservation dent sur arcade
Caractéristiques du complexe
dentino-pulpaire
 Caractéristiques du complexe dentino
pulpaire des DT

1- Morphologie
• Epaisseur des tissus durs réduite
• Pulpe proportionnellement plus
volumineuse
• Cornes pulpaires plus longues et effilées
sont proches de la surface amélaire

Implications pulpaires aux

agressions sont fréquentes
 Caractéristiques du complexe dentino
pulpaire des DT

1- Morphologie

Implications pulpaires aux

agressions
 Caractéristiques du complexe dentino
pulpaire des DT

1- Morphologie
• Présence de nombreux canaux pulpo- parodontaux
au niveau du plancher
• Anatomie canalaire complexe: cause des échecs
des traitements endodontiques
• Courbure accentuée des racines et leur finesse
dans la partie apicale
• Foramina apicaux multiples évoluant avec la
résorption radiculaire
 Caractéristiques du complexe
dentino pulpaire des DT

Anatomie canalaire
complexe Foramina apicaux

Canaux accessoires
nombreux

Forte dépression centrale

Difficultés d’endodontie MT
 Caractéristiques du complexe dentino
pulpaire des DT

2- Histologie
• Minéralisation amélaire diminuée
• Tubuli dentinaires larges

• Pulpe : T.conjonctif jeune

(vascularisation++, richesse
enzymatique et forte
activité odontoblastique)
 Caractéristiques des dents temporaires

3- Physiologie: Trois phases

Phase 1 : Formation, croissance et développement
avec édification de couronne et racine

Phase 2 : Maturation et stabilité

Formation radiculaire complète début de résorption

Phase 3 : Résorption ou régression

Résorption chute
 Caractéristiques des dents temporaires
la racine est en 2/3 au cours de l'éruption

3- Physiologie:
« La règle des 3,6,9 » pour les molaires temporaires
pour 1 ere molaire temp

Jusqu’à 3 ans Stade 1 Formation

De 3 à 6 ans Stade 2 Stabilité
Après 6 ans Stade 3 Résorption

ajouter un 1 ans = règle des 2 mol temp

Fortier J, Demars- Fremault C. Abrégé de pédodontie.

Paris: Masson, 1987
 Caractéristiques du complexe dentino
pulpaire des DT

4- Physiopathologie les nécroses se fait à bas bruit

Stade Physiologie Pathologie Thérapeutique

1: Immaturité Réparation tjs Caries Conservation de
possible Traumatismes (++) vitalité pulpaire
2: Stabilité Réparation Atteinte pulpaire très Conservation de la
possible rapide dent
Atteinte paro fréquente
3: Résorption Orientée vers Evolution rapide vers Conservation ou
remplacement l’irréversibilité extraction

Fortier J, Demars- Fremault C. Abrégé de pédodontie.

Paris: Masson, 1987
 Caractéristiques du complexe dentino
pulpaire des DT

4- Physiopathologie stade 3
stade 2
stade 1

Rapidité lésions initiales Potentiel défense

Activité organe DP +
Réactions défensives ++
Potentiel défense
Réponse dentinogénique face
aux agressions
 Réponse dentinogénique face aux
agressions

Dents temporaires souvent sujettes aux

stimuli :
caries et traumatismes…pouvant être
associés à une inflammation pulpaire
- Faible épaisseur des structures émail-
dentine
- Moindre minéralisation de l’émail et
perméabilité de la dentine jeune
- Pénétration bactérienne dans les tubuli
dentinaires
 Réponse dentinogénique face aux
agressions

• Face à une carie d’étendue moyenne, l’activité

sécrétoire des odontoblastes est stimulée pour
élaborer la dentine tertiaire
• Sécrétion d’une nouvelle matrice à l’interface
dentine pulpe d’apparence histologique à la dentine
sclérotique au site de l’agression
• Diminution de la perméabilité dentinaire
• Mécanisme de défense important du complexe
dentino-pulpaire
 Réponse dentino-génique face aux
agressions

• Face à une carie ou agression sévère, les

odontoblastes à proximité meurent
• Si les conditions favorables existent au niveau
pulpaire (jeune), une nouvelle génération de
cellules ressemblant aux odontoblastes est
différenciée à partir de cellules pulpaires :
sécrétion d’une matrice dentinaire réparatrice
• Dans des conditions défavorables, évolution vers
une inflammation ou infection pulpaire
Diagnostic de l’état pulpaire
des dents temporaires
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT

Difficultés de corrélation entre symptomatologie et

pathologie :
- Variabilité des réponses à la douleur
subjectivité des interprétations (TVP !)
- Physiologie : stade III
sensibilité

Anamnèse
Examen clinique approfondis
Examen radiographique
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT
Anamnèse
Age de l’enfant
Etat général CI aux thérapeutiques pulpaires
Précautions à prendre
Signes subjectifs:
- Douleur rythmée / repas Syndrome du septum
(tassement alimentaire comprimant la papille interdentaire)
- Douleur spontanée Inflammation pulpaire
(douleur typique da la pulpite aigue est très rare en DT)
- Douleur absente ne signe pas forcément une pulpe
saine
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT
en cas de destruction de la crete
marginale il faut deduire que la carie est
Examen clinique profonde ( effondromant de la crete à
cause d'absence du base sous elle)

Déterminer le siège des Rechercher une inflammation

lésions, leur volume, paro (rougeur,œdème,abcès)
extension, consistance et nécrose pulpaire
couleur. quand on a un accrochage de la sonde , on sait que la
carie atteind la JAD
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT
Examen clinique
 tests de vitalité:
Ne sont pas fiables pour les dents temporaires
Réponse susceptible d’être modifiée par la peur de l’enfant
Test à éviter car s’il est douloureux manque de coopération

 Percussion:
Si douleur inflammation péri radiculaire
N’est pas très fiable non plus (chez l’enfant qui a peur)
 Mobilité:
Distinguer entre mobilité physiologique et pathologique
Mobilité pathologique Inflammation pulpaire
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT
Examen radiographique

Evalue:
- Extension de carie en direction P
- Importance de rétraction défensive
- Morphologie des dents et stade
physiologique
- Résorptions radiculaires et /ou
osseuses pathologiques
- Atteinte du sac folliculaire germe P
- Complications plus sévères (kystes)
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT

La confrontation des données de l’anamnèse,

de l’examen clinique et radiographique

Conserver la vitalité pulpaire

les diagnostique DTRéaliser
: un traitement pulpaire
- atteinte AD: * soit à distance pulp
Extraire
* soit profonde ( avec la dent
rétraction de la
corne pulp)
* soit juxta pulp
- inflammation pulpaire ( en cas de douleur )
- nécrose pulp
- nécrose pulp avec complication périapicale
 Diagnostic de l’état pulpaire des DT

Eléments du diagnostic pré opératoire insuffisants

Un diagnostic per opératoire est alors nécessaire:
un saignement qui s'arrete après effraction pulp spontannément avec
une couleur rose clair ===> pulpe saine
Effraction pulpaire

Présence et caractéristiques du saignement

incontrôlable

Inflammation pulpaire non réversible

 en cas de DT : ( couleur de la dent)
- jaune = obluturation des tubuli par dentine sclérotique
- grise = nécrose

Thérapeutiques dentino-pulpaires
des dents temporaires
- en cas de résorption externe de la racine <==> mobilité
- résorp exter => nécrose
- destruction de lamina dura => syndrome de septum
- résorption interne ==> inflam chronique
 Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires

Le pronostic dépend :
• L’état pulpaire
• La bonne réalisation des traitements
pulpaires
• La parfaite étanchéité des restaurations
coronaires
 Thérapeutiques dentino-pulpaires
des dents temporaires

 Coiffage pulpaire indirect

 Coiffage pulpaire direct
 Pulpotomie
 Pulpectomie
* stade 1 ==> - tout les thérap sont possible
- CD ne se fait qu'au niveau du stade 1
* stade 2 ==> - 1 ère 1/2 : CI est possible
- 2 ème 1/2 : CI ne se fait pas
* stade 3 ==> - en cas de résorption radiculaire de 2/3
==> extraction
Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires

Contre indications
D’ordre général
• Cardiopathie
• Diabète
• Néphropathie
• Hémopathie
• RX ionisante
 Thérapeutiques dentino-pulpaires des
dents temporaires

Contre indications
D ’ordre local
• Couronne non restaurable
• Résorption interne
• Plancher perforé
• Résorption externe diffuse
• Résorption + 1/2 ou 2/3
racine
 Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires

Coiffage pulpaire indirect

la diff entre D affcecté et infectée est que affecté est
Objectifs dur et on ne peut pas les ilimier par curetage manuel
• Maintien vitalité pulpaire
• Induction reminéralisation D affectée
• Induction formation D réactionnelle
Condition
• Potentiel vitalité pulpaire ++
 Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires

Coiffage pulpaire indirect

Indications
• DT stade I et II
• Caries profondes à évolution rapide
• Absence de signes d’inflammation pulpaire
ou de nécrose
 Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires

Coiffage pulpaire indirect

Contre indications
• Doute sur vitalité pulpaire
• Dentine infectée au contact pulpaire
pour savoir si la pulpe est vitale , on curte avec excavateur et on
voie si le patient sent de la douleur => s'il y a douleur càd la pulpe
est vitale
 Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires
Coiffage pulpaire indirect
Protocole opératoire : (1ère séance)
• Radiographie
enlever
• Ablation délicate T. cariés
• 1èrs signes de sensibilité : Anesthésie
• Champs opératoire
• Curetage dentine infectée (laisser D affectée)
• Terminer taille de cavité
• Mise en place produit de coiffage (ZOE, dycal, Biodentine)
• Restauration coronaire hermétique
 Thérapeutiques dentino pulpaires des
dents temporaires

Coiffage pulpaire indirect

Protocole opératoire : (2ème séance)
• Dépose de restauration après
6 semaines si dycal
3 mois si ZOE
• Contrôle clinique direct de reminéralisation
curetage du séquestre dentinaire
• Restauration définitive après pose de base
protectrice
8,5 mois
CPI à la biodentine de la 85 avec
reconstitution au composite
PRS de la 84

système de restauration préventif

 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Coiffage pulpaire direct

Protection de P saine exposée par
traumatisme ou par effraction iatrogène
CD est réalisé si :
- pulpe vivante
- cavité à 4 parois
- trauma ne dépasse pas 24 h

Conservation pulpaire
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Coiffage pulpaire direct

Indications en le réalise frequemment en dent permanente
immature
• Exceptionnelle pour DT (stade I)
• Exposition accidentelle et punctiforme de P
asymptomatique
• Si traumatisme : délai < 24 h
les qst à poser en cas de traumatisme :
quand
comment
où
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Coiffage pulpaire direct

Contre indications
• Saignement excessif au point de trépanation
• Absence de saignement
• Fracture coronaire avec exposition P
si délai > 24 h
si exposition importante
• DT au stade II - III
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
Coiffage pulpaire direct - pour élimer la carie , tjrs
commencer par les parois
Protocole opératoire - eau oxygéné est un produit
hémostasique
• Anesthésie
• Champs opératoire
• Eviction de carie (jonction E-D, parois, fond)
• Rinçage cavité sérum physiologique
• Hémostase spontanée
• Coiffage plaie pulpaire au Ca (OH)2 ou MTAou biodentine
• Dycal + fond de cavité (VI) ( les 2 en cas de caOH en cas
MTA seulement VI )
• Restauration immédiate définitive
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Coiffage pulpaire direct

Suivi
• Tous 6 mois
Signes de succès
• Pont dentinaire ( 4 à 6 S )
• Maintien VP = vitalité pulpaire
• Absence douleur et de pathologie
Pronostic peu favorable
Tardieu C, Naulin Ifi. Odontologie pédiatrique clinique. France: CDP, 2011
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpotomie
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

PULPOTOMIE
C’est le traitement pulpaire le plus courant en
denture temporaire

Extirpation de toute la pulpe camérale et coiffage

de la pulpe radiculaire saine avec un matériau
biocompatible
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

PULPOTOMIE
Indications
• Dent asymptomatique
• Effraction P carieuse - traumatique de P vitale
• Inflammation P de partie camérale
Saignement cesse 3 à 5 mn en per opératoire
Diagnostic différé en per opératoire
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

PULPOTOMIE
Contre indications
• Douleur spontanée
• Abcès ou fistule
• Mobilité
• Résorption interne ou externe pathologique
• Radio clarté péri ou inter radiculaire
• Si saignement important foncé + 5 mn ou pas de
saignement
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
Pulpotomie
Protocole opératoire
• Radiographie pré opératoire
• Anesthésie
• Champ opératoire
• Eviction de la dentine cariée
• Réalisation de la cavité d’accès
• Amputation de P camérale avec forte irrigation
• Rinçage de cavité d’accès à l’hypochlorite à 2,5%
Puis au sérum physiologique
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
Pulpotomie
Protocole opératoire
• Hémostase spontanée (boulette de coton
imprégnée de sérum pendant 5 mn)
• Placer le pansement biologique au contact du filet
pulpaire radiculaire
• Radio post opératoire
• Obturation coronaire hermétique
 Protocole opératoire
en cas de carie distale , et que la CA doit etre mésiale , on traite la carie
séparément de la CA
dans le cas où on n'a une carie mésiale et CA doit etre aussi mésiale ,
on relie les 2
Protocole opératoire
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Produits utilisés
Pulpotomie fixatrice
- Formocrésol : Diffusion T. périapicaux
Diffusion systémique
( Frieberg. J Endod 16 : 434-437, 1990 )
( Fuks. Pediatr Dent 19: 327-330, 1997 )

- Glutaraldéhyde : Diffusion moindre

Utilisation délicate
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
hydroxyde pur seulement en stade 1
Mta et biodontine qlq soit stade
Produits utilisés
Pulpotomie non fixatrice :
(DT au stade II ou III)
– ZOE : Diffusion eugénol irritant
– IRM : Diffusion limitée
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Produits utilisés
Pulpotomie à l’hydroxyde de calcium est utilisée en DT
stade 1
But : Obtenir une réparation pulpaire et préserver
la vitalité de la pulpe radiculaire
Des complications pulpaires observées en cas de
mauvaise indication (résorptions internes) dues
au PH alcalin métaplasie pulpaire
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Produits utilisés
Pulpotomie vitale non fixatrice : Ca (OH)2
DT au STADE I

Ali 2ans
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Autres produits
- Sulfate ferrique
Agent hémostatique, réagit avec TP pour former
une couche protectrice de complexe ferrique-protéine
(Fuks. Pediatr Dent, 19 : 327-330, 1997)
(Burnett. ASDC, 69 (1) : 44 – 48, 2002)

Solution de sulfate ferrique à 15,5% est appliquée

avec une boulette de coton pendant 15s, puis rincée
et séchée.
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
Autres produits
- Pulpotomie au laser
Coaguler la surface radiculaire
Peu d’études ont montré leur efficacité à long terme
(Trutaud. J.O.S.P, 6 : 53 – 86, 1996)

- MTA
Utilisé depuis les années 2000 pour les DPI
Moins d’inflammation et de nécrose dans la
pulpotomie des MT
Après hémostase, le produit mélangé avec eau
bidistillée (3/1) est déposé sur les cornes pulpaires
(Tardieu C, Naulin Ifi. Odontologie pédiatrique clinique. France: CDP, 2011)
 PULPOTOMIE
Impératifs

Reconstitution coronaire Surveillance clinique et

étanche radiographique
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie
Indications :
• Inflammation P irréversible
(Hémostase impossible)
• Nécrose pulpaire
• Pathologie de furcation
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie
Contre indications
• Enfant non coopérant
• Dent non restaurable
• Résorption radiculaire
pathologique > 2/3
• Résorption interne
• Atteinte du sac folliculaire du germe sous
jacent
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie
Produits utilisés
• Pâte de ZOE : Résorption moins rapide que les
racines
• Pâte de wahlkoff : Absence de prise et diffusion
systémique
• Ca(OH)2 : médicament d’inter séance
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie sur DT vitales

Protocole opératoire
• Rétro alvéolaire
• Anesthésie
• Digue
• Curetage et désinfection cavité
• Cavité d ’accès
• Eviction du parenchyme- repérage du nbre et
situation des orifices canalaires
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
Pulpectomie sur DT vitales
Protocole opératoire
• Evaluation LT (radio)
• Cathétérisme sous irrigation Nacl à 2,5%
• Alternance de limes et racleurs de 10 30
• Pas de mise en forme (pré courber instruments)
• Longueur de travail à moins 2mm
• Séchage avec pointes en papier
• Obturation canalaire (pâte de ZOE)
• Radiographie post opératoire + obturation
coronaire étanche
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie sur DT vitales

Protocole opératoire
Obturation canalaire par instruments manuels
• Enduire la broche 30 ou 35 de ZOE
• Introduire dans le canal jusqu’à LT, tourner dans le
sens contraire des aiguilles doit etre LT -1

• Refouler avec boulette de coton et compléter avec

fouloir endodontique
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires
Pulpectomie sur DT vitales
Protocole opératoire
Obturation canalaire par instruments rotatifs
• Utiliser un lentulo 17 mm
• Vérifier qu’il pénètre sans frottement et qu’il tourne
dans le sens des aiguilles
• Utiliser contre angle bague verte sans spray
• Faire sortir en tournant
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie sur DT nécrosées

Protocole opératoire identique
• Pas d ’anesthésie
• Traitement radiculaire en 2 séances
• Pansement antiseptique d’ inter séance
• Obturation canalaire après disparition des signes
cliniques
Fatem Zohra, 5 ans
Sanae
4ans 1/2
Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Pulpectomie
Suivi
• Tous 6 mois chute physiologique

Pronostic
• Fonction des indications
• Respect du protocole
3 ans après
 Indications des différents traitements de la
dent temporaire
Coiffage pulpaire Atteinte amélo-dentinaire d’étendue moyenne
indirect (moitié de distance émail pulpe) à profonde.
Dent asymptomatique
Coiffage pulpaire direct Peu indiquée
Traumatisme récent (stade I)
Pulpotomie Atteinte dentinaire profonde
Inflammation limitée à pulpe camérale
Dent asymptomatique
Pulpectomie Pulpite irréversible
Signes de nécrose pulpaire
Maintien de l’espace (agénésie de la dent
successionnelle)
Avulsion Pas de suivi dentaire
= extraction Risque médical de bactériémie
Polycaries avec avulsions multiples
Délabrement coronaire
Carie pénétrante du plancher
Résorption rad supérieure au 2/3 de la racine
 Thérapeutiques endodontiques des dents
temporaires

Appréciation état pulpo-parodontale

PRONOSTIC

Choix de la meilleure Suivi

option thérapeutique