Peritonite Primitive Et Grossesse A Propos Dun Cas Chu-Mohamed Vi Marrakech, Universite Cadi Ayyad Service Chirurgie Viscerale

ISSN: 2320-5407 Int. J. Adv. Res.
9(05), 820-823
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Article DOI:10.21474/IJAR01/12909
DOI URL: http://dx.doi.org/10.21474/IJAR01/12909
RESEARCH ARTICLE
PERITONITE PRIMITIVE ET GROSSESSE A PROPOS D’UN CAS CHU-MOHAMED VI
MARRAKECH, UNIVERSITE CADI AYYAD SERVICE CHIRURGIE VISCERALE
Etoka E.C, Tamour H., Rabbani K., Ibenloualid Y., Lammat H. and Louzi A.
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Manuscript Info Abstract
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Manuscript History Primaryperitonitisis rare in patients withoutriskfactors.
Received: 25 March 2021 Theysimulatesecondaryperitonitis. This
Final Accepted: 29 April 2021 iswhytheirdiagnosiscanonlybeintraoperative. We report a case of
Published: May 2021 primaryperitonitis in pregnantwomen in order to discusstheir diagnostic
and therapeutic aspects. Keywords:Diagnosis, primaryperitonitis,
treatment
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Introduction:-
La péritonite primitive (PP), encore appelée idiopathique ou spontanée, est définie comme un processus infectieux
touchant la cavité péritonéale et ne provenant ni d'une perforation viscérale, ni d'un processus inflammatoire
survenant dans la cavité abdominale ou à son voisinage, ni d'une plaie pénétrante [1]. En excluant de ce cadre les
tuberculoses péritonéales révélées selon un mode aigu ainsi que les ascites infectées en particulier chez les
cirrhotiques et les insuffisantes rénales chroniques sous dialyse péritonéale, ces PP demeurent exceptionnelles. Leur
intérêt particulier provient du fait que leur traitement est toujours chirurgical vue la constante incertitude du
caractère primitif qui reste exceptionnel surtout en absence de contexte évocateur tel que les circonstances sus-
citées. L'objectif de ce travail est de démontrer l'existence de cette entité et de rappeler les difficultés diagnostiques
et la prise en charge thérapeutique des péritonites primitives.
Patients Et Observations:-
Patiente de 30 ans, diabétique sous insuline depuis 2ans, à 29 semaines d’aménorrhée consultait pour des douleurs
abdominales diffuses avec des vomissements évoluant depuis 2 jours dans un contexte fébrile. L'examen clinique a
trouvé un patient conscient dont l’état général était conservé, fébrile à 39° ; C, l'examen abdominal a trouvé une
défense abdominale généralisée. La recherche d'acétone dans les urines était positive et la glycémie capillaire à
l'admission était à 3,86g/l. Les clichés d'abdomen sans préparation et de radiographie thoracique, TDM n’ont pas été
fait. L’échographie abdominale trouvait un épanchement intrapéritonéal de moyenne abondance finement échogène,
sans visualisation de l'appendice, à signaler une grossesse mono fœtale évolutive. Le bilan biologique a montré une
hyperleucocytose à 16000 /mm3, une élévation de la CRP à 120mg/l et une fonction rénale normale. Le patient a été
opéré pour le diagnostic d'une péritonite aiguë généralisée. La voie d'abord était une laparotomie médiane à cheval
sur l'ombilic. A l'exploration, on a trouvé un épanchement trouble de moyenne abondance avec quelques fausses
membranes. L'appendice était d'aspect normal, et il n'y avait pas de perforation d'organe creux, utérus gravidique
d’aspect normal ainsi que les ovaires et les trompes. On a réalisé un prélèvement pour analyse bactériologique, une
toilette péritonéale abondante avec du sérum salé 6L enfin un drainage par un drain de Redon au niveau du cul de
sac de Douglas. Le patient a été mis sous antibiothérapie probabiliste à large spectre à base ceftriaxone associée au
métronidazole en attendant le résultat bactériologique avec surveillance de ses chiffres glycémiques. Les suites
opératoires étaient simples. Le germe identifié était un bacille gram négatif (BGN) Escherichia coli résistant à
Corresponding Author:- Etoka E.C 820

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l'amoxicilline protégée mais sensible aux autres béta lactamines en particulier les céphalosporines de
3ème génération. Le traitement antibiotique a été ajusté. A j1 post opératoire un contrôle échographique a été réalisé
trouvant une grossesse non évolutive d’où un déclenchement d’accouchement réalisé. Les moyens de drainage ont
été enlevés le 6ème jour postopératoire et le patient est sorti le lendemain. Il a été revu après une semaine. Le recul
actuel est de 1 an sans anomalies.
Fig1:- Image de l’échographie illustrant épanchement de moyenne abondance finement echogene + grossesse mono
fœtale évolutive
Discussion:-
Les péritonites primitives ou dites encore spontanées sont définies comme étant des infections aigues à point de
départ péritonéal survenant en l'absence de foyer septique primaire intrapéritonéal et sans solution de continuité du
tube digestif [2, 3]. Si chez des patients cirrhotiques, les PP ont une prévalence de 8 à 30% [1–4], elles sont très
rares chez des patients sans terrain prédisposant représentant 1 à 3% de l'ensemble des péritonites [5, 6]. Elles sont
le plus souvent liées à une inoculation bactérienne mono-microbienne par voie hématogène à partir d'un foyer
infectieux pulmonaire. Plus rarement la voie lymphatique, trans diaphragmatique ou par migration Trans murale
depuis la lumière intestinale est incriminée. Le mécanisme reste mal élucidé. Selon Saleras [7], l'hypothèse d'une
thrombogénèse au niveau des veines de drainage avec fragmentation des thrombi serait à l'origine de la formation
d'un essaim d'emboles septiques qui vont constituer une vascularite suppurée au niveau des différents viscères.
L'embolisation des vaisseaux de la sous-séreuse du grêle entraîne la colonisation par contiguïté du péritoine. Les
lésions péritonéales sont variées: inflammation péritonéale, péritonite enkystée. Comme les péritonites secondaires,
elles se présentent souvent sous le même tableau clinique avec une évolution rapide, douleur spontanée et provoquée
par la palpation, plutôt diffuse, sans localisation pouvant orienter vers un organe ou un autre avec contracture
justifiant une laparotomie en urgence. Parfois, elles peuvent être moins bruyantes. En principe, leur traitement peut
être uniquement médical à base d'antibiotiques, cependant l'exploration chirurgicale reste obligatoire vu leur
diagnostic difficile afin d’éviter le risque gravissime de méconnaitre une cause sous-jacente. Néanmoins, l'absence
de foyer primaire et de cause intra-abdominale évidente est responsable de deux problèmes ; d'une part et vu le
caractère primitif très rare qui reste un diagnostic d’élimination, le chirurgien doit réaliser une exploration
minutieuse très détaillée pour ne pas passer à côté d'une cause. Le deuxième réside dans les cas opérés sous
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cœlioscopie pour lesquels le chirurgien convertit en une laparotomie pour mieux explorer avant d'affirmer le
diagnostic de péritonite primitive. Le lavage péritonéal abondant reste efficace dans toute forme de péritonite [8, 9].
Il diminue par élution le nombre de germes initialement présents dans l'abdomen, évitant ainsi la survenue d'une
péritonite postopératoire. Le pronostic est fonction du terrain et du délai de mise en route du traitement adapté.
L'affection est redoutable chez le malade immunodéprimé [10].
Diagnostic différentiel se pose avec :

Les urgences obstétricales ou gynécologiques. La grossesse extra-utérine ou la torsion d'annexe surtout au premier
trimestre, l'échographie et la cœlioscopie seront utiles pour redresser le diagnostic. L'hématome rétro placentaire ou
le syndrome de pré-rupture utérine qu'il faut éliminer par la clinique et l'échographie. La menace d'accouchement
prématuré sur pathologie infectieuse, du fait de sa fréquence au cours de la grossesse.
Une urgence médico-chirurgicale non gynécologique : l'occlusion intestinale, la pancréatite et la perforation

d'ulcère.
Examens complémentaires
L'échographie abdomino-pelvienne est l'examen essentiel. Elle permet d'objectiver un épanchement péritonéal, une
masse abdomino-pelvienne et d'exclure une urgence obstétricale à type de décollement placentaire. La radiologie
standard, nocive surtout au début de la grossesse, apporte peu de renseignements. La cœlioscopie peut être utile au
début de la grossesse pour éliminer une urgence gynécologique à type de grossesse extra-utérine ou torsion
d'annexe. La numération formule sanguine a peu de valeur en raison de l'hyperleucocytose gravidique.
Traitement
Il ne se conçoit qu'en milieu d'urgence viscérale. Il consiste en un traitement habituel de la péritonite avec cure de la
pathologie causale. La toilette péritonéale doit être particulièrement soigneuse. Le drainage abdominal est
systématique, sauf pour certains auteurs qui le considèrent comme étant responsable d'une irritation utérine
permanente avec exagération des contractions utérines (11). Enfin, la tocolyse est nécessaire pour prévenir
l'apparition des contractions utérines. L'indication de cette tocolyse ne se discute pas dans la période qui va de la fin
du premier trimestre à la 34ème semaine. Au delà et à maturité fœtale, une extraction peut se discuter pour prévenir
le risque infectieux périnatal (14, 11, 12).
Pronostic
Le pronostic maternel s'est amélioré, la mortalité maternelle est tombée à 0,01 % depuis 1976, alors qu'elle était
voisine de 5 % en 1960 (11). Ceci est lié à une meilleure prise en charge grâce à un diagnostic plus précoce, une
meilleure anesthésie-réanimation et les progrès de l'antibiothérapie(12). Cependant, la mortalité foetale reste élevée,
elle est voisine de 35 % (16, 11, 13). Elle est surtout en rapport avec l'infection périnatale d'origine hématogène et
avec la prématurité. Quant à la morbidité foetale, elle est particulièrement élevée à partir du deuxième trimestre ;
elle est représentée par l'accouchement prématuré (40-80 %) (11) et par l'avortement spontané (2 %) (15).
Conclusion:-
Le diagnostic de péritonite primitive est quasi-impossible en préopératoire. Ainsi, dans le cadre de l'urgence la
laparotomie est inévitable. Le lavage péritonéal associé à une antibiothérapie adaptée reste le traitement de choix. La
difficulté pour le chirurgien étant de considérer ce diagnostic comme possible est de ne pas convertir pour chercher
une cause hypothétique non vue en laparoscopie.
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