Analyse D'accident
Analyse D'accident
Analyse D'accident
Analyse d’accident
Rachid IRZOUNI 1
BOSHA
Analyse d’accident
Cours présenté par:
Rachid IRZOUNI HSE Manager et Expert
Consultant en HSE.
DG Bureau Occupational Safety & Health Algeria
R.IRZOUNI 3
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Analyse d’accident
R.IRZOUNI 4
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Analyse d’accident
Programme ou processus
Etape 1 - Sécuriser les lieux de l’accident .
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Analyse d’accident
Définition d’un accident et d’un incident
Evénement indésirable, non planifié, non
attendu et qui survient pendant les heures
de travail et entraîne un dommage
corporel, une atteinte à l’environnement ou
des dégâts matériels ou de propriétés.
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Analyse d’accident
Définition d’un accident et d’un incident
Principales conditions menant
à un incident ou un accident.
DANGER et EXPOSITION
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Analyse d’accident
R.IRZOUNI 10
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Analyse d’accident
1. Sécuriser la scène
Rapport préliminaire...
Certaines entreprises et selon la procédure
de reporting exige la transmission aux
principaux dirigeants d’un rapport préliminaire
pour les accidents graves.
• Nom de la ou les victime(s);
• Lieu de l’accident;
• Heure et date de l’accident;
• Nombre de décès ou de personnes évacuées vers
l’hôpital;
• Brève description de l’accident.
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Dans cette étape.
• Faire usage de techniques et de divers outils
pour réunir ou collecter les faits pertinents
de l’accident afin de déterminer :
les causes directes des blessures.
Les conditions ou les actions menant à l’accident.
Les causes fondamentales (les faiblesses du
système qui sont la cause de l’accident.)
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Que faire une fois que les lieux sont sécurisés?
Approche de l’équipe:
• Premier objectif Recueillir le maximum d’informations
pertinentes qui vont servir plus tard dans l’investigation.
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
KIT d’investigation
• EPI (Casque, chaussures, lunettes, Gants
• Cahier de notes, crayon, gomme;
• Appareil photo;
• Sachets en plastique;
• Double mètre;
• Trousse d’urgence;
• Loupe;
• Enregistreur;
• Questionnaire pour interview;
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Observations personnelles:
• Prendre notes sur un carnet. Utiliser vos sens
(Vue, ouïe, odorat etc.) pour déterminer
• Equipements, outils, matériaux, machines, structures.
• Traces ou dommages dus à l’accident…
• Environnement: Pluie, neige, nature du terrain…
• Heure de l’accident, lieu, éclairage,
• Activité avoisinante du lieu d’accident,
• Personnes présentes et personnes non présentes.
• Distances et positions de toute chose pouvant être utile à l’investigation.
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Obtenir les déclarations préliminaires:
• Demander aux témoins présents une
déclaration sur le vif ou une première
description de l’accident.
• Obtenir d’autres informations sur:
Noms d’autres éventuels témoins pour interview;
Equipe d’urgence,
Matériels, équipements ou autres articles qui ont été
déplacés durant l’opération de secours.
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2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Prendre photos ou filmer la scène:
• Prise de photos du général vers le détail
• Angles différents de prise de photos,
• Prise de photos d’objets en relation avec l’événement
(corde ou câble coupé, outils de travail défectueux, zone
imprégnée d’eau, traces de pneus, etc.)
• Ajouter notes sur toute photo prise ou commenter toute
scène prise sur film…
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2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Représenter schéma de la scène :
• La représentation graphique complète l’information donnée par
les photos.
• Les éléments de base du graphe:
Date, heure, lieu, identification des objets, victimes, etc.
Mesures.
• Schéma doit être clair, assez grand, Nord indiqué, tous les
objets représentés, échelle respectée.
• Utiliser les flèches pour montrer le sens des mouvements etc.
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2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Représenter schéma de
la scène :
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2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Représenter schéma
de la scène :
Schéma représentant
la chute de l’engin du
haut de la route.
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2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
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2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
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2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
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3. Développer les séquences de l’accident
Chaque événement doit avoir:
Acteur - (Objet, personne opérant une action).
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3. Développer les séquences de l’accident
Le fait
Un fait est une action ou un événement
qui s’est réellement passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
Exemple : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de
la main gauche »
et non pas « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est
coupé » Ceci est un jugement
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des accidents
• La théorie d’énergie
• La théorie de multiples facteurs de causalité
• La théorie des dominos
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’une unique cause
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’une unique cause
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3. Développer les séquences de l’accident
R.IRZOUNI 37
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’énergie
William Haddon, pionnier de recherches scientifiques en
sécurité, a initialement proposé cette théorie qui affirme
que les accidents sont probables durant un transfert
d’énergie.
La vitesse de décharge de l’énergie est très importante du
fait que plus la vitesse est grande plus les dommages sont
considérables.
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’énergie
Exemple: Une personne pressée emprunte une rue mal
éclairée, trébuche sur un bout de bois.
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des facteurs multiples
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3. Développer les séquences de l’accident
R.IRZOUNI 42
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des facteurs multiples: Facteurs contribuant
• Le travailleur a-t-il eu la formation appropriée?
• A-t-il été rappelé sur la règle à appliquer?
• L’employé connait-il la règle à appliquer?
• Pourquoi le superviseur l’a-t-il autorisé?
• Le superviseur a-t-il au préalable examiné les conditions W
• Le superviseur a-t-il identifié les risques et expliqué les
mesures de contrôle aux employés?
• Pourquoi le défaut n’a pas été identifié?
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des facteurs multiples
Exemple précèdent: Une personne pressée emprunte une rue mal
éclairée, trébuche sur un bout de bois.
Pour trouver la solution, la théorie des facteurs multiples exige des
réponses aux questions suivantes:
Y avait-il une nécessité pour la personne d’emprunter cette rue ou
y avait-il une rue plus sure?
Si la personne n’était pas pressée, serait-elle plus vigilante et
éviterait le bout de bois?
Si la rue était mieux éclairée la personne aurait-elle évité le bout
de bois?
Le bout de bois pouvait-il être déplacé de la rue?
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3. Développer les séquences de l’accident
Effet des dominos
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3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des dominos
BOOM !
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3. Développer les séquences de l’accident
Facteurs: Effet des dominos
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3. Développer les séquences de l’accident
Facteurs: Effet des dominos
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3. Développer les séquences de l’accident
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3. Développer les séquences de l’accident
La technique est de
préparer une
représentation
graphique séquentielle
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3. Développer les séquences de l’accident
1. Décider sur quoi est portée Incident
Incident
l’enquête (cercle)
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3. Développer les séquences de l’accident
Incident:
Exemple
• L’événement le plus important
(c’est la raison de l’investigation)
• Suit la séquence appropriée des
événements
• Représenté par un cercle et relié
aux événements par des flèches
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3. Développer les séquences de l’accident
Événements:
• Chaque rectangle est une étape (action) dans la séquence
Exemple
des événements. Utiliser une action par rectangle.
• Chaque rectangle renseigne «Qui a fait quoi?» ou
«quel équipement a fait quoi? »
• La séquence est de gauche vers la droite; utiliser les
flèches pour relier les événements et pour montrer la direction des actions
• Utiliser les titres pas les noms des personnes; Inclure dates/heures au dessus
des rectangles. Actions doivent être réelles, précises et quantifiées si possible;
non jugement pris.
• Rectangles hachurés indiquent suppositions ou événements non prouvés
• Un événement séquentiel peut avoir des voies parallèles (Séquences multiples
et simultanées)
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3. Développer les séquences de l’accident
Conditions:
• Renseignent l’action effectuée dans le rectangle y
afférent.
• Doivent être réelles, précises et quantifiées si Exemple
possible. Pas de jugement pris.
• Peuvent être arrangées en cause/effet (une
condition est reliée à une autre)
• Représentées par des figures ovales. Les ovales
hachurées indiquent des suppositions ou des
conditions non prouvées.
• Ne doivent pas inclure des actions.
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3. Développer les séquences de l’accident
Exemple:
Le 02.01.05 au soir un travailleur se dirige vers le parking de
la compagnie pour récupérer son véhicule stationné dans son
espace habituel, chute sur un nid de poule.
Transporté à l’hôpital, il s’en sort avec une foulure à la
cheville.
Il s’avère que le nid de poule a été signalé à la direction
depuis plus de 04 semaines mais aucune action n’a été prise.
Le nid de poule est non barricadé et tout le parking est non
illuminé du fait que les lampadaires étaient grillés depuis 03
jours et personne n’a rapporté cette anomalie.
R.IRZOUNI 58
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Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Évènements (Actions) Incident
Qui a fait quoi? Raison pour l’analyse des causes
Quel équipement a fait quoi?
Le travailleur Transporté à
Un travailleur se Il passe sur un se foule la
dirige vers son nid de poule l’hôpital et
cheville
véhicule traité
Nid de non
Trou poulevisible
non visible
à la à Condition ou facteur causal
Véhicule stationné la tombée du soir
dans son espace habituel tombée de la nuit Amplifier l’information
du parking de la compagnie
Expliquer les événements
Pas de barricades
Parking non autour du trou
illuminé
R.IRZOUNI 62
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4. Identifier les causes
Conditions dangereuses
• EPI non approprié.
• Outils non adéquats.
• Dispositif de sécurité inexistant ou inefficace.
• Absence d’ordre et de propreté.
• Ventilation faible ou inappropriée.
• Equipement défectueux.
• Eclairage inadéquat.
• Température extrême.
• Arrangement dangereux…
Rachid IRZOUNI 63
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4. Identifier les causes
Conditions dangereuses
Matériels Environnement
Machinerie Postes de travail
Equipements Lieux de travail
Outils Personnes
Produits Chimiques Charge de travail
Rachid IRZOUNI 64
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Actions dangereuses
• Jeu dangereux.
• Enlever les dispositifs de sécurité.
• Ne pas sécuriser la machine.
• Levage ou dépôt non sécurisé.
• Non port des EPI.
• Entreprendre une opération sans être autorisé.
• Opérer sur des équipements en mouvement.
• Adopter une posture ou une position incorrecte.
• Agir avec précipitation ou conduire à une vitesse
excessive et dangereuse.
Rachid IRZOUNI 65
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4. Identifier les causes
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4. Identifier les causes
L’accident
résulte du contact
énergie
au delà
de son seuil de
résistance
R.IRZOUNI 67
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4. Identifier les causes
Formes d’énergie:
Energie Bruit excessif et vibration
acoustique
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4. Identifier les causes
Formes d’énergie (suite)
Energie Energie d’objets en mouvement et impact:
cinétique Collision, Chute d’une personne de plain
(Impact) pied ou avec dénivellation, objets
aéroportés…
Energie Coupure, écrasement, torsion, coincement,
mécanique piqûre, étirement … Dangers associés aux
composants fonctionnant en mouvement
circulaire, transversale en réciprocité
Energie Energie emmagasinée: Gravité, pression,
potentielle) tension, ou compression.
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Formes d’énergie:
Energie Rayonnements Infrarouges,
ionisante et ultraviolets, radioactifs.
non ionisante
Energie Température excessive, Très
Thermique basse température, sources
d’ignition, Propagation des
flammes et chaleur
associée aux explosions.
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exemples:
• Eclaboussement de l’acide sur le visage d’un employé.
L’employé souffre de brulure chimique du fait que le visage ait
été exposé à une forme d’énergie chimique qui détruit les
tissus de la peau.
La cause immediate de la blessure est cette réaction chimique
dangereuse
Les autres causes associées à l’accident appelées causes
directes sont:
La nature du produit (Acidité: Condition dangereuse ) et
Le non port de visière (Action dangereuse).
R.IRZOUNI 71
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exemples:
Charge à soulever manuellement est assez lourde, la force
déployée sur le corps peut causer des Traumatismes
Musculosquelettiques.
La cause immédiate des TMS est l’énergie cinétique.
Les causes directes associées à l’accident pourraient
être la fatigue, la faiblesse dans la constitution physique;
(Condition dangereuse) ou la mauvaise technique de
manutention (Comportement dangereux).
R.IRZOUNI 72
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Énergies ÉLÉMENTS MATÉRIELS
Quel type
d’énergie ? Catégorie de danger EXEMPLES de dangers
Quel type de danger ? Quels dangers ? Où se trouvent-ils ?
Circulation et station de Sols glissants, encombrés, irréguliers, défectueux, obstacles, passages étroits, fosses, trappes,
plain-pied caniveaux, fouilles, tranchées…
Zones à plusieurs niveaux (échelles, passerelles, escaliers, quai, fosse…), dispositifs mobiles
Circulation et station de
(échelles, échafaudages, harnais…), travaux en hauteur (toitures, charpentes, plafonds, poteaux,
niveau
stockages, machines, véhicules…), …
Manutentions manuelles
Charges lourdes, charges difficiles (encombrantes, sans prise…), manutentions fréquentes,
(soulever, porter, tirer,
manutentions répétitives, à plusieurs…
pousser…)
Appareils de levage (pont roulant, chariots élévateurs, palans, monte-charges, grues…), apparaux de
Manutentions mécaniques levage (élingues, sangles, crochets, palonniers…), charges (encombrantes, lourdes, déséquilibrées…),
…
Mécanique Équipements de travail / Machines (organes en mouvement, projections…), outils portatifs, outils à main, poste de travail
poste de travail (postures, gestes répétitifs…), …
Objets et matières
Stockages (en hauteur, en tas, en silo, en trémies…), travaux effectués simultanément à des hauteurs
(effondrement,
différentes, travaux en profondeur (tranchées, puits, galeries…), …
ensevelissement…)
Voitures, camions, engins de chantier, engins de levage, deux-roues, trains, wagonnets… (zones de
Véhicules et engins circulation, zones de croisement, zones de manœuvres, zones de déchargement, état des véhicules,
contraintes de temps…),...
Utilités (projections Chaudières, compresseurs, cuves sous pression, tuyauteries… (proximité du poste, des lieux de
solides, sous pression…) circulation, protections, état des installations…)
Bruits (d’impacts, continus, graves, aigus…), vibrations (continues, discontinues…), poussières…
Ambiance
(diffuses, en flux, concentrées, permanentes,…), vent (intempéries)…
R.IRZOUNI 73
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Énergies ÉLÉMENTS MATÉRIELS
Quel type Catégorie de danger EXEMPLES de dangers
d’énergie ? Quel type de danger ? Quels dangers ? Où se trouvent-ils ?
Produits et substances Produits utilisés en production, maintenance, entretien, nettoyage, traitement, détoxication, déchets (DIS)….
(étiquetage de danger, FDS) (classification, incompatibilités, quantités, fréquence d’utilisation…)
Chimique
Ambiance (atmosphères
Espaces confinés, lieux à atmosphère contaminée, manque d’oxygène, émanations, fumées, solvants…
délétères)
Transformateurs, batteries, accumulateurs, groupes électrogènes… (conducteurs nus accessibles, matériel
Sources
défectueux, armoires ouvertes, non consignation…)
Électrique Installations Câbles aériens, souterrains, armoires, câblage temporaire (coffrets, rallonges, adaptateurs…) (idem…)
Appareils Moteurs, machines, outils, plate-forme d’essais… (idem…)
Installations (production de
Fours, étuves, chaudières, groupes froids, chambres froides…
froid ou de chaud)
Machines Moteurs à combustion, électriques, échauffements mécaniques…(dégagement de chaleur)
Thermique Flamme nue, point chaud Soudage, découpage oxy-acétylénique, production d’étincelles…
Possibilité d’incendie Combustibles, comburants, sources d’inflammation (quantités, présence en commun…)
Ambiance Température ambiante (froid, chaud)
Rayonnement visible Luminosité, reflets, UV, IR, laser…
Rayonnante
Rayonnement invisible Radio-émetteur, micro-ondes, laser
Appareils et composants
Nucléaire Capteurs, sources scellées…
radioactifs
Alimentation et distribution Pompes, vannes, canalisations…
Réserves Cuves, réservoirs, bassins…
Hydraulique Épuration Station…
Environnement Eaux superficielles, intempéries…
Machines Carburant, lubrification, refroidissement…
R.IRZOUNI 74
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
• La “cause immédiate" de la blessure est différente de
celle des causes directes de l’accident.
• La cause immédiate: est les dommages résultant du
transfert d’énergie comme conséquence de l’exposition à
cette énergie.
Le résultat de ce transfert d’énergie est la blessure.
• Les causes directes de l’accident sont les conditions ou
les comportements qui agissent dans un sens résultant en
un transfert d’énergie.
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Quelle sont les causes directes et immédiates et
éventuellement les causes fondamentales de cet accident?
R.IRZOUNI 76
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les ingénieurs analysent dans les détails les
catégories des causes immédiates afin de:
• Eliminer ce transfert dangereux d’énergie,
• Réduire ce transfert dangereux d’énergie, ou
• Réduire exposition à ce transfert dangereux
d’énergie.
C’est un travail de design et de conception sur les outils,
les machines, les équipements etc.
R.IRZOUNI 77
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les causes fondamentales des accidents sont tout
simplement les faiblesses ou un dysfonctionnement du
système de management HSE.
Le système se compose d’un millier d’éléments ou
chaque élément peut contribuer à l’apparition des
causes directes des accidents.
Ces faiblesses peuvent prendre deux formes:
1. La conception du système.
2. L’implantation du système.
R.IRZOUNI 78
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
• Les causes fondamentales dues à la conception du
système.
Conception inadéquate d’un ou de plusieurs éléments
du système management HSE. (Les 6 P: Politique,
Plans, Programmes, Processus, Procédures, Pratiques.)
• Les causes fondamentales dues à l’implantation du
système.
Implantation inappropriée d’un ou de plusieurs éléments
du système HSE.
Echec dans la mise en place du système.
R.IRZOUNI 79
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Trois niveaux d’analyse de causes d’accident
1. Analyse de la blessure.
A ce stade d’analyse, on ne cherche pas à identifier les causes de
l’accident, mais plutôt on se concentre pour déterminer la dangerosité du
transfert d’énergie. On recherche la cause immédiate.
Se rappeler que les résultats du processus d’accident sont les
dommages corporels.
2. Analyse des événements.
A ce stade d’analyse on identifie les causes directes de l’accident: Les
conditions et actions dangereuses qui agissent dans les événements
pour produire l’accident.
Toutes les actions ou conditions dangereuses démontrent d’éventuelles
faiblesses du système de management.
R.IRZOUNI 80
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Analyse
. du système.
A ce niveau on analyse les causes fondamentales qui ont
contribué à l’accident.
Généralement les causes fondamentales se trouvent dans:
Politiques, Programmes, Plans HSE, Processus,
Procédures, Pratiques qui sont inappropriés.
Les causes fondamentales créent indirectement les
conditions et/ou les actions dangereuses.
L’investigation d’accident ne peut servir comme un outil proactif sauf
si la volonté d’ameliorer le système existe dans la compagnie.
R.IRZOUNI 81
BOSHA Analyse d’accident 4. Identifier les causes
Elongation
Eliminer les causes Brulures
Causes immediates de
de blessure/maladie Coupures blessure/maladie
Causes directes
de l’accident
Conditions Comportements
Manque de temps Ne pas renforcer les regles
Training inadequat
Rachid IRZOUNI 82
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Techniques d’investigation d’accident.
• Fish bone
• Tap Root
R.IRZOUNI 83
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Techniques pour conduire une analyse d’événements.
1. Prendre une feuille de papier;
2. Sur le haut de la feuille; inscrire “ analyse d’accident”;
3. Sur la gauche de la feuille; inscrire “Blessure”;
4. Tracer une ligne horizontale;
5. Décrire la nature du dommage;
6. Identifier et encercler les acteurs et les actions décrits dans les
déclarations des événements;
7. Commencer à poser la question POURQUOI (au moins 5 fois) au sujet
de l’acteur et de l’action pour découvrir toute condition ou comportement
dangereux;
8. Dessiner lignes obliques à partir des cercles d’acteurs ou d’actions et
inscrire les réponses à vos questions.
9. Répéter ces étapes avec chaque nouveau niveau de réponse.
R.IRZOUNI 84
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Diagramme produit avec cette
procédure.
Chaque niveau de questionnement
vous approche davantage aux
causes fondamentales ayant
contribué à la présence des
conditions et actions dangereuses.
Une fois vous commencez à
identifier les défaillances des 6
P...Vous avez atteint les causes
réelles de l’accident!
R.IRZOUNI 85
BOSHA Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Pourquoi?
Causes immédiates
Causes primaires
Pourquoi?
Pourquoi?
Causes immédiates
facteurs Contribuant
ses fondamentales
Absence d’outils
Pas de plan de maintenance Pourquoi?
Décoller en mauvaises
conditions avec des outils Presque Accident
Maintenance non fonctionnels.
et contrôle
insuffisants Contrôle complet de
l’appareil n’a pas été Condition & Action
Training effectué correctement
inadéquat R.IRZOUNI Dangereuse 88
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
• Méthode
• Matière
• Milieu
• Matériel
• Main d’œuvre
R.IRZOUNI 89
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Personne Système Diagramme Fish Bone
Violation de règles
(fatigue/Stress) Maintenance insuffisante
Compétence/Training
Expérience
Procédures/ instruction
Incident/
(longues heures de travail)
Dysfonction-
Absence de copilote
Vol de nuit
-nement
Outils de
navigation non Mauvaises
fonctionnels conditions
météorologiques
R.IRZOUNI 90
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
TapRoot
R.IRZOUNI 92
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
R.IRZOUNI 93
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Facteur causal peut être habituellement :
1. Choix d’une action inappropriée, incorrecte, et ou non désirée.
Toute chose qui peut dévier de l’action adéquate; y compris le
fait de n’entreprendre aucune action là ou il devrait y en avoir
etc.
Exemple: Le travailleur a utilisé le tuyau d’air pour nettoyer son
combinaison alors que le règlement l’interdit.
2. Equipement utilisé pour une opération non conçue pour.
Ex: Utiliser un chargeur pour soulever une personne.
R.IRZOUNI 94
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Facteur causal
• Conditions (et occasionnellement événements) si corrigés
auraient évité l’incident ou réduit ses conséquences
• Désignés par des triangles sombres.
Nid
Troudenon
poulevisible
non visible
à la à Facteur causal
Véhicule stationné la tombée du soir
tombée de la nuit
dans son espace habituel
du parking de la compagnie
Pas de barricades
Parking non autour du trou
illuminé
R.IRZOUNI 98
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Cause générique
R.IRZOUNI 99
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Savoir construire
l’arbre des causes
R.IRZOUNI 100
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
R.IRZOUNI 101
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Recueil de données
• Collecter des faits concrets, précis, objectifs
• Examiner l’ensemble des éléments de la
situation de travail
• Remonter le plus loin possible en partant de la
blessure
• Rechercher en priorité les faits inhabituels
R.IRZOUNI 102
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Analyse de l’accident
R.IRZOUNI 103
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Comment le construire ?
• Rechercher le ou les faits ultimes
• Se poser plusieurs questions pour chaque
fait:
1. Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
2. Est-ce nécessaire ?
3. Est-ce suffisant ?
• Vérifier
R.IRZOUNI 104
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
1. Pour trouver le point de départ
Quel est le fait ultime ?
2. Pour réaliser les enchainements entre les faits
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :
- Pourquoi ?
- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant
Symboles
Fait inhabituel
Fait permanent
R.IRZOUNI 106
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les Liaisons
R.IRZOUNI 107
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les Liaisons
R.IRZOUNI 108
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les Liaisons
R.IRZOUNI 109
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Récapitulons Les différents types de liaison
L’enchainement : X Y
X a été nécessaire et a suffi pour que Y
se produise. Y1
La disjonction: X
et Y2 se produisent.
La conjonction : X1
R.IRZOUNI 111
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exercice 2
Scénario Faits :
Parce que le cariste titulaire A : Cariste titulaire absent
était absent et qu’il n’y avait B : Le chef d’équipe conduit
pas de cariste remplaçant le chariot
disponible, alors qu’il fallait
C : Travail de chargement
effectuer un chargement
urgent, le chef d’équipe a urgent
conduit lui-même le chariot D : Pas de cariste
automoteur remplaçant disponible
R.IRZOUNI 112
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Solution Exercice 2
A : Cariste titulaire absent
B : Le chef d’équipe
conduit le chariot
C : Travail de chargement
urgent
D : Pas de cariste
remplaçant disponible
R.IRZOUNI 113
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exercice 3
Faits :
Scénario
A : Accumulation de gaz
Le système d’aération étant
tombé en panne dans le B : Aération en panne
local A, un dépanneur est C : Intoxication du dépanneur
intervenu mais du gaz s’était D : Intervention du
accumulé faute d’aération, dépanneur
comme le dépanneur ne E : Le dépanneur ne portait
portait pas d’appareil pas d’appareil
respiratoire, il fut intoxiqué respiratoire
R.IRZOUNI 114
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
A : Accumulation de gaz
Solution Exercice 3 B : Aération en panne
C : Intoxication du dépanneur
D : Intervention du dépanneur
E : Le dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire
R.IRZOUNI 115
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Cas réel:
Sur le site UTBS un incident heureusement mineur s’est produit le 08 Juin 2008
ou un agent s’est blessé à la main en intervenant sur un climatiseur.
Climatiseur en
panne
Intervention du
réparateur Cache
Nécessité de réparer Ventilateur
le climatiseur
Non connaissance
de la procédure Climatiseur en
marche (Non Accident
application LOTO)
Superviseur non
présent
Pales coupantes
Main prise par les ailettes
R.IRZOUNI 117
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Analyse d’accident
4. Identifier les causes
La cause directe principale est l’intervention sur une machine en mouvement
(climatiseur en marche lors de la recherche du défaut).
La règle à retenir: Pour toute opération de nettoyage, entretien, mise au point ou
réparation, sur un équipement pouvant être mis accidentellement en marche,
appliquez la procédure de verrouillage et d’étiquetage LO-TO suivante :
1 – ISOLER l’équipement
2 - CONDAMNER l’équipement
(isolation électrique,
en position d’arrêt
mécanique et/ou hydraulique)
avant d’opérer
R.IRZOUNI 118
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Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
• Analyse de l’accident est généralement admise comme
« Action Proactive »
• Recommandations proposées tendant à mettre en place
l’action corrective et beaucoup plus améliorer le système
change le procédé en « Action Proactive ».
• Recommandations doivent viser
1. L’action corrective afin d’éliminer les conditions ou actions
dangereuses associées à l’accident et éviter ainsi sa
récurrence.
2. L’amélioration du système afin de créer ou réviser les 06 P
existants.
R.IRZOUNI 119
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Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Etablir recommandations pour éliminer les causes
immédiates.
R.IRZOUNI 120
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Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Priorité des mesures de contrôle.
1. Elimination.
Eliminer complètement le danger. (Pas de danger – Pas d’accident)
2. Substitution.
Substituer le danger par quelque chose de moins dangereuse
(Condition, processus ou méthode)
Exemples – Substituer une substance toxique par une autre non
toxique.
Changer un groupe électrogène bruyant par un autre moins bruyant..
3. Contrôle “ingénierie”.
• Mettre un cache protecteur sur une machine outil
• Mettre un aspirateur pour capter les fumées à la source d’un
poste à souder.
R.IRZOUNI 121
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Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Priorité des mesures de contrôle.
4. Affiches de sécurité.
Signalisation et étiquetage avertissent les employés du danger
Note: Employés ne respectent pas souvent les affiches de sécurité.
5. Contrôle Administratif.
Cette stratégie tend à réduire l’exposition par une réduction ou limitation du temps
d’exposition au danger. Rotation du personnel dans le travail, augmentation du
temps de repos, reprogrammer le travail ….
6. Equipement de Protection individuel (EPI)
EPI place une barrière entre le danger et le travailleur et ne peut remplacer les
autres mesures.
R.IRZOUNI 122
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Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
BON RAPPORT
R.IRZOUNI 124
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Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Etablir recommandations pour améliorer le système.
Améliorations des Politiques, Programmes, plans,
processus, et Procédures dans un ou plusieurs des
éléments du système de Management HSE:
1.Engagement
2.Responsabilité
3.Participation et implication des travailleurs
4.Identification des dangers et contrôle
5.Analyse Incident/Accident
6.Education/Training
7.Evaluation du Système
R.IRZOUNI 125
Investigation d’accident
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6. Rédiger le rapport
Enregistrer les datas:
Rapporter dans le formulaire d’accident de
l’entreprise.
Compiler les statistiques.
Définir la responsabilité.
Faire des recommandations pour les actions correctives.
Recommander un planning d’actions correctives.
Prendre en considération les résultats de l’enquête.
Transmettre copies aux ampliateurs.
Distribuer copies internes.
Faire périodiquement le suivi des actions correctives.
Rachid IRZOUNI 126
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Analyse d’accident
6. Rédiger le rapport
SECTION I. REFERENCES
SECTION V: CONCLUSION
R.IRZOUNI 127
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Analyse d’accident
6. Rédiger le rapport
R.IRZOUNI 128
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Analyse d’accident
6. Rédiger le rapport
R.IRZOUNI 129
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Analyse d’accident
Coût des accidents
Les accidents ont 02 choses en commun
R.IRZOUNI 130
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Analyse d’accident
Coût des accidents
Décès / accidents avec arrêt
Perte de Production Incidents environnementaux
Dommages aux matériels Plaintes du client
Incidents
avec potentiel de
causer des accidents graves,
Perte de production ou
Dommages à l’environnement
Problèmes
Mauvais comportements, équipements non conformes,
Conditions dangereuses, aspects qualité, excessive erreurs humaines,
violation des lois et règles de sécurité, mauvaise conception, …
R.IRZOUNI 131
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Analyse d’accident
Coût des accidents
Etude ratio
Blessure sérieuse ou grave
d’accidents 1
Blessures mineures
10
Dommages matériels
30
Quasi-accidents
600
R.IRZOUNI 132
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Analyse d’accident
Coût des accidents
ACTION REACTIVE OU PROACTIVE
Réduction des actions et 1 décès
1
conditions dangereuses a
un impact direct sur les
10 AT
chances d’avoir un décès.
Dans ce procédé de
réduction des actions 100 accidents mineurs
19 R.IRZOUNI
133
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents
R.IRZOUNI 134
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents
R.IRZOUNI 135
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents
R.IRZOUNI 136
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents
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Analyse d’accident
Coût des accidents
Indicateurs de performance:
TAUX DE FREQUENCE TF: C’est la somme des accidents survenus pendant
une période définie multiplié par 1.000.000 divisé par le total des heures
effectuées par l’ensemble des travailleurs.
R.IRZOUNI 139
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Analyse d’accident
Coût des accidents
R.IRZOUNI 140
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Analyse d’accident
Coût des accidents
Coûts Directs
Coûts Médicaux
Payements des Indemnités
Coûts Indirects
Temps perdu (par employé et
superviseur)
L’effet de l’Iceberg
Retard dans la production
Training de nouveaux employés
Nettoyage, ordre / Réparation des
équipements
R.IRZOUNI 141
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Couts non visibles
Couts Directs
pouvant couler le
Couts des assurances
bateau!
100 DA
Pourquoi y a-t-il lieu de remercier les employés qui rapportent aussitôt les
accidents survenus?
Les employés doivent se sentir confortables en rapportant les dangers et les
dommages. Le superviseur ne doit jamais répondre par des sanctions.
R.IRZOUNI 145
BOSHA
Analyse d’accident
R.IRZOUNI 146
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QUESTIONS
M E R C I
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