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Analyse D'accident

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BOSHA

Analyse d’accident

Rachid IRZOUNI 1
BOSHA
Analyse d’accident
Cours présenté par:
Rachid IRZOUNI HSE Manager et Expert
Consultant en HSE.
DG Bureau Occupational Safety & Health Algeria

0550 463 463 021 32 84 46


boshalgerie@yahoo.com
www.bosha-algerie.com
R.IRZOUNI 2
BOSHA
Analyse d’accident

R.IRZOUNI 3
BOSHA
Analyse d’accident

A l’issue de cette présentation vous serez en mesure de:

1. Mener une analyse d’accident.

2. Examiner objectivement les causes


fondamentales des incidents et accidents.

3. Etablir et implanter les mesures correctives pour éviter


récurrence des accidents et incidents.

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BOSHA
Analyse d’accident
Programme ou processus
Etape 1 - Sécuriser les lieux de l’accident .

Etape 2 - Recueillir les faits des événements.

Etape 3 - Développer les séquences des événements.

Etape 4 - Identifier les causes.

Etape 5 - Etablir les recommandations.

Etape 6 - Rédiger le rapport.

R.IRZOUNI 5
BOSHA
Analyse d’accident
Définition d’un accident et d’un incident
Evénement indésirable, non planifié, non
attendu et qui survient pendant les heures
de travail et entraîne un dommage
corporel, une atteinte à l’environnement ou
des dégâts matériels ou de propriétés.

Les situations “Presque accidents ou


incidents” doivent être également prises en
charge Boom

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BOSHA
Analyse d’accident
Définition d’un accident et d’un incident
Principales conditions menant
à un incident ou un accident.

DANGER et EXPOSITION

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BOSHA
Analyse d’accident

Différence entre une enquête et une analyse d’accident!!!


Quel est le but d’une enquête
d’accident ?
Déterminer si l’employeur a violé les
règles de sécurité.

Pour tirer le plus grand profit l’employeur


doit conduire une analyse d’accident.

Déterminer les causes d’une faiblesse ou


d’un dysfonctionnement du système.
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BOSHA
Analyse d’accident
1. Sécuriser la scène

Quand faut-il commencer l’investigation?


Quelles sont les méthodes efficaces pour sécuriser les
lieux de l’accident?
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BOSHA
Analyse d’accident
1. Sécuriser la scène

• Première étape d’une investigation...


• Le plus tôt possible afin de recueillir les faits
de manière précise.
• Une simple méthode: Placer un ruban, des cônes ou un
agent interdisant l’accès aux personnes non autorisées.
• Pourquoi sécuriser la scène...
• Garder ou prévenir la disparition ou le déplacement des preuves,
d’éléments ou d’indices pouvant aider dans la recherche des
causes ayant contribué à l’accident.

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BOSHA
Analyse d’accident
1. Sécuriser la scène
Rapport préliminaire...
Certaines entreprises et selon la procédure
de reporting exige la transmission aux
principaux dirigeants d’un rapport préliminaire
pour les accidents graves.
• Nom de la ou les victime(s);
• Lieu de l’accident;
• Heure et date de l’accident;
• Nombre de décès ou de personnes évacuées vers
l’hôpital;
• Brève description de l’accident.
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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident

Quelles sont les méthodes qui


servent à documenter la scène
de l’accident et de collecter les
éléments ou les faits de ce qui
est arrivé.
Quels sont les outils nécessaires à l’investigation?

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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Dans cette étape.
• Faire usage de techniques et de divers outils
pour réunir ou collecter les faits pertinents
de l’accident afin de déterminer :
 les causes directes des blessures.
 Les conditions ou les actions menant à l’accident.
 Les causes fondamentales (les faiblesses du
système qui sont la cause de l’accident.)

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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Que faire une fois que les lieux sont sécurisés?

Approche de l’équipe:
• Premier objectif Recueillir le maximum d’informations
pertinentes qui vont servir plus tard dans l’investigation.

• Commencer votre investigation en documentant la scène


de l’accident (Faire usage du KIT d’investigation)

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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
KIT d’investigation
• EPI (Casque, chaussures, lunettes, Gants
• Cahier de notes, crayon, gomme;
• Appareil photo;
• Sachets en plastique;
• Double mètre;
• Trousse d’urgence;
• Loupe;
• Enregistreur;
• Questionnaire pour interview;
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Observations personnelles:
• Prendre notes sur un carnet. Utiliser vos sens
(Vue, ouïe, odorat etc.) pour déterminer
• Equipements, outils, matériaux, machines, structures.
• Traces ou dommages dus à l’accident…
• Environnement: Pluie, neige, nature du terrain…
• Heure de l’accident, lieu, éclairage,
• Activité avoisinante du lieu d’accident,
• Personnes présentes et personnes non présentes.
• Distances et positions de toute chose pouvant être utile à l’investigation.

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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Obtenir les déclarations préliminaires:
• Demander aux témoins présents une
déclaration sur le vif ou une première
description de l’accident.
• Obtenir d’autres informations sur:
 Noms d’autres éventuels témoins pour interview;
 Equipe d’urgence,
 Matériels, équipements ou autres articles qui ont été
déplacés durant l’opération de secours.
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Prendre photos ou filmer la scène:
• Prise de photos du général vers le détail
• Angles différents de prise de photos,
• Prise de photos d’objets en relation avec l’événement
(corde ou câble coupé, outils de travail défectueux, zone
imprégnée d’eau, traces de pneus, etc.)
• Ajouter notes sur toute photo prise ou commenter toute
scène prise sur film…

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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Représenter schéma de la scène :
• La représentation graphique complète l’information donnée par
les photos.
• Les éléments de base du graphe:
Date, heure, lieu, identification des objets, victimes, etc.
Mesures.
• Schéma doit être clair, assez grand, Nord indiqué, tous les
objets représentés, échelle respectée.
• Utiliser les flèches pour montrer le sens des mouvements etc.

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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.
Représenter schéma de
la scène :

• Schéma représentant la position


exacte des différents objets;
• Victime électrocutée en touchant
une ligne HT avec une barre
métallique.

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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.

Représenter schéma
de la scène :

Schéma représentant
la chute de l’engin du
haut de la route.

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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Méthodes pour documenter la scène d’accident.

Demander statistiques et autres documents:


Maintenance, formation, procédures opérationnelles,
politique HSE, plan HSE, Règles ou instructions de sécurité,
Plan de travail, Renseignements de la victime, passé
disciplinaire, renseignement médical de la victime si possible,
procès verbal de la CHS, rapport des autorités telles que
police - gendarmerie etc.

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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.

• Quand faut-il procéder aux interviews?

• Qui devrait être interviewé?

• Où doit se dérouler l’interview?

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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.

• Interview permet de rechercher les


détails.
• Les principes de l’interview sont:
Les 7 R.

Ask the Right people the Right questions at the Right


time in the Right place in the Right way for the Right
reason to uncover the Right facts.
R.IRZOUNI 24
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
Techniques efficaces d’investigation:
1. Préparer l’interview:
 Quelles sont les personnes à interviewer?

La victime: Pour déterminer les événements ayant précédé ou mené


à l’accident.
Collègues. Pour savoir la procédure utilisée vs la procédure qui
devrait être mise en place.
Superviseur direct. Pour recueillir certaines informations sur les
antécédents de la victime; l’activité à réaliser, la formation, le planning,
les ressources offertes, les TBT etc.
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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
Techniques efficaces d’investigation:
1. Préparer l’interview:
 Quelles sont les personnes à interviewer?
Manager. Pour recueillir les informations sur le système de
management et les programmes HSE.
Département Formation: Pour recueillir les informations sur la
quantité et la qualité de la formation aussi bien de la victime et autres.
Département du personnel. Pour recueillir informations sur la carrière
professionnelle de la victime , la discipline etc.
Département maintenance. Pour recueillir informations sur la
maintenance préventive et curative.
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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
Techniques efficaces d’investigation:
Préparer l’interview:
 Quelles sont les personnes à interviewer?
Equipe d’urgence. Pour savoir ce qu’elle a fait en réponse à l’urgence.
Personnel Médical. Pour recueillir informations médicales.
Police ou Gendarmerie. Si elle a établi le rapport.
Autres personnes. Toute personne impliquée de loin ou de prés de
l’accident et qui pourrait apporter des éclaircissements.
La famille ou les parents de la victime. Pour recueillir autres facteurs
pouvant aider dans l’investigation. (état de la victime le jour de
l’accident, travaux extraprofessionnels, problèmes familiaux).
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Questions à poser
• Que s’est il arrivé?
• Quand s’est arrivé?
• Que faisiez la victime?
• Où s’était arrivé?
• Comment s’était-il arrivé?
• Quels sont les objets ou les substances impliquées?
• Quels étaient les mouvements ou les actions qui ont
mené à l’incident?
• Qui était présent?
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BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
Techniques efficaces d’investigation:
• Avoir à l’esprit la finalité de l’investigation et s’assurer
que la personne interviewée pense la même chose.
• Avoir un esprit ouvert.
• Se déplacer sur les lieux de l’accident.
• Conduire l’interview dans un lieu favorable, neutre pour la personne
interviewée.
• Mettre la personne à l’aise. Soyez sincère sur le but de l’investigation.
• Dire à la personne à interviewer l’importance des informations
qu’elle donne.
• Soyez amical, compréhensif, ouvert, calme et non pressé
R.IRZOUNI 29
BOSHA
Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
Techniques efficaces d’investigation:
• Débutez l’interview par des questions sur certains
renseignements de la personne à interviewer: nom,
prénom, profession, numéro de téléphone .
• Invitez la personne à relater ce qu’est arrivé.
Laisser la parler tout en écoutant. Ne pas interrompre et ne faire
aucune expression faciale ou verbale.
• Posez des questions ouvertes parfois des questions fermées pour
confirmer certaines déclarations pertinentes.
• Evitez de poser des questions pouvant offenser la personne interviewée.
• Répétez les faits et les séquences des événements pour éviter tout
malentendu.
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Analyse d’accident
2. Recueillir les faits de l’accident
Interviews.
Techniques efficaces d’investigation:
• Ecrivez vos notes lisiblement afin de permettre à la
personne interviewée de pouvoir lire.
• Evitez d’utiliser un enregistreur à moins si la
permission est donnée par la personne interviewée.
• Demander à la personne son opinion sur l’accident (Ne pas accepter
des réponses blâmant d’autres personnes).
• Terminez l’interview en félicitant la personne interviewée pour sa
coopération et en lui demandant de vous contacter à tout moment en
cas ou elle a oublié des choses importantes à dire.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Chaque événement doit avoir:
Acteur - (Objet, personne opérant une action).

Action - ( Chose faite, un comportement)

“ Omar a glissé sur une peau de banane.”

“ Etendu sur le sol, une brique tomba sur son visage .”

“ Ali découvrit Omar gisant sur le sol inconscient pratiqua


sans délai les gestes de premiers secours.”

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Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Le fait
Un fait est une action ou un événement
qui s’est réellement passé.
Ce fait doit être décrit de façon :
- objective
- précise
Exemple : « en sciant une bûche, il s’est coupé au majeur de
la main gauche »
et non pas « il n’a pas fait attention en travaillant et il s’est
coupé » Ceci est un jugement
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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des accidents

Il existe quatre théories principales sur les facteurs de


causalité des accidents:
• La théorie d’une simple et unique cause

• La théorie d’énergie
• La théorie de multiples facteurs de causalité
• La théorie des dominos

R.IRZOUNI 34
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’une unique cause

Cette théorie repose sur l’hypothèse que l’accident est le


résultat d’une seule et unique cause.
Si cette unique cause peut être identifiée et éliminée
l’accident ne se reproduirait plus.
Cette théorie n’est généralement pas acceptée par des
personnes qui ont des connaissances même élémentaires
en HSE.

R.IRZOUNI 35
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’une unique cause

Exemple: Une personne pressée emprunte une rue mal


éclairée, trébuche sur un bout de bois.

La solution selon la théorie d’un simple et unique


facteur causal :
Déplacer ou enlever le bout de bois pour régler le problème.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

Théorie d’une unique cause

Cette théorie peut être adéquate et appropriée pour


uniquement débuter l’investigation mais il y a lieu de retenir
qu’un accident n’est jamais le fait d’un seul facteur.
Un accident a toujours plusieurs causes.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’énergie
William Haddon, pionnier de recherches scientifiques en
sécurité, a initialement proposé cette théorie qui affirme
que les accidents sont probables durant un transfert
d’énergie.
La vitesse de décharge de l’énergie est très importante du
fait que plus la vitesse est grande plus les dommages sont
considérables.

R.IRZOUNI 38
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’énergie
Exemple: Une personne pressée emprunte une rue mal
éclairée, trébuche sur un bout de bois.

Solution de la théorie d’énergie: La personne marchait


trop vite; la vitesse (énergie cinétique) était la cause directe
de l'accident du fait qu’il est rentré en contact avec le bout
de bois.
S'il marchait lentement, l'accident ne se serait pas produit.
R.IRZOUNI 39
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie d’énergie

Il devrait être noté que ce concept d'identification des


dangers est très limité et similaire à la théorie du facteur
unique.

Facteurs autres que transfert d’énergie sont importants et


à prendre en considération.

R.IRZOUNI 40
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des facteurs multiples

Cette théorie stipule qu'un accident ne se produit que


lorsque plusieurs facteurs agissent ensemble pour causer
sa survenance.

Cette façon de raisonner est préférée et acceptée par la


plupart des praticiens en HSE, médecins et superviseurs
expérimentés.

R.IRZOUNI 41
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

Théorie des facteurs multiples

Facteurs combinés de façon randomisée


qui sont la cause des accidents.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des facteurs multiples: Facteurs contribuant
• Le travailleur a-t-il eu la formation appropriée?
• A-t-il été rappelé sur la règle à appliquer?
• L’employé connait-il la règle à appliquer?
• Pourquoi le superviseur l’a-t-il autorisé?
• Le superviseur a-t-il au préalable examiné les conditions W
• Le superviseur a-t-il identifié les risques et expliqué les
mesures de contrôle aux employés?
• Pourquoi le défaut n’a pas été identifié?
R.IRZOUNI 43
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des facteurs multiples
Exemple précèdent: Une personne pressée emprunte une rue mal
éclairée, trébuche sur un bout de bois.
Pour trouver la solution, la théorie des facteurs multiples exige des
réponses aux questions suivantes:
 Y avait-il une nécessité pour la personne d’emprunter cette rue ou
y avait-il une rue plus sure?
 Si la personne n’était pas pressée, serait-elle plus vigilante et
éviterait le bout de bois?
 Si la rue était mieux éclairée la personne aurait-elle évité le bout
de bois?
 Le bout de bois pouvait-il être déplacé de la rue?
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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Effet des dominos

Cette théorie est attribuée à un scientifique


allemand W.F. Heinrich qui confirme que les
événements menant à l’accident sont comme
cinq dominos en position debout l’un près de
l’autre de façon que lorsque qu’un domino
tombe, il entraîne successivement dans sa
chute les autres dominos.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Théorie des dominos

L’occurrence d’un accident est


systématiquement le résultat d’une
séquence d’événements ou la dernière
séquence est l’accident lui même.
L’accident provoquant les dommages est
invariablement causé par une action
dangereuse d’une personne ou/et un
danger mécanique ou physique.
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Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Facteurs: Effet des dominos
Les facteurs suivant selon la théorie des dominos sont les
causes de la majorité des accidents:

BOOM !

Environnement Système de MGT de Condition /Action Conséquences de


social sécurité dangereuse
Accident l’accident
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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

Facteurs: Effet des dominos

Conditions ou Actions dangereuses:


Exemple: Dépassement dangereux en
conduisant.(Comportement inapproprié au volant)

Exemple: planning inapproprié, équipement non sur,


non certifié, mauvaises conditions météorologiques.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Facteurs: Effet des dominos

 (Action ou condition dangereuse)


• La condition dangereuse: L’échelle étant défectueuse.
• L’action dangereuse: Utiliser une échelle défectueuse.
• L’action corrective 1: Remplacer l’échelle.
• L’action corrective 2: Interdire l’usage d’échelle.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Facteurs: Effet des dominos

Les accidents surviennent souvent


sans laisser de dommages et sont
alors appelés des presque accidents
ou incidents.
Dans la plupart des cas ces types d’incidents sont
ignorés jusque figurativement parlant le dernier domino
tombe et les dommages apparaissent.

R.IRZOUNI 50
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

• Apres sécurisation de la scène de l’accident et collecte


des informations préliminaires sur l’accident.
• Spécifications
• Schémas
• Rapports des témoins
• Photos du site etc.…
• Etape suivante: Développement des séquences de
l’accident.

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

La technique est de
préparer une
représentation
graphique séquentielle

R.IRZOUNI 52
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
1. Décider sur quoi est portée Incident
Incident
l’enquête (cercle)

2. Comment est-il survenu?


Quelles sont les séquences
des événements?
(rectangle)

3. Ajouter les conditions


aux événements (ovale)
R.IRZOUNI 53
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

Evenement1 Evenement2 Evenement3 Accident Evenement4

1. Plus simple (Construit du début à la fin)


2. Début non connu. (Construit de la fin vers le début)
3. (Informations manquantes) Construit à la fois du début
et de la fin. (Remplir au fur et à mesure les écarts ou
vides avec nouvelles informations)

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident

Incident:
Exemple
• L’événement le plus important
(c’est la raison de l’investigation)
• Suit la séquence appropriée des
événements
• Représenté par un cercle et relié
aux événements par des flèches

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Événements:
• Chaque rectangle est une étape (action) dans la séquence
Exemple
des événements. Utiliser une action par rectangle.
• Chaque rectangle renseigne «Qui a fait quoi?» ou
«quel équipement a fait quoi? »
• La séquence est de gauche vers la droite; utiliser les
flèches pour relier les événements et pour montrer la direction des actions
• Utiliser les titres pas les noms des personnes; Inclure dates/heures au dessus
des rectangles. Actions doivent être réelles, précises et quantifiées si possible;
non jugement pris.
• Rectangles hachurés indiquent suppositions ou événements non prouvés
• Un événement séquentiel peut avoir des voies parallèles (Séquences multiples
et simultanées)

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BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Conditions:
• Renseignent l’action effectuée dans le rectangle y
afférent.
• Doivent être réelles, précises et quantifiées si Exemple
possible. Pas de jugement pris.
• Peuvent être arrangées en cause/effet (une
condition est reliée à une autre)
• Représentées par des figures ovales. Les ovales
hachurées indiquent des suppositions ou des
conditions non prouvées.
• Ne doivent pas inclure des actions.
R.IRZOUNI 57
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Exemple:
Le 02.01.05 au soir un travailleur se dirige vers le parking de
la compagnie pour récupérer son véhicule stationné dans son
espace habituel, chute sur un nid de poule.
Transporté à l’hôpital, il s’en sort avec une foulure à la
cheville.
Il s’avère que le nid de poule a été signalé à la direction
depuis plus de 04 semaines mais aucune action n’a été prise.
Le nid de poule est non barricadé et tout le parking est non
illuminé du fait que les lampadaires étaient grillés depuis 03
jours et personne n’a rapporté cette anomalie.
R.IRZOUNI 58
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Évènements (Actions) Incident
Qui a fait quoi? Raison pour l’analyse des causes
Quel équipement a fait quoi?

Le travailleur Transporté à
Un travailleur se Il passe sur un se foule la
dirige vers son nid de poule l’hôpital et
cheville
véhicule traité

Séquence de gauche vers la droite.


Utiliser les titres pas les noms des personnes.
Inclure date, temps au dessus des rectangles.
Actions réelles, précises et quantifiées si possible
R.IRZOUNI 59
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Comment ajouter les informations et les conditions
Pour chaque événement poser la question «Que savons nous sur cet événement? »

Un travailleur se Il passe sur un Le travailleur Transporté à


dirige vers son nid de poule se foule la l’hôpital et traité
véhicule cheville

Condition doit expliquer l’action ayant eu lieu.


Doit être réelle sans aucun jugement, précise et
quantifiée si possible.
Peut être arrangé en cause/effet.
R.IRZOUNI 60
BOSHA
Analyse d’accident
3. Développer les séquences de l’accident
Comment ajouter les informations et les conditions
Un travailleur se Il passe sur un Le travailleur se Transporté à
dirige vers son nid de poule foule la cheville l’hôpital et traité
véhicule

Nid de non
Trou poulevisible
non visible
à la à Condition ou facteur causal
Véhicule stationné la tombée du soir
dans son espace habituel tombée de la nuit Amplifier l’information
du parking de la compagnie
Expliquer les événements
Pas de barricades
Parking non autour du trou
illuminé

Lampadaires grillés Nid de poule signalé


depuis 03 jours. depuis 4 semaines.
Non signalés Aucune action prise
R.IRZOUNI 61
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

Les causes directes sont:


• Conditions dangereuses.
• Actions dangereuses

Elles sont le résultat des


Causes Fondamentales

R.IRZOUNI 62
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Conditions dangereuses
• EPI non approprié.
• Outils non adéquats.
• Dispositif de sécurité inexistant ou inefficace.
• Absence d’ordre et de propreté.
• Ventilation faible ou inappropriée.
• Equipement défectueux.
• Eclairage inadéquat.
• Température extrême.
• Arrangement dangereux…
Rachid IRZOUNI 63
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Conditions dangereuses

 Matériels  Environnement
 Machinerie  Postes de travail
 Equipements  Lieux de travail
 Outils  Personnes
 Produits Chimiques  Charge de travail

Rachid IRZOUNI 64
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Actions dangereuses
• Jeu dangereux.
• Enlever les dispositifs de sécurité.
• Ne pas sécuriser la machine.
• Levage ou dépôt non sécurisé.
• Non port des EPI.
• Entreprendre une opération sans être autorisé.
• Opérer sur des équipements en mouvement.
• Adopter une posture ou une position incorrecte.
• Agir avec précipitation ou conduire à une vitesse
excessive et dangereuse.
Rachid IRZOUNI 65
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

Blessure est causée par l’intensité


du transfert d’énergie

La gravité de la blessure dépend de l’importance ou


de la magnitude de l’énergie.
C’est le transfert d’une quantité d’énergie sur le
corps de la personne qui cause les dommages
corporels.

R.IRZOUNI 66
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
L’accident

résulte du contact

du corps avec une

énergie

au delà

de son seuil de

résistance
R.IRZOUNI 67
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Formes d’énergie:
Energie Bruit excessif et vibration
acoustique

Energie Substances corrosives,


chimique toxiques, inflammables,
réactives
Energie Basse Tension et Haute
électrique Tension

R.IRZOUNI 68
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Formes d’énergie (suite)
Energie Energie d’objets en mouvement et impact:
cinétique Collision, Chute d’une personne de plain
(Impact) pied ou avec dénivellation, objets
aéroportés…
Energie Coupure, écrasement, torsion, coincement,
mécanique piqûre, étirement … Dangers associés aux
composants fonctionnant en mouvement
circulaire, transversale en réciprocité
Energie Energie emmagasinée: Gravité, pression,
potentielle) tension, ou compression.

R.IRZOUNI 69
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Formes d’énergie:
Energie Rayonnements Infrarouges,
ionisante et ultraviolets, radioactifs.
non ionisante
Energie Température excessive, Très
Thermique basse température, sources
d’ignition, Propagation des
flammes et chaleur
associée aux explosions.

R.IRZOUNI 70
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exemples:
• Eclaboussement de l’acide sur le visage d’un employé.
L’employé souffre de brulure chimique du fait que le visage ait
été exposé à une forme d’énergie chimique qui détruit les
tissus de la peau.
La cause immediate de la blessure est cette réaction chimique
dangereuse
Les autres causes associées à l’accident appelées causes
directes sont:
 La nature du produit (Acidité: Condition dangereuse ) et
 Le non port de visière (Action dangereuse).
R.IRZOUNI 71
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exemples:
Charge à soulever manuellement est assez lourde, la force
déployée sur le corps peut causer des Traumatismes
Musculosquelettiques.
La cause immédiate des TMS est l’énergie cinétique.
Les causes directes associées à l’accident pourraient
être la fatigue, la faiblesse dans la constitution physique;
(Condition dangereuse) ou la mauvaise technique de
manutention (Comportement dangereux).

R.IRZOUNI 72
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Énergies ÉLÉMENTS MATÉRIELS
Quel type
d’énergie ? Catégorie de danger EXEMPLES de dangers
Quel type de danger ? Quels dangers ? Où se trouvent-ils ?
Circulation et station de Sols glissants, encombrés, irréguliers, défectueux, obstacles, passages étroits, fosses, trappes,
plain-pied caniveaux, fouilles, tranchées…
Zones à plusieurs niveaux (échelles, passerelles, escaliers, quai, fosse…), dispositifs mobiles
Circulation et station de
(échelles, échafaudages, harnais…), travaux en hauteur (toitures, charpentes, plafonds, poteaux,
niveau
stockages, machines, véhicules…), …
Manutentions manuelles
Charges lourdes, charges difficiles (encombrantes, sans prise…), manutentions fréquentes,
(soulever, porter, tirer,
manutentions répétitives, à plusieurs…
pousser…)
Appareils de levage (pont roulant, chariots élévateurs, palans, monte-charges, grues…), apparaux de
Manutentions mécaniques levage (élingues, sangles, crochets, palonniers…), charges (encombrantes, lourdes, déséquilibrées…),

Mécanique Équipements de travail / Machines (organes en mouvement, projections…), outils portatifs, outils à main, poste de travail
poste de travail (postures, gestes répétitifs…), …
Objets et matières
Stockages (en hauteur, en tas, en silo, en trémies…), travaux effectués simultanément à des hauteurs
(effondrement,
différentes, travaux en profondeur (tranchées, puits, galeries…), …
ensevelissement…)
Voitures, camions, engins de chantier, engins de levage, deux-roues, trains, wagonnets… (zones de
Véhicules et engins circulation, zones de croisement, zones de manœuvres, zones de déchargement, état des véhicules,
contraintes de temps…),...
Utilités (projections Chaudières, compresseurs, cuves sous pression, tuyauteries… (proximité du poste, des lieux de
solides, sous pression…) circulation, protections, état des installations…)
Bruits (d’impacts, continus, graves, aigus…), vibrations (continues, discontinues…), poussières…
Ambiance
(diffuses, en flux, concentrées, permanentes,…), vent (intempéries)…
R.IRZOUNI 73
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Énergies ÉLÉMENTS MATÉRIELS
Quel type Catégorie de danger EXEMPLES de dangers
d’énergie ? Quel type de danger ? Quels dangers ? Où se trouvent-ils ?
Produits et substances Produits utilisés en production, maintenance, entretien, nettoyage, traitement, détoxication, déchets (DIS)….
(étiquetage de danger, FDS) (classification, incompatibilités, quantités, fréquence d’utilisation…)
Chimique
Ambiance (atmosphères
Espaces confinés, lieux à atmosphère contaminée, manque d’oxygène, émanations, fumées, solvants…
délétères)
Transformateurs, batteries, accumulateurs, groupes électrogènes… (conducteurs nus accessibles, matériel
Sources
défectueux, armoires ouvertes, non consignation…)
Électrique Installations Câbles aériens, souterrains, armoires, câblage temporaire (coffrets, rallonges, adaptateurs…) (idem…)
Appareils Moteurs, machines, outils, plate-forme d’essais… (idem…)
Installations (production de
Fours, étuves, chaudières, groupes froids, chambres froides…
froid ou de chaud)
Machines Moteurs à combustion, électriques, échauffements mécaniques…(dégagement de chaleur)
Thermique Flamme nue, point chaud Soudage, découpage oxy-acétylénique, production d’étincelles…
Possibilité d’incendie Combustibles, comburants, sources d’inflammation (quantités, présence en commun…)
Ambiance Température ambiante (froid, chaud)
Rayonnement visible Luminosité, reflets, UV, IR, laser…
Rayonnante
Rayonnement invisible Radio-émetteur, micro-ondes, laser
Appareils et composants
Nucléaire Capteurs, sources scellées…
radioactifs
Alimentation et distribution Pompes, vannes, canalisations…
Réserves Cuves, réservoirs, bassins…
Hydraulique Épuration Station…
Environnement Eaux superficielles, intempéries…
Machines Carburant, lubrification, refroidissement…
R.IRZOUNI 74
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
• La “cause immédiate" de la blessure est différente de
celle des causes directes de l’accident.
• La cause immédiate: est les dommages résultant du
transfert d’énergie comme conséquence de l’exposition à
cette énergie.
Le résultat de ce transfert d’énergie est la blessure.
• Les causes directes de l’accident sont les conditions ou
les comportements qui agissent dans un sens résultant en
un transfert d’énergie.

R.IRZOUNI 75
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Quelle sont les causes directes et immédiates et
éventuellement les causes fondamentales de cet accident?

R.IRZOUNI 76
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les ingénieurs analysent dans les détails les
catégories des causes immédiates afin de:
• Eliminer ce transfert dangereux d’énergie,
• Réduire ce transfert dangereux d’énergie, ou
• Réduire exposition à ce transfert dangereux
d’énergie.
C’est un travail de design et de conception sur les outils,
les machines, les équipements etc.
R.IRZOUNI 77
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les causes fondamentales des accidents sont tout
simplement les faiblesses ou un dysfonctionnement du
système de management HSE.
Le système se compose d’un millier d’éléments ou
chaque élément peut contribuer à l’apparition des
causes directes des accidents.
Ces faiblesses peuvent prendre deux formes:
1. La conception du système.
2. L’implantation du système.

R.IRZOUNI 78
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
• Les causes fondamentales dues à la conception du
système.
Conception inadéquate d’un ou de plusieurs éléments
du système management HSE. (Les 6 P: Politique,
Plans, Programmes, Processus, Procédures, Pratiques.)
• Les causes fondamentales dues à l’implantation du
système.
Implantation inappropriée d’un ou de plusieurs éléments
du système HSE.
Echec dans la mise en place du système.
R.IRZOUNI 79
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Trois niveaux d’analyse de causes d’accident
1. Analyse de la blessure.
A ce stade d’analyse, on ne cherche pas à identifier les causes de
l’accident, mais plutôt on se concentre pour déterminer la dangerosité du
transfert d’énergie. On recherche la cause immédiate.
Se rappeler que les résultats du processus d’accident sont les
dommages corporels.
2. Analyse des événements.
A ce stade d’analyse on identifie les causes directes de l’accident: Les
conditions et actions dangereuses qui agissent dans les événements
pour produire l’accident.
Toutes les actions ou conditions dangereuses démontrent d’éventuelles
faiblesses du système de management.
R.IRZOUNI 80
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Analyse
. du système.
A ce niveau on analyse les causes fondamentales qui ont
contribué à l’accident.
Généralement les causes fondamentales se trouvent dans:
Politiques, Programmes, Plans HSE, Processus,
Procédures, Pratiques qui sont inappropriés.
Les causes fondamentales créent indirectement les
conditions et/ou les actions dangereuses.
L’investigation d’accident ne peut servir comme un outil proactif sauf
si la volonté d’ameliorer le système existe dans la compagnie.
R.IRZOUNI 81
BOSHA Analyse d’accident 4. Identifier les causes
Elongation
Eliminer les causes Brulures
Causes immediates de
de blessure/maladie Coupures blessure/maladie

Causes directes
de l’accident

Conditions Comportements
Manque de temps Ne pas renforcer les regles

Training inadequat

Pas de procedure disciplinaire Procedure d’etiquetage inadequate


Causes fondamentales
No orientation process Procédure dépassée
d’accident
Plan de formation inappproprié

Aucune responsabilité d’inspection Aucune politique d’inspection

Rachid IRZOUNI 82
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Techniques d’investigation d’accident.

• Technique de Why ou pourquoi?

• Fish bone

• Tap Root

• Arbre des causes

R.IRZOUNI 83
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Techniques pour conduire une analyse d’événements.
1. Prendre une feuille de papier;
2. Sur le haut de la feuille; inscrire “ analyse d’accident”;
3. Sur la gauche de la feuille; inscrire “Blessure”;
4. Tracer une ligne horizontale;
5. Décrire la nature du dommage;
6. Identifier et encercler les acteurs et les actions décrits dans les
déclarations des événements;
7. Commencer à poser la question POURQUOI (au moins 5 fois) au sujet
de l’acteur et de l’action pour découvrir toute condition ou comportement
dangereux;
8. Dessiner lignes obliques à partir des cercles d’acteurs ou d’actions et
inscrire les réponses à vos questions.
9. Répéter ces étapes avec chaque nouveau niveau de réponse.
R.IRZOUNI 84
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Diagramme produit avec cette
procédure.
Chaque niveau de questionnement
vous approche davantage aux
causes fondamentales ayant
contribué à la présence des
conditions et actions dangereuses.
Une fois vous commencez à
identifier les défaillances des 6
P...Vous avez atteint les causes
réelles de l’accident!

R.IRZOUNI 85
BOSHA Analyse d’accident
4. Identifier les causes

Pourquoi?

Causes immédiates
Causes primaires

Pourquoi?

Pourquoi?
Causes immédiates
facteurs Contribuant

ses fondamentales

Absence d’outils
Pas de plan de maintenance Pourquoi?

Inspection irrégulière supervision inappropriée


nception

Plan non suivi Règles non renforcées Pourquoi?


86
Plan de training R.IRZOUNI
inapproprié Training non consistant
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exemple Crash d’un avion
Un petit avion s’est écrasé juste avant son atterrissage,
le pilote essaya de faire tout ce qu’il pouvait en vain.
Les enquêteurs ont trouvé ce qui suit:
• L’accident s’est produit la nuit.
• Les conditions météorologiques étaient mauvaises.
• La visibilité de la piste était mauvaise.
• Les outils de navigation ne fonctionnaient pas correctement.
• Le pilote n’était pas assez formé sur ces types d’avions.
• Le pilote a fait beaucoup d’heures en ce jour.
• Il n’y avait pas de copilote.
R.IRZOUNI 87
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
A-t-on décelé les causes fondamentales ou a-t-on seulement vu le sommet de l’iceberg.

L’avion s’est écrasé avant l’atterrissage, le pilote


s’est décédé. Accident

Outils de Navigation n’ont


pas fonctionné dus à un Incident
manque d’inspection & de
maintenance

Décoller en mauvaises
conditions avec des outils Presque Accident
Maintenance non fonctionnels.
et contrôle
insuffisants Contrôle complet de
l’appareil n’a pas été Condition & Action
Training effectué correctement
inadéquat R.IRZOUNI Dangereuse 88
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

• Méthode
• Matière
• Milieu
• Matériel
• Main d’œuvre

R.IRZOUNI 89
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Personne Système Diagramme Fish Bone
Violation de règles
(fatigue/Stress) Maintenance insuffisante
Compétence/Training
Expérience
Procédures/ instruction
Incident/
(longues heures de travail)
Dysfonction-
Absence de copilote
Vol de nuit
-nement
Outils de
navigation non Mauvaises
fonctionnels conditions
météorologiques

Methode Equipement Environnement


(Condition)

R.IRZOUNI 90
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
TapRoot

Système structuré pour l’analyse des


causes fondamentales des différents
problèmes (accident de travail,
maintenance, qualité de travail etc.)
et d’amélioration proactive des
systèmes de management.
Système choisi par de nombreuses compagnies pétrolières
pour enquêter sur les incidents/accidents
R.IRZOUNI 91
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Un facteur causal est défini comme tout problème
associé à l’incident que s’il avait été corrigé aurait évité la
survenance de l’incident ou du moins diminuer ses
conséquences.
En principe ceci exige un examen pointilleux des conditions
de chaque événement. Certaines de ces conditions peuvent
être identifiées comme des causes.
En générale la condition première ou au sommet des
conditions des événements est un facteur causal

R.IRZOUNI 92
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

• Rechercher le problème le plus général et ses


informations associées.
• Porter ce problème général en ovale comme un
facteur causal (Occasionnellement les événements
peuvent être des facteurs causals).
• Regrouper les informations associées et les anomalies
en ovale sous le facteur causal.
• Réarranger pour une meilleure clarté et compréhension

R.IRZOUNI 93
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Facteur causal peut être habituellement :
1. Choix d’une action inappropriée, incorrecte, et ou non désirée.
Toute chose qui peut dévier de l’action adéquate; y compris le
fait de n’entreprendre aucune action là ou il devrait y en avoir
etc.
Exemple: Le travailleur a utilisé le tuyau d’air pour nettoyer son
combinaison alors que le règlement l’interdit.
2. Equipement utilisé pour une opération non conçue pour.
Ex: Utiliser un chargeur pour soulever une personne.

R.IRZOUNI 94
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Facteur causal
• Conditions (et occasionnellement événements) si corrigés
auraient évité l’incident ou réduit ses conséquences
• Désignés par des triangles sombres.

• Facteurs causals sont des actions ou conditions


incorrectes ou des dysfonctionnements des équipements.

• Quelques conditions représentent une part du problème, le


facteur causal est le problème le plus général et ces conditions
lui sont rattachées (Cause et effet).
R.IRZOUNI 95
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

Un travailleur se Il passe sur un nid Le travailleur se Transporté à


dirige vers son de poule foule la cheville l’hôpital et traité
véhicule

Nid
Troudenon
poulevisible
non visible
à la à Facteur causal
Véhicule stationné la tombée du soir
tombée de la nuit
dans son espace habituel
du parking de la compagnie

Pas de barricades
Parking non autour du trou
illuminé

Lampadaires grillés Nid de poule signalé


depuis 03 jours. depuis 4 semaines.
Non signalés Aucune action prise
R.IRZOUNI 96
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Analyser chaque cause fondamentale
Pour chaque facteur causal identifié
précédemment, utiliser l’analyse des causes
pour identifier les causes fondamentales
Chance is a word without sense;
nothing can exist without cause
Chance est un mot de non sens;
rien ne peut exister sans cause
Voltaire
R.IRZOUNI 97
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

La cause élémentaire qui peut être


raisonnablement identifiée est celle que le
management a le contrôle de corriger et
qu’une fois réparée évitera (ou réduira la
probabilité ou les conséquences) de
récurrence,

R.IRZOUNI 98
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Cause générique

La cause systémique qui permet à une cause


fondamentale d’exister.
Résoudre ou réparer la cause générique
éliminera automatiquement l’ensemble des
classes des causes spécifiques.

R.IRZOUNI 99
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

Savoir construire
l’arbre des causes

R.IRZOUNI 100
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

L’arbre des causes est la représentation


graphique de l’enchaînement logique
des faits qui ont provoqué un accident.

R.IRZOUNI 101
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Recueil de données
• Collecter des faits concrets, précis, objectifs
• Examiner l’ensemble des éléments de la
situation de travail
• Remonter le plus loin possible en partant de la
blessure
• Rechercher en priorité les faits inhabituels

R.IRZOUNI 102
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Analyse de l’accident

• Le plus tôt possible après l’accident

• Sur les lieux mêmes de l’accident

• Avec l’ensemble des personnes concernées

R.IRZOUNI 103
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Comment le construire ?
• Rechercher le ou les faits ultimes
• Se poser plusieurs questions pour chaque
fait:
1. Qu’a-t’il fallu pour que cela arrive ?
2. Est-ce nécessaire ?
3. Est-ce suffisant ?
• Vérifier
R.IRZOUNI 104
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Le questionnement utilisé dans l’arbre des causes
1. Pour trouver le point de départ
Quel est le fait ultime ?
2. Pour réaliser les enchainements entre les faits
Pour chaque fait, en partant du fait ultime, se poser dans l’ordre, les questions suivantes :
- Pourquoi ?
- Pour que ce fait se produise, qu’a t-il fallu immédiatement avant

3. Pour contrôler les liaisons


Se poser pour chaque fait, les questions suivantes :
- Si "X" n’avait pas eu lieu, est-ce que "Y" serait apparu?
- Pour que "Y" apparaisse, a-t-il fallu "X" et seulement "X" ?
R.IRZOUNI 105
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes

Symboles

Fait inhabituel

Fait permanent

R.IRZOUNI 106
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les Liaisons

R.IRZOUNI 107
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les Liaisons

R.IRZOUNI 108
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Les Liaisons

R.IRZOUNI 109
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Récapitulons Les différents types de liaison
L’enchainement : X Y
X a été nécessaire et a suffi pour que Y
se produise. Y1

La disjonction: X

X a été nécessaire et a suffi pour que Y1 Y2

et Y2 se produisent.
La conjonction : X1

Chacun des faits X1 et X2 a été


Y
nécessaire pour que Y se produise.
Mais aucun des 02 ne suffit à lui tout X2

seul. Il a fallu l’action conjuguée des 02.


R.IRZOUNI 110
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exercice 1
Faits :
Scénario A : Sol mouillé
Comme le sol était mouillé B : Se blesse
ce jour là, la victime a
C : Tombe
glissé et s’est blessée
après être tombée D : Glisse

R.IRZOUNI 111
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exercice 2
Scénario Faits :
Parce que le cariste titulaire A : Cariste titulaire absent
était absent et qu’il n’y avait B : Le chef d’équipe conduit
pas de cariste remplaçant le chariot
disponible, alors qu’il fallait
C : Travail de chargement
effectuer un chargement
urgent, le chef d’équipe a urgent
conduit lui-même le chariot D : Pas de cariste
automoteur remplaçant disponible
R.IRZOUNI 112
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Solution Exercice 2
A : Cariste titulaire absent
B : Le chef d’équipe
conduit le chariot
C : Travail de chargement
urgent
D : Pas de cariste
remplaçant disponible
R.IRZOUNI 113
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Exercice 3
Faits :
Scénario
A : Accumulation de gaz
Le système d’aération étant
tombé en panne dans le B : Aération en panne
local A, un dépanneur est C : Intoxication du dépanneur
intervenu mais du gaz s’était D : Intervention du
accumulé faute d’aération, dépanneur
comme le dépanneur ne E : Le dépanneur ne portait
portait pas d’appareil pas d’appareil
respiratoire, il fut intoxiqué respiratoire
R.IRZOUNI 114
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
A : Accumulation de gaz
Solution Exercice 3 B : Aération en panne
C : Intoxication du dépanneur
D : Intervention du dépanneur
E : Le dépanneur ne portait pas
d’appareil respiratoire

R.IRZOUNI 115
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
Cas réel:
Sur le site UTBS un incident heureusement mineur s’est produit le 08 Juin 2008
ou un agent s’est blessé à la main en intervenant sur un climatiseur.

Comment l’accident s’est produit?


L’agent est intervenu sur le climatiseur en marche pour remettre au point le
ventilateur qui touchait le cache avec ses pales. En ajustant le cache, le
réparateur s’est coupé au niveau du petit doigt et de l’annuaire de la main
gauche avec une pale du ventilateur. Les plaies (profondes) ont nécessité 03
points de suture.
L’accident aurait pu être plus grave
R.IRZOUNI 116
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
L’arbre des causes révèle que l’accident a été
provoqué par les faits suivants :

Climatiseur en
panne
Intervention du
réparateur Cache
Nécessité de réparer Ventilateur
le climatiseur

Non connaissance
de la procédure Climatiseur en
marche (Non Accident
application LOTO)
Superviseur non
présent

Pales coupantes
Main prise par les ailettes
R.IRZOUNI 117
BOSHA
Analyse d’accident
4. Identifier les causes
La cause directe principale est l’intervention sur une machine en mouvement
(climatiseur en marche lors de la recherche du défaut).
La règle à retenir: Pour toute opération de nettoyage, entretien, mise au point ou
réparation, sur un équipement pouvant être mis accidentellement en marche,
appliquez la procédure de verrouillage et d’étiquetage LO-TO suivante :
1 – ISOLER l’équipement
2 - CONDAMNER l’équipement
(isolation électrique,
en position d’arrêt
mécanique et/ou hydraulique)

3 - Etiqueter 4 - VERIFIER l’isolation

avant d’opérer

R.IRZOUNI 118
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
• Analyse de l’accident est généralement admise comme
« Action Proactive »
• Recommandations proposées tendant à mettre en place
l’action corrective et beaucoup plus améliorer le système
change le procédé en « Action Proactive ».
• Recommandations doivent viser
1. L’action corrective afin d’éliminer les conditions ou actions
dangereuses associées à l’accident et éviter ainsi sa
récurrence.
2. L’amélioration du système afin de créer ou réviser les 06 P
existants.
R.IRZOUNI 119
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Etablir recommandations pour éliminer les causes
immédiates.

Besoin de faire des mesures de contrôle stratégique:


1. Stratégie “Engineering” est la meilleure mesure de
contrôle.
2. Stratégie “ Comportementale” est la moins efficace.

R.IRZOUNI 120
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Priorité des mesures de contrôle.
1. Elimination.
Eliminer complètement le danger. (Pas de danger – Pas d’accident)
2. Substitution.
Substituer le danger par quelque chose de moins dangereuse
(Condition, processus ou méthode)
Exemples – Substituer une substance toxique par une autre non
toxique.
Changer un groupe électrogène bruyant par un autre moins bruyant..
3. Contrôle “ingénierie”.
• Mettre un cache protecteur sur une machine outil
• Mettre un aspirateur pour capter les fumées à la source d’un
poste à souder.
R.IRZOUNI 121
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Priorité des mesures de contrôle.
4. Affiches de sécurité.
Signalisation et étiquetage avertissent les employés du danger
Note: Employés ne respectent pas souvent les affiches de sécurité.
5. Contrôle Administratif.
Cette stratégie tend à réduire l’exposition par une réduction ou limitation du temps
d’exposition au danger. Rotation du personnel dans le travail, augmentation du
temps de repos, reprogrammer le travail ….
6. Equipement de Protection individuel (EPI)
EPI place une barrière entre le danger et le travailleur et ne peut remplacer les
autres mesures.
R.IRZOUNI 122
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations

Principes des recommandations:


Opter pour les recommandations les plus efficaces

« Pas de danger Pas d’accident »

Toute stratégie qui s’appuie sur le comportement est une


Stratégie qu’il ne faut pas trop y compter.
"Any system that relies on human behavior is inherently
unreliable."
R.IRZOUNI 123
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Etablir recommandations pour améliorer le système.

Principe "GIGO" ou "QIQO"?


« If you put Garbage in, you’ll get Garbage out »
« If you put quality in, you’ll get quality out » .

BON RAPPORT

R.IRZOUNI 124
BOSHA
Analyse d’accident
5. Etablir les recommandations
Etablir recommandations pour améliorer le système.
Améliorations des Politiques, Programmes, plans,
processus, et Procédures dans un ou plusieurs des
éléments du système de Management HSE:
1.Engagement
2.Responsabilité
3.Participation et implication des travailleurs
4.Identification des dangers et contrôle
5.Analyse Incident/Accident
6.Education/Training
7.Evaluation du Système
R.IRZOUNI 125
Investigation d’accident
BOSHA

6. Rédiger le rapport
Enregistrer les datas:
 Rapporter dans le formulaire d’accident de
l’entreprise.
 Compiler les statistiques.
 Définir la responsabilité.
 Faire des recommandations pour les actions correctives.
 Recommander un planning d’actions correctives.
 Prendre en considération les résultats de l’enquête.
 Transmettre copies aux ampliateurs.
 Distribuer copies internes.
 Faire périodiquement le suivi des actions correctives.
Rachid IRZOUNI 126
BOSHA
Analyse d’accident
6. Rédiger le rapport

SECTION I. REFERENCES

SECTION II. DESCRIPTION DE


L’ACCIDENT

SECTION III. INFORMATIONS

SECTION IV. RECOMMANDATIONS

SECTION V: CONCLUSION

SECTION VI: SUIVI DES ACTIONS

SECTION VII: COMMENTAIRES ET ATTACHMENTS:

R.IRZOUNI 127
BOSHA
Analyse d’accident
6. Rédiger le rapport

Le plus grand problème


dans l’investigation des
accidents est le manque ou
l’absence totale d’un suivi
efficace et régulier des
recommandations

R.IRZOUNI 128
BOSHA
Analyse d’accident
6. Rédiger le rapport

Le rapport est un document ouvert jusqu’à ce que les


actions correctives enregistrées sont réalisées.

1. Suivre régulièrement les actions


correctives
2. Conduire des audits périodiques
3. Conduire une évaluation ou une
révision des rapports

R.IRZOUNI 129
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Les accidents ont 02 choses en commun

1. Des causes contribuant à


leur occurrence
2. Des Consequences

R.IRZOUNI 130
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Décès / accidents avec arrêt
Perte de Production Incidents environnementaux
Dommages aux matériels Plaintes du client

Incidents
avec potentiel de
causer des accidents graves,
Perte de production ou
Dommages à l’environnement

ICEBERG Presque accidents


avec
conséquences
minimes

Problèmes
Mauvais comportements, équipements non conformes,
Conditions dangereuses, aspects qualité, excessive erreurs humaines,
violation des lois et règles de sécurité, mauvaise conception, …

R.IRZOUNI 131
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Etude ratio
Blessure sérieuse ou grave
d’accidents 1
Blessures mineures
10
Dommages matériels
30
Quasi-accidents
600
R.IRZOUNI 132
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
ACTION REACTIVE OU PROACTIVE
Réduction des actions et 1 décès
1

conditions dangereuses a
un impact direct sur les
10 AT
chances d’avoir un décès.
Dans ce procédé de
réduction des actions 100 accidents mineurs

dangereuses les chances


d’avoir des AT graves,
accidents mineurs et 1,000 Presque accidents
même presque
accidents seront
minimes. 10,000 actions et conditions dangereuses

19 R.IRZOUNI

133
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents

R.IRZOUNI 134
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents

R.IRZOUNI 135
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents

R.IRZOUNI 136
BOSHA Analyse d’accident
Tirer des leçons des accidents

R.IRZOUNI 137
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Indicateurs de performance:
TAUX DE FREQUENCE TF: C’est la somme des accidents survenus pendant
une période définie multiplié par 1.000.000 divisé par le total des heures
effectuées par l’ensemble des travailleurs.

(NOMBRE TOTAL D’ACCIDENTS X 1000 000*)


NOMBRE DHEURES TRAVAILLEES

•1 000,000 = Approximativement le total des heures effectuées en une année


par une entreprise employant 500.
R.IRZOUNI 138
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Indicateurs de performance:
TAUX DE GRAVITE TG: C’est la somme des journées perdues dues aux
accidents survenus pendant une période définie multiplié par 1000 divisé
par le total des heures effectuées par l’ensemble des travailleurs.

(NOMBRE TOTAL DE JOURNEES PERDUES X 1000 )


NOMBRE DHEURES TRAVAILLEES

R.IRZOUNI 139
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents

An ounce of prevention is worth a pound


of cure
Benjamin Franklin

Un centime de prévention équivaut à des millions de


traitement

R.IRZOUNI 140
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Coûts Directs
Coûts Médicaux
Payements des Indemnités
Coûts Indirects
Temps perdu (par employé et
superviseur)
L’effet de l’Iceberg
Retard dans la production
Training de nouveaux employés
Nettoyage, ordre / Réparation des
équipements
R.IRZOUNI 141
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Couts non visibles
Couts Directs
pouvant couler le
Couts des assurances
bateau!

1. Le manque à gagner du à la blessure de la victime


Couts indirects 2. Le manque à gagner du à la curiosité des collègues de la victime.
3. La perte de l’efficacité de l’équipe.
4. La perte du temps du superviseur.
5. Les couts du training du nouveau remplaçant.
6. Dommages des outils et équipement
7. La perte du temps pour réparation.
8. La perte de production pour le reste de la journée.
9. Dommages dus à l’accident:: Incendie, eau, produits chimiques, etc.
10. Dépassement des délais de livraison.
11. Couts des heures supplémentaires.
12. Autres couts ____________________________________________

Couts non estimés 1. Traumatisme humain


Rachid IRZOUNI 2. Morale 142
3. Réputation
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Coûts directs & Indirects La mort, les blessures,
problèmes de santé à long
terme, Perte ou dégâts liés aux
100 DA capitaux ou aux biens

•PRODUITS & DEGATS MATERIELS


•COUTS LEGAUX
•REPONSE D’URGENCE
500 à
>5000DA •RECLAMATION SUR SITE
•RETARDS DE PRODUCTION
•ARRET DE TRAVAIL
•INVESTIGATION
•PENALITES ET AMENDES
143
Rachid IRZOUNI 143
BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
COUTS DES MALADIES
ET DES BLESSURES

100 DA

Dégâts sur la propriété


500 à 5000 DA (Coûts non assurés)

100 à 300 DA Coûts Divers non assurés

Rachid IRZOUNI 144


BOSHA
Analyse d’accident
Coût des accidents
Pourquoi est-il important d’analyser aussi les presque accidents?
Les presque accidents sont appelés ‘avertisseurs” car ne génèrent aucun
coût! A condition que la cause de l’incident est corrigée.

Quels sont les avantages pour l’employeur lorsque l’employé rapporte


immédiatement l’incident ?
Moins de souffrance pour les employés et moins de dépenses pour
l’employeur. Après tout c’est la loi!

Pourquoi y a-t-il lieu de remercier les employés qui rapportent aussitôt les
accidents survenus?
Les employés doivent se sentir confortables en rapportant les dangers et les
dommages. Le superviseur ne doit jamais répondre par des sanctions.
R.IRZOUNI 145
BOSHA
Analyse d’accident

R.IRZOUNI 146
BOSHA

QUESTIONS

M E R C I
R.IRZOUNI 147

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