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    Page 1/1

    SOMME

    Numéro de l'assuré : 1 73 09 93 066 034 43


    C.P.A.M DE LA SOMME8 PLACE LOUIS SELLIER
    Nom de l'assuré : 80021 AMIENS CEDEX 1
    M. MIDROUILLET CHRISTOPHE
    Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli :
    https://assure.ameli.fr
    M. MIDROUILLET CHRISTOPHE
    624 RUE DE FOLLEMPRISE
    Date de traitement : le 05/01/2021 80650 VIGNACOURT

    Relevé de prestations 2020


    Monsieur,

    Voici le relevé des prestations (indemnités journalières et/ou pension d'invalidité) que vous devez déclarer aux
    services fiscaux, et le cas échéant, à votre Caisse d'allocations familiales (Caf) en fin d'année* ou à tout autre
    organisme versant des prestations familiales.

    Votre n° de Sécurité Sociale 1 73 09 93 066 034 43

    montant à déclarer à
    montant à déclarer montant prélevé votre Caf en fin d'année* montant à
    nature des prestations au Centre des au titre de l'impôt ou à tout autre organisme déclarer à
    Impôts (1) sur le revenu (2) versant des prestations votre Urssaf (4)
    familiales (3)

    IJ maladie/maternité 1 476.98 1 476.98


    IJ accident du travail 9 046.05 18 092.11
    Pensions d'invalidité
    0005V23.04.01

    (1) conformément à la législation en vigueur (articles 79 et 80 quinquies du code Général des Impôts), ne figurent
    pas dans ces montants certaines prestations en espèces (maladie longue durée, la part de 50% des indemnités
    d'accident du travail ou maladie professionnelle) ainsi que la part de CSG déductible du revenu imposable. En
    revanche la CRDS et la part de CSG non déductible du revenu imposable sont intégrées.

    (2) montant de l'impôt sur le revenu prélevé à la source par l'Assurance Maladie sur les prestations qu'elle vous a
    directement versées.
    Le montant du prélèvement à la source de l'impôt sur le revenu a été calculé sur la base des éléments fournis par
    l'administration fiscale.
    En cas de subrogation de l'employeur, le montant du prélèvement à la source de l'impôt sur le revenu est calculé
    et prélevé par celui-ci sur la base des éléments fournis par l'administration fiscale. Ce montant ne figure pas sur
    ce document.
    Pour toute information concernant le prélèvement à la source de l'impôt sur le revenu, contactez l'administration
    fiscale, sur www.impots.gouv.fr ou par téléphone au

    (3) pour les Caf le montant des indemnités journalières liées à un accident du travail ou une maladie
    professionnelle est pris en compte en totalité (article R532-3 du code de la Sécurité sociale).

    (4) pour les travailleurs indépendants, montants à déclarer à l'Urssaf

    Conserver ce document ou sa photocopie. C.P.A.M DE LA SOMME


    Pour tout renseignement, s'adresser à : 8 PLACE LOUIS SELLIER Allosécu 0820900900
    80021 AMIENS CEDEX 1

    DUPLICATA

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