Guide d’enquête et

d’analyse des accidents

Juin 1998
 Conception :
Charles Plante
Sylvie Poulin

Traitement de texte :
Guylaine Chevalier

Conception graphique :
Passerelle bleue

Infographie :
Steve Langlois

Dépôt légal
Bibliothèque nationale du Québec
Bibliothèque nationale du Canada
ISBN: 2-920891-49-9 (2 e édition, 2e trimestre 1998)
ISBN: 2-920891-32-4 (1 e édition, 4e trimestre 1992)

© Association paritaire pour la santé et la sécurité

du travail secteur«Affaires municipales», 1998

« Avertissement : Bien que ce document ait de lieu et de temps, de même que des conditions
été élaboré avec soin à partir de sources générales ou spécifiques qui peuvent amener à
reconnues comme fiables et crédibles, l’APSAM, adapter le contenu.
ses administrateurs, son personnel ainsi que les
personnes et organismes qui ont collaboré à son Toute reproduction d’un extrait de ce document
élaboration n’assument aucune responsabilité doit être autorisée par écrit par l’APSAM et porter
quant à l’utilisation du contenu ou des produits la mention de sa source. ».
ou services mentionnés. Il y a des circonstances

4
Table des matières
Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Partie I : L’accident du travail

1.1 Qu’est-ce qu’un accident du travail . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

1.2 Causes, événement et conséquences . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

1.3 La déclaration des accidents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Partie II : L’enquête et l’analyse des accidents

2.1 L’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.2 Cheminement d’une enquête d’accident . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

2.3 Scénario de l’enquête . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

2.4 Recherche des faits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

2.5 Identification des causes directes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.6 Rapport d’enquête. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

2.7 L’analyse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

2.8 Le contrôle . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

2.9 Rapport d’analyse . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Conclusion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30

5
Introduction

D
ans le cadre d’une démarche préventive, des connaissances pour recueillir
l’élimination des causes des accidents systématiquement des faits et les analyser
doit être un objectif majeur dans un afin d’identifier les causes réelles des accidents.
milieu de travail. Pour atteindre cet objectif, Cette démarche n’a pas pour but de
l’enquête et l’analyse des accidents sont des rechercher des coupables mais vise la mise
activités importantes à réaliser car elles en application de mesures préventives pour
permettent d’identifier les causes des éliminer les dangers ou contrôler les risques.
événements accidentels et de recommander
des mesures correctives pour les éliminer ou Il existe différentes techniques d’enquête et
les contrôler à la source. d’analyse des accidents et les procédures
varient d’une organisation à une autre.
Lorsque dans une organisation, la décision Ce guide de l’APSAM doit donc être perçu
de commencer à faire l’enquête et l’analyse comme un document d’information qui a
des accidents est prise, quelques questions pour objectif d’aider les différents intervenants
surgissent : Doit-on enquêter sur tous les du secteur municipal à établir une procédure
accidents ? Qui peut faire les enquêtes et les d’enquête et d’analyse des accidents adaptée
analyses des accidents ? Comment doit-on à la réalité de leur organisation.
procéder ?
Les conseillers et conseillères de l’APSAM sont
Dans ce guide, l’APSAM répond à ces questions à votre service pour vous assister lors de
et propose une démarche qui permettra aux l’implantation d’une technique d’enquête et
différents intervenants (comité de santé et de d’analyse des accidents dans votre municipalité.
sécurité, syndicat, employeur, etc.) d’acquérir

6
Partie I

L’accident du travail

1.1 Qu’est-ce qu’un accident du travail ?

La Loi sur les accidents du travail et les maladies professionnelles définit l’accident comme suit :

Un événement imprévu et soudain attribuable à toute cause,

survenant à une personne par le fait ou à l’occasion de son tra-
vail et qui entraîne pour elle une lésion professionnelle.

Dans une optique de prévention, on définit l’accident du travail comme :

Un événement imprévu et soudain qui perturbe le déroulement

normal des opérations. Il est dû à la rencontre d’un ensemble
de circonstances qui peuvent causer ou ont causé soit une
blessure, soit des dommages, ou les deux.

Il est donc possible d’avoir un accident du travail sans blessure, ni dommage matériel.
En effet, même s’il n’y a pas de conséquence, ceci n’empêche pas le fait accidentel de
se produire. Par exemple, un travailleur peut trébucher sur un fil qui traîne près d’une
table de travail. Par chance, le travailleur parvient à se rééquilibrer et évite de tomber.
Il n’y a eu ici aucune conséquence mais le fait accidentel s’est quand même produit.

En prévention, la définition « d’accident » prend donc

un sens élargi. On parle d’accident
même si l’événement n’implique
pas nécessairement une
blessure ou un dommage.
On élimine donc la notion
d’incident ou d’accident mineur,
car un accident n’est pas grave ou
mineur, ce sont les conséquences qui sont graves ou
légères.

7
Partie I

L’accident du travail

1.2 Causes, événement et conséquences

Dans une organisation, un individu exécute une tâche, à un moment donné, dans un lieu
(environnement), avec de l’équipement et/ou du matériel.

Normalement quand on effectue un travail, ces six composantes «fonctionnent» de façon

parallèle pour produire le résultat désiré sans se nuire entre elles. Une perturbation au niveau
de l’une ou de plusieurs de ces composantes provoque un fait accidentel. Le schéma qui suit
illustre le concept de l’accident.

Schéma: Accident du travail

Composantes du travail Fait accidentel Conséquences
(causes) (événement)

Moment
journée, quart de travail,
temps supplémentaire, durée
du quart, etc.
Équipement
produits, outils, machines,
véhicules, mobilier,
équipements de protection, etc.
Lieu (environnement)
température ambiante, qualité
de l’air, bruit, radiations,
vibrations, éclairage, état des Blessures
lieux, etc. Accident Dommages
Perturbation Probabilités matériels
Individu du travail
expérience, habileté, âge, Aucune
formation, capacité physique, conséquence
comportement, etc.
Tâche
travail à effectuer, procédures
et méthodes utilisées, gestes,
mouvements, etc.
Organisation
nombre de travailleurs requis,
procédure sécuritaire,
directives, normes, sélection,
entraînement et supervision,
information, etc.

8
Partie I

L’accident du travail

En reprenant l’exemple donné précédemment :

Un travailleur trébuche sur un fil électrique qui traîne près de son bureau, parce que la prise de
courant est éloignée de son poste de travail. Il parvient à se rééquilibrer et évite de tomber.

À partir du schéma proposé, on peut décortiquer cet accident de la façon suivante :

Fait accidentel :
Travailleur trébuche sur un fil, se rééquilibre et évite de tomber.

Composantes du travail ayant contribué à l’accident :

Lieu (état des lieux), équipement (situation des prises de courant par rapport au poste de tra-
vail), organisation (procédure d’inspection des lieux de travail, sensibilisation et information
sur l’importance d’une bonne tenue des lieux).

Conséquences :
Aucune. Par contre, cet accident aurait pu occasionner des blessures graves au travailleur.

1.3 La déclaration des accidents

Pour pouvoir enquêter et analyser un accident, il faut d’abord savoir qu’il est survenu. Il est
fréquent que des événements qui n’ont pas entraîné de blessures ou de dommages ne soient
pas rapportés. Pourtant, souvent il s’en est fallu de peu pour que ces
accidents aient des conséquences graves. Le fait qu’il en résulte des
blessures ou des dommages n’est qu’une question de chance ou de
malchance. Dans une optique de prévention, il faut donc considérer
tous les accidents qui, dans des circonstances un peu différentes,
auraient pu entraîner des conséquences graves.

Le schéma qui suit présente un exemple de cheminement après la

survenue d’un accident. Chaque organisation doit déterminer
sa propre procédure.

Tout accident doit être déclaré le plus rapidement possible ou, à tout le moins,
avant la fin du quart de travail. Nous vous suggérons également un exemple de formulaire
de « Déclaration d’accident du travail » que vous pouvez utiliser de façon intégrale ou
adapter à votre organisation.

9
Partie I

L’accident du travail
Cheminement possible pour la déclaration,
l’enquête et l’analyse d’un accident

Accident
(événement)

Personne accidentée ou témoin avise supérieur immédiat et

représentant désigné par les travailleurs

Supérieur immédiat et représentant désigné par les travailleurs

s’assurent qu’une déclaration écrite est complétée

Accident sans conséquence ou potentiel de gravité Accident avec conséquences ou potentiel de gravité

Enquête non requise

Déclaration soumise au Comité SST Informer CSST dans Enquête paritaire
les 24 heures, lorsque
décès; blessures à un
travailleur occasionnant Analyse Comité SST
Comité SST approuve Comité SST une absence de 10 jours
recommande une analyse ouvrables; blessures à
plus poussée plusieurs travailleurs Application des
Enquête non requise occasionnant une absence solutions et suivi
de 1 jour ouvrable; Comité SST
dommages matériels de
50 000$ et plus
(LSST art. 62)

À retenir
Nom Téléphone
Représentant de l’employeur
Représentant des travailleurs
CSST
Autres

10
 Exemple

Déclaration d’accident du travail No………….

Important : Ce formulaire doit être rempli pour tout accident du travail.

Identification de l’accidenté
Nom : Prénom :

Fonction : Matricule : Département ou service:

Jour Mois Année Heure Minute

Date de l’accident : Heure de l’accident :

Description de l’accident
(Décrire clairement la série d’événements qui ont entraîné l’accident. Donner des précisions sur les facteurs qui ont
contribué à l’accident soit le Moment, l’Équipement, le Lieu, l’Individu, la Tâche, l’Organisation.)

Premiers soins :
❑ au travail ❑ au centre hospitalier ❑ à la clinique médicale

Témoin(s) (s’il y a lieu) :

Travailleur accidenté :

Date de la déclaration :

Mesures correctives prises suite à l’accident :

Signature du supérieur :

Date :

11
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

2.1 L’enquête
Le but de l’enquête est de recueillir les faits reliés aux éléments d’une situation de travail
(MÉLITO) qui ont mené à l’accident.

Un fait
Un fait, c’est ce qui est arrivé, ce qui a eu lieu. C’est quelque chose que l’on peut voir, entendre,
mesurer ou vérifier. Le contraire d’un fait est une opinion personnelle, un jugement.

Suite à un accident, il faut identifier les faits concrets dans le but de fournir une description
fidèle de la réalité pour exprimer ce qui s’est passé de façon claire.

Une interprétation
Une interprétation, c’est un jugement, une opinion personnelle, une supposition,
une hypothèse.

Exemple : Interprétations Faits

Il était pressé Il était en retard de 5 minutes

Il roulait vite Il roulait à 50 kilomètres/heure

L’éclairage était insuffisant Une ampoule électrique

était brûlée (le niveau d’éclairement
était de 175 lux)

2.2 Cheminement d’une enquête d’accident

Accident

Recherche des faits

Enquête
Identification des causes directes
(causes qui ont déclenché l’accident)

12
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

2.3 Scénario de l’enquête

Il est important de répondre à certaines questions préalablement à l’enquête afin que celle-ci
s’effectue d’une façon ordonnée et efficace. Il s’agit de déterminer
✒ qui enquête;
✒ sur quoi enquêter;
✒ quand enquêter;
✒ où enquêter;
✒ comment enquêter.

Qui enquête?
✒ Comité de santé et de sécurité.
✒ Représentant des travailleurs.
✒ Employeur.
✒ Inspecteur de la CSST : (article 62 de la Loi sur la santé et la sécurité du travail).
L’employeur doit informer la CSST, dans les 24 heures, de tout événement entraînant
le décès d’un travailleur; des blessures telles à un travailleur qu’il ne pourra
probablement pas accomplir ses fonctions pendant dix jours ouvrables;
des blessures telles à plusieurs travailleurs qu’ils ne pourront pas accomplir leurs
fonctions pendant un jour ouvrable ; des dommages matériels de 50 000$ et plus.

Plusieurs personnes peuvent être appelées à enquêter sur

un accident. Il est fortement recommandé que l’enquête
soit faite paritairement, c’est-à-dire qu’un représentant
de l’employeur et un représentant des travailleurs
unissent leurs efforts et connaissances pour découvrir
les causes et faire des recommandations qui permettront
d’éviter qu’un accident similaire ne se reproduise.

Sur quoi enquêter?

Il est fortement recommandé d’enquêter De plus, les événements répétitifs, même si
sur tous les accidents ayant causé une les conséquences sont mineures, devraient
blessure ou des dommages matériels. aussi faire l’objet d’une enquête. Par exemple,
Il est également suggéré d’enquêter sur les l’analyse des registres des premiers secours
événements indésirables qui peuvent ou et premiers soins peut fournir des
qui auraient pu perturber le déroulement informations importantes sur les événements
normal des opérations sans pour autant répétitifs qui méritent qu’une enquête soit
blesser une personne ou causer des dom- menée avant que des conséquences plus
mages dans l’environnement de travail. graves en résultent.

13
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Quand enquêter?
Pour obtenir les résultats escomptés, il faut que certaines conditions essentielles soient
remplies. Une des premières conditions à respecter, c’est que le processus soit enclenché
au bon moment. Et le bon moment pour commencer, c’est le plus tôt possible ou à tout
le moins avant la fin du quart de travail pendant lequel survient l’accident.

Enquêter dans les plus brefs délais permet de

✒ faciliter, pour les témoins et la personne accidentée, la description de l’accident;

✒ éviter d’émettre des hypothèses;
✒ garder le lieu de l’accident intact et ainsi permettre de relever des indices importants;
✒ identifier plus facilement les causes ayant contribué à l’accident;
✒ faciliter l’identification des mesures correctives;
✒ éviter qu’un accident semblable ne se répète.

Où enquêter?
À moins d’une impossibilité physique, l’enquête devrait s’effectuer sur les lieux mêmes de
l’événement. Dans la mesure du possible, il est important que les lieux de l’accident demeurent
inchangés afin de recueillir le maximum d’indices pour faciliter la bonne marche de l’enquête.

Diverses raisons justifient cette façon de procéder,

✒ ceci permet aux personnes impliquées dans l’accident de mieux expliquer

ce qui s’est produit et aux enquêteurs de mieux comprendre;
✒ les gens sont moins enclins à s’éloigner de la réalité lorsqu’ils sont sur
les lieux mêmes de l’accident; dans le cas contraire, certains ont tendance
à modifier le rôle joué par les facteurs environnants;
✒ en allant sur les lieux, les enquêteurs peuvent être en mesure d’apporter
des correctifs temporaires ou permanents pour éviter toute répétition de l’accident;
✒ ceci permet également aux enquêteurs de décrire avec exactitude le lieu où
l’accident est survenu. Bien situer physiquement le lieu où l’événement s’est
déroulé peut être utile pour le dénouement de l’enquête. Très souvent, le lieu
de l’accident fournit autant d’informations sur les causes de l’événement que
l’entrevue de témoins.

Comment enquêter?
Enquêter sur un accident nécessite une approche méthodique.
Il faut donc procéder par étape, c’est-à-dire

1. recueillir les faits;

2. identifier les causes de l’accident.

14
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

2.4 Recherche des faits

À cette étape, il faut obtenir toutes les informations relatives aux circonstances qui entourent
l’accident du travail. Il faut recueillir, à l’aide d’observations ou d’entrevues, des faits et non des
jugements ou des opinions. Il faut donc s’interroger et vérifier sur place les éléments pouvant
être reliés au Moment, à l’Équipement, au Lieu, à l’Individu, à la Tâche, à l’Organisation.

Méthodes de recherche des faits

Il existe plusieurs méthodes de cueillette des informations. Les principales sont

✒ l’observation des lieux de l’accident;

✒ les photos ou croquis;
✒ l’entrevue;
✒ la consultation de rapports et registres
(Ex. : rapport de police, registre d’entretien, etc.).

Observation des lieux Photos ou croquis

L’observation des lieux permettra de recueillir Les photographies permettent
les faits pertinents à l’un ou l’autre des éléments de visualiser l’aire de travail
de la situation de travail ayant contribué à ou les éléments impliqués
l’accident. dans l’accident. Elles peuvent
révéler beaucoup de détails
Une bonne enquête demande qu’on procède et ainsi épargner du temps à
à l’inspection des lieux ainsi que des outils, prendre des notes ou à faire des dessins.
équipements ou matériaux utilisés au moment
de l’accident afin d’en vérifier l’état. Il est Elles peuvent aussi être utiles lors des activités
possible que les actions posées par l’individu de sensibilisation ou d’information auprès des
concerné soient dues à l’usure ou à une employés. De plus, en conservant ainsi certains
défectuosité. Ne pas hésiter à consulter indices matériels, les photographies permettent
un expert du service d’entretien qui pourra d’accélérer la reprise des opérations normales.
fournir des informations complémentaires.
Un dessin peut aussi permettre de bien
La consultation des autres employés qui décrire une situation. Dans certains cas,
effectuent un travail similaire est également il peut s’avérer important de prendre des
très utile dans la cueillette d’informations mesures et de présenter les dimensions
pertinentes. d’un lieu par le biais d’un croquis.

15
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Entrevue
Quand on parle de faire une enquête sur de l’enquête. Par exemple, les personnes
un accident, la méthode de cueillette des du service d’entretien, les collègues,
informations qui vient le plus spontanément les fournisseurs, les gens du service des
à l’esprit est l’entrevue. Effectivement, les achats, les secouristes, etc., sont toutes
informations que peuvent fournir la personne des personnes qui, selon la situation,
accidentée et les témoins sont souvent pourraient fournir des informations importantes
suffisantes pour reconstituer avec précision pour mener à bien l’enquête.
ce qui s’est passé. Un témoin est toute
personne qui a elle-même vu ou entendu Globalement, le point le plus important
quelque chose lorsque l’accident s’est est l’attitude prise par ceux qui mènent
produit. l’entrevue. Il est essentiel qu’ils arrivent à
mettre à l’aise la personne accidentée et les
À divers stades de l’enquête, il peut aussi témoins, sinon ces derniers seront sur la
s’avérer très pertinent de s’entretenir avec des défensive. Ils omettront volontairement des
gens pouvant contribuer au complément faits ou bien ils les modifieront.

Étapes d’une entrevue efficace

Préparation

Introduction

Formulation
des questions Écouter

Récapitulation

Conclusion

16
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Préparation
✒ Déterminer les personnes à rencontrer.
✒ Préparer certaines questions à l’avance.
✒ Prévoir un endroit approprié aux discussions.

Introduction
✒ Rencontrer les gens individuellement pour connaître les faits.
✒ Si possible, recueillir leur version sur les lieux de l’accident.
✒ Présenter les buts de l’entrevue et de l’enquête.
✒ Mettre la personne à l’aise et créer une atmosphère détendue.
Lui expliquer ce que l’on attend d’elle. Il faut lui faire comprendre
que l’on n’est pas à la recherche d’un coupable mais d’informations
qui serviront à corriger une situation.

?
?? ?
Exemple de formulation des questions

?
✒ Pour débuter, obtenir la version de la personne accidentée ou
du témoin sans l’interrompre. Poser des questions neutres et ouvertes.
✒ Demander à la personne accidentée ou au témoin de décrire en ses propres mots
ce qui s’est produit ( ce qu’il ou elle a vu et entendu).
✒ Quand ?
✒ Pourquoi ?

? ?
✒ Que peut-on y faire ?

?
✒ Pour compléter les informations obtenues, poser des questions
précises concernant les éléments de la situation de travail.
Centrer les questions sur ce qui s’est passé, sur ce qui se faisait et comment.
Les questions fermées permettent de faire préciser certains points

??
où l’information est manquante.
✒ Vérifier s’il s’agit d’un fait qui a été vu ou entendu.
✒ Prendre en note les éléments de l’entrevue qui précisent les circonstances

?
de l’accident (courtes notes).
✒ Vérifier la compréhension des faits et faire préciser les points obscurs.
✒ Demander à la personne de vous suggérer des pistes de solutions.

Récapitulation
✒ Relire les notes à la personne afin d’éviter les interprétations.
✒ Répéter dans de nouveaux termes au besoin afin d’éclaircir ou
de préciser certains points.

17
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Conclusion
✒ Remercier la personne de sa précieuse collaboration et lui expliquer
le cheminement de l’enquête et de l’analyse de l’accident.
✒ Lui faire part, par la suite, des actions prises pour empêcher
qu’un accident semblable ne se reproduise.

Habiletés de l’interviewer
Pour que l’entrevue soit efficace, c’est-à-dire pour obtenir le maximum d’informations,
l’interviewer devrait
✒ être un bon auditeur (savoir écouter);
✒ porter attention aux mots utilisés, aux intonations
ainsi qu’aux attitudes manifestées par le
témoin ou la personne accidentée;
✒ savoir respecter les silences;
✒ formuler à nouveau la question s’il pense
qu’elle aurait été mal comprise;
✒ demeurer neutre face aux propos tenus par
la personne accidentée ou le témoin
(attention au ton utilisé);
✒ faire une synthèse de ce qui a été exprimé et
obtenir l’accord de la personne;
✒ terminer l’entrevue sur une note positive.

Nous vous présentons à la page suivante, une grille de préparation pour l’entrevue qui peut
servir à la fois d’aide-mémoire et d’outil d’évaluation.

18
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Aide-mémoire pour la préparation

et l’évaluation de l’entrevue

Éléments Oui Non

Déterminer les personnes à rencontrer.
Préparer certaines questions à l’avance.
Prévoir un endroit approprié aux discussions.
Rencontrer les gens individuellement.
Si nécessaire et si possible, recueillir leur version sur les lieux de l’accident.
Présenter les buts de l’enquête et de l’entrevue.
Mettre la personne à l’aise et créer une atmosphère détendue.
Obtenir la version de la personne sans l’interrompre, respecter les silences.
Poser des questions du genre : « Pouvez-vous me raconter comment... ».
Poser des questions précises concernant les éléments de la situation de travail.
Centrer les questions sur ce qui s’est passé, sur ce qui se faisait et comment.
Prendre en note les éléments de l’entrevue qui précisent les circonstances
de l’accident.
Vérifier la compréhension des faits et faire préciser les points obscurs.
Encourager la personne à poursuivre en utilisant les mots tels :
je vois, je comprends, etc.
Lui relire les notes afin d’éviter les interprétations.
Répéter au besoin afin d’éclaircir ou préciser certains points.
Demander à la personne de vous suggérer des pistes de solutions.
Remercier la personne de sa précieuse collaboration et lui expliquer
le cheminement de l’enquête et de l’analyse.
Lui faire part, par la suite, des actions prises pour empêcher qu’un accident
semblable ne se reproduise.

19
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

2.5 Identification des causes directes

La recherche des faits doit permettre d’identifier les causes directes qui ont contribué à
la survenue de l’accident. Un accident ne survient pas quand tout est parfaitement normal,
quand tout est sous contrôle. Il faut qu’un ou plusieurs éléments de la situation de travail
comportent quelque chose d’anormal pour provoquer un accident.

Les causes directes déclenchent l’accident

Ce qui aurait dû être Ce qui est

(Causes directes)

Voici quelques exemples de causes directes:

Moment : travail effectué lors d’un deuxième quart de travail.

Équipement : freins du véhicule défectueux.
Lieu : rue étroite, chaussée glissante.
Individu : travailleur affecté à ce poste depuis deux jours seulement.
Tâche : vérification des miroirs de l’autobus en cours de trajet.
Organisation : absence de dispositifs de signalisation.

2.6 Rapport d’enquête

Le rapport d’enquête vise à présenter les résultats de l’enquête. On doit donc y retrouver
toutes les informations permettant de comprendre comment et pourquoi l’accident est
survenu. Les renseignements contenus dans ce rapport doivent être
✒ la description des circonstances et des conséquences de l’accident ;
✒ la description des causes directes (faits anormaux) et la raison de leur existence.

Le rapport d’enquête est nécessaire pour d’enquête tous les documents, photos,
enclencher le processus de correction des croquis fournissant des informations
problèmes. C’est pourquoi, il doit être supplémentaires ou des preuves.
complété dans les 24 heures qui suivent
l’événement. Nous vous proposons, à Pour savoir si la description de l’accident
titre d’exemple, un formulaire d’enquête est claire et complète, il suffit de se
qui peut être utilisé tel quel ou modifié demander : cette description permet-elle
pour mieux correspondre à la réalité de à quelqu’un qui ne connaît rien de cet
votre organisation. Vous pouvez, si vous accident, de bien comprendre comment il
le jugez pertinent, joindre au rapport s’est produit ?

20
 Exemple
Rapport d’enquête d’accident du travail
Travailleur accidenté
Nom : Prénom :

Fonction : Matricule :
Horaire de travail le jour de l’accident

❑ Jour ❑ Soir ❑ Nuit ❑ Temps supplémentaire

Accident
Date : Heure : Jour : Lieu :
Arrêt de travail

Date : Heure : Durée prévue :

Premiers soins

❑ Oui ❑ Non Date : Heure :

Administrés par :
Nature des lésions Sièges des lésions
❑ Coupure ❑ Douleur ❑ Tête Auriculaire ❑ g ❑ d
❑ Écorchure ❑ Hernie Oeil ❑g ❑d Tronc ❑g ❑d
❑ Brûlure ❑ Asphyxie Épaule ❑g ❑d Dos ❑g ❑d
❑ Enflure ❑ Autres lésions (précisez) Bras ❑g ❑d Jambe ❑g ❑d
❑ Corps étranger Coude ❑g ❑d Genou ❑g ❑d
❑ Fracture Poignet ❑g ❑d Cheville ❑g ❑d
❑ Amputation Main ❑g ❑d Pied ❑g ❑d
❑ Entorse Pouce ❑g ❑d Autres sièges (précisez) ❑
❑ Luxation Index ❑g ❑d
❑ Déchirure musculaire Majeur ❑g ❑d
❑ Lombalgie Annulaire ❑g ❑d

Facteurs qui peuvent avoir contribué à l’accident *

LIEU (environnement) ORGANISATION ÉQUIPEMENT
1. État de la chaussée 1. Procédure de travail 1. Siège
2. Largeur de la chaussée 2. Formation 2. Boîte de perception
3. Éclairage de la chaussée 3. Entretien préventif 3. Volant
4. Conditions climatiques 4. Inspection des véhicules et des lieux 4. Pédales
5. Visibilité (obstruction) 5. Horaire de travail 5. Girouette
6. Signalisation 6. Temps de parcours 6. Porte
7. Achalandage (circulation) 7. Autres (précisez) 7. Fenêtre
8. Bruit 8. Marches
9. Chauffage 9. Allée de circulation
10. Autres (précisez) 10. Miroir
11. Autres (précisez)

* Les facteurs présentés sont un exemple de ce qui pourrait s’appliquer dans

un organisme de transport en commun. Chaque milieu de travail déterminera
les principaux facteurs pouvant contribuer aux accidents qui surviennent dans
son organisation. 21
 Description des événements

Décrivez la situation en donnant des précisions.

Que faisait le travailleur ?
Que s’est-il produit juste avant la survenue de l’accident ?
Comment l’accident est-il survenu ?
Décrivez l’état du véhicule et/ou de l’équipement en cause ?
Quelles étaient les conditions environnementales
(conditions climatiques, état de la chaussée, achalandage, etc.) ?

Travailleur accidenté :

Enquête faite par :

Témoins (s’il y a lieu) :

Vérifié par le responsable du service :

22
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

2.7 L’analyse
L’analyse consiste à réviser l’ensemble des faits, déterminer les causes de l’accident et faire des
recommandations pour corriger la situation.

Étapes d’une méthode d’analyse

Analyse des faits

Analyse Détermination
des causes indirectes

Proposition de solutions

Analyse des faits

L’analyse des faits permet de savoir si un renseignement quelconque a une valeur contributive.
Prenons l’exemple suivant :

« Une collision est survenue entre un autobus et une camionnette à l’intersection des rues « Y »
et « Z ». Le chauffeur de l’autobus n’a pas fait un arrêt obligatoire. Il a freiné mais l’autobus
ne s’est pas immobilisé car les freins étaient défectueux. La veille de l’accident, le chauffeur
avait fait un rapport à l’effet que les freins ne fonctionnaient pas normalement. »

Par rapport au renseignement sur la défectuosité des freins, on se pose les questions suivantes.

✒ S’agit-il d’un fait ?

(Un fait c’est quelque chose que l’on peut voir, entendre, mesurer ou vérifier.).

✒ Si oui, ce fait est-il anormal ?

(Une anomalie c’est ce qui est mais qui ne devrait pas être,
ou ce qui n’est pas mais qui devrait être.).

✒ Si oui, ce fait anormal a-t-il eu une valeur contributive ?

(Si cette anomalie n’avait pas été présente, cela aurait-il contribué à empêcher
l’accident ou à en changer le déroulement ? Si la réponse à cette question est oui,
on a alors un fait qui a une valeur contributive.).

On se pose les mêmes questions par rapport au renseignement qui nous est fourni à l’effet que
la défectuosité des freins avait été déclarée et que l’autobus était en circulation sans avoir été
réparé.

23
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Détermination des causes

Pour être en mesure de déterminer pourquoi l’accident est arrivé et formuler des recommandations,
on doit pousser notre réflexion au-delà des causes qui semblent les plus évidentes.

L’analyse consiste donc à réviser l’ensemble des causes directes dans le but de déterminer les
causes indirectes de l’accident pour pouvoir faire les recommandations appropriées.

Lacunes dans le système de gestion

(causes indirectes)

Présence de faits anormaux

(causes directes)

Accidents

Conséquences
(lésions, dommages)

Pour identifier les causes directes de l’accident, il faut tout d’abord résoudre la question suivante.

Pourquoi l’accident est-il arrivé ?

En se référant encore à l’exemple, la réponse à cette question est : les freins de l’autobus
étaient défectueux.

Une fois cette question résolue, on doit en résoudre une autre afin de faire des recommandations
pour corriger définitivement la situation.

Que faire pour empêcher qu’un accident du même type ne se reproduise ?

En d’autres mots, quelles sont les raisons qui expliquent la présence des faits anormaux
(causes directes).

Dans le cas présent, un autobus ayant une défectuosité mécanique est en circulation.
Pour proposer des solutions concrètes, il faut vérifier pourquoi un véhicule défectueux circule.
Une relation doit donc être établie entre les causes directes et les causes indirectes. À cet effet,
le tableau qui suit présente quelques exemples.

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Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Exemples de relation entre causes directes

et indirectes

Faits anormaux Pourquoi

(Causes directes) (Causes indirectes possibles)

✒ Équipements défectueux Entretien

✒ Pas de priorité accordée
aux travaux impliquant la sécurité
✒ Pas de programme d’entretien préventif

✒ Désordre, mauvaise tenue des lieux Supervision

✒ Règles concernant l’entreposage et
le nettoyage non établies

✒ Projection de particules Production

✒ Espace restreint entre
les postes de travail
✒ Écrans non disponibles

✒ Charge qui tombe d’un support Prévention

✒ Pas de procédure d’inspection des lieux

✒ Opérateur inexpérimenté, Ressources humaines

non formé pour la tâche ✒ Pas de programme de formation

Cette conception de la causalité des accidents est le fondement de la démarche

d’enquête et d’analyse. On est loin de chercher à trouver un coupable ou un
responsable de l’accident. On cherche plutôt à identifier dans la situation de travail,
les éléments qui ont contribué à la survenue de l’accident.

25
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Proposition de solutions
Après avoir déterminé les causes de l’accident, on est en mesure de finaliser l’étape
de l’analyse, soit la proposition de solutions, (établissement des mesures de sécurité
immédiates et des mesures correctives) afin de corriger les problèmes pour empêcher
la répétition d’événements semblables.

Mesures de sécurité immédiates

Les mesures de sécurité immédiates visent la correction des causes directes de l’accident.
Devant la gravité de la situation ou la probabilité élevée de répétition, des mesures doivent être
prises sans délai. Il faut alors se demander : Que pourrions-nous faire dès maintenant pour
empêcher que le même événement ne se reproduise ?

Exemples
✒ Mettre le véhicule ou l’équipement hors d’usage.
✒ Interdire l’accès à la zone dangereuse.
✒ Restreindre l’utilisation d’un équipement aux personnes formées.

Même si les mesures de sécurité immédiates sont nécessaires, elles sont insuffisantes à elles
seules pour régler définitivement le problème. Si on s’arrête là, cela n’empêchera pas qu’une
situation similaire ne se reproduise. Pour éviter sa réapparition, il faut donc en plus, s’attaquer
aux causes indirectes, responsables des anomalies dans la situation de travail.

Mesures correctives
La correction des lacunes au niveau du système de gestion permet de prévenir des accidents
semblables mais également d’éviter la survenue de toute une panoplie d’événements
indésirables et nuisibles au déroulement des opérations.

Exemples
✒ Instaurer un programme d’entretien préventif des véhicules et équipements.
✒ Élaborer et mettre en application un programme d’inspection des lieux.
✒ Implanter un programme de formation.

Bien entendu, le délai d’exécution de ces mesures est généralement plus long parce que
les changements de nature organisationnelle sont difficilement réalisables à très court
terme.

En résumé, les mesures correctives ont un caractère permanent

alors que les mesures de sécurité immédiates sont plutôt
ponctuelles et temporaires, n’empêchant pas la réapparition du
problème.

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Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

2.8 Le contrôle
La proposition de mesures correctives donnera des résultats à condition que leur mise en
application soit bien encadrée et tienne compte de la réalité de l’organisation. C’est pourquoi
le contrôle est la dernière mais non la moindre des étapes de l’enquête et de l’analyse des acci-
dents.

Le contrôle consiste à déterminer des priorités d’action, un échéancier et des responsables

pour la mise en application des solutions. Il permet également de s’assurer que les mesures
correctives sont effectivement mises en application et donnent les résultats souhaités.

Application des solutions

Contrôle

Suivi de l’exécution

Application des solutions

Les mesures recommandées pour éviter la répétition ou l’apparition d’événements indésirables
n’ont pas toutes la même portée. Il est parfois nécessaire de prévoir l’application de correctifs
temporaires lorsque la solution permanente recommandée implique un délai ou des coûts
importants.

L’équipe qui réalise l’enquête et l’analyse des accidents devra établir un ordre de
priorités qui tienne compte de la réalité de l’organisation.

Les priorités d’action doivent être

déterminées en ciblant les problèmes

les plus urgents, c’est-à-dire ceux qui possèdent

le potentiel de risque et de perte le plus élevé

et dont la probabilité de réapparition du problème

est grande.

27
Partie II

L’enquête et l’analyse des accidents

Suivi de l’exécution
Après avoir établi les priorités d’action, il faut fixer un échéancier réaliste pour chacune des
mesures correctives recommandées.

Par la suite, il est essentiel de désigner un responsable pour la mise en application de chacune
de ces mesures. La personne désignée doit posséder l’autorité nécessaire à l’application
du suivi. Elle doit également donner du « feed-back » à toutes les personnes concernées.

2.9 Rapport d’analyse

Le rapport d’analyse présente les résultats de toute la démarche d’enquête et d’analyse
de l’accident. Il doit aussi permettre au comité de santé et de sécurité d’assurer un suivi
de l’application des mesures correctives recommandées. On doit donc y retrouver
les informations suivantes.

L’individu concerné.

Le moment et le lieu de l’accident.

L’activité au moment de l’accident.

Les faits.

Les causes directes et indirectes.

Les mesures correctives recommandées (par ordre de priorité).

L’échéancier pour chacune des mesures.

Le responsable de la mise en application de chacune des mesures.

La date de réalisation.

Ces informations doivent être écrites de façon claire et concise. À cet effet, nous vous
proposons un exemple de formulaire « Analyse d’accident du travail ». Tout comme pour
l’enquête, vous pouvez joindre les documents que vous jugez pertinents au rapport d’analyse.

28
 Exemple
Analyse d’accident du travail
Date de l’analyse :

Travailleur accidenté Accident

Nom : Prénom : Date : Heure : Jour : Lieu :

Fonction : Matricule :

Activité au moment de l’accident :

Causes directes Mesures Suivi des recommandations

Faits et indirectes recommandées
Échéancier Responsable Date de
réalisation

Analyse faite par : Date :

Approuvé par le comité SST le :

Coprésident syndical : Coprésident patronal :

29
Conclusion

Si ces conditions sont respectées, l’enquête

C
omme vous avez pu le constater,
une démarche d’enquête et d’analyse et l’analyse des accidents auront un impact

méthodique et rigoureuse permet positif sur la santé et la sécurité du travail

d’identifier, de corriger et d’éviter la réapparition dans votre milieu. Au-delà des premières

des problèmes dans le milieu de travail. évidences, vous scruterez plus à fond la fonction
gestion de la prévention. Certaines constatations

Pour atteindre ces objectifs, cette démarche vous permettront d’apporter des améliorations

doit cependant être très bien comprise par dans vos façons de faire. Vous établirez de

ceux qui la réalisent. Son succès repose nouvelles normes et procédures pour votre

également sur la participation et la collaboration établissement, vous raffinerez vos programmes

de tous. Il est donc essentiel de s’assurer que d’entretien préventif, vous diffuserez des

chaque intervenant (comité de santé et de sessions de formation à l’intention de

sécurité, syndicat, employeur, travailleurs et certaines personnes et vous améliorerez les

travailleuses) connaisse et assume bien son équipements de protection. En fait, cet exercice

rôle dans le cadre de l’enquête et de l’analyse fera une partie du suivi de votre programme

des accidents. de prévention.

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