I- Les origines du modèle

C’est au Dr Moyra ALLEN que l’on doit ce modèle avant-gardiste. Suite aux
travaux réalisés par l’Organisation Mondiale de la Santé sur la définition des
soins de santé primaire, Moyra ALLEN a introduit la notion de client/famille et
envisagé un système à trois dimensions impliquant de manière indissociable, le
client, sa famille et l’infirmière. Par ailleurs, ce modèle est à resituer dans
l’évolution du contexte sociopolitique du système de santé québécois :
l’accessibilité aux soins pour tous en 1960. Il a permis à l’infirmière de jouer,
dès lors, un rôle d’intervenant pivot auprès de la personne soignée et de sa
famille. Avec eux, et pour répondre aux besoins qu’ils expriment, l’infirmière
choisit les interventions et les activités qui tiennent comptent de leurs buts, de
leurs capacités, de leurs potentiels et de leurs forces. Des ateliers dénommés «à
votre santé» ont été mis en place en 1970 avec de nouvelles perspectives : un
système de santé basé sur les besoins de santé et les ressources communautaires
(Rapport Lalonde en 1974). L’idée soutenue par ce rapport était qu’en agissant
sur le mode de vie ou l’environnement physique ou social, la santé s’en
trouverait davantage améliorée dans la mesure où l’on investissait plus d’argent
dans les systèmes de soins existants. Cette réforme de santé a cependant créé
une augmentation de la demande de soins par le public. Une série d’expériences
sur le terrain autour des ateliers «à votre santé» a permis au Dr ALLEN de
développer le modèle McGill et de s’appuyer sur le potentiel de développement
de la santé et sur les forces dont disposent le client et son entourage familial.
C’est un modèle particulièrement dynamique qui évolue encore aujourd’hui
avec les efforts continus des membres et des étudiants du corps enseignant à
l’université de McGill Dans ce nouveau contexte, l’infirmière a pris une place
essentielle dans l’accompagnement de l’apprentissage de la santé auprès des
familles et dès les années 1980, l’intégration du modèle devient un guide pour la
pratique comme en témoignent les nombreuses publications.
 1_LE MODÈLE DE MCGILL

Le modèle Mac Gill est une approche globale et intégrée de la santé et du

traitement des patients. Il s’appuie sur une conception des soins infirmiers qui
met en avant le partenariat soignant/individu/famille. Le modèle de M. ALLEN
ne sépare pas le client de sa famille et propose que ceux-ci soient inclus dans
l’identification, l’analyse et l’interprétation des données concernant la personne
soignée et recueillies par l’infirmière. L’essence des soins se définit comme une
relation de «caring5» (WATSON 1979-1985-1998) avec l’individu et sa famille
ayant pour but la promotion de la santé. C’est un postulat qui fait partie de la
«déclaration de la pratique infirmière» approuvé par le Conseil des Infirmières
du Centre Universitaire de Santé Mac Gill en 1997. Le partenariat est essentiel à
la compréhension des besoins des individus et de leur famille. Dès lors, les
connaissances sont identifiées et transmises à la famille et l’individu. Ils
acquièrent ainsi une meilleure maîtrise de leur situation. L’accent est mis sur
l’interaction entre les membres de la famille parce qu’il est «toujours important
de «penser la famille» ; il convient toujours de reconnaître le client comme un
membre de la famille, même si l’infirmière n’a pas de possibilité de faire
intervenir la famille.»Cette vision de la relation thérapeutique avec le patient
implique une pratique infirmière indépendante autant qu’interdépendante avec
d’autres professionnels de la santé. Le rôle indépendant se caractérise par des
actions d’éducation et de soutien auprès de la famille en utilisant son propre
jugement sans avoir recours aux conseils, recommandations ou prescription d’un
autre acteur de santé. Le rôle interdépendant place l’infirmière comme membre
d’une équipe multidisciplinaire, coordonnatrice des soins ayant un rôle de
liaison avec les infirmières dans la communauté. Il implique de prendre des
décisions mutuelles entre deux infirmières ou plus.

2_LE MODÈLE DE MAC GILL ET LE CONCEPT

DE SANTÉ

Dans le concept de santé sur lequel s’appuie le modèle Mac Gill, des éléments
centraux sont retrouvés et notamment le fait que la santé coexiste avec la
maladie. En effet, de même que la santé peut avoir un pôle positif et un pôle
négatif, la maladie peut aussi avoir un pôle positif et un pôle négatif. La santé
est une composante centrale de la pratique infirmière, elle est
multidimensionnelle et dynamique. Elle se développe prioritairement au sein de
la famille. En ce sens, le concept de santé possède en lui-même une dimension
positive qui met l’accent sur les ressources individuelles et collectives. La santé
implique donc de faire évoluer le potentiel physique, psychique et social de
chaque personne. Les attributs centraux du concept de santé sont le coping
(entendu ici comme l’habileté à composer) et le développement. Le
développement vise à la réalisation des buts que l’on s’est fixé dans la vie,
implique une prise de conscience et une mobilisation de ses ressources internes.
Par exemple : Une femme atteinte d’un cancer du sein sous chimiothérapie, peut
présenter un pôle santé positif bien qu’elle soit malade (pôle maladie négatif), si
ses stratégies adaptatives (coping) sont efficaces. Le «coping», attribut du
concept santé, représente les efforts déployés par la personne afin de composer
avec sa situation problématique, ici le cancer du sein. Les ressources dont
dispose cette femme, peuvent affecter positivement ou non sa capacité de
s’adapter à la maladie et lui permettre de réduire les effets négatifs de la
maladie. Pour cette raison, il est nécessaire d’accroître au maximum son
développement physique, cognitif et psychosocial et d’envisager avec elle, les
moyens de lever les tensions provoquées par la maladie.

II- LE MÉTAPARADIGME INFIRMIER

Le modèle de Mac Gill met en avant la valeur de promotion de la santé autour

des quatre concepts du métaparadigme infirmier : la personne, l’environnement,
les soins infirmiers et la santé qui constitue un véritable cadre conceptuel dans la
pratique infirmière. Lorsque l’infirmière intervient auprès du client et de sa
famille, elle prend en compte ces quatre composantes pour se centrer sur le
maintien et la promotion de la santé : «Plutôt qu’assistante du médecin, ce
modèle pose l’infirmière en complémentarité avec l’ensemble des professionnels
du réseau socio sanitaire, avec comme spécificité le mandat de porter le projet
de promotion de la santé. Ici, la valeur centrale est moins l’entretien de la vie
que la santé en tant que telle.» En effet, le modèle McGill, principalement axé
sur la promotion de la santé, sur la participation active du client et de sa famille
et sur la relation de partenariat entre l’infirmière et le client, s’inscrit dans un
environnement socioéconomique influencé par des conditions tant internes
qu’externes.
 1-La santé

La santé s’apprend par une participation active au sein de la famille. Elle est
considérée comme la ressource la plus précieuse d’une nation. En ce sens, le
maintien en santé des individus n’est pas qu’une préoccupation de la nation mais
l’affaire de tout un chacun. L’infirmière intervient auprès des familles pour les
aider à franchir l’événement de la maladie tout en tenant compte des
déterminants de la santé qui leur sont propres. Au chapitre de la santé, le modèle
de Mac Gill insiste sur le fait que la dynamique familiale exerce une influence
positive sur l’individu comme la santé influence cette dynamique et les rapports
familiaux. Cette prise de conscience dans la pratique infirmière permet de guider
les interventions auprès des familles qui visent à améliorer et favoriser leur
fonctionnement.

2-La personne

La personne et son entourage sont compris comme des individus, des familles et
des communautés qui aspirent à un meilleur niveau de santé. Parce que les
solutions aux problèmes de santé résident dans l’unité familiale, l’infirmière va
s’intéresser à l’individu dans son contexte familial ou à la famille par rapport à
l’individu. La personne est un partenaire actif qui collabore et trouve des
solutions à ses problèmes; ces solutions proviennent donc de la personne ou du
groupe familial, et non de l’infirmière. La participation active de chacun des
membres du système est un postulat de la mise en œuvre du modèle McGill. En
effet, si la personne existe en tant que sujet, ce qui est dominant c’est qu’elle est
perçue à travers le filtre familial : parent, ami, voisin. La famille est donc définie
au sens large et c’est l’entité familiale qui sera concertée lors de situations de
soins.

3-L’environnement

L’environnement en tant que contexte social est le lieu où la santé et les

comportements en matière de santé sont appris. GOTTLIEB et ROWAT (1987)
insistent sur l’idée que la famille constitue le principal terrain d’apprentissage où
l’individu apprend à apprécier la santé. La famille est considérée comme
l’environnement clé puisque creuset de la promotion de la santé en tant que telle
et enjeu sanitaire pour la société dans laquelle elle s’inscrit. Là encore, dans ce
modèle, ce n’est pas seulement l’environnement social de la personne qui est
pris en compte mais aussi celui de son entourage. La santé est en perpétuelle
interaction avec l’environnement et subit ses influences. De ce fait, comme le
précise J. BILODEAU(2000), le modèle McGill est un véritable filtre pour
s’inspirer dans la vie de tous les jours en posant et se posant différentes
questions dont les réponses conduisent à la promotion de la santé : - Comment
va-t-on orchestrer les actions avec l’entourage ? - Quels sont les facteurs
psychosociaux et environnementaux qui peuvent nuire ou favoriser un retour à
domicile ? - Quelle évaluation faisons-nous des ressources internes et externes
de l’environnement?

4-Les soins infirmiers

Les soins infirmiers sont considérés comme des ressources-clés de la santé pour
les individus, la famille et l’environnement. L’infirmière, en complémentarité
avec les autres acteurs de santé de l’équipe multidisciplinaire, porte le projet de
promotion de la santé avec comme valeur centrale celui de la santé plutôt que
celui de l’entretien de la vie. Le concept central des soins infirmiers réside dans
le soutien des familles pour leur permettre de développer leur potentiel de santé ;
ces soins infirmiers se focalisent sur leurs forces (GOTTLIEB et ROWAT,
1987), leurs atouts et leurs potentiels. De fait, la cible des soins infirmiers est
étendue à la famille qui peut apprendre de ses propres expériences de santé. Le
processus d’apprentissage se situe alors au centre de l’action, avec comme
objectifs principaux : explorer, négocier, collaborer, coordonner les buts fixés en
partenariat entre la personne soignée, sa famille et le soignant.

III - LE PROCESSUS DE NURSING

La place centrale de la personne soignée et de son entourage dans le modèle

McGill va influencer les actions à poser à tous les niveaux du processus de
nursing, de la démarche de soins. Dans ce processus, l’infirmière prend en
compte les ressources internes : la personne et la famille, et les ressources
externes : l’environnement pour définir et mettre en œuvre les actions à
entreprendre. Le processus de nursing se focalise sur la promotion de la santé, la
personne soignée et sa famille, une approche exploratoire à long terme, leurs
potentiels et leurs forces, les résultats attendus. Trois phases sont distinguées qui
vont permettre d’atteindre ce but : l’exploration, la pratique et l’évaluation.

1-Exploration
Cette phase correspond à un véritable recueil de données par lequel l’infirmière
va explorer avec la personne comment elle définit sa situation, quelles sont les
ressources qu’elle utilise et quelles sont les autres ressources dont elle dispose. Il
est important, au cours de cette étape, de vérifier vers quoi tend le client (ou sa
famille) pour retrouver ou améliorer son état de santé, à quoi est-il prêt et
comment il compte s’y prendre pour cela. Il s’agit en fait, de savoir si
l’infirmière peut identifier des stratégies qui ont été préalablement utilisées avec
succès, et qui pourraient être utiles maintenant. Les données recueillies sont
regroupées ce qui signifie que l’information est organisée pour permettre
d’identifier les forces et les zones de problème. Par exemple, le recueil de
données à l ’entrée d’un patient atteint de démence dégénérative, a révélé que
son épouse atteinte d’un infarctus du myocarde, trois ans auparavant, est
retournée à son domicile après une hospitalisation de 10 jours. Les enfants de ce
couple, devenus adultes, ont utilisé des stratégies d’adaptation efficaces (coping)
qui leur ont permis de faire face et de s’adapter à la situation. Lorsque le retour à
domicile de ce patient est envisagé et accepté par la famille, l’infirmière
recueillera des données sur ces stratégies qui ont fonctionné pour prévoir et
organiser cette sortie dans les meilleures conditions. Sans la participation active
de toutes les personnes concernées par cette étape de l’hospitalisation, sans une
exploration méthodique des stratégies d’adaptation efficaces pour cet individu et
pour cette famille, l’infirmière ne pourrait mener cette action (la sortie du
patient) à son terme.

2-La pratique

C’est l’étape la plus concrète où l’approche de nursing est opérationnelle, elle

résume l’étape exploratoire. La dyade infirmière-client choisit les buts
prioritaires, et identifie les ressources (internes et externes) de la personne et/ou
de l’unité familiale. Le plan d’action est basé sur les forces du client. Des
actions spécifiques vont pouvoir être mises en œuvre pour atteindre les objectifs
fixés au préalable.
Par exemple, si un retour à domicile est envisagé après l’hospitalisation d’un
client pour fracture du col du fémur, l’infirmière vérifiera que toutes les
dispositions ont été prises par la famille pour l’accueillir. Ainsi, elle pourra
orienter la famille vers des services de soins à domicile, un kinésithérapeute
libéral, etc. en fonction des ressources individuelles et familiales disponibles. Il
s’agit d’utiliser les services de la communauté locale de manière efficiente.

3-L’évaluation

C’est une étape permanente voire continue. Elle développe la réflexion du client
et de l’infirmière quant aux plans de soins et aux résultats attendus et obtenus.
Les forces, les motivations et les ressources sont réévaluées pour que le plan
d’action soit réajusté si nécessaire. Cette phase d’évaluation est la partie de
«feedback» ou de contrôle du processus de nursing. Elle requiert un recueil de
données objectives et subjectives quasi permanent qui a commencé dès la prise
en charge de la dyade client/famille. Ainsi, l’évaluation correspond à une forme
de recueil de données que l’infirmière utilise pour mesurer les progrès du client
et de sa famille.

IV- INTÉGRATION DU MODÈLE DANS

LA PRATIQUE
Ce modèle de soins est largement utilisé dans les Centres Locaux de Soins
Communautaires au Canada. De nombreux exemples témoignent qu’il est
d’ailleurs une référence pour les équipes soignantes. La place de la famille reste
prédominante, en voici quelques exemples.

1-Un exemple d’organisation :

Lors de la planification du retour à domicile d’un malade ventilé
artificiellement, une toute première question est posée à la famille : «Etes-vous
disposé à accueillir la personne à domicile ?» La réponse est toujours négative,
car les problèmes d’ordre respiratoire sont toujours très angoissants, de même
que les techniques sont difficiles et complexes à maîtriser. Le travail de collecte
des données s’amorce dès que la personne est disposée à envisager son retour
après l’avoir aidée dans sa prise de décision. Le client, la famille doivent
pouvoir identifier le problème afin de trouver des solutions qui leur sont propres.
Reconnaître cette incertitude est un processus nécessaire. Ce qui revient à
s’interroger et à poser à la famille les questions suivantes : - Est-ce que la
demande d’assistance est prévue ? - Est-ce que le client est motivé comme
apprenant actif ? - Quelle est la nature de l’environnement familial, social ?
C’est à partir de cette collecte de données que les facteurs négatifs, c’est à dire
contraignants, de l’environnement sont identifiés. En s’appuyant sur le concept
de santé et de coping, le soignant va repérer les stratégies les plus efficaces pour
créer et maintenir un contexte de changement dans la situation comme par
exemple : - Etablir un climat de confiance : inviter et faire participer les
membres de la famille, et organiser des rencontres familiales, - Rassurer la
famille et maintenir de l’espoir, - Permettre de comparer ou de confronter ses
inquiétudes avec un groupe de soutien / encourager les familles à partager leurs
connaissances avec d’autres familles en prenant part à des groupes d’entraide, -
Souligner les efforts, les forces et impliquer les «ressources» de la famille, -
Donner de l’information, enseigner ou montrer les gestes techniques, leur
permettre de répéter, - Susciter une réflexion centrée sur la capacité de coping en
posant, par exemple, des questions telles que : Quelle place prend ce problème
dans votre famille ? Comment pensez-vous faire ? Vous en sentez-vous
capable ? (motivation), Qu’est-ce qu’il vous manque pour que vous vous en
sentiez capable ? ou encore, Croyez-vous que ce que nous faisons va vous aider
à rentrer chez vous ? Dans cette unité de soins, l’enseignement dispensé au
système familial tel qu’il soit, est envisagé dans le but de satisfaire les besoins
sur 3 plans : cognitif, affectif, moteur. L’infirmière doit être capable d’évaluer
les besoins d’apprentissage des membres de l’unité familiale pour y répondre au
mieux. Sur le plan cognitif, il s’agit de percevoir les enjeux du problème et ses
impacts sur la dynamique familiale. Sur le plan affectif, cela correspond à
mesurer le potentiel de la famille avant de reconnaître l’expertise de l’infirmière
et de mettre l’accent uniquement sur l’opinion du professionnel. Sur le plan
moteur, la capacité de reproduire les techniques enseignées est un indicateur
décisif pour que la famille puisse faire face à la prise en charge du client. Les
moyens mis en place pour l’équipe soignante ont pour but d’accompagner les
jeunes diplômées ou les infirmières nouvellement recrutées. Il est important de
soutenir et d’apporter un accompagnement actuellement assuré par les
«préceptrices» auprès des infirmières. Auprès des familles, l’intervention mise
en place est discutée avec l’équipe soignante. Des groupes de discussion
abordent les situations critiques, l’accent est mis sur les interventions les plus
appropriées. Les médecins participent à ces groupes appelés aussi «rondes
médicales» au cours desquelles des sujets très concrets sont évoqués comme par
exemple «faire face à une mauvaise nouvelle». Les soins sont centrés sur la
famille, une collaboration étroite entre l’équipe et le médecin traitant est
instituée. Suite à la mise en place de ces groupes dans les équipes soignantes, les
premiers résultats montrent une approche plus ouverte auprès des familles et du
client. Les efforts conjoints des médecins et infirmières réduisent l’anxiété, et
voient le nombre de plaintes diminué. La philosophie d’une approche centrée sur
la famille doit être favorisée et promue lors de toute intervention du personnel
soignant auprès des clients. Cette approche doit être planifiée avec les soins, de
façon délibérée, en collaboration étroite avec tous les intervenants pivots du
client et de sa famille. Ce partenariat s’appuie sur les valeurs et les croyances du
patient et de la famille. Les facteurs facilitant les soins sont axés sur la famille et
consistent en une vision partagée par tous les membres de l’équipe
pluridisciplinaire. Les familles sont sensibles aux divergences d’opinion des
soignants, d’où la nécessité de coalition d’objectifs en interdisciplinarité

2-Le programme «câlin» de l’unité de néonatalogie

pour l’enfant

Dans le programme «câlin», la place de la famille est prédominante ainsi que

celle de la fratrie. Ce projet consiste à prendre en compte la fratrie et de faciliter
l’attachement parent-enfant, «câliner les enfants, augmenter les connaissances
des parents au sujet du parentage, de leur rôle de parents.» En effet, à l’unité de
néonatalogie, les parents bien qu’encouragés à venir auprès de leur enfant,
espaçaient souvent leurs visites. Ce constat d’espacement des visites a été
analysé et a révélé que les parents, surtout la mère, restaient à la maison pour
s’occuper des autres enfants. Pour pallier ce problème, une politique a été mise
en place en fonction de la population reçue et de ses besoins : l’idée d’une halte-
garderie. L’infirmière chef de l’unité est coordonnatrice de ce programme. Lors
d’une visite à l’unité de néonatalogie, nous avons constaté la présence effective
des parents. Une halte-garderie installée dans un local contigu au service,
favorise la proximité du bébé avec ses parents. Les heures de visites sont libres,
les parents sont incités à être présents et à participer activement au traitement de
leur enfant.
 3-Le secteur des Soins intensifs adultes.

La famille peut venir rendre visite au patient à n’importe quel moment de la

journée (en fonction cependant des soins qui lui sont prodigués), et ainsi lui
apporter un soutien familial nécessaire et bénéfique pour lui, mais aussi pour ses
proches. Si la personne soignée est fatiguée, son état est évalué avec l’infirmière
et la famille et, ensemble, ils décident du temps de visite auprès de la personne
hospitalisée.

4-Le service de gériatrie

En gériatrie, un programme d’enseignement a été mis en place auprès des

familles sur la fragilité de la personne âgée, la diminution de son état cognitif,
les ressources disponibles de la communauté. Besoin accru de soutien. Le fait de
disposer de davantage de temps sur le terrain permet aux éducatrices
d’opérationnaliser les changements dans la pratique. Par ailleurs, l’apport de
modèle théorique de référence ne peut être envisagé que dans la mesure où un
suivi dans les unités est organisé dans le but de répondre avec efficacité aux
besoins de la personne et de son environnement. C’est dans cette dynamique que
s’inscrit le modèle de Mac Gill en formation continue. L’enseignement constitue
une des missions fondamentales du CUSM. Dans ce contexte, la formation
continue est considérée comme un vecteur de développement des concepts de
soins et d’un modèle commun à l’ensemble des établissements comme le
modèle
 INTRODUCTION
Selon l’OMS, la santé est un état de complet bien-etre physique, mental et
social et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.
Aussi, L’école d’apprentissage de la santé est un milieu dont les valeurs, les
principes, les pratiques et la structure permettent aux jeunes de développer des
compétences pour favoriser leur réussite, leur santé et leur bien-etre. C’est dans
cet optique que l’on se demande à qui s’adresse les infirmières? Au cours de
notre exposer nous verrons: Les origines du modèle, le métaparadigme infirmier,
le processus de nursing et l’intégration du modèle dans la pratique.
 CONCLUSION

Au terme de notre exposer, le modèle McGill est très utilisé dans les structures
hospitalières canadiennes notamment au CUSM de Montréal qui en est le
creuset et particulièrement présent dans les Centres Locaux de Soins
Communautaires (CLSC) travaillant étroitement avec les familles. Depuis
toujours, les infirmières à domicile soignent les patients, les clients dans leur
milieu de vie, au sein de leur famille et mettent leurs connaissances et leurs
compétences à leur service. Pour jouer un rôle actif et mieux aider les familles,
le modèle McGill donne un véritable cadre de référence à la démarche de soins.