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    50 - Diverticulite Et Complications

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    Cours : diverticulose colique et complications

    I. Définitions :

    Diverticule Hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la


    paroi musculaire du colon (pénétration des vaisseaux coliques). Siège le plus souvent au
    niveau du sigmoïde (90%), et jamais au niveau du rectum.
    Diverticulose Etat asymptomatiques représenté par la présence de diverticules du colon.
    Maladie diverticulaire Diverticulite et ses complications, hémorragie diverticulaire.
    Diverticulite Inflammation et/ou infection d’un diverticule, peut s’accompagner d’une péri-
    diverticulite simple ou compliquée.

    II. Physiopathologie et épidémiologie :


    a. Physiopathologie :

    Facteur favorisants Facteurs protecteurs


    - Paroi colique : modification du collagène, hyperpression colique ; - Fibre alimentaires ;
    - Contenu colique : pauvreté en fibres, rôle possible des bactéries coliques ; - Activité physique.
    - Age (> 50 ans) ;
    - Mode de vie occidental ;
    - AINS (↗risque de poussé et gravité).

    b. Epidémiologie :
     Pays développés au mode de vie occidental ;
     Prévalence : 20-35% ;
     Sex-ratio : 1.
    III. Histoire de la maladie et diagnostic :
    a. Diverticulose : la forme non-compliquée est asymptomatique ;
    b. Diverticulite :

    - Douleur +++ ;
    - Fièvre quasi-constante à 38-39°C ;
    Clinique - Signes digestifs non spécifiques : nausées vomissement, diarrhée, constipation ;
    - Signe urinaire ;
    - Douleur et défense à la FIG (masse si abcès).
    Biologie Inflammation (hyperleucocytose, CRP↗) ; BU/ECBU : normal/leucocyturie/hématurie sans germes.
    Examens de référence : scanner.
    Aspect : images d’addition aérique ;
    Signes d’inflammations : épaississement de la paroi musculaire du colon, densification ou
    Confirmation infiltration de la graisse péri-colique et épaississement des méso ;
    Recherche de signes de gravité : bulle d’air extra-digestive, extravasation du produit de contraste ;
    Recherche de complications ;
    Thérapeutique : ponction d’abcès ;
    Nb ! : le lavement aux hydrosolubles est utilisé en cas de suspicion de complications ;
    Nb2 ! : la coloscopie est contre-indiquée en phase aiguë.

     Complications : la classification de Hinchey décrit les complications infectieuses des diverticulites :

    Stade 0 Diverticulite clinique sans complications


    Stade I Phlegmon ou abcès péricolique
    Stade II Abcès pelvien (IIA) ou péritonite localisé (IIB)
    Stade III Péritonite généralisée
    Stade IV Péritonite stercorale
    - Symptomatologie : Douleurs majeurs, fièvre, masse palpée, défense, inflammation ↗ ;
    Abcès sigmoïdien - Scanner : collection, taille ?, possibilité de drainage ?
    - Complication majeure : rupture et péritonite en 2 temps.
    Péritonite généralisée Peut être purulente ou stercorale et c’est une péritonite en 2 temps.
    Le plus souvent dans la vessie (vagin, grêle, utérus…etc.).
    Fistule Fistule colo-vésicale : infections urinaire a germes digestifs, fécalurie, pneumaturie,
    pollakiurie. Scanner : pneumocystie.
    Diagnostic par coloscopie total avec biopsie, autres examens : TDM, lavements aux
    Occlusion digestive hydrosolubles.
    2 diagnostic différentiel à évoquer : si occlusion aiguë : cancer, si chronique : troubles
    fonctionnels intestinaux.
    Complications observée du fait de la proximité du collet diverticulaire au point d’entrée
    des vaisseaux.
    Hémorragie
    Diagnostic fait par coloscopie total (ou rectosigmoïdoscopie si urgence). On peut aussi
    digestive avoir recours à l’angiographie ou l’angioscanner.
    Facteurs de risque : AINS, aspirine, anticoagulants.

    IV. Prise en charge de la diverticulose et de ses complications :


    a. Diverticulose : pas de traitement particulier (ç.à.d. abstention thérapeutique) mis à part la régulation du
    transit et la, recherche de facteurs de risque de cancer colorectal.
    b. Diverticulite non-compliquée :

    - Mesures générales ;
    Traitement - Antalgiques ;
    médical - Antibiotiques : traitement curateur : par voie parentérale jusqu’à obtention de 48h d’apyrexie,
    puis relai per-os pour une durée de 7-10 jours.
    - Réanimation précoce et surveillance clinique et biologique ;
    - Refaire une TDM en cas de persistance de la fièvre ou de l’inflammation.
    C’est la sigmoïdectomie à froid avec anastomoses colorectales, sous cœlioscopie ou laparotomie.
    Traitement La chirurgie se fait à distance de la poussée et après coloscopie totale pour éliminer le cancer.
    chirurgical Indications :
    prophylactique o Après une poussée accompagnée de signes de gravité scannographiques ;
    o Traitement par AINS, corticoïdes ou immunosuppresseurs à long cours.

    c. Diverticulite compliquée :

    o Traitement médical si < 5 cm ;


    Abcès o Drainage percutané si < 5 cm ou > 5cm et résistant au traitement médical ;
    diverticulaire o Drainage chirurgical si impossibilité du drainage percutané ;
    o Résection chirurgicale si nécessaire selon les conditions locales.
    Sténose  Si symptomatiques : colostomie d’amont, traitement médical, sigmoïdectomie à 7-10j.
    colique  Si asymptomatiques : traitement médical, chirurgie à froid avec anastomoses en 1 temps.
    Traitement chirurgical à distance de la poussé : sigmoïdectomie et rétablissement + fermeture de
    Fistule colique
    fistule.
    Même procédure que pour une péritonite sauf :
    o Si péritonite purulente et patient non-choqué : sigmoïdectomie + anastomose + stomie de
    Péritonite protection (ou lavage simple sous cœlioscopie).
    diverticulaire o Si péritonite stercorale ou patient choqué : sigmoïdectomie + intervention de Hartmann.
    o Dans un 2eme temps : sigmoïdectomie prophylactique si elle n’a pas été effectuée +
    rétablissement de la continuité si Hartmann.
    Cesse spontanément dans la majorité des cas, la prise en charge comportera :
    Hémorragie  Correction des troubles hémodynamique, de l’hémostase et réalisation d’une EOGD ;
    diverticulaire  Coloscopie +/- hémostase ;
     Chirurgie d’urgence si signes de gravité et saignement non contrôlé colectomie
    segmentaire/totale.

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