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    REPUBLIQUE DU BENIN

    DIRECTION G E N E R A L E DES IMPOTS TVA


    MINISTERE DE L'ECONOMIE ET DES FINANCES
    ET D E S DOMAINES
    Timbre à date

    TAXE SUR LA VALEUR AJOUTEE


    Régime du chiffre d'affaires réel
    Déclaration des affaires du mois de
    (à souscrire avant le 10 du mois suivant)

    N° I N S A E :
    I-IDENTIFICATION
    J_L
    Nom et Prénoms ou raison Sociale :

    Autre dénomination / Enseigne commerciale:

    -Adresse : -Siège : BP. Tél.

    - Ets Secondaires : B.P. Tél.

    B.R Tel.

    Montant h o r s
    Il-CHIFFRE D'AFFAIRES H O R S TVA
    TVA
    01 Opérations taxables 04
    - Opérations exonérées (sauf exportations)
    CA Total hors TVA
    02 (lignes 01 + 02 + 03 + 04) 05
    - Exportations de Produits taxables au Bénin

    03 Livraisons à soi-même 06
    - Exportations de Produits non taxables au Bénin

    III-DEDUCTIONS TVA déductible

    - Crédit reporté du mois précédent (sous déduction du remboursement demandé

    éventuellement par les exportateurs) 07

    - Déductions sur Biens ne constituant pas des Immobilisations et sur Services

    ("Déductions physiques" - report de la ligne 17). 08

    - Déductions sur Biens constituant des Immobilisations

    - ("Déductions sur investissements" - report de la ligne 18) 09

    * Complètement de déduction demandé en joignant

    -Régularisations obligatoirement les justificatifs (en+ji 10

    * reversement à effectuer en précisant le motif (en-) 11

    Total 12

    IV-TVA N E T T E V - P A I E M E N T (obligatoire joint à la déclaration)

    - TVA Brute (18% x Ligne 04 + 06) 13


    montant du versement :
    - TVA Déductible (ligne 12) 14
    mode : Espèces N°chèque : [
    - TVA Nette à payer (lignes 1 3 - 1 4 ) 15
    Banque : N° chèque :
    - CREDIT à reporter (lignes 14-13) 161

    CADRE RESERVE A L'ADMINISTRATION

    LE DECLARANT
    - N° de Quittance :
    A Je ....
    - PENALITES : 'motif
    Signature et C a c h e t
    * montant payé-
    V I - D E T A I L D E S DEDUCTIONS S U R L E S BIENS NE CONSTITUANT PAS D E S IMMOBIUSATIONS E T S U R S E R V I C E S

    Prorata utilisé : i
    (autre que 0 ou 100) '—' ' '

    N° d'Immatriculation Nom du Fournisseur Prix d'achat TVA facturée


    INSAE du Fournisseur (N" et date de la Facture) ou ou TVA
    (pour achat intérieur) ou N° et date document douanier de revient payée en déductible
    OBLIGATOIRE (Bulletin de liquidation) hors TVA douane

    1 1111 1 1 11 1 1 1 1 1 1
    1 1111 1 1 11 1 1 1 1 1 1
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    Utiliser 1 ligne par Fournisseur (achats intérieurs) ou par document douanier importations
    Si nécessaire joindre un feuillet complémentaire sur papier libre (même modèle).
    Total 17

    VII-DETAIL D E S DEDUCTIONS S U R L E S BIENS CONSTITUANT D E S IMMOBIUSATIONS


    Prc )rata utilisé : | |

    N° d'Immatriculation Nom du Fournisseur Nature Prix d'achat TVA facturée


    INSAE du Fournisseur (achat intérieur) ou de ou ou TVA
    (pour achat intérieur) N° et date document douanier l'Immobili- de revient payée en déductible
    OBLIGATOIRE (importation) ou mention LA S.M. sation hors TVA douane

    1 1111 1 1 i 1 1 1 1 1 1 1
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    1 1111 ! 1 11 1 1 1 1 1 1
    1 1111 1 1 11 1 1 1 1 1 L
    utiliser une ligne par Immobilisation - Si nécessaire joindre un feuillet
    Total 18
    complémentaire sur papier libre (même modèle)

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