Module 4 La Pneumonie Aigue Communaitaire PDF
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Pneumonie lobaire
Touche uniquement les alvéoles d’un
lobe ou d’une partie du poumon
Bronchopneumonie
Touche les poumons en patchs autour
des bronches
Pneumonie interstitielle
Touche les régions entre les alvéoles
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Classification de la pneumonie
Les pneumonies sont classées en fonction du lieu de survenue et du statut immunitaire du patient
La pneumonie acquise communautaire est de loin la forme la plus fréquente. Elles est plus
fréquente aux âges extrêmes de la vie: chez les moins de 5 ans et chez les plus de 65 ans
Classification de la pneumonie aigue communautaire
Woodhead M et al. Clinical Microbiology and Infection, Volume 17 Supplement 6, November 2011
Charge de morbidité de la pneumonie aigue communautaire
Fréquence des IRB en médecine de ville En France: environ 500 000 PAC/an
1,7 millions de consultation aux urgences
National Center for Health Statistics. Third National Health and Nutrition Examination Survey. 1988-1994. DC: US department of Health
and Human Services; 1995
Mortalité liée à la pneumonie aigue communautaire
- La PAC représente la première cause de mortalité infectieuse quelle que soit la
tranche d’âge dans les pays développés et la 6ème cause de mortalité toutes
causes confondues chez les plus de 65 ans.
- 10 à 20% des patients nécessitent une hospitalisation qui représentent 90% des
dépenses de santé dues aux PAC
1 Huchon G. Eur Respir Rev. 1998:8:391-26 et 2 ATS. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:1730-54
Miniño AM, Heron MP, Smith BL. Deaths: preliminary data for 2004. Natl Vital Stat Rep 2006;28;54(19):1-49.
Facteurs de risque de la PAC
• Ce sont tous les facteurs qui peuvent affaiblir l’immunité générale et/ou locale.
Les plus fréquents sont:
- L’âge avancé
- Les comorbidités ( diabète, maladies pulmonaires chroniques, cancers…)
- Le tabagisme
- L’alcoolisme
- Une grippe récente
- La vie en institution
• La malnutrition
• Une dysimmunité et déficit de la phagocytose
• Les traitements: corticoides
• Antécédents de pneumonie
Etiologies des pneumonies aigues communautaires
https://www.sfmu.org/upload/70_formation/02_eformation/02_congres/Urgences/urgences2013/donnees/pdf/046_Claessens.pdf
Le principal diagnostic différentiel clinique de la PAC est la
bronchite aigue
http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/item_151_INFECTIONS_RESPIR.pdf
Examens complémentaires dans la PAC
Pneumonie lobaire:
opacité systématisée
Bronchopneumonie
Nodules confluents à
limites floues
Pneumonie interstitielle
Opacités réticulées
hilifuge ou diffuse
Diagnostics différentiels radiologiques
C’est le tableau classique de la pneumonie à pneumocoque. Le début brutal avec frisson intense, fièvre à
40° C, malaise général intense. On retrouve un point de côté bloquant la respiration, toux sèche, dyspnée
progressive. L’examen clinique objective à partir du 2-3ème jour un syndrome de condensation pulmonaire.
Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, signes biologiques d’inflammation, perturbations des tests
hépatiques.
L’évolution se fait vers la guérison en 8 à 10 jours sous traitement antibiotique. Les signes radiographiques
se normalisent en un mois.
Bronchopneumonie
Nodules à limites floues et confluents
Elle associe une atteinte alvéolaire et bronchique. Le début est brutal ou en deux temps après une phase
de bronchite aigue. La fièvre est désarticulée ou en plateau; les signes généraux intenses avec des signes
fonctionnels marqués: expectoration purulente et abondante ; dyspnée marquée. A l’examen: râles
bronchiques et crépitants. Tableau rare, se voit chez les sujets débilités ( diabétiques) et plus volontiers
avec des Gram négatif ou staphylocoque doré.
Pneumonie interstitielle
Début plus progressif que celui de la pneumonie « typique », souvent précédée d’une infection rhino-pharyngée,
avec un cortège de signes fonctionnels riches (toux, douleurs thoraciques, céphalées, myalgies). Souvent chez le sujet
jeune et par petites épidémies dans des petites collectivités ( famille, lycée, universités, casernes…).
Examen clinique pauvre
Les germes responsables de ces formes radiocliniques sont souvent les virus et les bactéries atypique qui sont des
germes intracellulaires ( Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae).
Autres formes radio-cliniques
http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/item_151_INFECTIONS_RESPIR.pdf
Corrélation radio-clinique et microbiologique: en règle générale
Cf plaque suivante
http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/item_151_INFECTIONS_RESPIR.pdf
Qui hospitaliser (2)? Les facteurs de risque de mortalité
http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/item_151_INFECTIONS_RESPIR.pdf
Score du CRB 65
• Le CRB-65 est efficace pour évaluer le risque de mortalité mais insuffisant à lui
seul pour déterminer le lieu du traitement.
• Doit être complété par l’évaluation clinique précédente
( comorbidités +++)
http://cep.splf.fr/wp-content/uploads/2015/01/item_151_INFECTIONS_RESPIR.pdf
Critères d’hospitalisation en soins intensifs
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Le traitement des PAC: antibiothérapie
• Dépend du lieu de prise en charge
- Ambulatoire
- Hospitalisation dans un service de médecine
- Hospitalisation en unité de soins intensifs
• Dans tous les cas: l’antibiotique doit être introduit dès le diagnostic, doit couvrir le ou les
germes les plus probables ( traitement probabiliste) ou le germe retrouvé à l’examen
bactériologique.
• Il doit être introduit à la bonne dose et avec la bonne durée en tenant compte des données
de la résistance locale, du terrain et des effets secondaires potentiels, des ATCD de
traitement antibiotique (3 derniers mois), des comorbidités nécessitant un ajustement des
doses
• La voie orale est à privlégier autant que possible ( sauf formes sévères)
• Une réévaluation clinique ( T° +++) à 48-72 heures est obligatoire
• Plusieurs recommandations émanant de sociétés savantes dont la SPIL/SPLF et les
recommandations de la Société Algérienne de Pneumo Phtisiologie
Traitement des PAC en ambulatoire: patients sans comorbidités
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Traitement dans un service de médecine
• La voie orale peut être utilisée, mais la voie veineuse peut s’avérer nécessaire.
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Traitement dans une unité de soins intensifs
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Traitement de la légionnellose documentée
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Durée du traitement antibiotique
En cas de traitement initiale par voie veineuse, le traitement oral doit intervenir
dès l’obtention d’une amélioration clinique basée sur les éléments suivants:
• Bonne hydratation
• Paracetamol si douleurs thoraciques ou fièvre élevée non tolérée
(sujet âgé +++)
• Un antipyrétique ne doit pas être administré si la fièvre est bien
tolérée car cette dernière est un critère de surveillance de l’efficacité
d’un antibiotique
• Ponction pleurale évacuatrice si épanchement pleural associé
Prévention
• Règles d’hygiène et sevrage tabagique
• Vaccinations
- antigrippale tous les ans chez les personnes de plus de 65 ans
et les patients avec comorbidités: permet d’éviter la pneumonie
qui est une complication fréquente de la grippe.
- antipneumococcique chez des patients à risque de pneumonie: