Attestation Deplacement FR
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Je soussigné(e),
Mme/M. :
Né(e) le :
À:
Demeurant :
certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé par l’article 3 du
décret du 23 mars 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à
l’épidémie de Covid19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 :
Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal
d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des
personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec
d'autres personnes, soit à la promenade avec les seules personnes regroupées dans un
même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie.
Fait à :
Le : à h
(Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement)
Signature :
1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs
déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre
dans le champ de l'une de ces exceptions.
2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur
employeur.
3 Y compris les acquisitions à titre gratuit (distribution de denrées alimentaires…) et les déplacements liés à la