Organisation mondiale de la Santé

Cartographie des politiques en matière

de ressources humaines de la santé en Afrique francophone
Human Resources for health policy mapping
in Francophone African countries
1 1 2 1
Nadia Yakhelef , Laurence Codjia , Mario Dal Poz , Jim Campbell

ûûRésumé ûûAbstract
Objectif : Recensement des programmes de formation, de recru- Objective: To identify all training, recruitment, deployment and
tement, de déploiement et de fidélisation des personnels de la retention programmes for healthcare human resources in five
santé menés dans cinq pays d’Afrique francophone pour analyser Francophone African countries in order to analyse progress in the
l’évolution des efforts accomplis par les autorités afin d’endiguer authorities’ efforts to resolve the problems of human resources for
les problèmes en matière de ressources humaines pour la santé. health.
Méthodes : Analyse des processus des politiques à partir du Methods: Analysis of policy processes was based on the University
cadre logique de l’Université du Wisconsin permettant d’identi- of Wisconsin logical framework approach to identify and describe
fier et décrire les programmes détaillant les missions et les programmes detailing missions and objectives, and outcome indi-
objectifs, ainsi que les indicateurs de résultats. Les données cators. Data were derived from document analysis and interviews
proviennent d’une analyse des documents et d’entretiens menés with key resource persons (N = 69).
auprès de personnes ressources clés (N = 69). Results: Four main processes were identified: (1) training policies;
Résultats : Quatre grands processus principaux ressortent : (2) recruitment interventions; (3) strategies to improve gover-
(1) des actions en matière de formation ; (2) des interventions nance by the creation of professional boards; (4) interventions on
en matière de recrutement ; (3) des stratégies d’amélioration de financial and non-financial incentive mechanisms. Two main
la gouvernance par la création des ordres des professionnels ; groups of countries can be distinguished. One group presents a
(4) des interventions en matière de mécanismes incitatifs finan- coherent succession of strategy integration (Burkina Faso, Mali)
ciers et non financiers. Deux grands groupes de pays se focusing on training policies to gradually move towards recruit-
distinguent. Pour le premier, nous observons une succession ment policies, deployment and incentive mechanisms. The other
cohérente d’intégration des stratégies (Burkina Faso, Mali) se group presents a rupture of this political process with a return to
focalisant sur les politiques de formation pour progressivement training policies (Chad, Côte d’Ivoire) and recruitment and deploy-
aller vers des politiques de recrutement, déploiement et des ment policies (Côte d’Ivoire).
mécanismes incitatifs. Pour les autres, une rupture de ce Conclusion: This study highlights the absence of structural
processus politique avec un retour vers les politiques de reforms to improve health care performance to achieve Universal
formation (Tchad, Côte d’Ivoire) et vers des politiques de recru- Health Coverage. A lack of policy impact evaluation and evidence-
tement et déploiement (Côte d’Ivoire) est observée. based data was also observed.
Conclusion : L’étude fait ressortir l’absence de réformes structu-
relles pour améliorer le rendement des soins de santé et parvenir
à la Couverture Sanitaire Universelle. L’insuffisance d’évaluation
d’impact des politiques mises en œuvre est également observée.

Mots-clés : Ressources humaines en santé  ; Formation 

; Keywords: Human Resources for Health; Training; Recruitment;
Recrutement ; Déploiement ; Fidélisation ; Afrique Deployment; Retention; Francophone African countries.
francophone.

1 
Organisation mondiale de la santé – 20 rue Appia – 1211 Genève – Suisse.
2 
Université de Rio de Janeiro – Av. Pedro Calmon – 550 Cidade Universitária – Rio de Janeiro – Brésil.
Correspondance : N. Yahkelef Réception : 02/05/2017 – Acceptation : 06/09/2017
nadiayakhelef@hotmail.com

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2017 1

N. Yakhelef, L. Codjia, M. Dal Poz, J. Campbell

la surproduction de professionnels de la santé par rapport

Introduction à leur capacité d’absorption, a réduit le nombre de méde-
cins au chômage dans les zones urbaines, sans réduire les
pénuries dans les zones rurales [3].
Plusieurs études ont observé la relation positive entre la Il faut également agir sur la migration des professionnels
quantité et la qualité des travailleurs et l’expansion de de santé, rendre le système de santé plus sensible aux chan-
l’accès aux services de santé [1]. L’accès aux services de gements démographiques et assurer la présence de profes-
santé est favorisé par la croissance des ressources humaines sionnels dans les régions éloignées et rurales [1]. En outre,
en santé correctement formées. Malgré cela, la crise dans l’échec des réformes du système de santé a été associé à
le domaine des ressources humaines en santé reste persis- l’échec du renforcement des politiques, de la planification
tante, caractérisée par une pénurie de professionnels, un et de la gestion des ressources humaines en santé [4].
mélange de compétences insuffisantes, et une répartition Pourtant, de nombreux pays, impulsés par les 16 recom-
inégale des professionnels [1, 2]. Dans des pays tels la Côte mandations de l’Organisation mondiale de la santé (OMS)
d’Ivoire, la République Démocratique du Congo et le Mali, de 2010 (tableau I) [4], se sont engagés dans la recherche

Tableau I : Catégories d’interventions utilisées pour améliorer l’attraction, le recrutement et la fidélisation des personnels de santé
dans les zones rurales ou reculées

Source : OMS, 2010.

2 Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2 017

 Cartographie des politiques deS ressources humaines pour la santé

de solutions à la problématique des ressources humaines des stratégies identifiées (comprenant le nom du
à travers l’élaboration de plans de développement, comme programmes ou de la stratégie, une brève description du
en Mauritanie dès 1998, puis dans les années 2000 pour programme ou de la stratégie, le domaine d’intervention
la plupart des autres pays d’Afrique francophone [5]. ainsi que la correspondance avec la recommandation
L’objectif de l’étude est de faire un état des lieux des diffé- OMS). Le deuxième outil était un formulaire cherchant à
rentes interventions, mesures et régulations en faveur des évaluer en profondeur les programmes et les stratégies
ressources humaines en santé de 2000 à 2015 dans cinq identifiés (le but du programme, les populations ciblées,
pays : Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Niger, Tchad. les objectifs à long terme, les inputs et les outputs avec
Cet article analyse la cohérence des différents plans de leurs indicateurs de résultats respectifs). Cet outil a été
ressources humaines de la santé, leur processus de mise en réalisé à partir du cadre logique conçu par l’Université du
œuvre et leurs résultats. Wisconsin [7]. Ce cadre logique, base de référence pour
l’évaluation de programme [8, 9] expose les cinq
composantes essentielles dans la mise en œuvre d’un
programme. La première concerne les intrants,
Méthodologie comprenant l’ensemble des ressources, contributions,
investissements destinés au programme. La seconde
composante est celle des outputs, incluant l’ensemble des
Il s’agit d’une étude descriptive des stratégies et activités, services, évènements et produits destinés aux
programmes de formation, recrutement, déploiement et personnes ciblées ou participant au programme. La
fidélisation des ressources humaines en santé. L’approche troisième composante est celle des outcomes et représente
proposée comporte quatre composantes principales. La les résultats ou changements pour les individus, les
première était d’identifier et de répertorier l’ensemble groupes, les communautés, les organisations ou les
des programmes mis en œuvre en matière de formation, systèmes. La quatrième composante traite des hypothèses,
recrutement, déploiement et fidélisation des ressources à propos du programme, des personnes impliquées, du
humaines en santé. Pour chacun des pays, les stratégies contexte et de la façon dont on pense que le programme
explorées et décrites ont fait l’objet d’un consensus entre fonctionnera. La cinquième et dernière composante est
la direction des ressources humaines, le ministère de la celle des facteurs externes, à savoir l’environnement dans
fonction publique, le Ministère de l’Économie et des lequel le programme existe, compte tenu de la variété de
finances et les représentants de l’Organisation mondiale facteurs externes qui interagissent avec et influencent le
de la santé. La seconde étape a consisté en une analyse en programme [10]. Le troisième et dernier outil consistait
profondeur de ces politiques. La troisième étape a consisté en un questionnaire de neuf questions cherchant à évaluer
en une analyse descriptive des programmes détaillant les le processus de conception du programme, l’implication
missions et les objectifs, ainsi que les indicateurs de des parties prenantes, les actions entreprises, l’atteinte
résultats [6]. Cette description se base sur une revue de des résultats, les enseignements à tirer et les éventuels
documents (rapports d’études, textes officiels...) et défis. Une série de 44 questions supplémentaires étaient
d’entretiens auprès de personnes ressources (directeurs proposées en supplément et ont été incluses, le cas
des ressources humaines, directeur de programmes échéant, selon le contexte national des pays. Les entre-
d’organisations comme le FNUAP, l’Unicef, Médecins Sans tiens ont été réalisés avec ces acteurs afin de mieux
Frontières...). La collecte des données sur site a été faite comprendre les différentes composantes de la logique des
de décembre 2015 à mai 2016 et couvre la période allant interventions. Pour chacun des pays, l’identification des
de 2000 à 2014. Au total, 69 entretiens ont été réalisés interventions ayant participé au renforcement des
(huit au Mali, 10 au Niger, 12 au Tchad, 14 en Côte d’Ivoire, ressources humaines en santé ont été par la suite de
25 au Burkina Faso). La sélection des informateurs clés nouveau validée avec des experts et les parties prenantes
s’est faite sur la base de leur familiarité avec les politiques nationales [11-15]. Cet article constitue la synthèse de la
à l’étude, en consultation et validée par les parties manière dont les pays ont engagé une série d’initiatives
prenantes. Les informateurs ont été assurés de la confi- de formation, recrutement, déploiement et fidélisation
dentialité et de l’anonymat des réponses. Pour ce faire, pour pallier les problèmes que rencontrent les ressources
trois outils ont été élaborés. Un premier outil de humaines de la santé en termes de disponibilité,
recensement général de l’ensemble des programmes et d’accessibilité et d’acceptabilité.

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2017 3

N. Yakhelef, L. Codjia, M. Dal Poz, J. Campbell

sans un réel contrôle est criant : seulement deux écoles

Résultats fonctionnaient avec le standard minimum sur les 22
évaluées [16].

Quatre grands types d’actions ont été observés : forma- Renforcement de la régulation des écoles de formation
tion, organisation, régulation et mécanismes incitatifs
(tableau II). Le Mali, le Niger et le Tchad [11, 14-15] ont opté pour
l’harmonisation de la formation entre le secteur public et
le secteur privé et le Mali, pour une autorisation de former
Stratégies de formation les étudiants des domaines paramédicaux. Au Tchad,
l’introduction du concours national de santé s’est traduite
Les pays ayant une insuffisante capacité de production par la réussite de 762 candidats sur 5163, tous issus du
des écoles de formation en ont fait un axe prioritaire. Cinq secteur privé [15]. L’État a fermé les écoles qui ne
grandes stratégies de formation ont été adoptées. répondaient pas aux normes ; le nombre précis de
fermetures n’est toutefois pas disponible.
Déconcentration des écoles publiques dans les régions L’ensemble des États ont fait mention d’une stratégie de
diversification des écoles de formation du secteur public.
Implanter des centres de formation dans des zones Globalement, la mise en œuvre du curriculum harmonisé
rurales permettrait à la fois de favoriser le déploiement de de l’Organisation Ouest Africaine de la Santé (OOAS) semble
personnels dans ces zones et d’augmenter le nombre de avoir été entreprise dans l’ensemble des pays considérés
candidats à ces formations. La cartographie des programmes pour les paramédicaux. Seul le Niger n’indique pas la
a mis en évidence des stratégies de diversification des lieux conception des programmes dans le cadre de l’harmonisa-
de formation dans les zones rurales et éloignées, exception tion de l’OOAS. Par ailleurs, les standards d’accréditation et
faite du Niger [14]. Le Burkina Faso a ouvert deux facultés les évaluations de la qualité ne sont pas mis en œuvre dans
publiques de médecine en 2010 et cinq écoles privées de ces pays. Le Burkina Faso a tenté de l’appliquer de manière
formation des paramédicaux en dehors de la capitale entre limitée dans la mesure où ces évaluations ne portaient que
2004 et 2006 [12]. La Côte d’Ivoire a créé de multiples sur quelques écoles et ne prenaient pas en compte le
annexes d’écoles de formation paramédicale [13] ; le Mali secteur privé.
a construit une école d’infirmiers, sage-femme et techniciens
de laboratoire à Gao [11] ; et le Tchad a ouvert en 2007, Ouverture à des formations de spécialités
l’École de Santé de Biltine qui forme les infirmiers diplômés
d’état (IDE) et des Sages-femmes [15]. Ce transfert de L’ensemble des pays ont opté pour l’ouverture de filières
compétences de l’État permet de mettre en œuvre une de spécialités. Au Burkina Faso, avant 2000, la formation
formation mieux adaptée aux besoins des populations. En des médecins spécialistes se déroulait essentiellement à
revanche, il n’a pas été indiqué si cette décentralisation s’est l’étranger, avec un risque important de non-retour [12]. En
accompagnée d’un transfert de ressources humaines et 2011, le gouvernement a ouvert des filières de spécialisa-
financières adaptées et suffisantes. L’efficacité de cette tion, comme au Niger [14]. Au Tchad, depuis 2013, un
stratégie de diversification des sites de formation n’a pas programme de formation des spécialistes de gynécologie et
fait l’objet d’une évaluation. deux diplômes d’étude de spécialisation (DES) de pédiatrie
et de chirurgie générale ont démarré en 2015 [15].
Libéralisation de la formation
Renforcement de la formation continue
La libéralisation de la formation s’est faite via l’ouverture
de sites privés de formations au Tchad, au Niger, au Burkina- Le renforcement de la formation continue des personnels
Faso, et au Mali. À titre d’illustration, le nombre de sites de de santé au Tchad, Niger et Burkina-Faso se fait par le déve-
formation paramédicale privée est passé, au Mali, de 447 loppement de la coopération sud-sud [12, 14-15]. Le
en 2007 à 677 en 2012 [11]. Cependant, faute d’encadrement, Burkina-Faso a développé un programme de formation
le développement anarchique des écoles privées s’est fait continue des sages-femmes avec Taiwan. Le Mali a introduit
au détriment de la qualité de la formation [12-15]. L’exemple à l’école de santé de la ville de Gao un programme de forma-
du Tchad [15] où l’ouverture des écoles privées se faisait tion continue des personnels de santé.

4 Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2 017

 Tableau II : Récapitulatif des programmes et des stratégies engagées au Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Niger et Tchad en matière de formation, recrutement,
déploiement et fidélisation des ressources humaines en santé

Catégories
Stratégies Burkina Faso Côte d’Ivoire Mali Niger Tchad
d’intervention
A1. Étudiant d’origine X X X X Le recrutement dans les
rurale pools de formation se
fait par quota des
régions
A2. Écoles Ouverture de facultés Création d’annexes Construction d’une école X Ouverture de l’école
professionnelles de publiques et cinq écoles d’écoles de formation paramédicale à Gao paramédicale de Biltine
santé situées en dehors privées paramédicale
des grandes villes
A3. Stages cliniques en X X X X X
zone rurale pendant les
études
A4. Programmes X X X X X
d’études reflétant les
A. Formation problèmes de santé
ruraux
A5. Développement X X X X X
continu des capacités
professionnelles des
personnels de santé en
zone rurale
A6. Libéralisation de la Ouverture de sites de Ouverture de sites de Ouverture de sites de Ouverture de sites de
formation formations privées formations privées formations privées formations privées

A7. Mise en place de Coopération sud-sud Introduction d’un Coopération sud-sud Coopération sud-sud
programmes de programme de formation
formation continue continu à l’école
paramédicale de Gao
B1. Recrutement du Recrutement massif de Recrutement massif de X X Inclusion des profils des
personnel paramédicaux paramédicaux dans les agents à recruter dans la
Zones Centre Nord et Loi de Finance
Ouest à la fin de la
guerre civile
B. Recrutement
Recrutement sur Recrutement sur Recrutement sur
concours direct concours direct concours direct

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2017

B2.Recrutement Régionalisation des Régionalisation des X Régionalisation des X
régionalisé postes postes postes

5
Cartographie des politiques deS ressources humaines pour la santé
 6
Tableau II : Récapitulatif des programmes et des stratégies engagées au Burkina Faso, Côte d’Ivoire, Mali, Niger et Tchad en matière de formation, recrutement,
déploiement et fidélisation des ressources humaines en santé (suite)

Catégories
Stratégies Burkina Faso Côte d’Ivoire Mali Niger Tchad
d’intervention
C1. Élargissement des
champs de pratique
C2. Différents types de Ouverture de filières de Ouverture de filières de Ouverture de filières de
personnels de santé spécialités spécialités spécialités
C. Réglementation C3. Service obligatoire Mis en œuvre dans les Mise en œuvre d’un
zones rurales après la stage obligatoire d’une
formation initiale année
N. Yakhelef, L. Codjia, M. Dal Poz, J. Campbell

C4. Aide à la formation X X X X X

en échange de service
D1. Harmonisation de la Mise en œuvre du Mise en œuvre du Mise en œuvre du Mise en œuvre du
formation curricula harmonisé de curricula harmonisé de curricula harmonisé de curricula harmonisé de
l’OOAS l’OOAS l’OOAS l’OOAS
Instauration du concours Introduction du concours

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2 017

d’entrée pour les écoles national
du secteur public
Fermeture des écoles
n’étant pas aux normes
D2. Accréditation et Évaluation de la qualité Stratégie de formation Stratégie de formation X Renforcement des
qualité de la formation de quelques écoles des formateurs des formateurs laboratoires de
publiques compétences

Certification nationale Instauration du concours

D. Régulation
pour l’obtention du d’entrée pour les écoles
diplôme du secteur public
Supervision des agents Supervision des agents
de santé de santé
Stratégie de formation
des sages-femmes à
l’APC
Élaboration d’un
référentiel des
compétences
Renforcement des
laboratoires de
compétences
 Catégories
Stratégies Burkina Faso Côte d’Ivoire Mali Niger Tchad
d’intervention
E1. Incitations Octroi de primes -Octroi de primes - Octroi de primes - Octroi de primes - Octroi de primes
financières appropriées - - Bourse pour les -
- étudiants issus des zones -
rurales -
-
Ajustement des salaires Instauration de primes Bourse pour les Augmentation des Augmentation et
de risque pour l’exercice étudiants issus des zones salaires ajustement des salaires
en zone dangereuse rurales
Bourses d’études de Augmentation des Projet pilote de FBR FBR
E. Incitations spécialisation en faveur salaires
des étudiants en fin de
formation
Bourse de formation
continue
Bourse d’étude de
formation initiale à
l’étranger
Bourse pour les étudiants
issus des zones rurales
F1. Meilleures conditions Création de logements Stratégie d’amélioration
de vie pour le personnel des conditions de vie
infirmier travaillant en pour les agents de
zones rurales l’administration des
Finances, de la Santé
Publique et de l’Action
Sociale
Programmes
d’infrastructure
électrique en zones
rurales
F. Soutien
professionnel F2. Environnement
et personnel professionnel sûr et
favorable
F3. Soutien de proximité
F4. Programmes
d’organisation des
carrières
F5. Réseaux

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2017

professionnels
F6. Mesure de Instauration de la
reconnaissance publique semaine de la
sage-femme

7
Cartographie des politiques deS ressources humaines pour la santé
N. Yakhelef, L. Codjia, M. Dal Poz, J. Campbell

Amélioration de la qualité de la formation politiques de recrutement sont la plupart ponctuelles en

réponse aux crises. La Côte d’Ivoire a opté pour un recrute-
La révision, l’harmonisation et la mise à jour des curricula ment massif de personnel médical dans les zones Centre
a été une stratégie entreprise par l’ensemble des pays Nord et Ouest à la sortie de la guerre civile en 2004, puis a
[12-15]. Cependant, seuls le Mali et la Côte d’Ivoire ont mis orienté le recrutement vers l’embauche massif de paramé-
en œuvre une stratégie de formation des formateurs [11, dicaux [13]. Le Burkina-Faso a opté pour un recrutement du
13] sans fournir plus de détails cependant. Depuis 2014, personnel paramédical en faveur des régions les plus
seul le Burkina-Faso a commencé à former les enseignants pauvres à travers l’initiative Pays Pauvres Très Endettés [12].
des écoles des sages-femmes à l’approche par les Plusieurs stratégies ont été proposées pour faire face à la
compétences [12]. Pour les autres pays, cela n’a pas semblé pénurie de certaines catégories de personnel dans les
être un axe prioritaire des États. Le Tchad développe régions : 1) l’obligation de service ; 2) l’ouverture des
actuellement des outils APC pour les sites de stage [15]. Le postes sur concours directs ; 3) le recrutement par les
Niger n’a pas encore pris de mesures à cet égard [14]. Pour collectivités décentralisées et, 4) la réglementation en
assurer la qualité de la formation, certains pays ont adopté matière de mobilité.
une certification nationale pour l’obtention des diplômes
(Tchad) [15]. Le Burkina-Faso a adopté pour la rentrée Obligation de service
2014-2015 un examen unique de certification pour le Le Burkina-Faso, le Tchad et le Niger ont mis en application
personnel paramédical [17]. Le Burkina-Faso, le Niger et le une obligation de service dans des zones rurales après la
Mali ont mis en place la sélection unique des candidats par formation initiale [12, 14-15]. Le Tchad a instauré un stage
un concours national d’entrée aux écoles publiques [11-12, obligatoire pratique (en chirurgie, formation en gestion de
14]. Cette action reste cependant limitée au secteur public. district) d’une année avant la titularisation [15]. Cependant,
Au Tchad, une réflexion est engagée pour l’adoption du le rapport d’évaluation final du projet de décembre 2014 a
concours unique d’entrée dans les écoles. indiqué que tous les médecins ne suivent pas ce stage. Le
Dans la perspective d’une amélioration de la qualité des Tchad a mis en œuvre des mesures visant à préciser dans
ressources humaines de la santé, un référentiel de la Loi des Finances les profils des agents de santé à recruter
compétences définissant les connaissances, les capacités et par la Fonction Publique et à publier les listes nominatives
les comportements professionnels que les étudiants et les des agents qui y sont intégrés. Il s’agit de publier tous les
enseignants en activité doivent acquérir pendant leur six mois la liste nominative de tous les agents n’ayant pas
formation a été développé au Burkina-Faso [12]. Le Mali [11] rejoint leur poste d’affectation et de maintenir les
et le Burkina Faso [12] ont mis en place une stratégie de responsables nommés par Arrêté à leur poste au moins
supervision des agents de santé. Pour les autres pays, cela pendant trois ans. Au Burkina-Faso, avec la création de la
n’a pas semblé être une priorité. Seul le Mali rapporte Commission Ministérielle d’Affection en 2006, chaque agent
l’existence d’une stratégie de promotion de partenariats de santé a l’obligation de travailler trois ans dans un poste
entre les écoles de formation et les structures sanitaires pour avant de solliciter une affectation pour une région autre que
conduire l’analyse des problèmes, puis la recherche et la mise le Centre, et six ans avant de solliciter une affectation pour
en œuvre de solutions [11]. Aucun pays n’a, en revanche, le Centre. Le pays a aussi instauré une obligation de stage
mentionné la mise en œuvre d’actions afin de rendre les en milieu rural pour les étudiants et élèves en médecine et
conditions de formation clinique meilleures. S’agissant des de l’École Nationale de Santé Publique [12].
ressources matérielles et des infrastructures de la formation
théorique, l’accent a été mis, depuis 2013, sur le renforce- Ouverture des postes de recrutement sur concours directs
ment des laboratoires (Burkina-Faso et Tchad). Le Burkina-Faso, le Tchad et le Mali recrutent sur
concours directs. Au Burkina-Faso, l’agent sélectionné est
engagé par la Fonction Publique en tant que contractuel
Recrutements et déploiement des personnels de la santé [12]. Au Tchad, les recrutements se font depuis 2001 par
voie de concours, sauf s’il s’agit de répondre à des besoins
Les stratégies visent à résoudre le problème de la dispo- ponctuels et clairement identifiés [15]. Au Mali, les fonc-
nibilité et de la répartition équitable des ressources tionnaires sont recrutés par voie de concours et sont mis à
humaines en fonction des besoins. L’augmentation du la disposition du Ministère de la Santé et de l’Hygiène
nombre de recrutements est un objectif dans tous les pays publique qui procède à leur répartition entre les régions et
étudiés mais les voies pour y parvenir diffèrent. Ces les services centraux [11].

8 Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2 017

 Cartographie des politiques deS ressources humaines pour la santé

Recrutement régionalisé du financement basé sur les résultats. Au Mali, un projet

Au Burkina Faso, en Côte d’Ivoire et au Niger, la régionali- pilote de financement basé sur les résultats dans trois
sation des postes (transfert de l’autonomie aux régions) a districts sanitaires de la région de Koulikoro a été entrepris
été instituée [12-14]. Au Niger, aucune information n’indique de 2012 à 2014 dans la perspective d’accélérer la réduction
si la régionalisation des postes à forte qualification a été effec- de la mortalité maternelle et néonatale. À la fin du programme,
tivement mise en œuvre. Depuis 2003, le Burkina-Faso régio- 26 centres de santé communautaire et trois centres de santé
nalise les postes en fonction des besoins de chaque région et de référence étaient couverts par le financement basé sur les
les admis sont affectés dans les régions où ils ont postulé. Ils résultats. Une évaluation de fin de projet a montré que le
doivent y demeurer au moins six ans. Cette obligation a été programme de financement basé sur les résultats a généré
revue en 2012 et les conditions ont été allégées. Ce pays est de bons résultats dans les trois districts [16]. Cependant,
le seul à avoir opté pour une politique coercitive avec des aucune évaluation concernant l’impact du financement basé
mesures disciplinaires et l’obligation de rejoindre leur poste sur les résultats sur la fidélisation es ressources humaines
un mois après la notification d’affectation. Dans le cas de la santé ne s’est faite.
contraire, la procédure de licenciement est engagée. Aucune Le Burkina-Faso a introduit un projet de formation des
donnée n’indique si cette politique est effectivement spécialistes via des bourses d’études de spécialisation en
appliquée et son degré de mise en œuvre. faveur des étudiants en fin de formation [12]. L’octroi de
ces bourses est conditionné par l’obligation de servir cinq
ans dans la Fonction Publique.
Les stratégies de fidélisation des ressources humaines
de la santé Les incitations non financières
Le Mali, le Niger et le Tchad rapportent avoir mis en œuvre
Les incitations financières des incitations non financières [11, 14-15], dans le cas du
Les premières mesures pour favoriser la fidélisation des Niger, au niveau des grands hôpitaux Nationaux et des
personnels de santé dans les zones rurales et éloignées ont Centres Hospitaliers Régionales des grandes villes. Le Niger
été l’octroi de primes (Mali [11], Burkina-Faso[12], Côte a mis en œuvre une stratégie d’amélioration des conditions
d’Ivoire [13], Niger [14] Tchad [15]) ainsi qu’une de vie mais cette politique concernait uniquement les agents
augmentation (Niger [14], Tchad [15], Côte d’Ivoire [13]) ou de l’administration des Finances et de la Santé Publique et
un ajustement des salaires [12-15]. En Côte d’Ivoire, il existe de l’Action Sociale. D’autres initiatives incluent l’instauration
des primes de risque pour l’exercice en zone jugée dangereuse de la semaine de la sage-femme en prélude à la célébration
[18]. Le Mali n’a mis en œuvre aucune stratégie en ce sens. de la journée internationale de la sage-femme. Cette semaine
L’offre de bourses pour les étudiants issus des zones rurales est ponctuée de séances de sensibilisation, de conférences,
(Tchad, Niger, Mali) et des bourses de formation continue de formations et une nuit intitulée « Maman d’or ». La
(Tchad) est une autre stratégie. Seul le Tchad a introduit une « Maman d’or » est sélectionnée parmi les huit sages-femmes
stratégie de bourses d’étude de formation initiale à l’étranger distinguées dans les huit régions du Niger. Des cadeaux en
[15]. Au Tchad, le financement basé sur les résultats (FBR) a nature (billet pour effectuer le pèlerinage à la Mecque…) et
été introduit en 2011, dans les régions de Batha, Guéra, en espèces (100.000 FCFA) sont offerts à chacune des nomi-
Mandoul et Tandjilé. Au total, 102 centres de santé et neuf nées. Le Burkina-Faso a engagé la création de logement pour
hôpitaux ont bénéficié de cette mesure. Ce projet incluait le le personnel infirmier travaillant en zones rurales ainsi qu’un
financement de deux paquets de services (paquet de base de programme d’infrastructures électriques dans les zones
service de santé comprenant 12 services de santé essentiels rurales.
ciblant les femmes enceintes et les enfants de moins de cinq Il est difficile d’évaluer l’efficacité de telles mesures car
ans ainsi qu’un paquet complémentaire de 12 services de celles-ci font toujours partie d’un paquet plus large conte-
santé offerts dans les hôpitaux de district). Une évaluation nant des incitations financières.
indépendante menée après la clôture du projet en juin 2013
a montré que l’utilisation des services de santé a considéra-
blement augmenté de même que la qualité des ressources
humaines en santé. Parallèlement, un soutien aux services Discussion
de vaccination (depuis 2003), à la sécurité des injections
(depuis 2004) et à l’introduction des nouveaux vaccins sous Cette cartographie descriptive a permis la mise en
utilisés (depuis 2004 et 2008) se fait par la mise en œuvre lumière des pratiques, des interventions, et des programmes

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2017 9

N. Yakhelef, L. Codjia, M. Dal Poz, J. Campbell

mis en œuvre dans cinq pays d’Afrique francophone. Les clinique est donnée par des superviseurs rarement présents
problèmes soulevés par les États sont les mêmes que ceux et qui sont eux-mêmes mal formés [20]. Pour satisfaire à la
identifiés par Ranson [2] et Dussault et Dubois [17], dans recommandation de formation de l’OMS, l’investissement
leur analyse des dimensions politiques des ressources dans le personnel de la santé est essentiel. La formation des
humaines en santé et des priorités de recherche dans les formateurs et des superviseurs de stage est primordiale pour
pays à revenu faible et intermédiaire. Dans cette étude, le améliorer la qualité et l’efficacité de la formation des person-
défi principal est lié à la planification et à la conception des nels de santé [21]. La qualité de la formation reçue par un
programmes, à l’engagement des parties prenantes, au étudiant est directement liée à la qualité de la formation des
contexte, aux ressources et aux aspects opérationnels des enseignants [22]. Cet investissement est crucial pour main-
décisions et des actions à différents niveaux. L’absence tenir les capacités et la qualité des établissements de forma-
d’évaluation des programmes et des stratégies rend difficile tion. Pour ce faire, une évaluation des besoins en formation
toute évaluation d’impact de ces politiques sur la est nécessaire afin de s’assurer que l’offre future soit
distribution géographique des personnels de la santé, mais conforme aux futurs besoins de la population.
également sur leur déploiement et leur fidélisation. Lorsque Peu d’actions ont été engagées afin d’améliorer les condi-
ces évaluations existent, il est difficile de prendre ces résul- tions de formation clinique. Certaines mesures ont cepen-
tats pour acquis. À titre d’exemple, les politiques de FBR dant récemment été initiées, à l’instar du Tchad, qui
menées au Mali ont fait l’objet d’une évaluation. Cependant développe actuellement un référentiel pour les équipe-
l’absence d’une étude de référence à laquelle confronter ces ments nécessaires dans les sites de stages. Toujours au
résultats de la phase pilote, et les méthodes d’évaluations Tchad, la collaboration inter-pays est en marche avec
affaiblissent la fiabilité des résultats. notamment l’élaboration d’un carnet de stage sur la base
de l’approche par les compétences. Ces actions restent
cependant limitées : aucun pays ne mentionne la formation
Formation de personnels enseignant en matière de supervision et
de tutorat, ni l’intégration de formation de santé
Les recommandations de l’OMS mettent en lumière le fait communautaire.
que la formation de personnels de santé est la base d’une
production de personnels de santé compétents [4]. Aussi
est-il important de choisir les « bons » étudiants et de leur Recrutement
fournir une formation de qualité [4]. Entre 2005 et 2015, les
pays étudiés ont tous mené des interventions de formation En matière de recrutement, les politiques et interven-
pour répondre à la pénurie du personnel de santé notamment tions ont été sporadiques en réponse à des crises ponc-
à travers la diversification des sites de formations, tuelles. Par exemple, les recrutements se sont faits hors
l’augmentation des capacités d’accueil, l’harmonisation des d’un cadre politique de recrutements réguliers, sans plani-
curricula de formation, et des programmes de formation des fication rationnelle des ressources humaines en santé. Pour
spécialistes. Malgré ces efforts, plusieurs études font ressortir l’ensemble, ces États ont continué à former du personnel
l’insuffisance de la qualité de la formation pour relever les de santé, sans l’élaboration de directives officielles [23]
défis futurs [18]. Ces formations ont été affectées par d’im- sans se soucier de l’enveloppe budgétaire permettant leur
portantes lacunes dans l’acquisition de compétences liées emploi futur et entravant leur viabilité à long terme. Or,
aux programmes de formation obsolètes et fragmentées et l’une des recommandations de l’OMS met en exergue
bien souvent limitées [18]. Globalement, malgré la mise en qu’une politique de recrutement est une démarche de
œuvre du curriculum harmonisé de l’OOAS, cette dernière portée stratégique qui est à la base d’une bonne gestion des
reste incomplète. À titre d’exemple, aucun pays ne fait ressources humaines : elle doit donc faire l’objet d’une
mention de la conception des programmes de formation au procédure rationalisée et construite.
regard des normes internationales de la Confédération inter- Enfin, l’ensemble de ces pays font face au défi d’une
nationale des sages-femmes. insuffisance quantitative en personnels de santé, exception
Les standards d’accréditation et les évaluations de la faite du Burkina Faso [24]. Sans une augmentation du
qualité ne sont pas effectifs dans la majorité de ces États ou nombre des effectifs du personnel de santé, les soins de
ne le sont que de manière limitée (Burkina Faso). santé demeureront inaccessibles à une grande partie de la
Dans beaucoup d’écoles privées, les effectifs pléthoriques population, empêchant l’extension de la couverture des
ne permettent pas un enseignement de qualité. La pratique services [23-25].

10 Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2 017

 Cartographie des politiques deS ressources humaines pour la santé

Déploiement disparité entre les secteurs urbains et ruraux. L’échec de

cette politique tient principalement au fait que les États
À cette insuffisance quantitative, le défi de la mauvaise n’ont pas su instaurer les conditions de travail favorables
répartition géographique des agents de santé entre les à son succès et qu’elle ne constitue pas le remède à un
zones rurales et urbaines est un enjeu majeur des politiques système de santé dysfonctionnel [28]. Par ailleurs, des
de ressources humaines en santé et au-delà, du système de politiques d’amélioration des conditions de travail ont été
santé. Des stratégies telles que l’obligation de service menées. Les principales options politiques retenues pour
(Burkina Faso, Tchad) ou l’ouverture de postes sur concours un maintien plus équitable du déploiement ont été les
direct (Burkina Faso, Tchad, Mali) ont été initiées. suivantes : l’introduction d’incitations financières en Côte
Cependant, ces stratégies se heurtent à des difficultés d’Ivoire et au Mali, et la rénovation du plateau technique
majeures à l’instar du Tchad où les multiples possibilités au Niger et au Burkina-Faso. Celles-ci se sont avérées
pour les médecins, infirmiers et sages-femmes d’échapper insuffisantes au regard des problèmes qui subsistent et qui
aux obligations et aux mécanismes mis en place rendent font que les zones rurales restent encore mal desservies.
difficile un déploiement optimal du personnel. Sans réformes structurelles profondes préalables de la
Des réformes structurelles profondes dans le domaine gestion et de la planification des ressources humaines de
des ressources humaines et de la gestion financière du la santé, aucune stratégie ne sera efficace sur le long
secteur doivent être engagées en ce sens pour améliorer le terme [26].
rendement des soins de santé [26]. Certains États ont opté Les mécanismes de leadership politique restent
pour le transfert ou la délégation de certaines tâches d’une déterminants pour l’amélioration du recrutement et du
catégorie de professionnel de santé vers une autre caté- déploiement des ressources humaines en santé [34-35]. Ce
gorie. Déjà expérimentée dans les pays d’Afrique anglo- leadership sera amélioré grâce à l’examen et à la mise à jour
phone [27-28], cette solution est mise en place dans certains de textes juridiques visant à réglementer les différentes
pays d’Afrique francophone pour le personnel paramédical. professions, au recrutement strictement au poste ; à
Elle s’inscrit dans la volonté d’améliorer la disponibilité des l’extension de la régionalisation des positions (quotas par
médecins pour des tâches plus complexes et d’assurer une région), et à un changement de paradigme pour rendre la
meilleure adéquation entre formation et exercice profes- décentralisation du recrutement et du déploiement plus
sionnel [29-33]. Si la justification première de ce type de efficace. Plusieurs modes de gouvernements peuvent réagir
démarche est souvent la recherche de gains d’ordre écono- plus rapidement aux changements et élaborer des moyens
miques, d’autres facteurs peuvent tout aussi bien motiver plus efficaces de répondre aux priorités nationales. La
l’engagement de ce processus : la volonté d’innover dans la création de plans de ressources humaines en santé par des
prestation de services, de pallier les pénuries dans certaines entités décentralisées peut être vue comme une stratégie
professions ou zones géographiques, d’améliorer la qualité possible pour améliorer le recrutement et le déploiement
ou l’efficience de prestations. Cette politique serait une stra- au niveau local. Une dernière constatation concerne
tégie efficace pour répondre à la pénurie des ressources l’absence d’outil opérationnel d’analyse des besoins alors
humaines en santé [29-31]. Cependant, le défis de sa mise que de tels outils sont incontournables pour optimiser
en œuvre reste une formation adéquate, de qualité et l’adéquation entre l’offre et la demande de ressources
durable [30]. Quoi qu’il en soit, l’amélioration de la humaines en santé [36].
répartition géographique des professionnels est nécessaire Dans les pays observés, aucune évaluation des besoins
pour rendre la prestation des services plus accessible à la n’a été réalisée, faute de système de collecte et d’analyse de
population. Les stratégies de déploiement et de rétention données assez performant. Cette évaluation des besoins
des agents de santé doivent être développées pour les zones doit être complétée par une analyse de la dynamique du
difficiles en cohérence avec l’évolution des profils et des marché du travail afin d’améliorer notre compréhension
priorités du système de santé, et être régulièrement des facteurs qui limitent les ressources humaines pour la
réexaminées pour en évaluer l’impact afin d’améliorer santé et d’évaluer les résultats des politiques et des
l’efficacité et l’utilisation rationnelle des ressources. interventions pour répondre à ces problèmes. Une meilleure
compréhension de l’impact des politiques de santé sur les
Fidélisation marchés du travail de la santé et, ensuite, sur les conditions
d’emploi des travailleurs de la santé est cruciale pour
Du point de vue de la performance, le bilan des identifier une stratégie efficace dans le cadre de la
délégations des tâches est mitigé et limité par la forte réalisation de la Couverture Sanitaire Universelle [35].

Santé publique  volume 29 / Hors série - OMS - 2017 11

N. Yakhelef, L. Codjia, M. Dal Poz, J. Campbell

Cette étude connait un certain nombre de limites. Cette l’acceptabilité et l’impact sur les systèmes de santé des
cartographie n’est pas exhaustive de tous les programmes mesures proposées. Alors que les articles de plaidoyer et
mis en œuvre ces dix dernières années dans les pays d’opinion abondent, les études rigoureuses et systéma-
sélectionnés. Une autre limite concerne l’information tiques manquent [40-41] en dehors de certaines recherches
parcellaire concernant les résultats des politiques de ponctuelles et transversales dont le champ restreint fait
décentralisation de la gestion des ressources humaines. La qu’il est difficile d’en tirer des enseignements de portée
troisième limite concerne la qualité des données. Les générale.
données sont souvent obsolètes, ou encore l’hétérogéneité
des données existantes. Ainsi, disposer de données de Aucun conflit d’intérêt déclaré
bonne qualité permettra à terme aux pays d’améliorer leurs
politiques en se basant sur des faits probants, et de Remerciements
continuer à avancer dans un contexte économique perturbé Nous remercions Valéry Ridde et Gilles Dussault pour leur
et en perpétuel mutation. Une quatrième limite concerne soutien à la préparation du manuscrit. Les auteurs demeurent
l’absence d’évaluations de l’efficacité de l’ensemble des seuls responsables des erreurs.
stratégies de formation, recrutement, déploiement et
fidélisation du personnel de la santé. Ce manque de données
empiriques entrave toute planification et prise de décision
concernant les effectifs de santé en milieu rural. Le manque Références
de fidélisation, un taux important de roulement et d’attrition
sont responsables de la rupture du continuum des soins et 1. World Health Organization (WHO). The World health report 2006.
minent les objectifs ultimes des programmes et des Working together for health. Genève: WHO; 2007.
stratégies. En ce sens, l’application des analyses de survie 2. Ranson MK, Chopra M, Atkins S, Dal Poz MR, Bennet S. Priorities for
sont incontournables. L’analyse de survie mesure le temps research into human resources for health in low- and middle-income
jusqu’à l’apparition d’un événement. Autrement dit, dans countries. Bull World Health Organ. 2010;88(6):435-43. doi:
10.2471/BLT.09.066290
le cas des ressources humaines en santé, le moment de
3. World Health Organisation (WHO). Évaluation du programme
l’entrée en poste jusqu’à la sortie du même poste [37]. Une d’appui à la médicalisation des aires de santé rurales au Mali.
revue des différents paramètres de mesures des indicateurs Genève : WHO ; 2010.
de roulement et de fidélisation dans les zones rurales et mal 4. World Health Organisation (WHO). Accroître l’accès aux personnels
desservies indique que les mesures calculées par les de santé dans les zones rurales ou reculées grâce à une meilleure
méthodes d’analyse de survie ont des atouts importants fidélisation. Genève : WHO ; 2010.
5. Chopra M, Munro S, Lavis JN, Vist G, Bennett S. Effects of policy
pour informer la planification des personnels de la santé.
options for human resources for health: an analysis of systematic
Au-delà, ce type d’analyse pourra informer sur l’efficacité reviews. Lancet. 2008;371:668-74.
des programmes [37-38]. Le développement de ces analyses 6. Walt G, Shiffman J, Schneider H, Murray SF, Brugha R, Gilson L.
fournira une base pour meilleures stratégies plutôt que des ‘Doing’ health policy analysis: methodological and conceptual
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