1.

Les voies de conduction nerveuse et sensitive : voies de la sensibilit proprioceptive et voies de la sensibilit extroceptive = ascendantes ou centriptes ou affrentes Voies sensitivo-sensorielles qui permet d'acheminer l'influx nerveux des rcepteurs priphriques vers les centres nerveux. Passe obligatoirement o d'une part par le nerf rachidien pour tout ce qui conserne la sensibilit des membres, le tronc et le cou. o Et d'autre part par le nerf crnien pour la sensibilit de l'extrmit cphalique et pour les organes des sens.

Voies de la sensibilit proprioceptive ou profonde Transmet en permanence au centre nerveux la position des diffrents segments des membres dans l'espace. Les rcepteurs spcifiques se trouvent en profondeur du corps sur les structures para articulaire (capsule articulaire, tendon, muscle, ligament, prioste) la sensibilit proprioceptive se divise en 2 groupes : o la sensibilit proprioceptive consciente : arrive au niveau du cortex crbral. o la sensibilit proprioceptive inconsciente : se projette sur le cervelet. I- la sensibilit proprioceptive consciente : - = voie sensitive principale. - voie de conduction rapide, a caractre profonde discriminative et consciente - Elle comprend 3 neurones : le 1er neurone N1: Pour le nerf rachidien : o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o prsente un prolongement priphrique (dendrite) qui se termine au contact de rcepteur spcifique au niveau para articulaire. o Un prolongement central (axone) qui traverse la racine post et pntre dans la ME par le sillon collatral post pour rejoindre le cordon post homolatral est constitue le Fx de Goll et le Fx de Burdach. o le Fx de Goll est constitu par les fibres qui provient du membre inf et du tronc. o le Fx de Burdach est constitu par les fibres qui provient du membre sup et du cou o le cordon post de la ME est organis selon une somatotopie trs prcise o les fibres du Fx de Goll et Burdach remonte dans la ME jusqu'au niveau du bulbe ferm pour se terminer en faisant synapse avec les noyaux du G et B. Pour le nerf crnien: o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion des nerfs crniens. o Le prolongement centripte aboutit au noyau glatineux de Rolando pour la racine sensitive du nerf trijumeau et au noyau du faisceau solitaire pour les nerfs sensitifs; intermdiaire de Wrisberg VII, glosso-pharyngien IX et vague X. le 2me neurone : o reprsent par les cellules des noyaux de G et B. o dont les axones croisent la lignes mdiane pour constituer le Ruban de Reil mdian.

o A ces axones s'ajoutent les fibres issues des cellules du noyau solitaire et du noyau glatineux de Rolando. o Au niveau du bulbe les fibres forment la dcussation sensitive. o le Ruban de Reil mdian se place en arrire du Fx pyramidale et traverse les 3 tages du TC et se termine dans les noyaux thalamique (noyau ventral postero-latral) du cot oppos son origine ou a lieu la 2me synapse de la voie Rapport du Ruban de Reil mdian : o dans le bulbe rachidien : - en avant avec les Fx pyramidaux - latralement avec l'olive bulbaire o dans le pons, il occupe le champ central de la calotte, en rapport : - en avant avec le pied de la protubrance - an arrire avec la substance rticule de la calotte o dans le pdoncule crbral, situ dans la partie ant de la calotte, en rapport : - en avant avec le locus Niger - en arrire avec la substance rticule et le noyau rouge. - En dehors avec le Fx spino-thalamique. Le 3me neurone : o neurone terminal ou thalamo-cortical. o Le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postero-latral du thalamus. o Dont les axones traverse le centre ovale et se projette sur le cortex sensitive primaire (aires corticales 3,1 et 2) de la circonvolution paritale ascendante sur les couches granulaires o Cette terminaison ce fait selon une somatotopie trs prcise o La rpartition somatotopique est proportionnelle l'importance fonctionnelle de la rgion du corps correspondante.

II- la sensibilit proprioceptive inconsciente : = voies spino-crbelleuses. Mme rcepteur priphrique au niveau para articulaire. Beaucoup plus rapide que la sensibilit proprioceptive consciente. Elle comporte 2 neurones : o Le 1er est reprsent par la cellule du ganglion spinal. o Le 2me est constitu par les fibres des Fx de Flechsig et de Gowers ou spino-crbelleuses direct et crois : - les 2 Fx occupent dans la moelle le segment priphrique du cordon latral. - Le Fx de Flechsig atteint le cervelet dans sa moiti post par le pdoncule crbelleux inf - et le Fx de Gowers atteint le cervelet dans sa moiti ant par le pdoncule crbelleux sup. rle d'informer le cervelet sur la position des articulations et des diffrents segments pour la rgulation du tonus musculaire.

La sensibilit extroceptive ou superficielle elle informe le systme nerveux sur les diffrentes proprits du milieu extrieur grce des rcepteurs cutans, tactiles et thermo-algsique. La sensibilit extroceptive est essentiellement consciente. la plupart des voies qui vhiculent ce type de sensibilit se terminent dans le cortex crbral I- la sensibilit tactile : on distingue 2 types de tact : 1- le tact prcis = la sensibilit tactile picritique : prcise, discriminative voie trs rapide 3 neurones qui prsente une somatotopie trs prcise et suit exactement la voie cordonale post (voie de la sensibilit profonde consciente) le 1er neurone N1: o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o prsente un prolongement priphrique (dendrite) qui se termine au contact de rcepteur spcifique o Un prolongement central (axone) qui traverse la racine post et pntre dans la ME par le sillon collatral post pour rejoindre le cordon post homolatral est constitue et constitue avec les fibres de sensibilit proprioceptive le Fx de Goll et le Fx de Burdach. o les fibres du Fx de Goll et Burdach remonte ds la ME jusqu'au niveau du bulbe ferm pour se terminer en faisant synapse avec les noyaux du G et B. me le 2 neurone : o reprsent par les cellules des noyaux de G et B. o dont les axones croisent la lignes mdiane pour constituer le Ruban de Reil mdian. o le Ruban de Reil mdian se place en arrire du Fx pyramidale et traverse les 3 tages du TC et se termine dans les noyaux thalamique (noyau ventral postero-latral) du cot oppos son origine ou a lieu la 2me synapse de la voie Le 3me neurone : o neurone terminal ou thalamo-cortical. o Le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postero-latral du thalamus. o Dont les axones se projette sur le cortex paritale 2- le tact grossier = la sensibilit tactile protopathique : Montre une prcision sur la nature et sur la topographie de la stimulation. Systme dit d'alerte globale. Voie trs lente, poly synaptique. le 1er neurone N1 : o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o la dendrite se termine au contact des rcepteurs cutan. o L'axone traverse la racine post et pntre dans la ME par le sillon collatral post puis pntre ds la corne post de la ME pour faire synapse avec les noyaux de la tte. Au niveau des noyaux de la tte l'influx nerveux passe par plusieurs inter neurone avant que l'axone croise la ligne mdiane pour se cheminer au niveau du cordon ant de la ME formant ainsi le Fx spino-thalamique ventral.

le Fx spino-thalamique ventral remonte le long de la ME, 80 80% de ses fibres s'arrte on faisant synapse au niveau du substance rticule du TC, et 10 20% des fibres restantes atteignent le noyau post du thalamus de faon diffuse partir de ce noyau thalamique l'influx nerveux se projette sur tout le cortex crbral.

II- la sensibilit thermo-algsique : permet la transmission de la sensibilit au froid, chaud et a la douleur. Voie rapide, trs prcise et comporte 3 neurones : le 1er neurone N1: o le corps cellulaire se trouve au niveau du ganglion spinal o la dendrite se termine au contact des rcepteurs spcifiques au chaud, froid et la douleur. o L'axone traverse la racine post et pntre dans la ME par le sillon collatral post puis pntre dans la corne post de la ME pour faire synapse au niveau de la substance glatineuse de Rolando. le 2me neurone : o reprsent par les cellules de la substance glatineuse de Rolando o dont les axone croisent la ligne mdiane pour se placer en avant de la corne ant de la ME formant ainsi le Fx spino-thalamique dorsal. o Ce Fx possde une somatotopie trs prcise. o le Fx spino-thalamique dorsal traverse la ME puis le TC entre le Ruban de Reil mdian et le Ruban de Reil latral et se termine au niveau du thalamus dans la partie post du noyau ventral postro latral. Le 3me neurone : o Le corps cellulaire se trouve au niveau du noyau ventral postro-latral du thalamus. o Dont les axones se projette sur la circonvolution parital ascendant 3, 1 et 2 selon une somatotopie trs prcise. Conclusion : La lsion des voies sensitives se traduit par des troubles dont le caractre est fonction du niveau lsionnel. la lsion du systme nerveux priphrique o par traumatisme, compression ou polynvrite : symptmes sensitifs et moteurs. o au niveau du ganglion : seule la sensibilit est touche la lsion mdullaire : o section complte : anesthsie et paralysie sous-jacente. o hmi-section transverse : paralysie + perte de la sensibilit profonde homolatrale + atteinte de la sensibilit superficielle du ct oppos = le syndrome de Browne-Sequard. o le tabs dtermine une dissociation de la sensibilit: anesthsie tactile et perte de la sensibilit profonde, tan disque les sensibilits thermique et douloureuses sont conserves. o la syringomylie : atteinte de la sensibilit thermo-algsique et conservation du tact et de la sensibilit profonde. lsions du tronc crbral (de nature vasculaire ou tumorale): anesthsie croise, syndrome pyramidal et paralysie dun ou de plusieurs nerfs crniens. Enfin, les lsions du thalamus (de nature vasculaire) : atteinte de la sensibilit profonde, avec troubles extrapyramidaux.

2. Les voies de la motricit : volontaire et involontaire. Voies descendantes centrifuges, elles vont quitter le SNC pour agir au niveau de la priphrie (muscles) Peuvent tre subdivises schmatiquement et artificiellement en 2 types: o Composante volontaire : qui correspond au dplacement o Composante involontaire : automatique, prcde et accompagne l'excution du mouvement.

Les voies de la motricit volontaire = voie pyramidale ou motrice principale. Son atteinte est responsable d'un dficit avec une expression clinique variable selon le niveau d'atteinte. C'est une voie rapide, monosynaptique 2 neurones : o Un neurone central N1 (reprsent par les cellules pyramidales) o Un neurone priphrique N2 (reprsent d'une part, par les cellules radiculaire des cornes antrieures de la ME, et d'autre part, par les cellules des noyaux moteur du TC) Exploration actuellement possible grce a l'IRM. La voie pyramidale se diviser en deux faisceaux.

I- Faisceau gnicul ou Fx cortico-nuclaire Fx de la voie pyramidale destin aux noyaux moteurs des nerfs crniens. passe dans le genou de la capsule interne do son nom. Innerve les muscles stris de la tte et du cou A- Origine : 1/3 inf des aires motrices primaire (4) et secondaire (6) et (8). il existe une somatotopie trs prcise, illustre par lhomonculus de Penfield les rgions les plus reprsentes sont les rgions les plus fonctionnelles (la rgion pribuccale et priorbitaire) B- Trajet et rapports : passe dans le genou de la capsule interne, ce niveau il est en rapport : o en dedans : thalamus et noyau caud o en dehors : noyau lenticulaire. o En arrire : le Fx cortico-spinal dans le bras post. o En avant : le bras ant de la capsule int.

ensuite il s'engage dans le pdoncule crbral juste devant le locus Niger et en dedans du Fx pyramidale (Fx cortico-spinal). traverse la protubrance et le bulbe de part et d'autre de la ligne mdiane, et se termine la partie inf du bulbe rachidien.

C- Distribution : Au fur et a mesure que les axones traversent le TC ils croisent la ligne mdiane et se termine au niveau des noyaux moteurs des nerfs crniens du cot oppos (corps cellulaire du N2) Au niveau du msencphale : ils se terminent au niveau du noyau oculo-moteur o noyau du nerf oculo-moteurs commun III o noyau du nerf pathtique IV. Au niveau de la protubrance : ils se terminent au niveau du o noyau masticateur Vm o noyau du nerf occulo-moteur externe VI o noyau du nerf facial moteur VII. Au niveau bulbaire : ils se terminent au niveau du o noyau Ambigu (colonne comportant les noyaux des N glosso-pharyngien IX, vague X, et spinale XI) o noyau du N grand hypoglosse XII pour les fibres destines aux noyaux oculomoteur et facial, il y a un contingent qui reste homolatral. Les axones du 2me neurone (N2) constituent les fibres motrices des nerfs crniens.

D- Conclusion : Son atteinte est responsable d'un dficit avec une expression clinique variable selon le niveau de la lsion : Une atteint au niveau du noyau du III ou en aval donne : o une ophtalmoplgie homolatrale o avec atteint de la motricit intrinsque et extrinsque. Si atteinte en amont de dcussation : o Ophtalmoplgie controlatrale extrinsque. Atteinte du Fx gnicul destin au noyau du VII donne une paralysie faciale centrale. Atteinte au niveau du noyau lui-mme est l'origine d'une paralysie faciale priphrique.

II- Fx cortico-spinal ou Fx pyramidal Fx de la voie pyramidale destin aux noyaux moteurs des nerfs rachidiens. innerve la musculature du tronc et des membres A- Origine : 2/3 sup. des aires motrices primaire (4) et secondaire (6) et (8). il existe une somatotopie trs prcise, illustre par lhomonculus de Penfield o o le pied est reprsent au niveau du lobule para central, o la ceinture pelvienne et le tronc au niveau de la partie sup. de FA, o la rgion sous jacente est destine au mb sup. sur la quelle la main est bien reprsente surtout le pouce. 6

B- Trajet et rapports : Passe dans la capsule interne au niveau de son bras post, ce niveau il est en rapport : o En dedans : thalamus et noyau caud. o En dehors : noyau lenticulaire. o En arrire : les radiation optiques. o En avant : le genou de capsule int. Puis passe dans le pdoncule crbral en avant du locus Niger et traverse le TC en dehors du Fx gnicul, de part et d'autre de la ligne mdiane o Au niveau du msencphale : ce Fx est entre le Fx gnicul en dedans et le Fx cortico-pontin en dehors o Au niveau de la protubrance antrieure : il va se dissocier en fascicules par les noyaux de pons et les fibres transversales. o Au niveau bulbaire : les fibres se regroupent et forment la pyramide bulbaire. A l'extrmit inf du bulbe le Fx se divise en deux contingents : o 90% des fibres croisent la ligne mdiane en ralisant ainsi la dcussation des pyramides pour former le Fx cortico-spinal crois (FCSC), qui va cheminer au niveau du cordon latral de la ME. o 10% des fibres continuent leur trajet le long du sillon mdian antrieur pour former le Fx cortico-spinal direct (FCSD). C- Terminaison : Les deux Fx vont se terminer au niveau de la corne antrieur de la ME. FCSC : fait synapse avec le corps cellulaire du motoneurone (N2) au niveau de la corne antrieure homolatrale FCSD : va avoir une double projection, o la plus part des fibres croisent la ligne mdiane pour faire synapse avec les corps cellulaires des motoneurones de la corne antrieur controlatrale. o Les autres fibres vont se terminer sur les motoneurones de la corne antrieur ipsilatrale (homolatrale) Le FCSC : destin la musculature distale, essentiellement des membres. Le FCSD : destins la musculature axiale et proximale. Les axones du N2 vont constituer les racines antrieures des nerfs rachidiens qui vont se terminer dans la plaque motrice. D- Conclusion : Il est important de connatre cette voie car frquence de son atteinte dans la pathologie clinique Exploration actuellement possible grce a l'IRM. L'atteinte du Fx cortico-spinal est responsable : o Hmiplgie ou hmiparsie selon le degr de l'atteinte o Syndrome pyramidal souvent associ. L'expression clinique sera diffrente selon le niveau d'atteinte : o Sus mdullaire : dficit crois, hmiplgie controlatrale o Mdullaire : dficit homolatral. Association si atteinte encphalique (Fx gnicul et Fx CS) surtout dans les AVC : o Atteinte corticale : hmiplgie non proportionnelle (ex : AVC sylvien) o Atteinte au niveau de la capsule interne : hmiplgie massive proportionnelle o Atteinte au niveau du TC : Sd alterne : 7

 Hmiplgie controlatrale + Atteinte des nerfs crniens homolatral. Ex : syndrome de Walenberg.

Les voies de la motricit involontaire = voie extra pyramidale C'est l'ensemble des structures permettant la conception, la programmation, la prparation et l'accompagnement de l'acte moteur. Elle assure o la rgulation du tonus musculaire (rgulation statique) o llaboration des mouvements automatiques et semi-automatiques (rgulation dynamique) o linhibition des mouvements involontaires ou parasites (harmonisation de la motricit). A la diffrence de la voie pyramidale, c'est une voie de transmission relativement lente, poly synaptique car elle met en jeu plusieurs neurones entre le cortex moteur et le muscle effecteur.

I- origine : 1- le cortex crbral extrapyramidal : au niveau du lobe frontal : les aires 6, 8, 46, 10 au niveau du lob parital : les aires somesthsiques 3, 1 et 2 + les aires 5 et 7 au niveau du lobe temporal : 41, 22 au niveau du lobe occipital : 17, et une partie du 19 Une partie de l'aire 19 et une partie du 8 vont intervenir dans la rgulation des activits automatiques : mouvement conjugu de la tte et des yeux. 2- Les noyaux gris centraux : No-Striatum : complexe form par o le noyau caud o et le putamen (la partie latrale du noyau lenticulaire). Palo-Striatum : form par o le pallidum (la partie mdiale du noyau lenticulaire) o et les noyaux sous thalamique (zone incerta et corps de Luys). le thalamus : principalement son noyau latro-ventral antrieur 3- Les noyaux gris du tronc crbral : msencphale : o tubercules quadrijumeaux antrieurs et post.

o locus Niger o noyau rouge o substance rticule pons : o noyaux du pons o substance rticule bulbe rachidien : o olive bulbaire o noyaux vestibulaires o substance rticule

II- connexions : 1- projection du cortex crbral sur les noyaux sous corticaux : Les instructions corticales dcrivent un trajet en boucle : appele la boucle cortico-strio-thalamocorticale. Connexion entre le cortex extrapyramidal et le no-striatum, ce dernier projette les instructions labores sur le pallidum et de l sur le noyau ventro-latral du thalamus qui les renvoie son tour vers le cortex prfrontal. 2- projections des noyaux gris centraux : la voie de sortie est reprsent par le pallidum qui va projeter selon 2 Fx : Un Fx sup. : Fx lenticulaire : qui se projette sur le thalamus et les noyaux sous thalamique Un Fx inf : anse lenticulaire qui va se projeter sur les noyaux msencphalique en particulier sur le locus Niger et le noyau rouge. 3- projection des noyaux du TC : Les noyaux du TC vont se projeter sur les motoneurone gamma de la corne antrieure de la ME par l'intermdiaire des Fx : o La substance rticule par le Fx rticulo-spinal o Les tubercules quadrijumeaux par le Fx tecto-spinal o L'olive bulbaire par le Fx olivo-spinal o Les noyaux vestibulaires par le Fx vestibulo-spinal o Le motoneurone gamma intervient dans la rgulation du tonus musculaire en permanence (au repos, en posture et durant la marche) Le locus Niger (substance noir) se projette sur le putamen. Le noyau rouge se projette sur le motoneurone par le Fx rubro-spinal au mme titre que le Fx pyramidal (il est modulateur du tonus musculaire) Les noyaux du pons vont se projeter sur le no-crbellum travers les pdoncules crbelleux moyens le no-crbellum intervient dans la coordination de l'activit motrice.

Conclusion : Les troubles extrapyramidaux sexpriment travers de nombreux tableaux cliniques, dont les plus classiques sont : la maladie de Parkinson : perte des mouvements automatiques et associs, se traduit par : lhypertonie, un tremblement et des rflexes de posture exagrs; elle serait due une lsion du locus Niger et du pallidum, ou un dficit du neurotransmetteur dopaminique. le syndrome athtosique : mouvements anormaux lents, irrsistibles et involontaires; il est d des lsions prdominant sur le noyau caud et le pallidum. le syndrome chorique : mouvements spontans, brusques, rapides, involontaires, irrguliers, spars par des pauses, calms par le repos et le sommeil; il est secondaire des lsions des noyaux centraux et du cervelet

3. Le plexus splanchnique coeliaque : constitution et rapport Le plexus splanchnique est l'ensemble des filets nerveux qui se placent entre la chane sympathique et le hile de l'organe. Le plexus splanchnique coeliaque = abdominal, lombaire ou solaire est le plus important plexus de l'abdomen, c'est le cerceau vgtatif abdominal. il est lorigine des douleurs de la rgion abdominal. Situ dans ltage sus-msocolique de la cavit abdominale, en avant de l'aorte : il est donc rtro pritonal. Intrt : o Assure le maintient de la vie (viscres, mtabolisme) et la survie (reproduction) o Systme dquilibre qui assure tout ce qui est involontaires, spontane

I- constitution et rapport : Fait de 3 paires de ganglions qui reoivent des fibres affrentes et donnent des fibres effrentes. 1- Les ganglions : runis les uns aux autres par des filets nerveux. Ganglions semi-lunaires : o en forme de croissant concavit suprieure. o situ de part et d'autre du tronc cliaque. o comportent un corps, une corne latrale et une corne mdiale. Ganglions msentriques suprieurs : o de part et d'autre de l'origine de l'artre msentrique suprieure. Ganglions aortico-rnaux : o situs en avant de l'origine des artres rnales. 2- corps de zuckerkandl : cellules para ganglionnaires scrtrices de catcholamines, analogues a celles de la mdullosurrnal.

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3- Branches affrentes : Fibres sympathiques : Nerfs grands splanchniques o Ils naissent du 6 au 9 ganglions sympathiques thoraciques. o Ils traversent le diaphragme entre ligament arqu mdian et mdial, hauteur de T12 o Ils se terminent sur la corne latrale du ganglion semi-lunaire. Nerfs petits splanchniques o Ils naissent des 10 et 11 ganglions sympathiques thoraciques. o Ils gagnent l'abdomen en passant entre ligament arqu mdian et ligament arqu mdial. o Ils se terminent en 3 branches destines : la face postrieure des ganglions semi-lunaires les ganglions msentriques suprieurs les ganglions aortico-rnaux Nerfs splanchniques infrieurs o ils naissent du 12 ganglion sympathique thoracique, o passent par le mme espace que les prcdents o et se jettent dans les ganglions aortico-rnaux. Fibres parasympathiques : viennent du nerf vague (X) droit qui se divise en 2 branches qui rejoignent les cornes mdiales des ganglions semi-lunaires. Fibres sensitives : proviennent de la paroi des diffrents organes, elles traversent les plexus ganglionnaires pour aller se terminer au niveau de la corne latrale de la ME 4- branches effrentes : accompagnent toutes les branches collatrales de l'aorte abdominale et apportent le contingent sympathique et vagal tous les viscres abdominaux. Ils constituent les plexus splanchniques secondaires : o Le plexus diaphragmatique infrieur : destin a la coupole diaphragmatique. o Le plexus coeliaque : se divise en 3 sous plexus : - Plexus coronaire stomachique (Estomac). - Plexus hpatique (Foie Veine porte Voies biliaires). - Plexus splnique (Duodnum Pancras Rate Grande courbure de lestomac) o Le plexus msentrique suprieur : destin au pancras gauche, les anses grles et le colon droit. o le plexus surrnalien : vient de la rgion de l'artre coeliaque et du ganglion semi-lunaire et converge vers la glande surrnalienne et la partie suprieure de l'uretre. Il recouvre en avant la terminaison du nerf grand splanchnique o Le plexus spermatique ou ovarien : provient du plexus surrnalien, destin au testicules chez lhomme et aux annexes chez la femme. o Le plexus msentrique infrieur : destin au clon gauche et la partie suprieure du rectum. II- conclusion : Perspective davenir : o explication des diffrences qui existent en pathologie dune maladie a lautre. o Mieux comprendre les caractres de certains syndromes douloureux Section ou alcoolisation des nerfs splanchniques dans le cancer du pancras (traitement palliatif) Vagotomie tronculaire dans le traitement des ulcres gastroduodnaux (traitement curatif) 11

4. La vascularisation de l'encphale : le polygone de Willis = cercle artriel de la base du cerveau. Un systme artriel anastomotique (de supplance) entre le territoire caridien et vertbro-basilaire. Intrt : o assure la vascularisation du cerveau mme si une des artres du cou est lse ou bouche. o sige le plus souvent des malformations anvrysmales. Bonne connaissance grce au progrs de l'imagerie : artriographie, IRM, TDM avec ou sans injection de produit de contraste.

I- sige, constitution, rapports et terminaison : 1- segment antrieur : Baigne dans l'espace opto-chiasmatique. Constitu par la terminaison des 2 artres carotide interne droite et gauche en regard de l'espace perfor antrieur et dehors du chiasma optique. L'artre crbrale antrieure issue de la carotide interne se dirige en avant et en dedans, surcroise le nerf optique pour rejoindre son homologue par l'artre communicante antrieure en avant du chiasma optique et passent ensuite dans la scissure inter hmisphrique pour la vascularisation de la face interne du lobe frontal et parital. 2- segment postrieur : Baigne dans le lac pr pontique et inter pdonculaire. Form par la terminaison du tronc basilaire en regard de l'espace perfor postrieur, qui donne 2 branches terminales; les artres crbrales postrieures qui contournent la face latrale du

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msencphale et pr croisent les bandelettes optiques pour se distribuer a la face infrieure du lobe temporal et occipital. 3- segment latral : Baigne dans la citerne pr pdonculaire. Form par l'artre communicant postrieur qui naisse de la carotide interne, se dirige en arrire en croisant la face inf de la bandelette optique pour faire anastomose avec l'artre crbrale postrieure. 4- autres branches terminales de la carotide interne : En plus de l'artre crbrale antrieure et communicante postrieure. l'artre crbrale moyenne : part en dehors et s'engage dans la scissure de Sylvius = artre sylvienne pour vascularis la face latrale de l'hmisphre. L'artre chorodienne antrieure : une petite artre se dirigeant en arrire et en dehors et pntre dans la corne temporale du 3me ventricule pour vascularis le plexus chorode. II- branches collatrales du polygone : Branches corticales : destines a la vascularisation des diffrentes faces des hmisphre crbraux (artre crbrale ant, moy et post) Branches profondes : destines au : o Diencphale o Noyaux gris centraux o Capsules blanches.

III- conclusion : Au totale le polygone de Willis comprend le tronc basilaire les deux CI et leurs branches terminales et lartre communicante antrieure Intrt de la question en pathologie vasculaire ischmique ou hmorragique et dans la pathologie tumorale de la base du crne (adnome, angiome) Intrt pour l'exploration : IRM et surtout l'angio IRM Intrt dans le traitement des anvrysmes par endo-embolisation.

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5. Les hmisphres crbraux : configuration extrieure et les aires fonctionnelles corticales Les hmisphres crbraux occupent la majeure partie de ltage sus-tentoriel et ils reposent sur la base du crne. Forme ovode grand axe antro-suprieur. Les 2 hmisphres sont unis entre eux par le corps calleux et le trigone, ils sont creuss d'une cavit pendymaire, les ventricules latraux. le sige des centres suprieurs. Chaque hmisphre contrle la motricit et la sensibilit de la moiti du corps oppose. Intrt : pathologie tumorale et traumatique.

I- Configuration extrieure : Chacun des 2 hmisphres prsente 3 ples : o ple ant arrondie = ple frontal. o ple post pointue = ple occipital. o ple antero-inf = ple temporal. 3 faces : o Une face latrale : convexe. o Une face mdiale : relativement plane o Une face inf ou basale : accidente. Et 3 bords : sup, infero-medial et lat. La surface des HC est parcourue par un certains nombre de sillon de profondeurs variable : 14

o les sillon profonds = sillon primaire ou scissures qui dterminent les lobes. o Les sillon secondaire : divise le lobes en lobules, on parle de circonvolution crbrales = Gyrus. 1- face latrale : Convexe, limite en haut par le bord sup de l'hmisphre et en bas par un bord chancr qui rpond dans toute son tendue la vote du crne. Le sillon central (la scissure de Rolando) dlimite en arrire le lobe frontal qui prsente 4 lobules dlimits par 3 sillons secondaires : o Circonvolution FA : l'aire motrice primaire, ou naisse la majeure partie des faisceaux pyramidaux Les 3 autres circonvolutions frontales sont orientes de faon horizontale : o Frontal sup : F1 o Frontal moyen : F2 o Frontal inf : F3 : subdivise en en 3 parties par 2 petits sillons lun vertical, lautre horizontal, qui constituent le V Sylvien : a ce niveau on distingue darrire en avant : le pied de F3, la cape de F3 (ou partie triangulaire) et la portion orbitaire de F3. En arrire du lobe frontal se trouve le lobe parital dont la limite post n'est pas prcise, mais prsente 3 circonvolutions : o PA : parallle la FA Les 2 autres sont disposs horizontalement et sont spars par un sillon inter parital. o Parital sup : P1 o Parital inf : a ce niveau on distingue 2 petits lobules : Gyrus supra marginal qui va coiffer les terminaisons de la scissure de Sylvius, et le gyrus angulaire. me Le 3 lobe = lobe occipital : prsente 3 circonvolution sur sa face latrale : o Occipital sup : T1 o Occipital moyen : T2 o Occipital inf : T3 Lobe temporal : prsente 3 circonvolution sur la face lat de l'hmisphre spars par des sillon parallles a la scissure de sylvius. o Temporal sup : T1 o Temporal moyen : T2 o Temporal inf : T3 2- la face mdiale : Plane et verticale, elle comprend 2 parties : o L'une libre et priphrique : s'tend du bord sup de l'hmisphre au corps calleux. Spares de l'hmisphre oppos correspondant par la faux du cerveau. o Une centrale adhrente : correspond au diencphale et les commissures inter hmisphriques. Scissure calloso-marginale : s'tend du bec du corps calleux au bord sup de l'HC la face mdiale des circonvolutions PA et FA constitue le lobule para central (centre sensori-moteur du membre inf plus prcisment du pied) scissure parieto-occipitale : spare le lobe parital du lobe occipital. scissure calcarine : passe par le ple occipital et se termine au niveau du sillon parito-occipital. Le 4me repre de la rgion mdiale : sillon collatral; temporo-occipital = 4me sillon temporal, il est au dessus du 3me sillon temporal Le lobe du corps calleux = lobe limbique : constitu par o la circonvolution du corps calleux (qui se trouve autour du corps calleux) o T5. 15

o La circonvolution intra limbique (hippocampe). Les formations olfactines : forms par le bulbe olfactif (appliqu contre la face infrieure du lobe frontal) qui se continue en arrire par les stries olfactives. Le lobe limbique qui forme un anneau dispos autour du diencphale et des commissures inter hmisphrique est ferm en bas et en avant par les formations olfactines (trigone olfactif) et la bandelette diagonale.

3- la face infrieure : Limite en dehors par le bord inf de la face lat, en dedans par les extrmits ant et post de la scissure inter hmisphriques. Divise par une scissure profonde; la scissure de Sylvius, en 2 parties : o Ant ou orbitaire ou se trouve le bulbe o L'autre post ou temporo-occipitale repose sur l'tage moyen du crne et sur la tente du cervelet. II- les aires fonctionnelles corticales : La surface du cortex crbral peut tre subdivis en un certains nombre de zone selon leur spcificit, cette subdivision est ralis par Brodmann (52 zones) 1- les aires motrices : Le cortex moteur est situ larrire du lobe frontal, juste avant le sillon central. On subdivise le cortex moteur en deux grandes aires : Aire motrice primaire (4) : o la plus grande partie du gyrus pr-central (FA) o possde une somatotopie en fonction de l'importance fonctionnelle "homonculus de Penfield". o elle assure la contraction lmentaire de tous les muscles Aire secondaire (6 et 8) psychomotrice, o en avant de l'aire (4). o assure la coordination des contractions lmentaires et leur orientation vers un but prcis (praxie). le lobule para centrale peut tre subdivis d'avant en arrire en aires psychomotrice et aire motrice volontaire. L'aire psychomotrice (comme l'aire psycho sensitive) de l'un des hmisphres est prdominante : il s'agit de l'hmisphre gauche chez les droitiers, de l'hmisphre droit chez les gauchers. 2- les aires sensitives = somesthsiques : se projettent sur lobe parital en arrire du sillon central . Primaire : aires 3, 1 et 2 de Brodmann d'avant en arrire sur la circonvolution PA. Secondaire : psycho sensitive, en arrire de l'aire sensitive primaire 3- les aires sensorielles : Aire visuelle : o I : aire (17) sur les lvres de la scissure calcarine. o II : aires (18 et 19) psycho visuelle qui entoure l'aire (17). (la destruction partielle de l'aire secondaire entrane une agnosie visuelle : le sujet voit les objets, mais ne les reconnat pas) Aire auditives : o I : aire (41) sur la partie moyenne de circonvolution temporal sup = Gyrus de Heschl o II : aire (42) psycho auditive, entoure l'aire (41). assure l'identification des sons (gnosie). Aire gustative : aire (43) qui occupe la partie inf de la circonvolution PA. Aire olfactive : reprsentes sur la face mdiale de l'hmisphre au nv de la circonvolution limbique, aux nombres de 2 :

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o Aire septale : proche du septum pellicidum o Aire entorhinale. 4- les aires corticales du langage : Chez le sujet droitier ces aires sont fonctionnelles que sur l'hmisphre gauche. Comprhension du langage : o Oral : - fait intervenir les 2 aires fonctionnelle (42) et (22) : (= aire de Wernicke) - situe en arrire des aires auditives. - sa lsion entrane l'incomprhension des paroles entendues. o Ecrit : - fait intervenir le Gyrus angulaire (l'aire 39) + le Gyrus supra marginale (aire40) - situe dans une zone intermdiaire entre le lobe parital et le lobe occipital - Sa lsion entrane l'incomprhension des mots crits - Elles sont insparables de laire de Wernicke car interviennent dans les aspects gestuels accompagnant le langage. Expression : o Orale : - l'aire (44) pied du F3 + l'aire (45) cap de F3 : = aire de Broca. - sa lsion provoque l'anarthrie o Ecrite : - partie post de la 2me circonvolution frontal (une partie de l'aire 6) : - sa lsion provoque l'agraphie III- conclusion : Les hmisphres crbraux constituent la partie la plus importante du cerveau, sige de la raison et de la crativit. Ils sont diviss en quatre parties ou lobes : le lobe frontal, le lobe occipital, le lobe parital et le lobe temporal. Sige de pathologie frquente surtout tumorale (qui donne des signes de focalisation) Exploration par : TDM, IRM. 6. Les voies de conduction visuelles : origine, trajet, terminaison Ensemble de structure qui permet de recueillir, transmettre et percevoir les stimulations visuelles. Voies a 3 neurones. Intrt : explication des diffrentes anomalies du champ visuel

I- origine : Couche des cellules pigmentaire de la rtine : qui a un rle d'cran sur le quelle va se rflchir les influx lumineux vers les cellules sensorielles. Couche des cellules sensorielles : spcialises dans la rception des rayons lumineux : les cnes et les btonnets : o Les cnes : trs forte concentration au niveau de la rgion maculaire (macula, fova, tache jaune), et qui sont spcialis dans la vision diurne (vision prcise) o Les btonnets : cellules trs sensibles au niveau de la rtine priphrique, spcialis dans la vision nocturne. II- trajet : Le 1er neurone N1:

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compris dans la couche des cellules bipolaire de la rtine. ses dendrites sont en relation avec les cellules sensorielles selon 2 lois : o la loi de la linarit au niveau de la rtine centrale : chaque cellules a cne fait synapse avec une cellules bipolaire. o La loi de la convergence au niveau de la rtine priphrique : plusieurs cellules sensorielles feront synapse avec une cellules bipolaire. les axones de ce protoneurone se mettent en relation avec :

Le 2me neurone : son corps cellulaire et ses dendrites sont inclus dans la couche des cellules multipolaire de la rtine. Ainsi la dendrite des cellules multipolaire : o de la rtine centrale fait synapse avec une cellule bipolaire o et de la rtine priphrique selon la loi de convergence fait synapse avec plusieurs cellules bipolaires son axone, beaucoup plus long, se dirige vers la papille optique pour former le nerf optique, pntre dans la boite crnienne par le canal optique puis passe dans le chiasma (au dessus de la selle turcique), puis dans la bandelette optique qui se termine dans le corps genouill latrale. Les axones issus de la rgion maculaire forment le Fx central ou maculaire qui gagne aprs une double projection au niveau du chiasma optique les corps genouills latraux droit et gauche. Les axones issus de la rtine priphrique forment 2 Fx : o Un Fx nasal : qui croise la ligne mdiane au niveau du chiasma et gagne le corps genouill latrale du cot oppos par la bandelette optique htrolatrale. o Un Fx temporal : emprunt le chiasma latralement et gagne le corps genouill homolatrale. 80% des fibres de la bandelette optique dite fibres visuelles, faisant synapse au niveau du corps genouill latrale avec le 3me neurone N3. Les 20% des fibres restant dite fibres rflexes traversent le corps genouill latrale pour se terminer dans le tubercule quadrijumeau antrieur.

III- terminaison : Les axones du N3 constituent les radiations optiques qui se terminent sur le cortex occipital selon 2 Fx : o Un suprieur dit parital : qui gagne la lvre suprieure de la scissure calcarine. o Un infrieur dit temporale : qui gagne la lvre infrieure de la scissure calcarine. La projection du Fx maculaire se fait de faon bilatrale sur l'extrmit post de l'aire (17) IV- conclusion : La perte d'un il ou la section d'un nerf optique entrane une ccit du mme ct. une atteinte du chiasma entrane une hmianopsie bitemporale. une section de la bandelette optique et au-del entrane une disparition du champ visuel nasal du mme ct, et du champ visuel temporal du ct oppos = hmianopsie latrale homonyme.

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7. le nerf facial (VII) : origines, trajet et rapports des diffrents segments (endocrnien, intra parital et extra crnien) Le nerf facial est un nerf mixte et sensoriel (gustatif), form par 2 racines : une racine motrice : le nerf facial proprement dit, Innerve les muscles de la mimique faciale o les muscles peauciers de la face et du cou, o le muscle stylo hyodien, o le ventre postrieur du muscle digastrique Et le muscle de l'trier (= muscle stapdien). une racine sensitive : VII bis ou branche intermdiaire de Wrisberg, innerve : o le conduit auditif externe o la langue en avant du V lingual. + un contingent neurovgtatif pour les scrtions lacrymales, nasales et salivaires. Intrt : paralysie faciale, fracture du rocher, chirurgie de l'oreille et de la rgion parotidienne.

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I- origine : 1- Les origines relles : le noyau moteur : situ dans la partie antro-latrale de la calotte protubrantielle, o en arrire de l'olive, o en dedans de la racine bulbaire du nerf trijumeau (V) o et lgrement en dehors du nerf moteur oculaire externe (VI). le noyau sensitif : situ dans le bulbe et reprsente le tiers suprieur du noyau solitaire. les noyaux vgtatifs : o le noyau lacrymo-muco-nasal : situ a ct et en dehors du noyau moteur. o le noyau salivaire suprieur : situ a ct du noyau du VII bis, un peu en dedans, entre le noyau solitaire, en dehors, et le noyau ambigu, en dedans. 2- Les origines apparentes : situes au niveau de la partie antrieure de la fossette latrale du bulbe. La racine mdiale (la plus important) : o Fx moteurs, o situ en arrire et en dehors du nerf moteur oculaire externe (VI). La racine latrale : o Forme le VII bis o situe entre le nerf facial (VII) en avant, et le nerf auditif (VIII) en arrire. II- trajet : du sillon bulbo protubrantiel, au niveau de la fossette sus olivaire du bulbe, le VII accompagn du VII bis se dirige en haut, en avant et en dehors, vers le conduit auditif interne. Les deux racines s'engagent dans le canal du facial ou aqueduc de Fallope (au niveau du rocher) 1- Le nerf facial proprement dit (VII): possde 3 segments : le segment intra-crnien (24 25 mm) : o dans ltage postrieur de la base du crne, le nerf facial dcrit un trajet horizontal, oblique en avant et en dehors jusqu'au CAI, o puis pntre dans l'aqueduc de Fallope

le segment parital : dans laqueduc de Fallope, le nerf facial prsente 3 portions caude les unes sur les autres : o une portion labyrinthique (3 6 mm) : - horizontale, perpendiculaire a l'axe du rocher, oblique en avant et en dehors - commence lorifice de l'aqueduc de Fallope et aboutit au genou du nerf facial, suivant un angle de 100, ouvert en arrire. o une portion tympanique (10 12 mm) : - transversale, parallle a laxe du rocher, - oblique en arrire et en dehors du genou au coude du nerf facial, dcrivant un angle de 90. o une portion mastodienne (15 20 mm) : - vertical, perpendiculaire a l'axe du rocher - aboutit au trou stylo-mastoidien.

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le segment extra-crnien (15 a 20 mm) : o le nerf facial redevient horizontal, oblique en dehors et en avant. o il traverse la glande parotide en plein parenchyme, la divisant en deux lobes, o il se divise en 2 branches : temporo-faciale et cervico-faciale.

2- la branche intermdiaire de Wrisberg (VII bis) : il dcrit le mme trajet intra-crnien. dans le CAI, il s'enroule autour du nerf facial (VII), puis se termine dans le ganglion gnicul (sur le genou) ou il s'unit au nerf facial. III- rapport : 1- Le segment intra-crnien : de son origine apparente au CAI le nerf facial voyage dans l'angle ponto-crdbelleux il reprsente un axe autour du quel s'enroulent le VII bis et le nerf auditif (VIII) il est en rapport : o en avant : avec la face postro suprieure du rocher, o en arrire : avec le flocculus du cervelet. o en haut : avec - le pdoncule crbelleux moyen, - le nerf trijumeau V, - les artres crbelleuses suprieures et moyennes, - lartre crbrale postrieure, - le nerf pathtique IV. o en bas : avec - l'artre auditive interne - les lments qui convergent vers le trou dchir postrieur (le golfe de la jugulaire, le sinus ptreux infrieur, le nerf glosso-pharyngien (IX), le nerf vague (X), le nerf spinal (XI)), - le tubercule occipital, - lartre crbelleuse infrieure - et le trou condylien antrieur o passe le nerf grand hypoglosse (XII).

2- Le segment parital ou intra ptreux: a- La premire portion se trouve dans le conduit auditif interne : au fond du CAI, le nerf facial et les branches du nerf auditif aboutissent sur une petite lame osseuse, divise en quatre quadrants percs d'un orifice : o orifice antro-suprieur o s'engagent le VII et le VII bis o orifice antro-infrieur o passe le nerf cochlaire (VIIIc); o orifice postro-suprieur o sengage la branche utriculaire du nerf vestibulaire o orifice postro-infrieur o passe le nerf vestibulaire (VIIIv). Le nerf facial (VII) est suprieur, en dessous se trouve le VII bis. L'artre auditive interne se place contre la paroi antrieure, en avant du VII et VII bis, entoure par 2 ou 3 veines satellites qui gagnent le sinus ptreux infrieur.

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b- La deuxime portion passe dans laqueduc de Fallope : prsente 3 segments : le segment labyrinthique : en rapport avec le vestibule en arrire et en dehors. le segment tympanique : o sur la convexit du genou il est en rapport en avant avec le ganglion gnicul. o entre le vestibule en dedans, et la partie suprieure de la caisse du tympan en dehors. o Au-dessus se trouve l'ampoule du canal semi-circulaire latral. o En dessous se logent des formations de la paroi mdiale de la caisse du tympan (la fentre ovale, la fentre ronde et le muscle du marteau o Les parois de l'aqueduc de Fallope sont minces cet endroit si bien que le nerf facial peut entrer en contact avec l'oreille interne et l'oreille moyenne, d'ou les dangers pathologiques et chirurgicaux. le segment mastodien : o au niveau du coude il est en rapport : - en dedans avec la partie postrieure du canal semi-circulaire latral, - et en dehors avec 1additus ad antrum. o en arrire, avec - la partie descendante du sinus latral, - la partie mdiale de lantre mastodien. o en dedans et de haut en bas : avec le labyrinthe osseux, et la fosse jugulaire. o en avant : avec - la paroi postrieure de l'extrmit mdiale du conduit auditif externe; - la paroi postrieure de la caisse du tympan : la pyramide et le muscle de l'trier; o en dehors et de haut en has : l'additus ad antrum et les cellules mastodiennes. 3- Le segment extra-crnien : dans la loge parotidienne il est entre le muscle stylo-hyodien en dedans et le ventre postrieur du muscle digastrique en dehors. au nv de la glande parotide : passe lartre carotide externe, la veine jugulaire externe ainsi que le nerf facial dj divis en ses 2 branches. la bifurcation du nerf facial peut se faire des l'entre du nerf dans la glande ou bien en avant a l'endroit ou il croise la face latrale de la veine jugulaire externe au niveau de la branche montante de la mandibule. L, le nerf facial est accompagn de l'artre du nerf facial, branche de lartre stylo mastodienne.

IV- conclusion : Une lsion du nerf facial se manifeste par la paralysie unilatrale des muscles de la mimique. En fonction du sige de la lsion du nerf facial, on peut voir aussi des altrations de la gustation, de laudition et de la salivation. Intrt dans la chirurgie de l'oreille et de la rgion parotidienne. Possibilit d'atteint du VII au niveau : o De l'angle ponto crbelleux (tumeur) o Du rocher (infection, fracture) o Du ganglion gnicul.

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8. le creux axillaire : parois et contenu Le creux axillaire, communment appele aisselle, situe sous le bras. C'est une pyramide quadrangulaire dont le sommet correspond la pointe de l'apophyse coracode. Compris entre l'articulation scapulo-humrale en dehors, l'omoplate en arrire et la paroi thoracique externe en dedans. Intrt : zone de transition traverse essentiellement par le pdicule vasculo-nerveux du membre suprieur

I- Les parois du creux axillaire : 23

1- La paroi antrieure : Elle est musculo-aponvrotique et comprend 2 plans : Un plan superficiel : constitu par : le muscle grand pectoral : o se compose de 3 portions : claviculaire, sterno-chondrale et abdominale. o le tendon de ce muscle s'attache latralement sur la lvre latrale de la coulisse bicipitale. o Action : adducteur et rotateur mdial du bras. le muscle deltode : o form par 3 portions : claviculaire, acromiale et spinale. o ces trois portions se runissent pour s'insrer sur le tubercule deltodien. o Action : le plus important muscle abducteur du bras. Un plan profond : form par : le muscle petit pectoral : o sinsre sur le bord mdial de lapophyse coracode, et la face latrale des 3me, 4me et 5me ctes. o Action : abaisse le moignon de l'paule (aussi un muscle inspirateur). le muscle sous-clavier : o s'attache sur la partie moyenne de la face infrieure de la clavicule, et le cartilage de la 1re cte. o Action : abaisse la clavicule. laponvrose moyenne ou clavi-pectoro-axillaire : o situe dans le plan frontal du muscle petit pectoral, o s'tend de la clavicule au plancher du creux axillaire. o elle se ddouble pour envelopper les muscles sous-clavier et petit pectoral. 2- La paroi mdiale ou thoracique : forme par : la partie latrale de la cage thoracique le muscle grand dentel : o sinsre sur la face latrale des dix premires ctes, et le bord spinal de lomoplate. o Action : lvateur des ctes. (donc il est un muscle inspirateur). 3- La paroi postrieure : constitue par : le muscle sous-scapulaire : o sattache sur la fosse sous-scapulaire et se termine sur le trochin. o Action : rotateur mdial et accessoirement adducteur du bras. laponvrose profonde. le muscle grand rond et la longue portion du muscle triceps. 4- La paroi latrale : constitue par : l'extrmit suprieure de humrus et par les muscles coraco-brachial et la courte portion du muscle biceps. 5- La base du creux axillaire : est matrialise par laponvrose axillaire, qui reprsente l'enchevtrement des diffrentes aponvroses des muscles tendues entre les parois de la pyramide et livrant passage au pdicule vasculo-nerveux axillaire. II- Le contenu du creux axillaire : 24

reprsent par le paquet vasculo-nerveux axillaire qui traverse la pyramide axillaire, de son sommet a la partie latrale de sa base. Est constitu par : 1- Lartre axillaire : prend naissance au-dessous du milieu de la clavicule o elle fait suite lartre sous-clavire, se termine la hauteur du bord infrieur du muscle grand pectoral o elle devient artre humrale. Elle donne les collatrales suivantes : o lartre thoracique suprieure, o lartre acromio-thoracique, o lartre mammaire externe ou thoracique infrieure, o lartre scapulaire infrieure o lartre circonflexe postrieure o lartre circonflexe antrieure 2- La veine axillaire : Elle nat la hauteur bord infrieur du muscle grand pectoral, de la confluence des 2 veines humrales et de la veine basilique. double d'un canal veineux collatral. situe sur le flanc mdial de lartre axillaire, traverse en diagonale le creux axillaire. se termine sous la clavicule, en devenant veine sous-clavire. 3- Le plexus brachial et ses branches terminales : A son entre dans le creux axillaire, le plexus brachial est reprsent par 3 troncs secondaires avec des branches collatrales. Les branches collatrales au niveau du creux axillaire : o les nerfs des muscles grand et petit pectoral, o le nerf du muscle sous-scapulaire, o les nerfs du muscle grand dorsal, o le nerf du muscle grand dentel. Les branches terminales : se disposent autour de l'artre. o le tronc secondaire antro-latral : se divise pour donner : - le nerf musculo-cutan : se dirige en dehors vers le muscle coraco-brachial - et la racine latrale du nerf mdian : se dirige en dedans en croisant la face antrieur de l'artre. o le tronc secondaire antro-mdial : se divise et donne - la racine mdiale du nerf mdian : qui va rejoindre, sur la face antrieure de lartre axillaire, la racine latrale pour former le nerf mdian. - les nerfs cubital, brachial cutan interne et laccessoire du brachial cutan interne. o le tronc secondaire postrieur : - reste postrieur par rapport lartre axillaire - se divise en nerf radial et en nerf circonflexe. III- conclusion : lieu de passage des lments vasculo-nerveux du membre suprieur, ce qui explique la gravit des traumatismes axillaires. Intrt : o Clinique : palpation du pouls axillaire, des ganglions axillaires. o Cancrologique : exploration des ganglions lors du bilan extenseur du sein. 25

o Chirurgical : drainage des pneumothorax et pratique des blocs plexique.

9. L'articulation scapulo-humrale Articulation de type narthrose, unit la tte humrale la cavit glnode de lomoplate. trs mobile 3 degrs de libert, do sa vulnrabilit aux traumatismes domins par les luxations. le sige de mouvement de flexion rotation interne et abduction.

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Intrt : luxation, fracture, arthrose

I- Les surfaces articulaires : la tte humrale. o regarde en haut en dedans et en arrire o Prsence de 2 reliefs : tubercule majeur et mineur o 2 cols : anatomique et chirurgical la cavit Glnode de lomoplate. o Regarde en dehors, un peu vers lavant. o ovalaire o quasi plane o prsente au centre le tubercule glnode. le bourrelet glnodien : o fibrocartilage qui sinsre au pourtour de la cavit glnode o augmente en profondeur la concavit et la surface glnodienne. o malgr ce bourrelet, la tte humrale reste mal contenue, donc les luxations sont frquentes II- Les moyens dunion : A- Les moyens dunion passifs : 1- La capsule : manchon fibreux, lche et extensible. se fixe sur la face priphrique du bourrelet et sur le col de l'humrus. 2- Les ligaments articulaires : Ils sont rpartis uniquement sur les faces antrieure et suprieure de la capsule articulaire (pas de ligaments en dorsal) Le ligament coraco-humral : o En forme d'Y. o Le plus rsistant, il renforce la capsule en cranial. o s'tend en 2 Fx de l'apophyse coracode aux tubrosits de lhumrus (trochin et trochiter) o il donne un faisceau qui se fixe sur la partie postro suprieure du bourrelet glnodien = ligament coraco-glnodien. o Il est un frein de la flexion et de l'extension du bras. 3 ligaments glno-humraux : o disposs en forme de Z, o renforcent la capsule en ventral o le ligament glno-humral suprieur - origine : au dessus de la cavit glnode et du bourrelet glnodien - se termine au dessus du trochin entre linsertion du muscle sous scapulaire en bas et le ligament humral transverse en haut. o Les ligaments glno-humraux moyen et infrieur : - Origine : bord antrieur du pourtour de la cavit glnodale. - se terminent sur le trochin au-dessous du muscle sous-scapulaire. Entre c'est 2 ligaments se situe la zone de faiblesse ou se produit la luxation antro-mdiale de l'paule. le ligament humral transverse : ferme en avant la gouttire bicipitale. B- Les moyens dunion actifs : Les tendons musculaires pri articulaires : intimement lis a la capsule. en avant : le sous scapulaire et le tendon du long chef du biceps. 27

le deltode, le tendon du triceps en arrire, la coiffe des rotateur (le sus-pineux en haut, le sous-pineux et le petit rond en arrire) Vers le bas il n'y a ni muscle ni ligament.

III- moyen de glissement : la synoviale : tapisse la face interne de la capsule, elle entoure le tendon du biceps IV- Les vaisseaux et nerfs : 1- Les artres : reprsentes par des branches provenant de : Lartre scapulaire suprieure et les artres circonflexes. 2- Les nerfs : la partie suprieure et antrieure : est innerve par des rameaux provenant des nerfs sus-acromial et sus-scapulaire. la partie postrieure et infrieure : est sous la dpendance du nerf circonflexe. III- conclusion : cette articulation peut tre le sige de : Luxation antro-interne tenosynovite du tendon du long chef du biceps Fracture du col anatomique intra capsulaire Arthrose (dformation des surfaces articulaires) et algo-dystrophie Syndrome de lpaule gele Rupture de la coiffe des rotateurs.

10. le canal carpien : parois et contenu

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Le canal carpien est la zone de transition entre l'avant-bras et la main. un conduit inextensible situ dans la rgion antrieur du poignet. Intrt : syndrome du canal carpien

I- parois : En arrire : la gouttire du carpe o forme par la face antrieure des os du carpe, unis par les ligaments antrieurs, En dedans : la berge interne de la gouttire du carpe o forme par le pisiforme et lapophyse unciforme de los crochu, runis par le ligament pisiunciformien En dehors : la berge externe de la gouttire du carpe o forme par le tubercule du scaphode et la crte du trapze. En avant : le ligament annulaire antrieur du carpe o lame fibreuse, paisse et transversale. o il met par sa face profonde une cloison fibreuse sagittale qui, sattache sur le scaphode et le trapze et spare le canal carpien en 2 loges. II- contenu : A- dans la loge externe : glisse le tendon du grand palmaire entour dune gaine sreuse. B- dans la loge interne, plus large, passent : Les 8 tendons des flchisseurs superficiel et profond des 4 doigts longs, entours de la gaine cubitale. Le tendon du long flchisseur du pouce entour de la gaine radiale. Le nerf mdian : o situ en avant du tendon du flchisseur superficiel de lindex, entre les 2 gaines sreuses qui adhrent au ligament annulaire. o il se divise en ses branches terminales au bord infrieur du ligament. o contrle la sensibilit et le mouvement du pouce, l'index, le majeur et partiellement l'annulaire. Les nerfs et vaisseaux interosseux antrieurs spuisent dans la gouttire osseuse du carpe. C- La loge de Guyon : situe en avant de la partie interne du ligament annulaire, donc en dehors du canal carpien traverse par l'artre et le nerf cubital en dedans. III- conclusion : Il arrive que le nerf mdian soit comprim lintrieur du canal carpien, ce qui va entraner des picotements et douleurs dans la main. Il s'agit du syndrome du canal carpien dont les causes pouvant tre multiples, responsable soit : o d'un rtrcissement du canal carpien, o de l'augmentation de volume des gaines synoviales.

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11. le nerf radial : origine, trajet, rapport et distribution. un nerf mixte, sensitivo-moteur du membre suprieur. Branche terminale la plus volumineuse du plexus brachial qui provient des C5, C6, C7, C8 et D1. Cest le nerf de lextension et de la supination (coude, poignet, doigts) Intrt : paralysie du nerf radial Sa lsion est la plus frquente de tous les nerfs priphriques, qui peut tre d'origine : o traumatique : luxation de l'paule, fracture de l'humeurs, cal vicieux aprs fracture o Toxique : alcool, Arsenic, plomb.

I- origine : Il nat du tronc secondaire postrieur du plexus brachial au niveau du creux axillaire. La seconde branche du tronc secondaire postrieur est le nerf circonflexe. II- trajet : Traverse la base du creux axillaire et passe dans la loge postrieure du bras en s'enroulant autour de la diaphyse humrale de dedans en dehors. perfore la cloison intermusculaire externe la hauteur de la gouttire bicipitale latrale pour se retrouver au niveau antro-latral du pli du coude. Puis se divise en 2 branches terminales : o postrieure (motrice) vers les muscles extenseurs de l'avant-bras, o antrieur (sensitive) vers les tguments du dos de la main. Les rapports intimes du nerf radial avec la diaphyse humrale expliquent certaines paralysies radiales lors des fractures de lhumrus. III- rapport : A- dans le creux axillaire : lment le plus postrieur du pdicule axillaire en arrire de l'artre axillaire qui le spare du nerf mdian. En avant : avec le muscle grand pectoral En arrire : avec le muscle sous scapulaire. En dehors et en avant : avec o le muscle coraco-brachial o et le nerf circonflexe En dedans et en avant : avec o La paroi costale que recouvre le grand dentel. o le nerf cubital et le nerf brachial cutan interne. o La veine axillaire. B- dans la fente humero-tricipitale : espace triangulaire entre le col chirurgical de l'humrus et la longue portion du muscle triceps ce niveau le nerf radial est limit : o en haut, par le bord intrieur des tendons du grand rond et du grand dorsal o en dehors, par lhumrus o en dedans, par la longue portion du triceps il rejoint l'artre humrale profonde et ses veines satellites.

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C- dans la loge postrieure du bras oblique en bas et en dehors. En rapport : o en avant : avec la gouttire radiale a la face postrieure de lhumrus. o en arrire : avec le long triceps et le vaste externe, o en haut et en dehors : avec les insertions du vaste externe o en has et en dedans : avec les insertions du vaste interne. accompagn de l'artre humrale profonde en dehors. D- au niveau du coude : La gouttire bicipitale externe est limite : o en arrire, par le brachial antrieur o en dehors, par le long supinateur et le 1er radial o en dedans, par le tendon direct du biceps o en avant, par linterstice compris entre long supinateur, le tendon direct du biceps et laponvrose brachiale. la branche antrieure de lhumrale profonde accompagne le nerf radial dans la gouttire bicipitale externe. Elle sanastomose en dedans du nerf avec la rcurrente radial antrieur Le nerf musculo-cutan est en avant du nerf radial, quitte trs haut la gouttire bicipitale externe pour devenir sus aponvrotique la face antrieure du coude. IV- distribution : Le nerf radial se divise en branches terminales et collatrales. A- les branches collatrales peuvent tre : sensitifs pour les tguments postro latraux du bras et du tiers proximal de lavant-bras, articulaires pour lpaule et le coude, et musculaires pour le triceps, lancon, le long supinateur, les radiaux. B- deux branches terminales : La branche motrice, o postrieure et profonde, o contourne le col du radius, o traverse le muscle court supinateur, o elle donne des rameaux pour le court supinateur et pour le 2me radial. o se termine dans la loge postrieure de lavant-bras, entre les 2 couches musculaires superficielles et profonde, par 2 rameaux : - une branche pour les muscles de la couche superficielle : cubital postrieur, extenseur du 5me doigt et extenseur commun des doigts; - une branche pour les muscles de la couche profonde : long abducteur, court extenseur du pouce, long extenseur du pouce et l'extenseur de lindex; La branche sensitive, o antrieure et superficielle; o elle descend colle la face profonde du muscle long supinateur jusquau niveau de la stylode radiale o elle perfore laponvrose et se termine en 3 rameaux : - latral qui innerve les tguments de la loge thnar.

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moyen qui innerve le 1er et le 2me espace interosseux dorsal sans dpasser la 1re phalange et un rameau mdial se dirige en dedans et s'anastomose son homologue du 3me espace interosseux issu du nerf cubital.

V- conclusion : Les lsions du nerf radial conduisent une parsie ou paralysie des muscles concerns, ainsi qu' une hypoesthsie ou anesthsie du territoire sensitif contrl Les lsions sont gnralement traumatiques ou apparaissent dans le cadre d'une neuropathie priphrique. La paralysie radiale se traduit par un dfaut dextension du poignet et des doigts (aspect de main tombante ou en col de cygne) associe a une perte de labduction du pouce.

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12. la loge thnar La loge thnar ou l'minence thnar est une saillie musculaire arrondie la partie antro-suprieure de la main, sous le pouce. Elle comporte 4 muscles destins au pouce de dehors en dedans et de la superficie la profondeur :

1- Le muscle court abducteur du pouce (CAP) : sinsre sur le tubercule du scaphode et le ligament annulaire antrieur du carpe et se termine sur le tubercule latral de l'extrmit proximale de la 1re phalange du pouce. Action : abducteur du pouce. 2- Le muscle opposant du pouce : non vu car plaqu sous le CAP. s'attache sur le trapze et le ligament annulaire antrieur du carpe et se termine sur le versant latral de la face antrieure du 1er mtacarpien. Action : adducteur qui porte le pouce en opposition aux autres doigts. 3- Le muscle court flchisseur du pouce (CFP) : constitu de 2 faisceaux superficiel et profond. o Le faisceau superficiel s'insre sur le trapze et le ligament annulaire antrieur du carpe. o le faisceau profond s'attache sur le trapzode et le grand os. ces faisceaux forment le corps du muscle qui se termine par un tendon sur l'os ssamode latral et le tubercule de la 1re phalange du pouce. entre les 2 Fx du CFP passe le tendon du long flchisseur du pouce. Action : flchisseur, adducteur et abducteur du pouce. 4- Le muscle adducteur du pouce : compos de 2 faisceaux : o un faisceau oblique qui sinsre sur le grand os, o un faisceau transverse qui sinsre sur les 2me et 3me mtacarpiens. se termine par un seul tendon sur l'os ssamode mdial et sur le tubercule de la 1re phalange du pouce. Action : adducteur et participe a la flexion et a l'opposition du pouce. NB : Les muscles, court abducteur, opposant et le faisceau superficiel du court flchisseur sont innervs par la branche thnarienne du nerf mdian. Le reste par le nerf cubital.

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13. le nerf crural : origine, trajet, rapport et terminaison. Le nerf crural ou nerf fmoral est un nerf sensitivo-moteur du membre infrieur, provenant de L2, L3, L4. Il s'agit de la plus grosse branche terminale du plexus lombaire. Ses fonctions motrices sont : o la flexion de la cuisse sur le tronc, o l'extension de la jambe o et accessoirement l'adduction de la cuisse. plus une fonction sensitive la face antrieure de la cuisse, et la face antro-mdiale du membre infrieur. Intrt : cruralgie (une douleur de la face antrieure de la cuisse)

I- origine : Est la fusion des branches antrieures des nerfs lombaires L2, L3 et L4. entre les 2 plans du muscle psoas. II- trajet et rapport : dans la rgion lombaire : il se dirige en bas et en dehors dans l'paisseur du muscle psoas. dans la fosse iliaque interne : o il traverse au niveau de la gouttire du muscle psoas. o Accompagn par : le nerf fmorale cutan, le nerf gnito-femoral et les vaisseaux iliaques internes. o Rpond en avant au pritoine et aux viscres intra pritonaux. Ensuit il sengage sous l'arcade crurale, en dehors de lartre fmorale primitive dont il est spar par la bandelette ilio-pectine. Puis il gagne le triangle fmoral. III- terminaison : Au niveau de la fosse iliaque interne, il donne des branches au muscle psoas-iliaque, au muscle pectin et un rameau anastomotique avec le nerf fmoro-cutan. Il se termine dans la partie haute du triangle de Scarpa en 4 branches : 1- Le nerf musculo-cutan externe : mixte, il donne : des rameaux musculaires : au muscle couturier et des rameaux cutans : aux tguments de la face antro-latrale de la cuisse. 2- Le nerf musculo-cutan interne : mixte, se divise ds son origine en plusieurs rameaux : des rameaux musculaires : pour les muscles pectin et moyen adducteur, des rameaux cutans : pour la partie supro-mdiale de la cuisse. un rameau articulaire : pour l'articulaire coxo-fmorale. 34

3- Le nerf du muscle quadriceps : moteur, donne 4 branches pour les 4 chefs du muscle quadriceps : muscles couturier, droit antrieur, vaste interne, vaste externe et crural.

4- Le nerf saphne interne : sensitif s'tend jusquau bord mdial du pied ou il se termine au niveau du gros orteil. donne 3 branches collatrales (3 rameaux) : o un rameau cutan fmoral : pour la face antro-mdiale de la cuisse et du genou. o un rameau cutan tibial : pour la face postro mdiale de la jambe. o un rameau articulaire : pour la partie mdial du genou. donne 2 branches terminales : o branche patellaire (rotulienne) ou antrieur. o Branche jambire ou postrieur. IV- conclusion : une lsion sur le nerf fmoral ou sur une de ses branches est responsable dune : o Paralysie du quadriceps : le sujet ne tient pas debout. o Paralysie du sartorius : les mouvements ne sont pas vritablement entravs. La compression du nerf fmoral entrane une anesthsie des zones cutanes.

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14. nerf sciatique : origine, trajet, rapports et branches terminales la branche terminale du plexus sacr. Cest le nerf le plus volumineux et le plus long de lorganisme. Nerf mixte : o motrice : il innerve les muscles de la loge postrieure de la cuisse et assure donc la flexion de la jambe sur la cuisse. Par ses branches terminales, il assure linnervation de la jambe et du pied. o sensitives : pour la face postro latrale de la jambe et le pied intrt : la nvralgie sciatique.

II- origine : est la convergence des fibres venant des racines L4 L5 S1 S2 S3 qui se runissent en un tronc nerveux unique au niveau de la grande chancrure sciatique, en avant du muscle pyramidal. II- trajet et rapports : Le nerf sciatique merge du bassin par le canal sous pyramidal, Dans la rgion fessire : o il passe dans la gouttire ischio-trochantrienne, o descend en avant du muscle grand fessier, croise la face post des muscles obturateur interne et carr crural. Dans la rgion postrieure de la cuisse : o il descend entre les muscles ischio-jambiers et donne des rameaux musculaires et un rameau articulaire. o En rapport avec : - le muscle grand adducteur en avant - la longue portion du biceps crural en arrire. - les muscles demi membraneux et demi-tendineux en dedans - le muscle vaste latral en dehors. au sommet du creux poplit : le nerf sciatique se divise en 2 branches : o le nerf tibial o et le nerf pronier. III- les branches terminales : 1- Le nerf pronier : descend obliquement, en bas et en dehors, le long du bord mdial du muscle biceps en direction de la tte du pron. Il contourne le col de cet os et arrive la face antrieure de la jambe ou il perfore le muscle long pronier latral.

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Au niveau du bord latral du creux poplit : il donne deux rameaux cutans : o le nerf cutan pronier : destine aux tguments de la face latrale de la jambe, o le nerf saphne pronier : s'anastomose au niveau du tiers infrieur de la jambe, avec le nerf saphne tibial, pour former le nerf sural. A lintrieur du muscle long pronier latral : il se divise en deux branches terminales : o une branche superficielle : le nerf musculo-cutan de la jambe : - donne des rameaux aux muscles long et court proniers latraux - et se termine en 2 branches sensitives mdiale et latrale destines au dos du pied. o une branche profonde : le nerf tibial antrieur. - donne des rameaux aux muscles extenseurs des orteils. - descend le long de la face latrale du muscle jambier antrieur - une branche terminale sensitive pour le premier espace interdigital dorsal du pied. 2- Le nerf tibial : descend verticalement au milieu du losange poplit, en avant des muscles jumeaux. Il pntre sous larcade du muscle solaire o il prend le nom de nerf tibial postrieur et se place ensuite entre les muscles, long flchisseur du gros orteil et flchisseur commun des orteils. il arrive la face postrieure de la mallole mdiale o il se divise en 2 branches terminales o le nerf plantaire interne : se termine en donnant 3 nerfs digitaux communs plantaires, destins aux muscles lombricaux et aux 1er, 2me et 3me espaces interosseux. o et le nerf plantaire externe : qui se divise en 2 branches : - une branche superficielle : qui donne les nerfs digitaux communs plantaires et les nerfs digitaux propres plantaires pour la sensibilit du 4me espace interosseux et le bord latral du pied. - La branche profonde : qui donne des rameaux aux muscles interosseux plantaires, adducteur du gros orteil et aux 3 derniers muscles lombricaux. Le nerf tibial donne aussi des branches collatrales pour les muscles de la rgion postrieure de la jambe IV- conclusion : Ce nerf peut tre ls o par une luxation de la hanche ou lors de sa rduction, o par une fracture du bassin. Il peut tre galement traumatis lors dune injection mdicamenteuse dans la fesse. " La sciatique " traduit latteinte douloureuse du nerf, le plus souvent dune de ses racines, rarement du tronc par une affection loco-rgionale surtout lhernie discale (chercher par le signe de la sonnette) La paralysie sciatique se traduit par : o Impossibilit de courir, de flchir la jambe et de se tenir sur la pointe des pieds ou sur les talons. o Labolition des rflexes achillen et cutaneo-plantaire. o Atrophie musculaire et trouble vasomoteurs et trophiques.

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15. l'articulation coxo-fmorale : description et rapports articulation proximale du membre infrieur, de type "narthrose", unit le fmur l'os coxal. Assez mobile et responsable des mouvements o de flexion/ extension, o d'abduction/ adduction, o et de rotation interne/ rotation externe. o La circumduction est la combinaison des ces mouvements. c'est une articulation trs embote, solide et bien adapte a sa fonction de support du poids du corps intrt : coxarthrose, fracture, la ncrose de la tte fmorale exploration : clinique et radiologique (radio du bassin, TDM, IRM)

I- description : A- Les surfaces articulaires : 1- La tte fmorale : saillie arrondie qui reprsente les 2/3 d'une sphre regardant en haut, en dedans et en avant. Unie a la diaphyse et aux trochanters par le col du fmur. Recouverte de cartilage sauf dans la fossette du ligament rond. 2- Lactabulum ou cavit cotylode : c'est une cavit hmisphrique +/- profonde. Situ a la face externe de l'os iliaque, regard en dehors, en bas et en avant. dlimite par un rebord osseux = le sourcil cotylodien. il dcrit, en bas, lchancrure ischio-pubienne. prsente 2 parties : o une centrale ou arrire fond de la cavit cotylode o et une priphrique : revtue de cartilage en forme de croissant, seule surface articulaire. 3- bourrelet cotylodien : fibrocartilage, triangulaire en forme d'anneau. Augmente la profondeur et l'tendue de la cavit cotylodienne. Passe en pont au dessus de lchancrure ischio-pubienne et forme a ce niveau le ligament transverse de lactabulum.

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B- Les moyens dunion passifs : 1- La capsule : manchon fibreux cylindrique, trs rsistant, tendu entre le pourtour de la cavit cotylode et le col du fmur. sur la cavit cotylodienne la capsule sinsre sur : o le pourtour du sourcil o et sur la face latrale du bourrelet cotylodien. o En haut et en avant, la capsule se ddouble en 2 feuilles qui se fixent sur les 2 berges de la gouttire cotylodienne formant ainsi un tunnel par o passe le tendon rflchi du muscle droit antrieur. o En has, la capsule s'attache au bord libre du ligament transverse. sur le fmur la capsule sinsre: o en avant : sur la ligne intertrochantrienne antrieur, o en arrire : sur la face postrieure du col du fmur. 2- Les ligaments : a- Le ligament rond : un cordon fibreux aplati, intra articulaire au niveau de la tte fmorale il s'attache sur la fossette du ligament rond. au niveau de la cavit cotylodienne, il s'attache par 3 faisceaux sur toute ltendue de larrire fond du cotyle en dbordant l'chancrure ischio-pubienne. b- Les ligaments capsulaires : renforce la capsule de l'articulation coxo-fmorale au nombre de 3 : Le ligament ilio-fmoral ou de Bertin : dispos en ventail sur les faces antrieure et suprieure de la capsule. sinsre : o mdialement, sur le bord antrieur de los iliaque, o latralement sur la ligne intertrochantrienne prsente 2 renforcements pais et rsistants : constituent : o le faisceaux ilio-prtrochantrien suprieure : le plus solide. o et le Fx ilio-prtrochantrien antrieur. Le ligament pubo-fmoral : Peu rsistant, situ a la face antrieure et infrieure de la capsule. sinsre mdialement sur : o la lvre antrieure de la gouttire sous-pubienne o et la partie adjacente du sourcil cotylodien se termine dans une fossette en avant du petit trochanter. Le ligament ischio-fmoral : le moins rsistant, plac a la face postrieure de la capsule. sinsre, en dedans : o sur la gouttire sous-cotylodienne, o la partie ischiatique du sourcil, o et le bourrelet cotylodien.

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se termine latralement, en avant de la fossette digitale. comporte 3 faisceaux : o suprieur ou ischio-sus-cervical, o moyen ou ischio-zonulaire, o infrieur ou ischio-sous-cervical.

C- Les moyens dunion actifs : Les muscles fessiers en arrire et en dehors. Les muscles pelvi-trochantriens et les adducteurs en dedans. Le quadriceps et le psoas-iliaque en avant D- moyen de glissement : la synovial. Tapisse la face profonde de la capsule. Recouvre la face externe du bourrelet cotylodien et la partie intra articulaire du col du fmur.

E- Les vaisseaux et nerfs de larticulation coxo-fmorale : 1- Les artres : les artres circonflexes antrieure et postrieure : donnent des branches ascendantes destines aux faces antrieure et postrieure du col fmoral et de l'articulation. lartre obturatrice, par sa branche postrieure : se distribue a la cavit cotylode, au ligament rond et a la tte fmorale. 2- Les nerfs : nerf crural : par l'intermdiaire du nerf du muscle pectin et du nerf du muscle droit antrieur, nerf obturateur : par le nerf articulaire de la hanche qui se distribue o a la partie antrieure de larticulation, o au bourrelet o et a larrire-fond de la cavit. nerf des muscles carr crural et jumeau infrieur : destin a la partie postrieure de larticulation. II- rapport : A- rapports antrieurs : sont les parties molles de la rgion inguino-crurale, au-dessous de larcade fmorale. Le muscle couturier, oblique en bas et en dedans, divise la rgion en 2 parties : 1- En avant et en dehors, entre tenseur du fascia lata et couturier : le triangle inguino-crural externe. de la superficie a la profondeur : o Le tissu sous-cutan avec les branches du nerf fmoro-cutan. o Laponvrose fmorale. o Les muscles, tenseur du fascia lata en dehors et le couturier en dedans o Le droit antrieur Dans ce plan musculaire cheminent : o lartre circonflexe antrieure a la face profonde du droit antrieur; o les vaisseaux et nerfs du vaste externe et du droit antrieur. 2- En avant et en dedans, entre couturier et moyen adducteur : le triangle de Scarpa. 40

de la superficie a la profondeur : o Le tissu sous-cutan, avec : - veine saphne interne; - les ganglions inguinaux superficiels. o Laponvrose fmorale en deux feuillets superficiel et profond qui limitent le canal fmoral. o Les muscles couturier et moyen adducteur, qui se croisent au sommet du triangle. o Les muscles psoas iliaque en dehors et pectin en dedans. dans le canal fmoral, cheminent : o Lartre fmorale. o La veine fmorale, en dedans de lartre. o Le3 ganglions inguinaux profonds en dedans de la veine. o Le nerf crural, en dehors des vaisseaux,

B- rapports internes et infrieurs : 1- En haut : le fond du cotyle 2- Au-dessous : sont les parties molles de la rgion obturatrice de la superficie la profondeur : o Laponvrose fmorale. o Le muscle droit interne et le bord interne du grand adducteur en arrire. o Le petit adducteur. o Lobturateur externe o Le trou obturateur et la membrane obturatrice. Dans cette rgion cheminent : o Lartre circonflexe postrieure en avant de lobturateur externe. o Les branches terminales antrieure et postrieure du nerf obturateur en avant de lobturateur externe puis en avant et en arrire du petit adducteur. C- rapports postrieurs : sont les parties molles de la rgion fessire. De la superficie a la profondeur : o Laponvrose fessire. o Le grand fessier. o Le moyen fessier. o Le petit fessier, o Les muscles pelvi-trochantriens, qui recouvrent directement la capsule de haut en bas : - le pyramidal du bassin; - le jumeau suprieur; - lobturateur interne; - le jumeau infrieur; - lobturateur externe; - le carr crural qui recouvre le prcdent.

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Dans cette rgion chemine le pdicule vasculo-nerveux infrieur de la fesse, o Le nerf grand sciatique est llment essentiel. o accompagn par : - lartre ischiatique; - le nerf petit sciatique; - le nerf du jumeau suprieur et infrieur; - le nerf du et du carr crural o Les autres lments : vaisseaux et nerfs honteux internes, nerf hmorrodal. D- rapports externes : de la superficie a la profondeur : o La bandelette de Maissiat. o Le bord antrieur du grand fessier. o Les muscles qui convergent sur le grand trochanter : moyen fessier, petit fessier, pelvitrochantriens. III- conclusion : La hanche est une articulation profonde qui permet des mouvements trs variables. C'est une articulation frquemment atteinte d'arthrose (coxarthrose) Le col du fmur devient fragile chez les personnes ges La luxation est rare et entrane souvent la fracture. Le traumatisme expose des complications surtout la ncrose de la tte fmorale. 16. le triangle de Scarpa : parois et contenu ou trigone fmoral, situe la racine de la partie antro-interne de la cuisse. prsente la forme d'une pyramide triangulaire base suprieur constitu par l'espace inter-ilioparital et sommet infrieur correspondant l'orifice suprieur du canal fmoral.

Intrt : anatomique : o hile vasculaire du membre infrieur, o contient les troncs nerveux pour la face antrieure de la cuisse. clinique : o lieu de palpation du pouls fmoral + recherche dadnopathie o Sige danvrisme et de traumatismes graves o Abcs pottique si empattement de la rgion Ponction fmorale lors dun cathtrisme ou dune artriographie Chirurgical : cure dune hernie inguino-crurale, Stripping des varices, fogartisation I- parois : 1- paroi suprieure : le pli de l'aine qui correspond l'arcade crurale. c'est une bandelette fibreuse forme par les fibres infrieures de l'aponvrose du muscle grand oblique de l'abdomen s'insre, en dehors sur lpine iliaque antro-suprieure et en dedans sur lpine du pubis. Renforce en dedans par le ligament de Gimbernat. Prsente sa partie moyenne ; la bandelette ilio-pectin qui divise lespace inter-ilio-parital en 2 zones : o l'une en dehors, la lacune musculaire : occup par le muscle psoas, le nerf fmoro-cutan en dehors et le tronc du nerf crural en dedans. 42

o l'autre en dedans, la lacune vasculaire ou anneau crural : fait communiquer le triangle de Scarpa avec l'espace rtro-pritonal et permet le passage du paquet vasculaire fmoral et des lymphatiques. 2- paroi externe : bord interne du muscle couturier. nat au niveau lEIAS, croise le muscle psoas, la partie infrieur du pectin et la face antrieur du moyen adducteur se dirige en bas et en dedans vers la face interne de la cuisse et se termine sur la tubrosit moyenne du tibia 3- paroi interne : le bord suprieur du muscle moyen adducteur. s'insre en haut sur l'angle du pubis. et se termine en bas et latralement sur la partie suprieure de la ligne pre du fmur. action : adducteur de la cuisse. 4- paroi postrieur, le fond ou planch : tapiss par 2 muscles : le psoas-iliaque en dehors et le pectin en dedans. Le muscle psoas-iliaque : sa partie infrieur et son tendon terminal. o passe sous l'arcade crurale dans sa moiti externe en dehors de la bandelette ilio-pectine. o envelopp dans une gaine : fascia iliaca qui contient aussi le nerf crural. o se termine sur la partie post du petit trochanter. o action : principale flchisseur de l'articulation coxo-fmorale et accessoirement rotateur externe. Le muscle pectin : o s'tend entre : - la crte pectinale. - La lvre ant de la gouttire sous pubienne, - Et la branche moyenne de trifurcation de la ligne pre. o action : adducteur, rotateur latrale et flchisseur de la cuisse. 5- paroi antrieur ou plafond : la peau : o fine, glabre. o adhre par sa face profond l'arcade crurale. le tissu cellulaire sous cutan : 2 couches : o Superficielle ou pannicule adipeux. o Profonde ou fascia superficialis : ou cheminent des rameau de l'artre circonflexe iliaque superficielle et des rameaux du fmoro-cutan. l'aponvrose fmorale superficielle : o ou fascia cribriformis. o Tendue entre les 3 bords du triangle dont elle forme le couvercle. 6- le sommet : infrieur correspondant a l'orifice suprieur du canal crural (ou fmoral) situ au point de croisement du couturier et du moyen adducteur. II- contenu : 1- plan superficiel :

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Vaisseaux superficiels : la veine saphne interne : longe le bord mdial, dcrit une crosse traversant le fascia cribriformis pour gagner la veine fmorale commune (plan profond). la crosse reoit 4 veines collatrales satellites leurs artres homonymes (branches de l'artre fmoral commune) : o sou cutan abdominal en dedans o circonflexe iliaque superficielle en dehors. o honteuses externes suprieur et infrieur. Nerfs superficiels : branches nerveuses perforantes du nerf crural (ou fmoral). le nerf fmoro-cutan en dehors. le rameau crural du nerf gnito-crural a la partie moyenne. le rameau superficiel de l'accessoire du nerf saphne interne en dedans. Lymphatiques superficiels : form par une srie de troncs lymphatiques cheminent en dedans de la veine saphne interne se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels, rpartit autour de la crosse en 4 groupes 2- plan profond Vaisseaux profonds : l'artre fmorale commune en dehors o fait suite l'artre iliaque externe au niveau de l'arcade crurale. o traverse verticalement tout le trigone. o se divise en fmorale profonde et superficielle. o donne 4 branches collatrales avant sa division l'artre fmorale profonde o branche postrieure de la fmorale commune o oblique en dehors et en arrire. o volumineuse, irrigue les muscles et les tguments de la presque totalit de la cuisse. o passer dans la loge des adducteurs o elle donne des collatrales pour le trigone : - lartre du muscle quadriceps : destine aux 4 chefs de ce muscle et au muscle couturier. - lartre circonflexe antrieure : s'anastomose avec l'artre circonflexe postrieure, - lartre circonflexe postrieure : s'anastomose avec les artres circonflexe antrieure, ischiatique et premire perforante, - les artres perforantes qui traversent les insertions des muscles adducteurs et pntrent dans la rgion postrieure de la cuisse. lartre fmorale superficielle o continue son trajet verticalement. o passe dans le canal crural et donne une seule branche, l'artre grande anastomotique au niveau de l'anneau du grand adducteur. o puis elle devient l'artre poplite. la veine fmorale o fait suite a la veine poplite et s'tend jusqu' lanneau crural pour devenir veine iliaque externe. o croise de dehors en dedans en passant en arrire lartre. o reoit la crosse de la veine saphne interne et la veine fmorale profonde.

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Nerfs profonds : le rameau crural du nerf gnito-crural et le nerf fmoro-cutan et surtout le nerf crural ou fmoral : o nerf mixte, volumineux. o passe en dehors de la bandelette ilio-pectine. o et se place dans la partie mdiale de la gaine du muscle psoas-iliaque. o il donne : une branche collatrale : le nerf de lartre fmorale, 4 branches terminales disposes sur 2 plans : o superficiel : form par les nerfs musculo-cutans interne et externe (mixte) o profond : form par - le nerf du muscle quadriceps : se divise en 4 branches motrices - et le nerf saphne interne : purement sensitive. Lymphatiques profonds : cheminent en dedans de la veine fmorale se jettent dans les ganglions inguinaux profonds au niveau de l'infundibulum crural, entre la crosse de la saphne interne et l'anneau crural. III- conclusion : le lieu de prdilection des traumatismes de lartre fmorale. accs veineux et artriel facile, donc cest la zone qui va tre utilise pour ltude de la vascularisation, en particulier de celle du cur : artriographie et coronographie. les lymphatiques de la rgion sont rnitents et douloureux lors dune infection rgionale ou du membre infrieur. 17. l'articulation du genou : description et rapports articulation du membre infrieur qui unit la cuisse la jambe, elle met en prsence 3 extrmits : o l'extrmit infrieure du fmur, o l'extrmit suprieure du tibia o et la face postrieur rotule, articulation de type synoviale, volumineuse, superficielle. dote d'un seul degr de libert : la flexion extension compose de 2 articulations : o l'articulation fmoro-tibiale (bicondylienne) o et 1'articulation fmoro-rotulienne ou fmoro-patellaire (trochlenne)

I- description : A- Les surfaces articulaires : Pour larticulation fmoro-tibiale : les condyles fmoraux : o 2 masses postrieurs a l'extrmit distal du fmur : latral et mdial. o spares en arrire par l'chancrure inter condylienne les cavits glnodes du tibia : o aux nombres de 2, situes sur la surface suprieure du tibia, o spares par l'minence inter condylienne et les surfaces prspinale et rtrospinale. 45

les mnisques : o 2 anneaux fibro-cartilagineux semi-lunaires, o mdial en forme de C et latral en forme d'un O, o reposant sur les cavits glnodes pour augmenter leur concordance avec les condyles fmoraux. o La rupture des mnisques est frquente chez le sportif et qui se produit lors du passage brusque de la flexion lextension du genou.

Pour l'articulation fmoro-patellaire : la trochle fmorale ou surface patellaire en avant des condyles fmoraux. et la face postrieure de la rotule. B- Les moyens dunion : 1- La capsule articulaire : manchon fibreux. tapisse par la membrane synoviale sa surface interne. s'insre au dessus de chaque surface articulaire et aux bords convexes des mnisques 2- Les ligaments : a) Les ligaments de renforcement de la capsule : sur ses 4 faces la partie antrieure : o le tendon du quadriceps : qui se termine au-dessus de la rotule. o les expansions des muscles vastes mdial et latral : - les unes directes, et les autres s'entrecroisent en avant de la rotule. - se terminent sur la tubrosit antrieure du tibia. o Le ligament rotulien : tendu entre la rotule et la tubrosit antrieure du tibia.

les faces collatrales : o les ailerons rotuliens (latral et mdial) : stendent entre les tubrosits condyliennes du fmur et les bords de la rotule correspondants. o les ligaments collatraux : - le ligament collatral latral : tendu en bas et en arrire entre l'picondyle latral du fmur et la tte du pron - le ligament collatral mdial : tendu en bas et en avant entre l'picondyle mdial du fmur et la face mdiale du tibia en arrire des tendons de la "patte d'oie". son faisceau postrieur sattache au mnisque par lintermdiaire de la capsule. la partie postrieure : o du ct mdial : le tendons des muscles demi-membraneux : donne - un tendon rcurrent : oblique en haut et latralement et se termine sur la coque condylienne externe. - un tendon direct, - un tendon rflchi. o du ct latral : ligament poplit arqu ou arcade du poplit : sous laquelle s'engage le muscle poplit, s'insre en regard de la coque condylienne externe et forme 2 Fx : - profonde : le faisceau tibial du ligament poplit arqu - superficielle : le faisceau pronier du ligament poplit arqu. 46

b) Les ligaments croiss : logs dans lchancrure inter condylienne et qui restent extra capsulaires. essentiels dans la stabilit du genou. au nombre de 2 : o le ligament crois antrieur : - oblique, en haut, en arrire et en dehors. - qui chemine de l'avant du plateau tibial vers la face interne du condyle fmoral externe. o Le ligament crois postrieur - oblique, en avant, en haut et en dedans. - qui va de l'arrire du plateau tibial vers face interne du condyle fmoral interne. C- Les vaisseaux et nerfs : 1- Les artres : lartre articulaire moyenne les branches des artres articulaires infrieures (latrale et mdiale) 2- Les nerfs : suivent les artres articulaires. Ils proviennent : o du nerf sciatique o du nerf pronier : destins a la partie postro-latrale de l'articulation, o du nerf tibial : destins a la partie postro-mdiale de l'articulation et la capsule.

II- rapports : A- antrieurs : 1- le plan sous-cutan : en avant de la rotule : la bourse sreuse prrotulienne. la veine et le nerf saphne interne : dans la limite mdiale le rameau terminal du nerf obturateur : en dedans des rameaux du nerf fmoro-cutan, le nerf cutan pronier. 2- le plan tendineux : de dehors en dedans : la bandelette de Maissiat (ou tendon du muscle tenseur du fascia-lata) : se termine sur le tubercule antro-latral du tibia. le tendon du quadriceps "la patte doie" : sur la face antro-mdiale de lextrmit suprieure du tibia, form de haut en bas par : o le tendon du muscle couturier. o le tendon du muscle droit interne o et le tendon du muscle demi-tendineux.

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B- postrieurs : ou le creux poplit. 1- le plan sous-cutan : la veine saphne externe : traverse les tguments du creux poplit a la partie mdiane. les rameaux terminaux du nerf fessier infrieur, le rameau jambier du nerf saphne interne, le nerf saphne tibial et le nerf saphne pronier. le nerf cutan pronier. laponvrose superficielle du creux poplit et de la jambe. 2- le plan musculaire : la paroi supro-latrale : forme par le bord mdial du muscle biceps crural. la paroi supro-mdiale : forme par les muscles demi-tendineux et demi-membraneux. la paroi infro-mdiale : forme par le muscle jumeau mdial la paroi infro-latrale : forme par les muscles jumeau latral et plantaire grle. le plancher du creux poplit : forme par le plan fibreux postrieur et par le muscle poplit 3- le paquet vasculo-nerveux profond : darrire en avant : Le nerf sciatique : se divise en 2 branches terminales au sommet du losange poplit : le nerf tibial : o descend verticalement, pntre sous lanneau du muscle solaire et devient nerf tibial postrieur. o il donne de nombreuses branches collatrales : musculaires, articulaire, et le nerf saphne tibial pour les tguments de la rgion postrieure de la jambe. Le nerf pronier o descend obliquement, en bas et en dehors, le long du bord mdial du muscle biceps. o il contourne en demi-spirale le col du pron et se divise en 2 branches terminales : le nerf tibial antrieur et le nerf musculo-cutan) o il donne des rameaux collatraux : - cutans : le nerf saphne pronier et le nerf cutan pronier, - musculaires : pour les muscles jambier antrieur et proniers, - articulaires : pour la face postro-latrale de l'articulation du genou. La veine poplite : oblique en haut et en dedans, en arrire de l'artre poplite jusqu' l'anneau du muscle grand adducteur ou elle se continue sous le nom de veine fmorale. Elle reoit, ce niveau, les veines articulaires du genou, les veines jumelles et la veine saphne externe. Lartre poplite : llment profond du paquet vasculo-nerveux poplit, elle fait suite l'artre fmorale au niveau de l'anneau du muscle grand adducteur. oblique en bas et en dehors donne des collatrales ce niveau : o articulaires : au nombre de 5 : - 2 artres articulaires suprieures (latrale et mdiale) - une artre articulaire moyenne, - 2 artres articulaires infrieures (latrale et mdiale). o musculaires : volumineuses, pour les muscles jumeaux mdial et latral.

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se divise la partie infrieure en 2 troncs : o l'artre tibiale antrieure o et le tronc artriel tibio-pronier.

III- conclusion : l'articulation du genou est doue d'une grande mobilit. Expose aux entorse, traumatisme, luxation, rupture tendineuses, lsion mniscale le genu varum et le genu valgum entranent de larthrose les moyens dexploration : o clique : volume, choc rotulien, signe du rabot o chographie : recherche d'panchement o arthrographie o arthroscopie o IRM

18. le sein : structure et vascularisation Le sein est une formation de la peau compos de tissus adipeux, de tissus glandulaires et fibreux qui repose sur les muscles pectoraux. existe aussi chez lhomme et lenfant mais son dveloppement chez la femme est sous la dpendance des hormones sexuelles femelles. il peut tre discode, hmisphrique ou conique. la situation et la structure des deux seins sont presque symtriques. Intrt : sige de frquente pathologie tumorale Progrs dimagerie mdicale : dpistage prcoce du cancer du sein

I- structure : A- lenveloppe cutane : prsente au centre un mamelon entour par l'arole

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le mamelon : o saillie de forme conique ou cylindrique o regarde vers le haut et en dehors. o creus de 10 a 20 orifices (pores galactophores) ou dbouchent les canaux excrteurs de la glande mammaire (canaux galactophores) l'arole : o disque pigment d'environ 3 cm de diamtre. o prsente de petites levures appeles tubercules de Morgani. la peau sont annexes des fibres musculaires lisses qui forment le muscle arolaire

B- la glande mammaire : recouverte par une lame de tissu conjonctif : capsule fibreuse de la glande. prsente une face antrieure, une face postrieure et une circonfrence. o La face antrieure : - convexe et irrgulire, prsente des saillies lamelleuses, anastomoses entre elles. - la capsule fibreuse se prolonge en profondeur par des crtes fibreuses pour former les fosses adipeuses, remplies par le tissu adipeux de l'enveloppe cellulo-graisseuse. o La face postrieure : plane. o La circonfrence : - trs irrgulire. - se prolonge trs souvent vers l'aisselle. Chaque lobe possde un canal galactophore, dans lequel se jettent les canaux secondaires des acini et des lobules. Les canaux galactophores se dirigent selon un trajet sinueux vers la base du mamelon o ils prsentent une dilatation fusiforme : sinus ou ampoule galactophore. Puis se dirigent vers le sommet du mamelon o ils souvrent par les pores galactophores. C- lenveloppe cellulo-adipeuse : En avant elle est divise en pelotons cellulo-graisseux : qui emplissent les fosses adipeuses. En arrire elle forme une nappe gnralement mince. limit profondment par le fascia superficialis qui adhre en haut au bord antrieur de la clavicule, plus bas la priphrie du sein, il se divise en 2 feuillets : o l'un se confond avec la capsule fibreuse de la glande, o lautre passe en arrire et double la face profonde de la glande mammaire. le fascia superficialis est spar des aponvroses des muscles pectoraux par une couche de tissu cellulaire lche : bourse du sein. II- vascularisation : A- Les artres : lartre mammaire interne : o branche de l'artre sous-clavire. o donne des branches perforantes pour la partie mdiale du sein branches des artres : o mammaire externe, o scapulaire infrieur, o acromio-thoracique, o thoracique suprieure, Qui sont des branches de l'artre axillaire destine aux cts latral et infrieur.

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B- Les veines : rseau veineux superficiel : o visible pendant la grossesse, o formant le cercle veineux de Haller, veines profondes se drainent vers o les veines mammaires externes en dehors, o la veine mammaire interne, en dedans o et les veines intercostales. C- les lymphatiques : 3groupes ; leurs importance est capitale en matire dextension des cancers du sein. noeuds axillaires : avec 2 voies de drainage : o principale : vers le groupe pectoral, au niveau de la fosse axillaires o accessoire : vers les nuds apicaux nuds para-strnaux : o drainent la partie mdiale de la glande nuds supra-claviculaires : o drainent la partie suprieure de la glande. III- conclusion : glande exocrine de lactation jouant un rle important dans la relation mre enfant. l'examen clinique systmatique a la recherche dadnopathie et la mammographie permet le diagnostique prcoce du cancer.

19. le cur : configuration extrieure, configuration intrieure et vascularisation Le coeur est une pyramide triangulaire, plac dans la cavit thoracique au niveau du mdiastin antrieur et infrieur selon un axe normalement oblique de haut en bas, de droit gauche et d'arrire en avant, Limit latralement, par les 2 poumons. Intrt : pathologie cardiaque et surtout linfarctus du myocarde

I- configuration extrieure : le coeur possde 3 faces, 3 bords, une base et un sommet.

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form de 4 parties : o les oreillettes droite et gauche en arrire o et les ventricules droit et gauche en avant. ces 4 parties sont limites sur la surface extrieure du coeur par des sillons : inter ventriculaire, inter auriculaire et inter auriculo-ventriculaire.

1- Les faces du cur : La face antrieure ou sterno-costale regarde en avant, en haut et droite. divise en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire : o Le segment ventriculaire prsente 2 zones : - une zone ventriculaire convexe divise en 2 champs gauche (petit) et droit (grand) par le sillon inter ventriculaire antrieur. - une zone artrielle limite en arrire par une partie du sillon auriculo-ventriculaire et occupe par les orifices aortique ( droite et en arrire) et pulmonaire (en avant et gauche). o Le segment auriculaire prsente dans sa partie moyenne une gouttire qui reoit l'origine de l'aorte et de l'artre pulmonaire. Le fond de la gouttire rpond la cloison inter auriculaire. Les oreillettes prsentent chacune un prolongement en avant : les auricules. - L'auricule droit : bien visible et enroul sur la face droite de l'aorte - L'auricule gauche : plus long, s'enroule sur la face gauche de l'artre pulmonaire. La face infrieure ou diaphragmatique : lgrement convexe et incline en bas et en avant. divise en 2 segments par le sillon auriculo-ventriculaire : o Le segment ventriculaire : divis en 2 champs par le sillon inter ventriculaire postrieur : le droit plus important et le gauche. o Le segment auriculaire : prsente droite l'orifice de la Veine Cave infrieure. La face latrale ou pulmonaire : convexe et regarde en arrire et gauche. prsente 2 segments : o en avant le ventricule gauche o et en arrire l'oreillette gauche et l'auricule gauche. 2- Les bords du cur : sparent les 3 faces du cur. au nombre de 3 : un droit et deux gauches, convergeant vers lapex. 3- La base du cur : constitue uniquement par les oreillettes. regarde en arrire, lgrement droite et en haut, divise en 2 segments par le sillon inter auriculaire : o A gauche : la face postrieure de l'oreillette gauche avec les orifices des 4 veines pulmonaires sup. et inf. droites et gauches, entre lesquelles on note une lgre dpression verticale qui rpond au cul-de-sac pricardique de Haller.

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o A droite : aspect fusiforme grand axe vertical form par la face postrieure de l'oreillette droite et la terminaison des Veines Caves sup. et inf. 4- Le sommet du cur : pointe ou apex du coeur constitu uniquement de la pointe du ventricule gauche, car l'union entre sillon inter ventriculaire antrieur et postrieur se faisant droite de la pointe. situ au niveau du 5me espace intercostal (mamelon). II- configuration intrieure : le coeur possde 4 cavits : 2 ventricules et 2 oreillettes. les cavits droites sont spares des cavits gauches par une cloison inter auriculaire et inter ventriculaire A- la cloison inter ventriculaire : triangulaire, sa base se continue avec la cloison inter auriculaire. forme de 2 parties : o antrieure : musculaire et paisse, elle donne naissance droite au pilier interne de la tricuspide. o postrieure : membraneuse et trs mince, elle n'est pas entirement inter ventriculaire mais aussi inter auriculo-ventriculaire sa base, entre oreillette droite et ventricule gauche. B- la cloison inter auriculaire : membrane mince oblique qui spare les 2 oeillettes. la face droite prsente en son centre une dpression en cul de sac : la fosse ovale, limite en haut et en avant par l'anneau de Vieussens. la face gauche prsente une dpression en regard de la fosse ovale, limit en avant par un repli semilunaire concavit antrieure et suprieure Habituellement ces cloisons sont fermes et empchent le cur droit et le cur gauche de communiquer entre eux, mais on peut avoir une CIA ou une CIV par dfaut daccolement lors du dveloppement embryonnaire. C- les ventricules : 2 cavits pyramidales, en avant des oreillettes, spar par la cloison inter ventriculaire. La base de chaque ventricule est occup par de 2 orifices : auriculo-ventriculaire et artriel. L'orifice auriculo-ventriculaire : met en communication chaque ventricule avec l'oreillette du mme ct. Muni d'une valve dcoupe en plusieurs valvules. Chaque valvule prsente : - une face axiale lisse, - une face paritale o s'insrent les cordages tendineux, - une base adhrant l'anneau fibreux de l'orifice - et un bord libre. L'orifice artriel : fait communiquer le ventricule droit avec l'artre pulmonaire et le gauche avec l'aorte. Ferm de 3 valvules sigmodes dont le bord libre est pourvu d'un nodule fibreux. Paroi des ventricules : plus paisses que celles des oreillettes, parcourues par de nombreuses saillies musculaires ou colonnes charnues : de 3 ordres o Les colonnes charnues de 1er ordre : piliers du coeur ou muscles papillaires - unis par leur base la paroi ventriculaire.

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leur sommet donne attache aux cordages tendineux qui se terminent sur les valvules auriculo-ventriculaires (les cordages tendineux de 1er ordre vont au bord adhrant de la valvule, ceux de 2me ordre la face paritale et ceux de 3me ordre au bord libre) o Les colonnes charnues de 2me ordre : unies la paroi du ventricule par leurs 2 extrmits et libres sur le reste de leur tendue. o Les colonnes charnues de 3me ordre : adhrent a la paroi sur toute leur longueur. 1- le ventricule droit : Il a la forme d'une pyramide triangulaire: 3 parois, 1 base et 1 sommet. La paroi antrieure : correspond la face sterno-costale du coeur. sa partie moyenne donne attache au pilier antrieur de la tricuspide dont la plupart des cordages se terminent sur la valvule antrieur et quelques uns sur la valvule infrieure sa partie suprieure correspond la paroi antrieure de l'infundibulum pulmonaire. La paroi infrieure : correspond la face diaphragmatique du coeur. donne attache au pilier infrieur de la tricuspide dont les cordages se terminent sur la valvule infrieure et la partie basse de la valvule interne. La paroi interne : correspond la face droite de la cloison inter ventriculaire. donne attache au pilier interne de la tricuspide, dont les cordages vont la partie haute de la valvule interne et la partie interne de la valvule antrieure. Dans le ventricule droit il y a une importante colonne charnue de 2me ordre: la bandelette ansiforme, qui se dtache de la face interne de la base de du pilier antrieur et s'tend entre la paroi antrieure et interne Le sommet : cloisonn par de nombreuses colonnes charnues de 2me et 3me ordre donnant un "aspect caverneux". La base : occup par L'orifice auriculo-ventriculaire droit ou tricuspide : o met en communication le ventricule droit avec l'oreillette droit o regarde en arrire et droite. o ferm par la valve tricuspide qui possde 3 valvules : antrieure, infrieure et interne. L'orifice de l'artre pulmonaire o fait communiquer le ventricule droit avec l'artre pulmonaire o occupe la partie suprieure de l'infundibulum pulmonaire, au dessus en avant de l'orifice tricuspide. o regarde en haut, en arrire et un peu gauche. o ferm de 3 valvules sigmodes (antrieure, postrieure droite et postrieure gauche) dont le bord libre est pourvu du nodule de Morgagni. Les deux orifices du ventricule droit sont spars par une saillie musculaire: l'peron de Wolff. 2- le ventricule gauche Il a la forme d'un cne aplati transversalement : 2 parois, 1 sommet et 1 base. La paroi droite : correspond au septum inter ventriculaire. 54

parcourue en avant de colonnes charnues et reste lisse en arrire.

La paroi gauche : parcourue de nombreuses colonnes charnues sauf en arrire. donne attache aux 2 piliers de la valve mitrale : o un pilier antrieur : dont les cordages vont la moiti antrieure des 2 valvules mitrales. o un pilier postrieur : dont les cordages vont la moiti postrieure des 2 valvules mitrales. Le sommet : correspond la pointe du coeur recouvert d'un rseau de colonnes charnues de 2me et 3me ordre donnant un aspect arolaire. La base : entirement occupe par : l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ou mitral : o met en communication le ventricule gauche avec l'oreillette gauche o regarde en haut, en arrire et droite. o ferm par la valve mitrale forme de 2 valvules : - une valvule droite ou grande valvule - une valvule gauche ou petite valve l'orifice aortique o fait communiquer le ventricule gauche avec l'aorte. o situ en avant et droite de l'orifice mitral, en arrire de l'orifice pulmonaire. o ferm par 3 valvules sigmodes dont le bord libre est pourvu du nodule d'Arantius. D- les oreillettes : leur paroi est plus mince que celle des ventricules. forme cubique 6 faces : 1- oreillette droite : Paroi externe : parcourue de colonne charnues de 3me ordre (les muscles pectins) Paroi interne : correspond la cloison inter auriculaire Paroi suprieure : prsente en arrire l'orifice de la veine cave suprieure Paroi infrieure : creus par 2 orifices : o en arrire par : l'orifice de la veine cave infrieure avec la valvule d'Eustachi sur son bord antrieur. o en avant et en dedans de l'orifice de la VCI par : l'orifice du sinus coronaire avec la valvule de Thbsius sur son bord externe. Paroi antrieure : correspond l'orifice tricuspide. Paroi postrieure : lisse, prsente une saillie transversal dans l'espace inter cave : le tubercule de Lower. 2- oreillette gauche : Paroi externe : lisse, l'auricule gauche s'ouvre l'union de la paroi externe et de la paroi antrieure. Paroi interne : correspond la cloison inter auriculaire, Parois suprieure et infrieure: troites et lisses Paroi postrieure : prsente les 4 orifices des veines pulmonaires. Paroi antrieure : occupe par l'orifice mitral et celui de l'auricule droit. III- vascularisation :

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la vascularisation artrielle du cur est de type terminale, assure par l'artre coronaire droite et gauche. les veines cheminent la surface du cur et s'abouchent dans le sinus coronaire.

A- artrielle : 1- L'artre coronaire gauche nat de l'aorte au dessus de la valvule sigmode gauche. chemine entre l'artre pulmonaire et l'auricule gauche, jusqu' l'extrmit suprieure du sillon inter ventriculaire antrieure o elle se divise en 2 branches terminales : o l'artre inter ventriculaire antrieure : passe dans le sillon inter ventriculaire antrieur vers l'apex, puis elle tourne sur la surface diaphragmatique o elle s'anastomose avec l'artre inter ventriculaire postrieure. Elle donne - des artres ventriculaires pour la paroi antrieure des ventricules. - et des artres septales antrieures. o l'artre circonflexe ou artre auriculo-ventriculaire : s'engage gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord du cur et se termine a la face postrieure en donnant - des branches au ventricule et l'oreillette gauches. - des branches qui s'anastomosent avec celles de l'artre coronaire droite elle donne aussi des rameaux vasculaires, en particulier l'artre graisseuse gauche pour la graisse de la face antrieure de l'artre pulmonaire. 2- L'artre coronaire droite plus volumineuse, nat au dessus de la valvule sigmode droite. chemine entre artre pulmonaire et auricule droite, s'engage droite dans le sillon auriculoventriculaire, contourne le bord droit du coeur, passe dans le sillon inter ventriculaire postrieur et donne les branches suivantes : o des branches qui s'anastomosent avec celles de l'artre circonflexe. o l'artre inter ventriculaire postrieure : qui donne. - des rameaux pour la surface diaphragmatique des 2 ventricules. - et des artres septales postrieures elle donne prs de son origine des collatrales : o des rameaux vasculaires, notamment l'artre graisseuse droite dans la graisse pr aortique. o des artres auriculaires antrieures o des rameaux auriculaires et ventriculaires qui naissent dans le sillon auriculo-ventriculaire : - rameaux auriculaires du bord droit et face postrieure de l'oreillette droite, - rameaux ventriculaires : l'artre du bord droit B- veineuse : Grande veine coronaire et sinus coronaire : nat la pointe du coeur, parcourt le sillon inter ventriculaire antrieur gauche de l'artre, s'inflchit gauche dans le sillon auriculo-ventriculaire, contourne le bord gauche du coeur pour se terminer en regard de la face infrieure de l'oreillette droite par le sinus coronaire la jonction veine, sinus coronaire on retrouve la valvule de Vieussens. Le sinus coronaire reoit des affrences de tout le cur : o veine oblique de l'oreillette gauche ou veine de Marshall o veine infrieure du ventricule gauche, o veine inter ventriculaire infrieure

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o et la petite veine coronaire qui suit l'artre coronaire droite depuis le bord droit du coeur. Les petites veines cardiaques : viennent de la face antrieure du ventricule droit et s'abouchent dans l'oreillette droite La veine du bord droit est le plus importante. Les veines de Thbsius ou veines minimes du cur : viennent des parois du coeur et s'ouvrent dans les cavits voisines. C- Lymphatique : Suivent le trajet des artres et se drainent dans un rseau sous pricardique qui donne 2 troncs collecteurs principaux, droit et gauche. Le tronc collecteur principal antrieur gauche : se termine dans un ganglion tracho-bronchique infrieur. Le tronc collecteur principal antrieur droit : se termine dans un ganglion du centre mdiastinal antrieur gauche IV- conclusion : La pathologie touchant la vascularisation cardiaque reprsente des pathologies cardiaques. Il y a trs peu danastomose entre les diffrentes branches coronaires et chaque branche vascularise un territoire ferm, donc pas de supplance possible. Une absence dirrigation artrielle partielle entrane des angines de poitrine leffort Si absence totale de vascularisation : infarctus du myocarde Moyens dvaluation : examen gnral, ECG, scintigraphie, coronarographie.

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20. le poumon : segmentation, rapports, vaisseaux et nerfs organe pair, asymtrique, d'aspect spongieux et qui assure les changes gazeux. occupe les 2 cts du thorax par le poumon droit et gauche qui dlimite entre eux le mdiastin. maintenu la paroi interne du thorax par les plvres. Sa capacit et sa compliance sont tudis en pathologie.

I- segmentation : chaque poumon comporte des scissures le divisant en lobes; vritable unit anatomique qui reoit son propre pdicule. les scissures sont tapisses par la plvre et s'tendent de la face latrale du poumon jusqu'au hile. l'intrieur de chaque lobe, les bronches se divisent pour former des segments pulmonaires qui possdent une bronche, une artre et 2 veines. 1- le poumon droit : divis par 2 scissures en 3 lobes : o la grande scissure : oblique en bas et en avant. o la petite scissure : horizontale entre la partie moyenne de la grande scissure et le bord ventral du hile. Le lobe suprieur droit : o au dessus de la scissure oblique et horizontale o form de 3 segments : apical, dorsal et ventral Le lobe moyen droit : o entre scissure oblique et horizontale o form de 2 segments : - un segment latral ou externe - un segment mdial ou interne Le lobe infrieur droit o au dessous de la scissure oblique o form de 5 segments : - un segment apical ou segment de Nelson - un segment para cardiaque la partie mdiale du poumon - un segment ventro-basal - un segment latro-basal - et un segment termino-basal 2- le poumon gauche : divis en 2 lobes par une seule scissure oblique, symtrique la grande scissure droite. Le lobe suprieur gauche : o au dessus de la scissure o form de 2 groupes de segments : - un groupe suprieur ou culmen comprend 3 segments : apical, dorsal et ventral. - un groupe infrieur ou lingula comprend 2 segments : suprieur et infrieur. Le lobe infrieur gauche : o au dessous de la scissure o form de 5 segments qui sont analogues a ceux du lobe infrieur droit, comprenant : - un segment apical ou segment de Fowler - un segment para cardiaque - un segment ventro-basal 58

- un segment latro-basal - et un segment termino-basal mme si le poumon gauche ne comporte que 2 lobes, il possde en fait le mme nombre de segment que le poumon droit. II- rapports : A- rapports infrieurs : l'hemicoupole diaphragmatique correspondante. B- rapports internes = mdiastinaux : 1- du ct droit : le hile pulmonaire droit, peu prs ovalaire, form par : o la bronche souche droite : en haut et en arrire; o lartre pulmonaire : en avant de la bronche, o les veines pulmonaires : au nombre de 2, en bas et en avant o les vaisseaux bronchiques. o le plexus nerveux o le ligament triangulaire o les ganglions lymphatiques. le coeur par lintermdiaire de loreillette droite : en avant et au dessous du hile les veines caves suprieure et infrieure, la veine azygos : en arrire du hile le tronc brachio-cphalique artriel : au dessus du hile 2- du ct gauche : le hile gauche, en forme de raquette, form par : o la bronche souche gauche o lartre pulmonaire : au-dessus de la branche o les veines pulmonaires : au nombre de 2. - suprieure : pr bronchique - infrieure : au-dessous de la bronche souche, de lartre pulmonaire et de la veine pulmonaire suprieure. o les vaisseaux bronchiques. o le plexus nerveux o le ligament triangulaire o les ganglions lymphatiques le cur : en avant et au dessous du hile la crosse de laorte et sa portion descendante : au dessus et en arrire du hile les artres carotide et sous-clavire gauches. Les rapports de la face mdiastinale du poumon droit sont surtout veineux, ceux du poumon gauche sont surtout artriels. Chirurgicalement le hile pulmonaire gauche est moins directement accessible que le hile droit. C- rapports externes = paritaux la face infrieure des ctes et des espaces intercostaux. D- rapports suprieurs : le sommet est en rapport avec les organes de la base du cou sur les 2 faces. la face mdiale du sommet : en rapport avec o le tronc brachio-cphalique, artriel droite et veineux a gauche o l'artre sous-clavire, le nerf vague, et l'anse sub-clavire o la trache et l'sophage. o le nerf phrnique et le ganglion cervical infrieur a droit. o l'artre carotide commune gauche 59

la face latrale droite et gauche : d'avant en arrire o la veine sub-clavire o le muscle scalne antrieur o l'artre sub-clavire o les troncs infrieurs du plexus brachial o les muscles scalnes moyen et postrieur III- vaisseaux et nerfs Le poumon bnficie dune double circulation sanguine : o une circulation fonctionnelle : assure lhmatose par les vaisseaux pulmonaires o une circulation nourricire : assure par les vaisseaux bronchiques Il existe des variation importante qui doivent tre connus au cours de toute lobectomie afin de prserver intacte la vascularisation des lobes restants. A- les vaisseaux pulmonaires : 1- le tronc de lartre pulmonaire : provient du ventricule droit. il se divise en 2 branches, droite et gauche, qui pntrent dans le hile du poumon correspondant en croisant la face antrieure des bronches souches pulmonaires. o lartre pulmonaire droite : est frontale et descend entre les bronches lobaires suprieure et moyenne pour passer finalement a la face latrale puis la face postrieure de la bronche lobaire infrieure. o lartre pulmonaire gauche : est sagittale ; elle slve au-dessus de la bronche lobaire suprieure quelle contourne pour suivre ensuite la bronche lobaire infrieure comme dans le poumon droit. le tronc, la bifurcation et lorigine des artres pulmonaires, droite et gauche, sont situs dans le sac sreux pricardique. ils contiennent du sang veineux ; leur paroi est mince et fragile. 2- Les veines pulmonaires : Les veines prilobulaires forment de proche en proche les veines prisegmentaires 4 veines pulmonaires sortent des deux hiles et se jettent dans loreillette gauche : o la veine pulmonaire suprieure droite : part en avant de la bronche souche droite et en avant de lartre pulmonaire ; elle reoit la veine du lobe moyen. o la veine pulmonaire infrieure droite : part au-dessous de la bronche du lobe infrieur. o la veine pulmonaire suprieure gauche : situe en avant de la bronche souche gauche et audessous de lartre pulmonaire. o la veine pulmonaire infrieure gauche : part au-dessous de la bronche du lobe infrieur. ils contiennent du sang oxygn. B- les vaisseaux bronchiques : 1- les artres bronchiques : au nombre de 2 ou 3 a droite, une ou 2 gauche proviennent de laorte et des intercostales suprieures. elles gagnent la face antrieure ou la face postrieure de la bronche correspondante, pntrent avec elle dans le poumon et donnent des rameaux. 2- les veines : suivent jusqu'au hile pulmonaire le trajet de 1'arbre bronchique 60

et se jettent a droite dans la grande veine azygos et a gauche dans la veine hmi-azygos suprieure.

C- les lymphatiques : le drainage lymphatique du poumon ce fait par les rseaux prilobulaires. Les vaisseaux lymphatiques des lobes suprieur et moyen du poumon droit, vont aux ganglions intertrachobronchiques, trachaux et mdiastinaux puis gagnent le canal thoracique. Les vaisseaux lymphatiques des lobes infrieurs, vont aux ganglions pri-oesophagiens puis gagnent le canal thoracique. D- les nerfs : les rameaux pulmonaires du nerf vague : o naissent, les uns au-dessus de la bifurcation trachale, les autres en arrire de la bronche correspondante o et se dirigent vers le hile pulmonaire pour se ramifier l'intrieur du poumon. les rameaux suprieurs du plexus splanchnique mdiastinal antrieur et infrieur : o naissent des deux premiers ganglions de la chane sympathique thoracique o et contribuent avec les rameaux pulmonaires du nerf vague former le plexus nerveux pulmonaire. IV- conclusion : Le poumon est un organe vital dont l'tude anatomique nous permettra de bien connatre les diffrents segments, leur vascularisation, innervation et ventuellement l'extension noplasique et de rglementer ainsi les rsections chirurgicales.

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21. le diaphragme : configuration, vascularisation et innervation Le diaphragme est un muscle digastrique qui spare le thorax de l'abdomen. c'est une cloison mince, large et mobile, forme de 2 coupoles et traverse par des lments vasculaires, nerveux et digestifs passant du thorax dans l'abdomen et vice-versa. le principale muscle de la respiration intrt : paralysie diaphragmatique

I- configuration : le diaphragme constitue la paroi infrieure du thorax. form de 2 coupoles, la droite plus leve remontant jusqu'au 4e espace intercostal et la gauche plus basse remontant jusqu'au 5e espace. une nappe musculo-aponvrotique avec une portion centrale tendineuse ou le centre phrnique, et une partie priphrique musculaire ou charnue. A- le centre phrnique : est une lame tendineuse allonge transversalement ayant la forme d'un trfle possdant 3 folioles : antrieure (la plus grande), gauche (la plus petite) et droite. l'union des folioles droite et antrieure se trouve l'orifice de la veine cave infrieure. parmi les fibres tendineuses du centre et qui sont de multiples directions, il est possible grce Bourgery d'individualiser 2 types de "bandelettes" : o la bandelette semi-circulaire suprieure : s'tend de la foliole antrieure la foliole droite passant en arrire de l'orifice de la veine cave infrieure. o la bandelette semi-circulaire infrieure : s'tend de la foliole droite la foliole gauche passant en avant de l'orifice de la veine cave infrieure. B- la partie charnue : les faisceaux musculaires de cette partie s'parpillent en ventail partir du centre phrnique vers le pourtour de l'orifice infrieur du thorax. on distingue 3 portions suivant les insertions : 1- Portion vertbrale : on distingue de part et d'autre de la ligne mdiane, deux parties, l'une mdiale et l'autre latrale. La partie mdiale ou pilier mdial du diaphragme: constitue par 2 piliers principaux l'un droite et l'autre gauche : o le pilier droit : s'incre sur la face antrieure de L2 et L3 et sur les disques intervertbraux correspondants. o le pilier gauche : plus petit et son insertion se limite L2 et les deux disques adjacents.

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les 2 piliers monte obliquement, en haut et en avant, se croisent sur la ligne mdiane pour se terminer sur l'chancrure postrieure du centre phrnique. ainsi les 2 piliers limitent avec la colonne vertbrale une large ouverture divise en deux orifices secondaires : o postrieur ou orifice aortique, o antrieur ou orifice oesophagien. La partie latrale constitue par une lame musculaire, dont les fibres se fixent sur l'arcade du psoas et se terminent sur les parties latrales de l'chancrure postrieure du centre phrnique. spar du pilier correspondant par un interstice que traverse la chane sympathique et le nerf petit splanchnique. 2- Portion costale : constitue par des fibres charnues qui sinsrent sur la face interne des 6 dernires ctes et sur 3 arcades intercostales fibreuses qui s'tendent : o du sommet de la 12e cte la face antrieure de l'apophyse transverse de L1 (arcade du carr des lombes) o du sommet de la 10e cte a celui de la 11e, o du sommet de la 11e a celui de la 12e se termine sur les bords latraux et le bord antrieur du centre phrnique. 3- Portion sternale : forme de 2 Fx placs de chaque ct de la ligne mdiane. s'tend de la face postrieure de l'appendice xiphode et la partie moyenne de la foliole antrieure. les Fx sternaux sont spars l'un de l'autre et de la portion costale par des interstices celluleux. C- les orifices du diaphragme : Le diaphragme comporte des d'orifices qui livrent passage un certain nombre d'organes, vaisseaux et nerfs. 1- lorifice de la veine cave infrieure : orifice quadrilatre situ a droite dans le centre phrnique, a l'union des folioles droite et antrieure. travers par o la veine cave infrieure o et le nerf phrnique droit, en dehors et en avant de la veine 2- lorifice oesophagien : situ en avant et au-dessus de lorifice aortique, a la hauteur de D12. Il contient : o l'oesophage o le nerf vague droit en arrire de l'sophage. o le nerf vague gauche en avant de l'sophage 3- lorifice aortique : situ devant et lgrement a gauche des L1 et L2. Il contient : o laorte o et le canal thoracique en arrire. 63

4- autres orifices : chaque pilier est travers par le nerf grand splanchnique, la grande veine azygos a droite et la petite veine azygos a gauche. en dehors des piliers, se trouve un orifice travers lequel passent la chane sympathique et le nerf petit splanchnique.

II- la vascularisation : 1- artrielle : reprsent par lartre diaphragmatique suprieure : o une branche collatrale de lartre mammaire interne o suit le nerf phrnique et irrigue la face suprieure du diaphragme. lartre musculo-phrnique (droite et gauche) : o la branche terminale externe de lartre mammaire interne. o suit le rebord cartilagineux du thorax le long des insertions du diaphragme o donne des rameaux au diaphragme et aux espaces intercostaux. lartre diaphragmatique infrieure (droite et gauche) : o branche de 1'aorte abdominale o vascularise : la rgion des piliers, la surrnale, la face postrieure de loesophage et du cardia en partie. 2- veineuse : les veines portent le mme nom que les artres et font le mme trajet en sens inverse : les unes se jettent dans le tronc veineux mammaire interne, les autres dans la veine cave suprieure. 3- lymphatique : le drainage lymphatique du diaphragme se fait vers : les ganglions diaphragmatiques juxta-phrniques : leurs effrents suivent le vaisseaux diaphragmatiques suprieurs et gagnent les ganglions mammaires internes et mdiastinaux antrieurs. les ganglions mdiastinaux postrieurs o situs autour de loesophage et de laorte. o leurs effrents gagnent les ganglions inter-tracho-bronchiques et le canal thoracique. les ganglions sous diaphragmatiques des chanes diaphragmatiques infrieures et juxta-aortique. III- l'innervation : A- motrice : assure par les 2 nerfs phrniques droit et gauche. proviennent du plexus cervical profond et traversent la base du cou vers le thorax : o le nerf phrnique droit : coll au bord mdial de la veine cave suprieure, o le nerf phrnique gauche : en rapport avec le bord gauche du sac fibreux pricardique. abordent le diaphragme par sa face suprieure, par 3 branches : o antrieure et latrale : destine a la portion costale,

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o postrieure : destine aux piliers du diaphragme. B- sympathique : le plexus diaphragmatique infrieure o n du ganglion semi-lunaire o satellite de lartre diaphragmatique infrieure. le nerf phrnique contient galement des fibres sympathiques IV- conclusion : La paralysie diaphragmatique est lie une lsion du nerf phrnique, ce qui empche les poumons de se distendre totalement lors de l'inspiration. Moyens d'explorations : la radiographie du thorax montre l'ascension d'une coupole unique.

22. le canal inguinal : parois et contenu. Le canal inguinal est un orifice travers la paroi abdominale inguinal, situ au-dessus de larcade crurale, livrant passage au cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme. il s'tendant selon un trajet oblique de dehors en dedans et darrire en avant. A diffrencier du canal crural : situ sous larcade crurale et donne passage aux vaisseaux fmoraux. form par o 2 orifices : profond et superficiel o et 4 parois : antrieure, postrieure, suprieure et infrieure. Intrt : Les hernies inguinales se rencontrent presque exclusivement chez lhomme et sont lies la faiblesse ralise par le passage du cordon spermatique.

I- les parois : Paroi antrieure : o aponvrose du grand oblique o et les tguments antrieurs de la rgion inguinale. Paroi infrieure : l'arcade fmorale (autrefois crurale). Paroi postrieure : o le tendon conjoint qui termine le petit oblique et le transverse, en dedans o et le fascia transversalis en dehors. o cette paroi est renforce de chaque ct par les ligaments de la rgion : - Le ligament de Hasselback, en dehors, - Les ligaments de Henl et de Gimbernat en dedans. Paroi suprieure : la partie infrieure et charnue du muscle petit oblique et du transverse. Orifice superficiel ou antrieur (anneau inguinal) : o dlimit latralement par les piliers interne et externe du grand oblique o en dedans et en bas par le pilier postrieure du grand droit gauche. o le sommet est occup par des fibres arciformes. Orifice profond ou postrieur : o Situ un travers de doigt au dessus et en dedans du milieu de larcade femorale. o limit par la rflexion du fascia transversalis qui sinvagine dans le canal.

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o le bord mdial est reprsent par le bord latral de l'anse du ligament de Hasselback qui est tranchant et peut tre cause d'tranglement hernier. II- le contenu : Le canal inguinal est un orifice livrant passage au cordon spermatique chez l'homme et le ligament rond chez la femme. Le cordon spermatique : ou le pdicule qui suspend le testicule et l'pididyme. formation cylindrique constitue par : o le canal dfrent qui achemine les spermatozodes forms par le testicule vers les vsicules sminales o lartre spermatique et dfrentielle. o les filets nerveux qui accompagnent ces artres et ce canal. o plexus testiculaires antrieur et postrieur o des vaisseaux lymphatiques et le ligament de Cloquet (vestige du canal pritono-vaginal qui se sclrose) o les veines spermatiques entour de quelques fibres musculaires issues des muscles de la paroi abdominale, les faisceaux crmastriens (dont le seul "intrt" est de remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum). la torsion du codon spermatique ou torsion du testicule est la plus grande urgence urologique car elle met en jeu la vitalit du testicule.

Le ligament rond : cordon arrondi, tendu des angles latraux de l'utrus aux rgions inguinale et pubienne parcourt le canal inguinal dans toute sa longueur : limit o en avant et en dehors par le rameau gnital des nerfs ilio-hypogastriques o en arrire par le nerf gnito-fmoral et par l'artre crmastrique. se compose de tissu conjonctif et musculaire lisse, au centre du quel court son artre principal. III- conclusion : les hernies inguinales se rencontrent presque exclusivement chez lhomme et sont lies la faiblesse ralise par le passage du cordon spermatique. 2 types : o Oblique externe ou indirecte : hernie congnitale lie un dfaut de fermeture du canal pritono-vaginal o Directe : par dhiscence de la paroi abdominale.

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23. l'sophage : description, rapport des diffrentes portions. le segment digestif qui relie le pharynx l'estomac, il s'tend entre C6 et D12. assure le transport du bol alimentaire vers l'estomac grce au pristaltisme. un conduit musculo-membraneux, facile l'exploration radiologique et endoscopique.

I- description : A- origine, trajet et direction : l'oesophage commence l'extrmit infrieure du pharynx face a C6 et descend en avant du rachis jusqu' l'estomac selon un trajet un peu oblique en bas et gauche. il traverse la rgion cervicale infrieure, le thorax puis il franchit le diaphragme et pntre dans l'abdomen pour se terminer au niveau du cardia. il suit la concavit antrieure du rachis jusqu' D4 puis il s'en loigne car il est pouss en avant par laorte thoracique B- configuration extrieure : l'sophage est aplatie davant en arrire, depuis son origine jusqu' la bifurcation de la trache, il est cylindrique dans le reste de son tendue sauf son extrmit infrieure ou il prend une forme conique a base infrieure. on distingue pour l'sophage les segments suivants : o loesophage cervical : de C6 D2 o loesophage thoracique : de D2 jusqu'au diaphragme en regard de D7 o loesophage diaphragmatique : la portion qui traverse le diaphragme entre D7 et D8 o loesophage abdominal : descend jusquau cardia, en regard de D10 loesophage mesure environ 25 cm de longueur et comporte 4 rtrcissements : o rtrcissement cricodien : occupe l'orifice suprieur de l'oesophage. o rtrcissement aortique : dtermin par le croisement avec la crosse aortique o rtrcissement bronchique : rpond la bronche souche gauche o rtrcissement diaphragmatique : rpond au diaphragme, se relche pendant la dglutition. 67

C- configuration intrieure : la surface intrieure est rose, ple et lisse, histologiquement en distingue : o la muqueuse : prsente un pithlium pavimenteux pluristratifi non kratinis avec des plis muqueux longitudinaux. o la sous muqueuse : contient des glandes acineuses et richement vascularise o musculeuse : avec des fibres disposs en 2 couches concentriques : longitudinale externe et circulaire interne. o puis l'adventice le cardia est muni d'un repli semi lunaire : valvule cardio-oesophagienne.

II- rapport des diffrentes portions : 1- la portion cervicale : en rapport : En avant : la trache qu'il dborde a gauche pour constituer l'angle tracho-oesophagien o monte : le nerf rcurrent gauche. En arrire : l'sophage est spar de l'aponvrose pr vertbrale, des muscles pr vertbraux et de la colonne cervicale par l'espace rtro-oesophagien ou rtro viscral du cou. Latralement : lobes latraux du corps thyrode lartre thyrodienne infrieure, le nerf rcurrent droit : monte sur le bord droit de l'oesophage, paquet vasculo-nerveux du cou : o lartre carotide primitive, o la veine jugulaire interne, o le nerf vague (X) et la branche descendante du nerf hypoglosse (XII), o la chane sympathique cervicale. 2- la portion thoracique : occupe le mdiastin postrieur entre la crosse de laorte gauche et la crosse de la veine azygos droite permettent dindividualiser 3 tages : a- Etage suprieur sus-azygo-aortique : D2-D4 en arrire : la colonne vertbrale et la chane sympathique. en avant : la trache a droite : le nerf vague droit et la plvre mdiastinale

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a gauche : le quadrilatre vasculaire latro-trachal gauche o se croisent les nerfs vague et phrnique gauches et la plvre mdiastinale.

b- Etage inter-azygo-aortique en arrire : le canal thoracique. en avant : la bronche souche gauche. a droite : la crosse de lazygos et le nerf vague droit a gauche : la crosse de laorte et le nerf vague gauche. c- Etage sous-azygo-aortique : partir de D4 en arrire : o laorte thoracique descendante et les artres intercostales o la grande veine azygos et le canal thoracique en avant : o le losange inter-tracho-pulmonaire que forme les 2 artres pulmonaires et les 2 bronches souches. o Le pricarde et le diaphragme. latralement : o les nerfs vagues satellites de lsophage le droit gagne la face postrieure, le gauche la face antrieure o et la plvre mdiastinale.

3- la portion diaphragmatique : traverse le diaphragme a travers le hiatus oesophagien En arrire : le nerf vague droit, En avant : le nerf vague gauche. 4- la portion abdominale : seule la face antrieure est pritonise. En avant : la face postrieure du foie, par lintermdiaire du pritoine les divisions du nerf vague gauche. En arrire : le pilier gauche du diaphragme, sans interposition du pritoine les ramifications du nerf vague droit. laorte et la partie la plus dclive du poumon gauche, par lintermdiaire du diaphragme Latralement : droite : petit piploon gauche : o en haut : le ligament triangulaire gauche du foie o en bas : le pritoine parital qui recouvre le diaphragme. III- conclusion : lsophage est un conduit musculaire qui fait suite au pharynx, au bord infrieur du cartilage cricode en regard du bord infrieur de C6 La longueur et le diamtre peuvent tre modifi dans certaine pathologie : o Raccourci dans la bracky-sophage o Elargie dans le mga sophage 69

o Rtrci dans les stnoses exploration par le transit oesophagien.

24. l'estomac : description, rapports, vaisseaux et nerfs. dilatation en forme de rservoir interpos entre l'sophage en haut et le duodnum en bas et droit occupe la plus grande partie de la loge sous phrnique gauche comprise entre o le diaphragme en haut et en dehors o le colon transverse en bas, o la rgion coeliaque en dedans. rpond l'hypocondre gauche et l'pigastre. son orifice suprieur, le cardia, se projette a la hauteur de D10, son orifice infrieur, le pylore, est a droite de L1. ce niveau les aliments ingrs sont stocks pour y subir 2 types d'action; mcanique et chimique. facilement accessible aux examen radiologique. Intrt : o Ulcre surtout au niveau de la grande courbure o Tumeur gastrique, vagotomie, varices oesophagiennes.

I- description : A- configuration extrieure : l'estomac comprend 2 portions : de haut en bas : la portion verticale ou descendante : la plus volumineuse, oblique en bas et en avant, divis en 2 segments superposs : o le fundus gastrique : surmonte le corps de l'estomac a la manire dune coupole.

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o le corps de l'estomac : son extrmit infrieure ou la petite tubrosit forme la partie la plus dclive. la portion horizontale ou antre 2 faces : face antrieure et suprieure : regarde en avant et vers le haut face postrieure et infrieure : regarde en arrire et vers le bas les 2 faces sont spares par les bords ou courbures de l'estomac. 2 bords : la petite courbure ou le bord droit : o concave, stend du cardia au pli prpylorique suprieur. o se compose de 2 segments : vertical et horizontal, qui rpondent au portions de l'estomac o prsente un pli angulaire avant de devenir horizontale. la grande courbure ou le bord gauche : o convexe, plus longue que la petite courbure, se termine sur le pli prpylorique infrieur. o comprend : - un segment suprieur : regard en haut et fait partie du fundus, - un segment moyen : descendant - et un segment infrieur : oblique en haut, a droite et en arrire 2 ouvertures : le cardia : o orifice ovalaire qui fait communiquer l'estomac en haut avec l'sophage o regard a droite, en haut en un peu en avant. o son bord droit se continue par la petite courbure, tandis que le bord gauche fait un angle aigu avec la grande courbure; le pli cardiaque ou angle de His. le pylore o orifice circulaire qui fait communiquer l'estomac avec le duodnum. o regard droite, en haut et en arrire o prcde par le pli prpylorique. B- configuration intrieure : La paroi gastrique est compose de 4 couches de dehors en dedans : 1- La sreuse : pritoine viscral qui recouvre la surface extrieure de l'estomac, 2- La musculeuse : compose de 3 couches : la couche externe : forme par des fibres longitudinales la couche moyenne : forme de fibres circulaires. la couche interne : forme de fibres obliques et plexiformes, 3- La sous muqueuse : comble de glandes tubulaires 4- La muqueuse : elle a un grand intrt endoscopique. sa surface est rouge et montre des plis gastriques anastomoss et de fins sillons qui dlimitent les mamelons gastriques. histologiquement il s'agit d'un pithlium simple a cellules hautes qui tranche avec pithlium oesophagien, plus ples au niveau du cardia. II- rapports :

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A- rapport avec le pritoine : moyen de fixit 1- ligamentaires : le ligament gastro-phrnique attache la grosse tubrosit a la face infrieure du diaphragme. 2- piploiques : tendues entre les bords de l'estomac et les organes voisins : l'piploon gastro-hpatique (petit piploon) : attache la petite courbure gastrique au hile du foie et la partie suprieure du duodnum. l'piploon gastro-colique (grand piploon) : tendu entre la grande courbure et le clon transverse 3- l'arrire cavit des piploons : directement en arrire de l'estomac. B- rapports avec les organes et avec la paroi : 1- la face antrieure et suprieure : prsente 2 partie : La partie suprieure ou sous thoracique : en rapport avec o le diaphragme o et par son intermdiaire avec : la plvre gauche, le poumon gauche et la paroi thoracique. La partie infrieure ou pigastrique : en rapport o en haut et droite : avec le lobe gauche du foie o en bas et gauche : avec la paroi abdominale suivant une rgion triangulaire dite triangle de Labb, limit - gauche par le rebord costal, - droite par le bord antrieur du foie, - en bas par une ligne horizontale runissant les 9me cartilages costaux. 2- la face postrieure et infrieure : en rapport en haut : avec le rein gauche, la capsule surrnale gauche et la rate; dans sa partie moyenne : avec le pancras et le msoclon transverse; en bas : avec la 4me portion du duodnum, langle duodno-jjunal et les anses intestinales. Lestomac est spar de ces diffrents organes par larrire cavit des piploons. 3- les autres parties de lestomac : Lextrmit suprieure La grosse tubrosit : en rapport avec o le diaphragme o et par son intermdiaire avec : la plvre, le poumon gauche, le pricarde et le coeur. Cardia : rpond : o en arrire et droite : l'aorte, nerf vague droit, plier gauche du diaphragme et D11 o en avant : lobe gauche du foie, nerf vague gauche o gauche : somment de l'angle de His Lextrmit infrieure : Le pylore : situ a peu prs sur la ligne mdiane un peu au-dessus de l'ombilic et rpond en arrire a L1. en avant : le foie, vsicule et clon transverse en arrire: la tte pancras, le tronc de la veine porte et le prolongement de l'arrire cavit des piploons La petite courbure : runie au foie par le petit piploon. Entre les 2 feuillets de l'piploon chemine : o l'artre coronaire stomachique : branche du tronc coeliaque

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o les fibres du X La grande courbure : rpond de haut en bas o au diaphragme par le ligament gastro-phrnique o au hile de la rate par l'piploon gastro-splnique : contenant les vaisseaux courts de lestomac. o au clon transverse par l'piploon gastro-colique (grand piploon) : entre les feuillets duquel cheminent les artres et les veines gastro-piploiques droite et gauche. III- vaisseaux et nerfs 1- Les artres : proviennent des 3 branches de division du tronc coeliaque l'artre coronaire stomachique : o seule qui est destine entirement a lestomac, o donne 2 branches terminales : descendent le long de la petite courbure et s'anastomosent avec les rameaux de lartre pylorique, branche de lartre hpatique commune, formant ainsi le cercle artriel de la petite courbure. lartre hpatique commune : donne lartre gastro-piploique droite, branche de lartre gastroduodnale, qui sanastomose le long de la grande courbure avec lartre gastro-piploique gauche, branche de lartre splnique, formant ainsi le cercle artriel de la grande courbure. lartre splnique : donne o lartre gastro-piploique gauche, o les vaisseaux courts destins a la grande courbure de lestomac, o les artres oeso-cardio-tuberositaire postrieures 2- Les veines : le retour veineux se fait par des veines +/- satellite des artres. les veines dcrivent elles aussi des arcs veineux le long des courbures et se rendent a la veine porte sauf de la rgion oeso-cardio-tuberositaire o existe la zone d'anastomose porto-cave, ce qui explique des varices oesophagiennes responsable dhmorragie digestive en cas dHTP. 3- Les lymphatiques : le drainage lymphatique se fait selon 3 territoires principaux : o territoire de l'artre coronaire stomachique : comprend les 2/3 mdiaux de la portion verticale de l'estomac et un segment de la portion horizontale o territoire de lartre splnique : du tiers latral de la portion verticale de lestomac, depuis le sommet de la grosse tubrosit jusqu la partie moyenne de la grande courbure o territoire de lartre hpatique : constitu par le reste de l'estomac l'ensemble confluent vers les ganglions coeliaques, les ganglions rtro-pyloriques ou bien la chane lymphatique pri-oesophagien, ce qui explique la propagation des cancers et justifie une exrse large. 4- Les nerfs : proviennent des nerfs vagues et du sympathique ou plexus solaire. constituent 3 pdicules : o le pdicule de la petite courbure : form par les rameaux gastriques des nerfs vagues - les rameaux du nerf vague gauche : pour la face antrieure de l'estomac - les rameaux du nerf vague droit : pour la face postrieure de l'estomac o le pdicule duodno-pylorique : form de quelques filets rcurrents du plexus hpatique

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o le pdicule sous-pylorique ou gastro-epiploique droit : provient du plexus hpatique et accompagne l'artre gastro-epiploique. IV- conclusion : la connaissance de la vascularisation de lestomac est capitale pour lattitude chirurgicale en cas de pathologie gastrique en particulier tumorale. Intrt de la vagotomie + pyloroplastie en pathologie ulcreuse. Lanastomose porto-cave explique les hmorragies digestives en cas dHTP

25. la loge duodno-pancratique : contenu et rapports. Profondment situe contre le plan parital postrieur la partie moyenne de la cavit abdominale. Limite : o En avant par le pritoine parital postrieur dfinitif. o En arrire par le fascia de Treitz. Dans cette loge la majeure partie du duodnum et la tte du pancras sont troitement solidaires. Intrt : ictre obstructif en cas de tumeur de la tte du pancras Exploration facile : chographie, TDM

I- contenu : A- le pancras : essentiellement reprsent par la tte, extrmit droite du pancras, reli au corps par une portion rtrcie ou isthme. Forme : 74

o Aplatie davant en arrire o Grossirement quadrilatre o se prolonge en bas par luncus ou petit pancras de Winslow de taille et de volume variable. Position : au flanc droit de L2, dbordant sur L1 et L3. On peut avoir un traumatisme pancratique par crasement du pancras sur la colonne vertbrale lors dun accident. Orientation : oblique davant en arrire et de gauche droite. Dimensions : o 6 cm de haut o 4 cm do large o 2 cm dpaisseur.

B- le duodnum : ne sont situs dans la loge duodno-pancratique que la partie fixe du duodnum : o portion fixe du D1 ou 1/3 droit de cette portion o D2, D3 et D4 sa longueur moyenne est de 25 cm. 1- configuration extrieure : on lui distingue 4 segments : la portion fixe du D1 : o droite de lartre gastro-duodnale o trs oblique en haut, droite et en arrire. o forme avec D2 langle suprieur : le gnu suprius. me le 2 duodnum (D2) : 10 cm o descend verticalement sur le flanc droit de L1 L4. o dans sa paroi interne sabouchent les canaux biliaires et pancratiques. o forme avec D3 un angle droit : le gnu infrius. me le 3 duodnum (D3) : 8 cm o croise en avant la L4 o horizontale. o Rtrcie par les vaisseaux msentrique suprieurs. me le 4 duodnum (D4) : 6 cm o portion la plus courte o monte presque verticalement sur le flanc gauche de la colonne vertbrale jusqu la hauteur de L2 o il se termine par langle duodno-jjunal. 2- configuration intrieure Comme lensemble de lintestin grle, le duodnum est form de plusieurs tuniques : sreuse, musculeuse, sous muqueuse et muqueuse. la face interne du D2 prsente deux formations caractristiques : o La grande caroncule : recouvre lorifice de lampoule de Vater o souvrent le canal de Wirsung et le choldoque. o La petite caroncule : recouvre labouchement du canal de Santorini. C- canal choldoque : o Aborde la tte du pancras en arrire du tubercule piploique o Oblique en bas et droite sur la face postrieure du pancras. o se termine avec le canal de wirsung dans lampoule de water.

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o une tumeur de la tte du pancras peut comprimer le choldoque et donner lictre. D- les artres : lartre gastro-duodnale, branche de lartre hpatique. les 2 arcades artrielles pancratico-duodnales (suprieure et infrieure) : formes par des branches de la gastro-duodnale et de lartre msentriques suprieure. E- les veines : les arcades cphaliques o drainent la tte du pancras et le duodnum o homologues des arcades artrielles. la veine porte : o nat la face postrieure de listhme pancratique. o par la runion de du tronc splno-msaraique, de la veine splnique et de la veine msentrique suprieure F- les lymphatiques : se groupent en 4 courant principaux II- rapports : A- en avant : rpond au mso colon transverse, qui divise la rgion en 2 tages : tages sus mso colique : rpond o la portion mobile du D1. o la face infrieure du foie et a la vsicule biliaire. tages sous mso colique : rpond o au pdicule msentrique suprieur. o plus a droite, au pdicule colique suprieur droit, o plus a distance, au colon transverse et au grand piploon B- en arrire : rpond par lintermdiaire du fascia de treitz la veine cave infrieure avec la terminaison des veines rnales. au pdicule rnal droit plus droite, le bassinet et luretre du rein droit. plus gauche, laorte abdominale et les ganglions lymphatique et nerveux inter aortico-cave. C- en haut : rpond au pdicule hpatique situ au bord libre du petit piploon

D- droite : en haut, la face infrieure du lobe droit du foie. en bas, langle hpatique du colon. E- gauche : la tte du pancras se prolonge par listhme derrire lequel nat la veine porte. III- conclusion : exploration facile labord chirurgical reste difficile : dcollement duodno-pancratique travers le fascia de Treitz

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26. la segmentation hpatique. le foie est la plus volumineuse glande annexe au tube digestif cest une glande mixte qui assure des fonctions mtaboliques, la synthse de certains facteurs de coagulation, la dgradation de toxines et le stockage nergtique en principe on distingue une double segmentation grce aux travaux anatomiques de Couinaud intrt : capital en matire de chirurgie dexrse.

I- La segmentation portale : 77

base sur la distribution du pdicule hpatique lintrieur du foie. la plus importante du point de vue chirurgical. les branches droite et gauche de la veine porte irriguent 2 territoires hpatiques distincts : un foie droit et un foie gauche. Ainsi on parler de pdicule hpatique droit et gauche. ces 2 territoires sont spars par une scissure principale ou mdiane reprsente par la fossette cystique. la branche droite de la veine porte donne 2 branches principales qui permettent de distinguer 2 secteurs droits spars par la scissure droite, chacun de ces secteurs est divisible en 2 segments, antrieur et postrieur : o le secteur paramdian droit : correspond au segment V et au segment VIII o le secteur latral droit : correspond au segment VI et au segment VII la branche gauche de la veine porte se divise, lextrmit gauche du hile en 2 branches qui dterminent : o le secteur latral gauche : correspond au segment II o le secteur paramdian gauche : spar du prcdent par la scissure gauche et qui comprend 2 segments spars par la scissure ombilicale : - le segment du lobe carr ou segment IV - le segment de la partie antrieur du lobe gauche ou segment III en arrire du hile le lobe caud correspond au secteur dorsal : qui correspond au segment dorsal ou segment I.

En rsum : la distribution du pdicule hpatique comprend 5 secteurs o le secteur dorsal est a cheval sur les 2 foies. o les 4 autres composent les foies droit et gauche. Chaque secteur se divise en 2 segments, sauf le secteur dorsal et le secteur latral gauche qui restent mono-segmentaires. Ainsi le foie comprend 8 segments parenchymateux, numrots sur la face infrieure du foie, en tournant autour du tronc porte dans le sens inverse des aiguilles d'une montre, le 8me segment est visible seulement sur la face dorsale. Chaque segment possde un pdicule vasculo-biliaire propre et une autonomie fonctionnelle.

II- La segmentation hpatique : base sur la sectorisation du retour veineux hpatique. les veines dorsales : o drainent le secteur hpatique dorsal : qui correspond exactement au secteur homologue portal. o se jettent directement dans la veine cave infrieure.

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la veine hpatique gauche : o situe dans le plan de la scissure portale gauche o draine le secteur hpatique gauche : qui rpond au lobe gauche la veine sagittale du foie o situe dans le plan de la scissure portale principale o draine le secteur sus-hpatique mdian. la veine hpatique droite : o situe dans le plan de la scissure portale droite o draine le secteur hpatique droit.

III- conclusion : les 2 segmentations ne sont pas superposables sauf pour le lob caud. elles sont la base de la chirurgie d'exrse. toute rsection qui ne respecte pas la segmentation hpatique conduit des dgts vasculaires ou biliaires dans les segments restants.

27. le pdicule hpatique : constitution et rapports. contenu dans le bord droit du petit piploon, limit en bas par le duodnum et en haut par le hile hpatique. comporte : o la veine porte et lartre hpatique commune avec les branches terminales dans le hile. 79

o le canal hpato-choldoque et les branches dorigine du canal hpatique, o des vaisseaux lymphatiques, des nuds et des nerfs. Intrt : ce pdicule est le carrefour de nombreuses pathologies malformatives, mtaboliques, infectieuses, traumatiques ou noplasiques. Imagerie moderne : chographie, TDM, cholangiographie, splnoportographie, bili-IRM, chodoppler

I- constitution : 1- la veine porte : reprsente llment le plus postrieur. nat en arrire de listhme pancratique par union du tronc veineux splno-msaraque et de la veine msentrique suprieure. sa portion pdiculaire va de D1 jusquau hile hpatique o elle se bifurque en 2 branches portales droite et gauche. o la branche droite : courte et volumineuse, recevant la veine cystique, o la branche gauche : plus longue. la bifurcation portale est la plus haute, masque au fond du hile hpatique. 2- lartre hpatique commune : c'est lartre nourricire du foie et des voies biliaires, participe galement la vascularisation de lestomac et du duodno-pancras. nat du tronc coeliaque et donne au du pied du pdicule hpatique : o l'artre gastro-duodnale : descend derrire D1 o l'artre hpatique propre (portion pdiculaire) : qui monte dans le hile hpatique en avant de la veine porte le long de son bord gauche et donne 2 branches terminales : - l'artre hpatique droite - l'artre hpatique gauche. la bifurcation artrielle est plus basse, en avant du plan veineux. 3- les voies biliaires : le canal hpatique commune : o nat au niveau du hile sur un plan plus antrieur entre les 2 bifurcations, par la runion des 2 canaux hpatique droit et gauche. o reoit sur son bord droit en bas du pdicule, le canal cystique et devient le canal choldoque. le choldoque : o situ a droit de l'artre hpatique et en avant de la veine porte, accol son bord droit dont il se spare la base du pdicule o quitte ensuite le pdicule hpatique et passe derrire D1 puis chemine la face postrieure du pancras (ictre obstructif si cancer de la tte du pancras) o se termine la face interne du D2 au niveau de lampoule de Vater avec le canal de Wirsung.

4- les lymphatiques : 2 chanes : lune droite du pdicule hpatique, volumineuse. lautre au bord gauche, grle. 5- Les nerfs : 3 plans :

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lun en avant du pdicule hpatique : plexus hpatique antrieur lautre en arrire : plexus hpatique postrieur le nerf gastro-hpatique : issu du X gauche et qui rejoint le pdicule trs haut vers le hile

II- rapports : Lensemble du pdicule hpatique est enferm dans les feuillets du petit piploon. La veine porte en arrire Le canal cystique et le col vsiculaire a droite Lartre hpatique a gauche sur le flanc gauche de la veine porte Lartre cystique en amont Des lymphatique et des nerfs. 1- rapports dans la portion duodno hpatique : les lments sont trs regroups entre eux En arrire : la veine cave infrieure par lintermdiaire du hiatus de Winslow, En avant : o la face postro-suprieure de D1, o la face infrieure du foie o et la paroi abdominale antrieure. A gauche : o le petit piploon, o puis distance, la petite courbure gastrique. A droite : o le canal cystique o et la vsicule biliaire. 2- rapports dans la portion hilaire : Tous les lments divergent. Rpond au hile du foie avec le lobe carr en avant et le lobe dorsal en arrire III- conclusion : carrefour de nombreuses pathologies malformatives, mtaboliques, infectieuses, traumatiques ou noplasiques. Sige de plusieurs variations dont lintrt chirurgical est important.

28. la loge splnique : contenant et contenu. Espace de l'tage sus mesocolique, dlimit par les organes de la rgion et qui contient la rate. 81

Cet organe lymphode est branch sur la circulation portale et qui ne possde pas de moyen de fixit ni avec la paroi ni avec un autre orange mais plutt des rapports pritonaux qui le laisse libre dans cette loge. Intrt : SMG surtout en cas dHTP, splnectomie, traumatisme de la rate.

I- contenant : La coupole diaphragmatique : en haut et en dehors Le rein gauche et la queue du pancras: en arrire La grande courbure de l'estomac : en dedans Le colon transverse et surtout l'angle colique gauche : en bas Le grill costal de l'hypochondre gauche : en avant Cette loge est compltement ferme par le pritoine sauf au niveau de langle antro-interne o se dveloppe la SMG.

II- contenu : rate Situ dans lespace sous phrnique gauche, entre le 9me et le 11me EIC forme dun gros grain de caf et de couleur rouge fonc 3 rles : o destruction des hmaties vieillies. o la rgulation de la circulation portale et gnrale o immunitaire : do l'intrt d'une splnectomie rgle C'est un organe ferme mais extrmement fragile et souvent le sige de fracture ou d'hmatome A- configuration extrieure : 1- 2 faces : la face latrale ou diaphragmatique : convexe, la face viscrale : 3 portions : gastrique, rnale et colique 2- 2 bords : le bord antrieur : crnel et tranchant le bord postrieur : mousse et large. 3- 2 ples: le pole suprieur : incline en arrire le pole infrieur : en facette, repose sur l'angle gauche du colon. B- moyen de fixit : la rate est un organe mobile, fix essentiellement par son pdicule vasculaire et par 2 replis pritonaux. o lpiploon pancratico-splnique o lpiploon gastro-splnique

C- Les rapports :

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1- rapports pritonaux : au niveau du hile, le pritoine forme : En dorsal, lpiploon pancratico-splnique : o unit le hile de la rate la queue du pancras o contient le pdicule splnique En ventral, lpiploon gastro-splnique : o solidarise la rate l'estomac o contient les vaisseaux courts et le pdicule gastro-piploque gauche. 2- rapports avec les organes voisins : La face latrale : rpond o au diaphragme et par son intermdiaire : o au cul-de-sac pleural gauche, au poumon gauche et a la paroi thoracique infrieure. La fracture des ces cotes peut entraner la rupture de la rate et par consquent une hmorragie interne. La face viscrale : o Segment rtro hilaire : la partie supro-latrale du rein gauche et lextrmit suprieure de la surrnale gauche. o Segment pr hilaire : la face postrieure de lestomac. o La rgion hilaire : rpond a larrive du pdicule splnique et a la queue du pancras qui vient au contact du hile. o l'angle colique gauche et le ligament phrnico-colique Le bord antrieur : rebord costale Quand la rate est hypertrophie, cest le bord antrieur crnel qui est palp travers la paroi abdominale antrieure. Le bord postrieur : bord externe du rein gauche et la partie verticale du diaphragme le pole suprieur : grosse tubrosit et lobe gauche du foie en avant le pole infrieur : l'angle colique gauche et la partie gauche du mscolon transverse C- vaisseaux et nerfs : 1- lartre splnique : lartre splnique branche du tronc coeliaque. se divise dans le ligament phrnico-splenique en plusieurs branches qui senfoncent dans les fossettes du hile et gagnent le parenchyme de la rate. lartre splnique donne galement : o les vaisseaux courts de l'estomac o lartre gastro-piploique gauche. 2- la veine splnique : se constitue au niveau du hile splnique. satellite de lartre, au-dessous delle elle est rtro pancratique et sunit a la veine msentrique infrieure pour former le tronc splnomsaraique avant de constituer avec la veine msentrique sue prieure le tronc de la veine porte Les connexions de la rate avec le systme porte sont essentielles, cest ainsi que : o Les collatrales de la veine splnique venues de la rgion cardio-tuberositaire constituent une trs importante anastomose porto cave Ce qui explique les SMG dans les atteintes hpatiques, HTP. o La ponction trans-paritale de la rate permet - de mesurer la pression dans le systme porte 83

- de faire une splnoportographie. 3- Les lymphatiques : les vaisseaux lymphatiques superficiels et profonds se rendent aux ganglions du hile de la rate. Ils sont drains vers les ganglions lymphatiques pancratico-splniques et coeliaques. Dans certaines cancers gastriques, lexrse de la rate associe a celle de lestomac, est ncessaire vue ces connexions lymphatiques. 4- Les nerfs : innervation de la rate est neuro-vgtative proviennent du plexus solaire. III- conclusion : ltude anatomique de la rate explique son importance en dehors de la pathologie splnique, dans la pathologie du systme porte et le cancer de lestomac. Sa topographie explique ses diffrentes voies dabord abdominales ou thoraco-abdominales.

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29. l'aorte abdominale : origine, trajet, branches collatrales, rapports et terminaison. Fait suite a laorte thoracique et se termine par une bifurcation au niveau de L4 donne naissance la totalit des vaisseaux qui irriguent les organes abdominaux. Intrt : anvrisme de laorte abdominale.

I- origine, trajet et rapports : laorte abdominale fait suite l'aorte descendante au niveau de lostium du diaphragme. dans labdomen, laorte descend verticalement dans le rtro pritoine. assez profonde sa partie suprieure en arrire du foie, devient plus superficielle au niveau de la bifurcation aorto-iliaque la hauteur de L 4 ou il se termine. son axe nest pas mdian, mais un peu dvi a gauche. le long de son trajet elle est en rapport de haut en bas avec : o le pancras, D1 et les anses grles : en avant o le conduit thoracique et le rachis lombaire : en arrire o le lobe caud et la veine cave infrieure : droite o la glande surrnale et le rein gauche : gauche o les diffrents plexus splanchnique : sur ses faces antrieur et latrales o les ganglions lymphatiques lombaux.

II- les branches collatrales : A- Les branches paritales : profondes et de petit calibre, ont une disposition segmentaire comme : o les artres diaphragmatiques infrieures : naissent gnralement la face antrieure de l'aorte, immdiatement en dessous du diaphragme o les artres lombaires : naissent, en 4 paires, de la face postrieure de l'aorte. o les artres surrnales mdianes: naissent des faces latrales de l'aorte, au niveau de l'artres msentriques suprieure. o les artres rnales : naissent des faces latrales de l'aorte un peu au dessous de l'artres msentriques suprieure. o les artres ovariennes ou testiculaires : naissent a la face antrieure de l'aorte, entre les artres rnales et l'artre msentrique infrieure B- Les branches viscrales : 1- Le tronc coeliaque nat la face antrieure de laorte, un peu gauche de la ligne mdiane, directement au-dessous des artres phrniques infrieures il donne 3 branches terminales : o l'artre gastrique gauche (ou coronaire stomachique) :

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se dirige d'abord en haut et gauche et dcrit une courbure en bas dite arc de l'artre gastrique gauche - ensuite il se dirige en bas, gauche et en avant pour donner 2 branches, antrieure et postrieure qui descendent le long de la petite courbure et s'anastomosent avec les rameaux de lartre pylorique. o lartre hpatique commune : - oriente horizontalement en avant et droite. - chemine dans le pdicule hpatique en avant de la veine porte - donne l'artre gastro-duodnale, et l'artre hpatique propre qui se divise en 2 branches terminales droite et gauche au niveau du hile hpatique - les branches collatrales sont : l'artre gastrique droite (ou pylorique), et l'artre cystique o lartre splnique : - branche la plus volumineuse, oriente gauche puis en arrire. - chemine selon un trajet sinueux le long du bord suprieur du pancras, - rejoint le hile de la rate et se divise en 2 branches terminales - les branches collatrales sont : lartre gastro-piploique gauche, les artres gastriques courts et des rameaux pancratiques. 2- L'artre msentrique suprieure : nat la face antrieure de l'aorte sur la ligne mdiane, un peu plus bas que le tronc coeliaque. Elle vascularise l'intestin grle et la moiti droite clon ainsi qu'une partie du pancras. se dirige en bas et droite, derrire le pancras et gauche de la veine msentrique suprieure, donne progressivement : o l'artre pancratique infrieure, o l'artre pancratico-duodnale infrieure, o des branches ilales, ilo-coliques et coliques. 3- L'artre msentrique infrieure : nat la face antrieure de l'aorte un peu a gauche de la ligne mdiane, au dessus de la bifurcation de l'aorte. irrigue la partie gauche du clon et le rectum se dirige en bas et un peu gauche derrire D1 et le fascia de Treitz sur la face latrale de l'aorte. Puis descend en dehors et le long de l'aorte sur le psoas jusqu' l'artre iliaque commune, croise en dedans et donne l'extrmit suprieure du rectum 2 branches terminales : les artres rectales suprieures droite et gauche. les branches collatrales : o l'artre colique gauche infrieure o tronc des artres sigmodes III- terminaison : L'aorte se termine par 3 branches terminales qui naissent la hauteur du bord infrieur de L4, o une mdiane : l'artre sacrale mdiane o 2 latrales : les artres iliaques communes l'artre sacrale mdiane : prolonge l'aorte dans le bassin et reprsente le segment pelvien atrophi du tronc coeliaque. les artres iliaques communes : se dirigent en bas et en dehors et donne : o l'artre iliaque commune gauche : reste en dehors de la veine iliaque gauche,

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o l'artre iliaque commune droite : croise, par l'avant, l'origine de la veine cave infrieure ou la terminaison de la veine iliaque gauche, sur laquelle elle peut marquer une empreinte profonde, avant de se placer en avant de la veine iliaque droite

III- conclusion : sige de pathologie frquente : o Anvrismes de l'aorte abdominale o Dissections aortiques o Stnoses et occlusions de l'aorte Exploration par lAngio-IRM

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30. la loge rnale : parois et contenu loge cellulo-adipeuse close, entourant le rein + surrnale de chaque ct de la colonne vertbrale. situe la partie haute de la rgion rtro pritonale en avant de la paroi abdominale dorsale et en dehors de la saillie du rachis lombaire et du psoas. elle s'tend depuis la 11me cte jusqu' la crte iliaque intrt : o structure particulire avec parfois sige de malformation. o pathologie rnale riche : tumorale, lithiasique, infectieuse, malformative. Moyen dexploration : ASP, chographie, UIV, uroscanner

I- parois : La loge rnale est limite par le fascia pri-rnal qui comprend 2 feuillets : o un feuillet antrieur ou pr-rnal : entirement tapiss par le pritoine o un feuillet postrieur ou fascia de zukerkandl : spar du muscle carr des lombes par la graisse de Gerota. Les 2 feuillets forment une enveloppe close autour du rein et de la capsule surrnale, se rejoignent o en dedans, sur le rachis et les gros vaisseaux pr vertbraux. o en haut, au dessus de la surrnale la surrnale est spare du rein par la lame inter-surrno-rnale donc elle ne le suit pas en cas de ptose rnal et reste en place en cas de nphrectomie. En dehors de cette loge se trouve la graisse para-rnale qui comble le rtro pritoine. II- contenu : A- les reins + la graisse pri-rnale : 1- configuration extrieure : rouge brun, ferme, entour d'une capsule lisse et rsistante, classiquement en forme de haricot avec : o 2 faces convexes : antro-latrale et postro-mdiale o 1 bord latral convexe o 1 bord mdial prsentant une chancrure, le hile rnal. o 2 ples, suprieur et infrieure Dimension : o Longueur : 12 cm. o Largeur : 6 cm o Epaisseur : 3 cm o Poids : 150 gr chez l'homme, 130 gr chez la Femme Direction et orientation : o Grand axe longitudinal, oblique en bas et en dehors. o Axe transversal, oblique en avant et en dedans. Situation et projection : Le rein droit est plus bas situ que le gauche : 88

o Rein droit : Bord infrieur de D11 - Bord inf. de L3 o Rein gauche : Bord suprieur de D11 - Bord sup. de L3.

2- configuration intrieure : Le rein est constitu par du parenchyme recouvert dune capsule et un hile (sinus) qui contient les vaisseaux, les calices et une +/- grande partie du bassinet : a- le parenchyme La mdullaire : centrale, form par les pyramides de Malpighi o A leur sommet souvre la papille qui correspond lextrmit des calices. o A leur base partent les pyramides de Ferrein vers la priphrie. La corticale : o occupe toute la priphrie du rein et les zones comprises entres les pyramides de Ferrein. o entre les pyramides de Malpighi forme les colonnes de Bertin. o Son paisseur constitue un bon indice de la valeur anatomique et fonctionnelle du rein b- les voies excrtrices : Les petits calices: au nombre de 8 10 tubes qui coiffent le sommet des papilles Les grands calices : o forms par la runion des petits calices, o le plus souvent au nombre de 3 (suprieur, infrieur et moyen) o convergent pour former le bassinet. 3- vaisseaux et nerfs : ils vont contribuer la formation du pdicule rnal a- l'artre rnale : vascularise le rein mais aussi le segment initial de l'uretre et une partie de la glande surrnale. Origine : bord latral de l'aorte, au niveau de L1-L2. Trajet : o se dirige en dehors vers le hile rnal o la droite est plus longue que la gauche et passe derrire la VCI. Terminaison : o par 2 branches avant d'atteindre le hile : - une antrieure ou pr-pylique - et une postrieure ou rtro-pylique. o les artres rnales sont de type terminal : donc toute obstacle au niveau dune artre expose a la ncrose du territoire correspondant. Collatrales : o artres capsulo-adipeuses o artres surrnaliennes infrieures o artres pylo urtriques b- la veine rnale : Origine : la runion d'un tronc pr-pylique et rtro-pylique au niveau du bord mdial du sinus rnal et en avant des artres. Trajet : o se dirige en dehors vers la VCI 89

o la gauche est plus longue que la droite, passe entre l'aorte en arrire et l'artre msentrique suprieure en avant. Terminaison : VCI la hauteur de L1. Collatrales : o Des 2 cts veines surrnaliennes infrieures veines capsulo-adipeuses veines pylo urtriques suprieures o A gauche : veine surrnalienne moyenne veine gonadique : responsable de varicocle c- lymphatiques : forment 2 ou 3 troncs autour de la veine rnale, se drainent dans les ganglions para-aortiques. d- les nerfs : proviennent du plexus solaire et cheminent sur lartre en 2 plans : o un antrieure provenant du ganglion aortico-rnal o un postrieur provenant des nerfs petit et grand splanchniques. 4- rapports : par lintermdiaire de la loge rnale. La face postro-mdiale : se font sur 2 tages : tage suprieur thoracique : o 11 cte, 12 cte. o le ligament lombo-costal o le recessus pleural costo-diaphragmatique o le diaphragme Ces rapports expliquent la possibilit de lsion rnale en cas de fracture de cte et la possibilit d'panchement pleural en cas d'infection rnale. tage infrieur ou lombaire : forme en dedans par le psoas et en dehors par le carr des lombes. La face antro-latrale : Le rein droit : o en haut : face caudale du foie o en bas : la racine du msocolon transverse et l'angle colique droit o en mdial : le 2 duodnum et son fascia de Treitz le rein gauche : o la partie moyenne est barre par le msocolon transverse o au dessus du msocolon : - la queue du pancras - la rate et le pdicule splnique - plus en avant : l'estomac, par l'intermdiaire de larrire cavit des piploons. o au dessous du msocolon - angle colique gauche - vaisseaux coliques suprieurs gauche - les anses grles jjunales Le bord latral : a ce niveau le pritoine forme la gouttire parito-colique par lintermdiaire de laquelle le rein rpond : 90

droite : au foie gauche : la rate en haut et au clon descendant en bas.

Le bord mdial : le hile constitue sa partie moyenne. en partie, au muscle psoas droite, la VCI et gauche, l'aorte Le ple suprieur : la surrnale, spare du rein par la lame inter-surrnalo-rnale. Le ple infrieur : l'uretre lombaire initiale Les vaisseaux gnitaux B- les surrnales : 1- description : Glandes endocrines indispensables a la vie. Elles ont la forme dune virgule dont la base repose sur le pdicule rnal. o 2 faces : antrieure et postrieure o 2 bords : un mdial convexe et un latral concave o 2 extrmits : une suprieure effile et une infrieure large et arrondie. 2- rapports : Les rapports se font par lintermdiaire de la loge rno-surrnalienne et de la graisse rtro-pritonale : Rapports antrieurs : La surrnale droite : o la VCI o le Foie o Genu superius du duodnum La surrnale gauche : o l'estomac, par l'intermdiaire de larrire cavit des piploons o le corps du pancras et les vaisseaux splniques Rapports postrieurs : darrire en avant la paroi : o les 2 dernires ctes o le ligament lombo-costal o le recessus pleural costo-diaphragmatique le diaphragme Rapports latraux : le bord mdial du rein au dessus du pdicule rnal Rapports mdiaux : droite : o la VCI o lartre phrnique infrieure o le plexus solaire gauche : o laorte abdominale o tronc coeliaque o le plexus solaire 91

3- vaisseaux et nerfs : a- les artres : Pdicule suprieure : constant, nat de lartre phrnique infrieure. Pdicule moyen : inconstant, nat de la face latrale de laorte. Pdicule infrieure : inconstant, nat de lartre rnale. b- les veines : le drainage veineux est assur de chaque cot par les veines surrnales principales c- les lymphatiques : form de 2 groupes collecteurs principaux : antrieur et postrieur d- les nerfs : reprsents par des rameaux sympathique et parasympathique regroups en 3 plexus : suprieur, moyen et infrieur III- conclusion : Il existe des variations importantes Tous cest lment son noys dans un tissu cellulo-graisseux et entours dune gaine conjonctive en continuit avec les parois de la loge rnale. 31. la vessie : configuration et rapports. C'est un rservoir membrano-musculaire o recevant l'urine apporte par les uretres o la contenant entre les mictions o l'expulsant vers l'urtre lors de la miction situe dans la loge vsicale, dans la partie antrieure du petit bassin, en arrire de la symphyse pubienne. Intrt : pathologies infectieuses, tumorales, malformatives et lithiasiques. Accessible a l'examen et l'acte chirurgical endoscopique. Organe repre lors de l'chographie pelvienne.

I- configuration : A- configuration extrieure : la forme de la vessie dpend de son tat de rpltion. o vide : elle la forme de cupule avec : - une face suprieure : triangulaire et concave - une face antro-infrieure : convexe - une face postro-infrieure ou bas-fond: les 2 dernires se rejoignent au niveau du col vsical - 3 angles : 2 postrieurs et 1 antrieur o pleine : elle devient globuleuse, essentiellement au dpends des sa face suprieure que l'on appelle frquemment calotte ou dme vsical. dimensions : o vide : mesure 6 cm de longueur et 5 cm de largeur. o Pleine : double ses dimensions. o En moyenne : contient 300 cm3, chez l'adulte mais peut contenir jusqu' 2 ou 3 litres. B- configuration intrieure : Le col, marqu par la prsence des sphincters, lisse et stri. Le bas-fond vsical Le trigone vsical, o situ entre les 2 orifices urtraux runis par le bourrelet inter-urtrique et le col vsical 92

o pice musculaire matresse qui contrle les orifices urtraux et le col vsical Le dme ou calotte vsicale : vritable chambre d'expansion, s'adaptant chaque instant son contenu et se contractant en force pour expulser l'urine au moment de la miction. 3 tuniques : o une muqueuse : urothlium o une musculeuse ou dtrusor : qui, selon les niveaux affecte une disposition circulaire, longitudinale ou oblique o un adventice : cellulo-nerveux et vasculaire le pritoine recouvre partiellement la vessie au niveau du dme. La vessie peut donc tre aborde chirurgicalement par voie extra pritonale. Les uretres traversent obliquement la paroi vsicale pour s'ouvrir aux angles craniaux et latraux du trigone. ce dispositif fait que l'tat normal, l'urine ne peut en aucun cas remonter contre courant vers le rein (anti-reflux)

II- rapports : La vessie occupe la loge antrieure de la cavit pelvienne, ils varient suivant que la vessie est vide ou distendue A- Les rapports de la face suprieure: le pritoine, et par son intermdiaire elle rpond aux anses intestinales et au sigmode. B- Les rapports de la face antro-infrieure : La paroi antrieure : o Lorsque la vessie est vide, elle rpond la symphyse pubienne par lintermdiaire de laponvrose ombilico-prvsicale (ou cavit de Retzius) : c'est un organe purement pelvien, ni palpable ni percutable o Lorsque la vessie est pleine, elle se met en rapport avec la paroi abdominale antrieure au dessus de la symphyse pubienne : c'est un organe abdomino-pelvien. Elle devient alors palpable et rendant ainsi possible la cystostomie sus pubienne. La paroi infrieure : rpond au plancher pelvien et surtout la partie lvatrice du muscle lvateur du rectum C- Les rapports de la face postro-infrieure : chez lhomme : o la portion terminale des canaux dfrents, o les vsicules sminales, o la portion terminale des uretres o et la prostate qui est place en bas et en avant des vsicules et des canaux dfrents. o la vessie et la prostate sont spares du rectum : par le cul-de-sac vsico-rectal en haut et 1aponvrose prostato-pritonale en bas. Chez la femme : rpond aux organes gnitaux. o Au niveau de son bord suprieur : le cul-de-sac vsico-utrin. o Plus bas: la face antrieure du vagin, par lintermdiaire de la cloison vsico-vaginale,

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o La portion terminale des uretres s'insinue entre le vagin et la vessie. Quand la vessie est pleine elle soulve le corps utrin et diminue ainsi lantversion utrine. D- Les rapports du bord postrieur : la ligne de jonction des faces suprieure et postro-infrieure. spar du rectum par le cul-de-sac pritonal vsico-rectal. E- Les rapports des bords latraux : lartre ombilicale : croise le long du bord latral de la vessie par le canal dfrent chez lhomme. Plus en dehors : le plancher et a la paroi latrale de l'excavation pelvienne. III- conclusion : la vessie est accessible lexamen clinque et para clinique : o l'chographie, o la cystographie rtrograde ou par ponction sus-pubienne o la cystoscopie les rapports expliquent : o chez la femme : fistule vsico-vaginale en cas daccouchement difficile. o Chez lhomme : fistules si cancer ou inflammation du sigmode. 32. le rectum : configurations, rapports, vaisseaux et nerfs. Partie terminale du tube digestif, situ dans l'espace sous-pritonal. Le rectum est un segment fixe, dou de proprits contractiles. Fait suite au clon sigmode, l o se termine le mso-sigmode, en regard de S3, il se termine en bas par l'anus. Intrt : les hmorrodes, hypertrophie prostatique, incontinence anale.

I- configuration : A- configuration extrieure : Le rectum prsente plusieurs parties, importantes sur le plan anatomique, pathologique et chirurgical : le tiers suprieur ou le rectum pelvien : o conduit cylindrique compris entre la charnire rectosigmodienne et la jonction anorectale o le plus important, forme l'ampoule rectale surtout dans sa portion distale o oriente en bas et en avant. o mesure 13 cm de longueur. en bas, le rectum prinal ou canal anal : o portion rtrcie qui se termine l'anus. o orient en bas et en arrire o mesure 5 cm de longueur. o muni d'un double systme sphinctrien : - le sphincter interne : simple renforcement de la paroi musculaire lisse du rectum - le sphincter externe : anneau musculaire fait de muscles stris. Il reoit des fibres musculaires du muscle lvateur de l'anus Le cap du rectum : o situ entre ces 2 zones o correspond au muscle lvateur de lanus qui participe de faon importante la continence anale. 94

o Il forme un angle obtus en arrire, pratiquement la hauteur de la pointe du coccyx. B- configuration intrieure : Lorsqu'il est vide : o le rectum pelvien est aplati d'avant en arrire o prsente sur la face intrieure des replis muqueux longitudinaux qui remontent dans le rectum depuis la ligne ano-cutane et qui s'effacent par la distension : les colonnes de Morgagni. Lorsqu'il est plein : o il dcrit des sinuosits en forme de S italique ce qui dlimite des incisures rectales de la surface extrieure. o Elles sont reprsentes l'intrieur du rectum par des replis transverses permanent semi lunaires : les valvules de Houston ou plis transverse du rectum, au nombre de 3. Structure : la paroi rectale est forme de 4 tuniques : o Tunique sreuse pritonale : nexiste qu la partie suprieure du rectum pelvien. o Tunique musculeuse : en 2 couches : - couche superficielle longitudinale. - couche profonde circulaire, forme au niveau du canal anal le sphincter interne qui assure la continence anale o Tunique sous muqueuse : contient le plexus veineux hmorrodal, particulirement dvelopp au niveau des colonnes de Morgagni (responsable dhmorrodes si dilat) o Tunique muqueuse. II- rapports : A- dans la loge rectale : intrt lors du cancer. C'est un espace celluleux avec o en arrire : face ventrale du sacrum doubl de l'aponvrose pr-sacre. o Latralement : les lames sagittales (sacro-recto-gnito-vsico-pubiennes) qui contiennent le plexus hypogastrique. o en avant : un septum recto-gnital (recto-prostatique ou recto-vaginal) o en bas : le muscle lvateur de l'anus o en haut : le pritoine pelvien qui a une disposition particulire : il recouvre plus les faces antrieure et latrales que la face postrieure. B- avec les organes : Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'tre comprims ou envahis en cas de cancers. 1- le rectum pelvien a- rapports postrieurs : la face antrieure du sacrum et du coccyx Les vaisseaux sacrs moyens et latraux. La chane sympathique pelvienne Les branches antrieures des nerfs sacrs b- rapports antrieurs : Ils sont diffrents selon le sexe : Chez l'homme : Dans la cavit pritonale : o le colon pelvien.

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o les anses grles. Sous la cavit pritonale : par l'intermdiaire du cul de sac de douglas : o en haut : avec - la base de la vessie, - les vsicules sminales, - les canaux dfrents, - et la terminaison des uretres pelviens. o en bas : la face postrieure de la prostate : examiner par toucher rectal. Chez la femme : Dans la cavit pritonale : o le colon pelvien. o les anses grles. Sous la cavit pritonale : par l'intermdiaire du cul de sac de douglas : o en haut : la face postrieure de l'utrus et des ligament larges. o en bas : la face postrieure du vagin, par l'intermdiaire du septum recto-vaginal c- rapports latraux : Dans la cavit pritonale : o le colon pelvien, les anses grles. o en plus chez la femme : l'ovaire et le pavillon de la trompe. Sous la cavit pritonale : o En haut : l'uretre, les vaisseaux hypogastriques (iliaques internes) et leur branches o En bas : la gaine de l'artre hypogastrique qui contient dans son paisseur le plexus hypogastrique et recouvre l'uretre et les branches des vaisseaux hypogastriques 2- le rectum prinal ou canal anal : rapports par lintermdiaire des muscles releveur et sphincter externe de lanus. En avant : o le noyau fibreux central du prine. o lurtre membraneux et le bulbe du corps spongieux chez lhomme o le vagin chez la femme. Latralement et en arrire : lespace ischio-anal ou pelvi-rectal infrieur qui contient : o du tissu graisseux abondant o les vaisseaux hmorrodaux infrieurs o le nerf anal ou hmorrodal III- vaisseaux et nerfs : A- les artres : la vascularisation du rectum est de type pdiculaire. Les artres hmorrodaires sont dsormais appeles artres rectales. Artres rectales suprieures droite et gauche : o branche terminale de l'artre msentrique infrieure, o elles se distribuent aux parois latrales de la moiti suprieure du rectum pelvien. Artres rectales moyennes droite et gauche : o proviennent de l'artre iliaque interne (artre hypogastrique). o abordent le rectum prs de lextrmit infrieure de l'ampoule rectale ; o leurs rameaux s'unissent aux rameaux des artres rectales suprieures dune part et aux rameaux des artres rectales infrieures dautre part. Artres rectales infrieures : o au nombre de une a trois de chaque ct. 96

o branches de lartre honteuse interne. o se distribuent au sphincter interne de lanus, la paroi du canal anal et la peau de la marge de l'anus. Artre sacrale mdiane : donne des rameaux trs grles pour la face postrieure du canal anal

B- les veines : elles sont satellites des artres et naissent d'un riche plexus veineux sous-muqueux commun aux veines rectales: les veines rectales suprieures : se jettent dans la veine porte par la veine msentrique infrieure les veines rectales moyennes et infrieures : se drainent dans la veine cave infrieure par les veines iliaques internes, ralisant ainsi une trs importante anastomose porto-cave. C- les lymphatiques : il se fait par 3 groupes lymphatiques : les lymphatiques infrieurs drainent la zone cutane de l'anus et gagnent les groupes internes des ganglions inguinaux superficiels. les lymphatiques moyens suivent les vaisseaux rectaux moyens et se terminent dans un ganglion hypogastrique, les lymphatiques suprieurs drainent tout le rectum mais particulirement la lymphe de lampoule rectale et la totalit de la partie suprieure du rectum. ils se dirigent vers les ganglions de la chane msentrique infrieure. D- Les nerfs : le rectum est innerv : les plexus rectaux suprieurs : qui terminent le plexus msentrique infrieur, les plexus hmorrodaux ou rectaux moyens : qui manent des plexus hypogastriques, le nerf rectal ou anal, branche du plexus sacr, qui innerve le sphincter externe et la peau de la marge de lanus. IV- conclusion : Partie terminale du tube digestif qui prsente plusieurs parties, importantes sur le plan anatomique, pathologique et chirurgical. Lanastomose porto-cave explique la formation des hmorrodes. Exploration de tout les lment antrieure du rectum par le toucher rectal : ex. hypertrophie prostatique.

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33. le canal dfrent : origine, trajet, rapport et terminaison. Le canal dfrent commence la queue de lpididyme et se termine au point de jonction de la vsicule sminale et du canal jaculateur. conduit cylindrique, prsente au voisinage de sa partie terminale, lampoule du canal dfrent intrt : o cure des hernies directes ou indirectes reprer et respecter le CD. o torsion testiculaire o vasectomie : strilisation masculine par ligature ou interruption du CD

I- origine : lextrmit postrieur du bord suprieur du testicule. Fait suite la queue de lpididyme II- trajet et rapport : Le canal dfrent suit un trajet sinueux A- Dans la bourse : 2 portions : La portion pididymo-testiculaire : chemine en haut et en avant, en dedans de l'pididyme jusquau ple suprieur du testicule. entirement extra vaginal. spare de l'pididyme par les veines testiculaires du plexus postrieur. La portion funiculaire : 98

s'tend du ple suprieur du testicule l'orifice externe du canal inguinal. lment postrieur du cordon spermatique, rpond : o En avant : au volumineux plexus testiculaire antrieure et lartre testiculaire o En arrire : au plexus testiculaire postrieur, form seulement de 2 3 vaisseaux. o nombreux vaisseaux lymphatiques qui cheminent a la surface des plexus testiculaires. A ce niveau le cordon spermatique est envelopp par une membrane fibreuse qui continue celle des bourses, forme de la superficie vers la profondeur par : le scrotum la membrane fibreuse superficielle, les muscles crmasters et la membrane fibreuse profonde. la vasectomie se fait au niveau de la portion funiculaire.

B- Dans le canal inguinal : la portion inguinale toujours un lment du cordon. oblique en haut, en dehors et en arrire. parcourt le canal inguinal dans toute son tendue, conservant avec les lments du cordon les mmes rapports qu'il prsente dans la portion funiculaire. C- La portion iliaque : la sortie du canal inguinal : o le canal dfrent, accompagn de lartre dfrentielle, se spare des autres lments du cordon. o il passe au-dessus de lartre pigastrique en dcrivant une courbe a concavit infrieure. Au dtroit suprieur : o il croise la face interne des vaisseaux iliaques externes. o puis descend dans la cavit pelvienne sous le pritoine. E- Dans le bassin : la portion pelvienne : comprend 2 segments principaux Segment latro-vsical : o Quand la vessie est vide : le canal dfrent descend dans la cavit pelvienne, obliquement en bas et en arrire, jusqu lextrmit postrieure du bord latral de la vessie. dabord en dedans des vaisseaux et nerfs obturateurs, puis au-dessus de lartre ombilicale o Quand la vessie est pleine : le canal dfrent saccole la paroi latrale de la vessie, sur laquelle il croise lartre ombilicale de bas en haut. Arriv lextrmit postrieure du bord latral de la vessie, il passe en avant et audessus de luretre, ensuite il se coude et se porte obliquement en bas, en dedans et en avant, jusqu la base de la prostate. Segment rtro-vsical : o dabord appliqu sur la vessie par le pritoine. o puis, il est compris dans lpaisseur de laponvrose prostato-pritonale. o oblique en bas, en avant et en dedans. o il est en rapport : - en avant avec le bas-fond de la vessie,

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en arrire, avec le rectum en dehors, avec les vsicules sminales, en dedans, avec le canal dfrent du ct oppose

III- terminaison : dans la base de la prostate lunion du dfrent et du col de la vsicules sminale forme le canal jaculateur. A- La vsicule sminale: situe en dehors du canal dfrent correspondant, entre la vessie et le rectum. c'est un rservoir de la voie spermatique. B- Le canal jaculateur : au dessus de l'utricule trs en arrire de lurtre IV- conclusion : cest une voie spermatique principale la torsion du cordon spermatique (torsion testiculaire) naffecte pas le cordon en lui-mme, mais les vaisseaux qui vascularisent les testicules. Atteint : strilit Peut tre le sige de malformation : o atrsies o inflammation : dfrentite. Faire attention au cours des intervention inguinales : reprer et respecter le CD.

34. la loge prostatique : parois et contenu. La loge prostatique est une loge paisse, fibreuse, pratiquement inextensible, adhrente de faon lche la prostate qu'elle contient. Elle peut tre clive chirurgicalement lors de la prostatectomie. Intrt : sige de la pathologie prostatique en particulier les hypertrophies bnignes de la prostate.

I- parois : la paroi suprieure : un mince feuillet intervsico-prostatique, qui spare incompltement la loge prostatique de la loge vsicale. la paroi infrieure : laponvrose moyenne du prine (feuillet suprieur du fascia du diaphragme uro-gnital) la paroi postrieure : laponvrose prostato-pritonale; la paroi antrieure : expansion pr prostatique de l'aponvrose moyenne du prine les parois latrales : les aponvroses latrales de la prostate. II- contenu : la prostate

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La prostate est une masse glandulaire et musculaire qui entoure chez lhomme la partie initiale de lurtre, chez l'homme. situe au-dessous de la vessie, au-dessus du plancher prinal, en avant du rectum et en arrire de la symphyse pubienne autour du carrefour form par lurtre et les voies spermatiques. Elle a la forme d'une chtaigne, un peu aplati davant en arrire. sa coloration est blanchtre et sa consistance assez ferme. Jusqu la pubert, la prostate est peu dveloppe. Chez ladulte, o sa hauteur est entre 25 et 30 mm, o son diamtre antro-postrieur est de 25 mm o son paisseur est environ 40 mm. Intrt : sige de plusieurs pathologies infectieuses, traumatiques et surtout tumorales.

A- configuration extrieure et rapports : on distingue la prostate une face postrieure, une face antrieure, deux faces latrales, une base et un sommet. 1- La face antrieure : a peu prs plane, regarde en avant et un peu en haut. directement recouverte par fibres les plus leves du muscle sphincter de lurtre en avant de ce muscle monte lexpansion pr prostatique de laponvrose moyenne du prine plus en avant encore se trouve le plexus veineux prostatique qui spare la lame pr prostatique, de la symphyse pubienne 2- La face postrieure : convexe, fortement incline en bas en avant. prsentant un sillon mdian mouss qui divise la prostate en 2 lobes latraux en rapport avec la paroi antrieure du rectum pelvien par lintermdiaire de laponvrose prostatopritonale. Elle reoit les abouchements des canaux dfrents et des vsicules sminales.

3- Les faces latrales : fortement convexes davant en arrire et de haut en bas. trs inclines en bas et en dedans recouvertes par les aponvroses latrales de la prostate et rpondent de chaque ct, par leur intermdiaire, a 1'aponvrose pelvienne et au muscle releveur de lanus. 4- La base : prsente une saillie transversale qui la divise en 2 parties : antrieure : regarde en haut et un peu en avant, rpond la vessie postrieure : regarde en haut et en arrire, rpond aux vsicules sminales. 4- Le sommet : allong transversalement et arrondi davant en arrire. situ au-dessus de laponvrose moyenne du prine. rpond en arrire au rectum. il est une distance de 3 a 4 centimtres de l'orifice anal. 101

B- configuration intrieure et rapports : la prostate nest pas seulement constitue par du tissu glandulaire. elle est traverse par l'urtre et les voies spermatiques. par rapport ces formations, on distingue : o une prostate antrieure ou isthme : situ en avant de l'urtre o une prostate suprieure : entre l'urtre et au dessus des conduits jaculateurs o une prostate infrieure : entre de l'urtre et au dessous des canaux jaculateurs. C- vascularisation, innervation et drainage lymphatique : Les artres : viennent des artres : prostatique, vsicale infrieure et rectale moyenne. Les veines : se jettent o en avant et sur les cts dans le plexus veineux prostatique. o en arrire dans le plexus sminal. Le sang de ces plexus est conduit a la veine iliaqz interne par les veines vsicales. Les lymphatiques : se rendent aux ganglions iliaques externes et hypogastriques. Les nerfs : proviennent du plexus hypogastrique infrieur III- conclusion : La loge prostatique dlimite par des feuillets provenant des aponvroses de la rgion. Cette loge contient plusieurs lments dont le plus important est la prostate. Accessible a lexamen clinique par le toucher rectal et a limagerie : o echo pelvienne (necessite une vessie pleine) ou endorectale +++ o TDM et IRM pour le bilan dextension des cancers prostatiques. Exploration biologiques par : PSA et les phosphatases acides La voies dabord la plus utilise est sus pubienne mdiane, et transurtrale par voie endoscopique.

35. l'utrus : configurations, rapports et vaisseaux. Lutrus est lorgane de la gestation, destine contenir l'oeuf fcond pendant son volution et lexpulser quand il est arriv a son complet dveloppement. situ dans la cavit pelvienne, sur la ligne mdiane, entre la vessie en avant et le rectum arrire intrt : o pathologie utrines diverses et frquentes : inflammatoires, tumorales, dysplasiques, malformatives o dveloppement des moyens dimagerie : chographie, hystrographie, TDM o dveloppement de la chirurgie utrine : coeliochirurgie permettant des intervention de + en + esthtiques.

I- configuration extrieure : lutrus la forme dun cne tronqu aplati davant en arrire et sommet infrieur.

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dans sa partie moyenne, il prsente un tranglement, l'isthme qui divise l'utrus en 2 parties : o suprieure : le corps o infrieure : le col le corps utrin : o de forme triangulaire, aplati d'avant en arrire. o 2 faces, antrieure et postrieure o 2 bords latraux o un bord suprieur ou fond de l'utrus : - fortement convexe dans le sens antro-postrieur - rectiligne transversalement chez la nullipare et convexe chez la multipare. o les angles latraux ou cornes utrines : form par la jonction des bords latraux et du bord suprieur et se poursuivent par les trompes et donnent insertions aux ligaments ronds, en avant, et utro-ovariens, en arrire. le col utrin : o cylindrique, un peu renfl sa partie moyenne. o Il est divis en 2 portions par la zone d'insertion vaginale : - la portion supra-vaginale prolongeant le corps est visible dans la cavit pelvienne - la portion intra-vaginale : perc son sommet d'un orifice : l'orifice externe du col qui se prolonge vers le haut, l'intrieur de l'utrus, par le canal cervical o Chez la nullipare, l'orifice est punctiforme. o Chez la primipare ou multipare, l'orifice s'allonge transversalement avec une lvre antrieure, une lvre postrieure et 2 incisures latrales peu profondes. On parle alors de col "en museau de tanche".

II- configuration intrieure : L'utrus est creus d'une troite cavit, aplatie d'avant en arrire, comprend 2 parties : La cavit corporale : o de forme triangulaire sommet infrieur. o Les cornes se poursuivent par les trompes ouvertes dans l'utrus par l'ostium utrin. Le canal cervical : o fusiforme o Ses parois, antrieur et postrieur, prsentent chacune leur tiers moyen une saillie longitudinale ou colonnes principales, sur la quelle sont branchs des replis obliques en haut et en dehors ou plis palms : l'ensemble de ce relief constitue "l'arbre de vie" o L'extrmit suprieure se confond avec l'isthme et porte le nom d'orifice interne du col o L'extrmit infrieure s'ouvre dans le vagin et porte le nom d'orifice externe du col. Structure : 3 tuniques o sreuse pritonale ou primtre o musculeuse ou myomtre : 3 couches. o muqueuse, appel endomtre au niveau du corps. III- rapports : 1- avec le pritoine : les 5 ligaments utrins le pritoine recouvre le corps de l'utrus, l'isthme et la face postrieure de la portion supra-vaginale du col o en avant : le pritoine se rflchit au niveau de l'isthme et forme le cul de sac vesico-uterin o en arrire, le pritoine se rflchit sur la face postrieure du vagin et forme le cul de sac recto-genital (douglas) 103

o en latral : le pritoine forme le ligament large l'utrus est solidement fixe la paroi pelvienne par 5 ligaments, de chaque cote : o le ligament large : unit le bord latral du corps utrin la paroi latrale du petit bassin o le ligament rond ou funiculaire : unit l'angle latral du corps utrin a la grande lvre en passant dans le canal inguinal o le ligament utro-ovarien : unit l'angle latral du corps utrin a l'extrmit utrine de l'ovaire o le ligament utro-sacr : unit le col de l'utrus au sacrum et se confond avec le bord suprieur de la lame sagittale sacro-recto-genito-vesico-pubienne o le ligament vsico-uterin : correspond a un paississement de la partie suprieure du septum vsico-vaginal

2- avec les organes portion supra-vaginale : c'est a dire le corps utrin, l'isthme et la portion supra-vaginale du col o en avant : la vessie par l'intermdiaire du cul de sac vesico-uterin o en arrire : le rectum (ampoule rectale), par l'intermdiaire du cul de sac recto-genital (cul de sac de douglas) o en latral, - dans le msometre, prolongement suprieur du paramtre : les vaisseaux utrins - dans le paramtre : le croisement de l'uretre et de l'artre utrine o en haut : au niveau du fond utrin, les anses grles et le colon sigmode. portion intra-vaginale : le col est spar de la paroi vaginale par un cul de sac annulaire o en avant : le septum vesico-vaginal et par son intermdiaire, le trigone vsical o en arrire : le rectum (cap du rectum) o en latral : se trouve le paravagin (ou paracervix), prolongement infrieur du paramtre.

IV- vaisseaux : A- les artres : 1- l'artre utrine : c'est l'artre principale de l'utrus origine : elle nat du tronc antrieur de l'artre iliaque interne trajet : 3 segments par rapport aux ligaments larges o segment parital ou rtroligamentaire. o segment paramtrial ou sous-ligamentaire : oblique en bas, en dedans et en avant, en direction du col aprs avoir crois l'uretre. o segment msomtrial ou intra-ligamentaire : longe le bord latral de l'utrus entre les 2 feuillets, antrieur et postrieur du ligament large.

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branches collatrales : o un peu avant d'atteindre le col, elle donne : - des rameaux vsico-vaginaux : avant le croissement avec l'uretre - une artre cervico-vaginale : nat aprs le croisement avec l'uretre, destine la partie infrieure du col utrin. o sur la hauteur de son trajet juxta-utrin : elle donne de nombreux rameaux flexueux pour le col et le corps de l'utrus. terminaison : au niveau de la corne de l'utrus o Artre rtrograde du fond utrin o Artre tubaire mdiale : s'anastomosant avec la tubaire latrale o Artre ovarienne mdiale : s'anastomosant avec l'artre ovarique latrale

2- les artres accessoires : artre ovarienne artre du ligament rond, ne de l'artre pigastrique infrieure B- les veines : satellites des artres se jettent dans les plexus veineux situs le long des bords latraux de l'utrus, et qui se dversent dans les troncs iliaques internes (veines hypogastriques) par lintermdiaire des veines utrines. C- les lymphatiques : Les lymphatiques du col se rendent aux ganglions iliaques externes et hypogastriques. Les lymphatiques du corps se terminent dans les ganglions lombaires. Les 2 sont strictement anastomoss entre eux et avec les lymphatiques des autres organes gnitaux ce qui implique un curage large en matire de chirurgie carcinologique. V- conclusion : Organe de conception qui se transforme au cours de la vie gnitale et au cours de la grossesse. Frquence du cancer du col qui est la portion accessible a lexamen par le speculum : prvention par FCV.

36. la loge thyrodienne : parois et contenu. Gaine aponvrotique dpendante du systme aponvrotique du cou et qui contient la thyrode. Intrt : sige de plusieurs affections : inflammation, noplasie, trouble fonctionnels (hypo ou hyperthyrodie) Exploration facile : o accessible a lexamen clinique

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o chographie, scintigraphie, TDM, IRM. I- parois : antrieure : la lame profonde de l'aponvrose cervicale moyen qui entoure les muscles sternothyrodiens. postrieure : la gaine viscrale et ses expansions qui se prolongent latralement et derrire la face postrieure des lobes thyrodiens vers le feuillet profond de l'aponvrose moyen. infrieure : la lame thyro-pricardique. une mince nappe celluleuse spare la capsule thyrodienne de la loge, facilitant ainsi la chirurgie du corps thyrode II- contenu : la glande thyrode = corps thyrode glande endocrine, situe dans la partie antro-latral de la loge viscrale du cou, en avant de l'axe laryngo-trachal et immdiatement en arrire du plan musculo-aponvrotique de la rgion sous hyodien. Joue un rle capital dans le mtabolisme basal, thermorgulation et les phnomnes de croissance par les hormones thyrodiennes quelle secrte. A- configuration : couleur brune rougetre, de consistance molle, en forme de H avec 2 lobes latraux runis par un isthme; le plus souvent, sur le bord suprieur de l'isthme, se place le lobule pyramidal (la louette) son volume moyen est de 30 grammes et sa consistance est ferme la glande thyrode est recouverte d'une capsule fibreuse fine et adhrente. les moyens de fixit : o la gaine viscrale du cou : relie la glande aux autres viscres voisins. o le ligament mdian de GRUBER : relie l'isthme la trache o les ligaments latraux de GRUBER : relient les lobes latraux la trache. o Donc la thyrode est mobile avec la trache et le larynx (ascensionne a la dglutition) examen clinique des nodules du cou. B- rapports : 1- l'isthme thyrodien : prsente 2 faces et 2 bords. La face postrieure : rpond aux 2 premiers anneaux trachaux La face antrieure : rpond aux plans de couverture de la rgion sous hyodienne le bord suprieur : en rapport par l'intermdiaire du lobe pyramidal, avec la face antrieure du larynx le bord infrieur : situ 2 ou 3 cm de la fourchette sternale.

2- les lobes latraux : en coupe transversale, ils ont la forme dune pyramide triangulaire, chaque lobe comporte : 3 faces, 3 bords une base et un sommet : la face postrieure : en rapport avec le paquet vasculo-nerveux : o l'artre carotide commune, o la veine jugulaire interne, o le nerf vague o la chane lymphatique jugulo-carotidienne

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la face interne : concave, rpond a la face latrale du larynx et du trache. la face externe : convexe, rpond o aux vaisseaux thyrodiens o et les plans musculo-tgumentaires latraux. le bord postro-interne : rpond o l'sophage, o au nerf rcurrent o et l'artre thyrodienne infrieure le bord antrieur : croise la face antro-latrale des cartilages cricode et thyrode. le bord latral : rpond a la veine jugulaire interne et a la chane des ganglions cervicaux profonds. la base : rpond au 6me anneau trachal et aux veines thyrodiennes infrieures le sommet : rpond aux vaisseaux thyrodiens suprieurs.

C- vaisseaux et nerfs : 1- Les artres : la glande thyrode est irrigue par 4 pdicules, c'est--dire 2 artres de chaque ct : o Lartre thyrodienne infrieure : - nat de lartre sous-clavire, - monte verticalement et se termine dans le lobe thyrodien par 3 branches. - A ce niveau elle est en rapport avec le nerf rcurrent. o Lartre thyrodienne suprieure: - la premire branche collatrale de lartre carotide externe. - nat la hauteur de la grande corne de l'os hyode, - descend vers le lobe thyrodien pour se terminer en 3 branches qui glissent le long du sommet du pole suprieur homolatral. parfois il existe une troisime artre, lartre thyrodienne moyenne : o inconstante et impaire o provient du tronc artriel brachio-cphalique ou de la crosse de l'aorte et monte vers le bord infrieur de listhme thyrodien. 2- Les veines : ne sont pas calques sur les artres et se disposent en 3 groupes : les veines thyrodiennes suprieures : se jettent dans la veine jugulaire interne par lintermdiaire du tronc thyro-linguo-facial. les veines thyrodiennes moyennes : se jettent directement dans la veine jugulaire interne. les veines thyrodiennes infrieures : se jettent la veine jugulaire interne. En outre on peut rencontrer des veines thyrodiennes antrieures : se jettent dans le tronc brachiocphalique. 3- Les lymphatiques : se divisent en 2groupes : un groupe mdian : se draine o soit dans les ganglions pr-laryngs en haut, o soit dans les ganglions pr-trachaux en bas. un groupe latral : se draine dans la chane jugulaire interne 4- Les nerfs : de type neurovgtative, assur par le nerf vague (X) et la chane sympathique cervical, qui donnent 2 pdicules sympathicorcurrentiel en haut et en bas : o form en haut par : 107

- le nerf laryng suprieur - le nerf laryng externe. - le nerf cardiaque suprieur qui provient du 1er ganglion cervical o form en bas par : - le nerf rcurrent : innerve la muqueuse de ltage sous glottique ainsi que tous les muscles du larynx a l'exception du muscle crico-thyrodien. - le nerf cardiaque moyen qui provient du ganglion cervical moyen. III- conclusion : son abord chirurgical est un acte dlicat ; car ses rapports profonds sont trs importants. Elle bnficie dune vascularisation trs riche. Sige de plusieurs pathologies : cancers thyrodien, goitre, nodules Le curage lymphatique des cancers thyrodien doit tre large.

37. la rgion carotidienne : parois et contenu. La rgion carotidienne ou rgion sterno-clido-mastodien est l'espace cervical occup de chaque cot par l'axe vasculo-nerveux du cou.

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Au dessus de la rgion sus claviculaire et en arrire de la rgion parotidienne et des 2 rgions hyodienne. Intrt : Clinique : o Lieu de palpation et dauscultation du pouls carotidien. o Adnopathie : car sige dimportant contingent lymphatique cervical (chane jugulaire interne) Radiologique : o Opacification des vaisseaux intracrniens par ponction carotidienne directe o Doppler des vaisseaux du cou Chirurgical : curage ganglionnaire, chirurgie de carotide, aborde de lsophage cervical. En urgence et ra : prise dune voie centrale. I- parois : au nombre de 3 : mdiale, postrieure et latrale. A- La paroi mdiale ou viscrale reprsente par l'axe viscral du cou recouvert de sa gaine fibreuse trs fine. comprend de la superficie la profondeur : o les glandes thyrode et parathyrodes, o le larynx et la trache cervicale, o le pharynx et l'oesophage cervical B- La paroi postrieure ou vertbrale : Le rachis cervical (de C3 D1). Les muscles prvertbraux : de la superficie la profondeur o les muscles intertransversaires antrieurs o le muscle long du cou. o le muscle petit droit antrieur o le muscle grand droit antrieur laponvrose prvertbrale : recouvre le plan musculaire. C- la paroi latrale : est le couvercle de la rgion, musculaire et aponvrotique. faite de la superficie la profondeur par : Un plan tgumentaire : la peau : souple en avant et paisse en arrire, le tissu celluleux sous cutan. les rameaux vasculo-nerveux superficiels l'aponvrose cervicale superficielle.

Un plan musculaire :

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superficiel : form par le muscle sterno-clido-mastodien : c'est un muscle large, form par 3 Fx disposs en 2 couches : o Couche profonde : le Fx clido-mastodien o Couche superficielle : 2 Fx : - en avant : le Fx sterno-mastodien - en arrire : le Fx clido-occipital profond : form o en arrire par le ventre post du muscle omo-hyodien : muscle digastrique avec 2 ventres runis par un tendon intermdiaire. o et en avant par - le muscle sterno-clido-hyodien. - le muscle sterno-thyrodien : s'insre, en bas sur le manubrium sternal, et en haut sur le cartilage thyrode. - le muscle thyro-hyodien : continue le muscle sterno-thyrodien au-dessus du cartilage thyrode pour terminer sur l'os hyode.

II- contenu : le paquet vasculo-nerveux du cou A- la carotide primitive: origine : o droite : elle nat de la bifurcation du tronc brachio-cphalique, o gauche : elle nat de la crosse de l'aorte. monte verticalement dans la gouttire carotidienne jusqu' la hauteur du bord suprieur du cartilage thyrode pour se diviser en 2 branches : o la carotide interne : continue la direction du tronc principal, monte dans l'tage sus-hyoidien et disparat sous le ventre postrieur du digastrique. o la carotide externe se dtache de la face antrieure de la bifurcation, monte devant la carotide interne, en dcrivant un trajet en S allong qui l'amne prs de l'angle mandibulaire avant de passer sous le digastrique en direction de la glande parotide. le seul lment du complexe carotidien qui donne des branches collatrales : - l'artre thyrodienne suprieure - l'artre pharyngienne - l'artre linguale - l'artre faciale - l'artre occipitale la carotide interne et externe ne font partie du paquet vasculo-nerveux du cou que dans leur extrmit suprieure (au dessus du ventre postrieur du digastrique) B- La veine jugulaire interne la principale voie de retour du sang de la tte et du cou. apparat dans la gouttire carotidienne au dessous du ventre postrieur du digastrique. Parcourt la face externe de la carotide interne puis la carotide primitive pour se termine la base du cou, derrire l'extrmit mdiale de la clavicule, en s'anastomosant avec la veine sous clavire pour former le confluent dit Pirogoff, do part le tronc brachio-cphalique. rpond la face profonde du sterno-clido-mastodien par l'intermdiaire des ganglions lymphatiques jugulaires et du tissu cellulo-adipeux. Elle reoit : o dans l'tage sus-hyoidien le tronc veineux thyro-lingo-facial. o Les veines thyrodiennes moyenne et infrieure qui croisent en avant la carotide primitive.

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C- la chane lymphatique jugulaire : en grand nombre, une vingtaine, disposs le long de la gaine vasculaire, entre la veine jugulaire interne en dedans et le muscle sternoclido-mastodien en dehors elle draine les lymphatique de la face, du cou, de la langue, de la nuque et de la partie cervicale du systme respiratoire et digestif. deux d'entre eux se distinguent par leur taille, o l'un sous le ventre postrieur du digastrique (ganglion principal de Kttner), o l'autre proche du tendon du muscle omo-hyoidien (ganglion de Poirier). Elle forme avec la chane cervicale transverse et la chane spinale, le triangle de Rouvire. D- les nerfs : Le nerf pneumogastrique ou nerf vague (X) : chemine dans langle didre postrieur, qui est ouvert en arrire, form par la jugulaire interne en dehors, et la carotide primitive et interne en dedans Le nerf grand hypoglosse XII : o Il n'apparat que dans la partie suprieure de la rgion, o donne une branche descendante qui s'anastomose avec le plexus cervical profond (C2, C3) pour former l'anse de l'hypoglosse qui innerve tous les muscles sous hyodiens. III- conclusion : la connaissance de lanatomie de la rgion carotidienne est capitale : o importance du paquet vasculo-nerveux destin a lirrigation cervico-faciale et encphalique. o Frquence de la pathologie tumorale, infectieuse et traumatique du cou. Toute plaie au niveau de la rgion constitue une urgence mettant en jeu le pronostic vital et ncessitant une exploration chirurgicale immdiate. Son exploration fait appel lechodoppler et lartriographie.

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38. caecum : configurations et rapports. Le ccum est la portion initiale du clon, au dessous de lorifice ilo colique. Lappendice vermiculaire est un prolongement atrophi du caecum. Intrt : o sige dinflammation (appendicite) urgence o sa fixit et sa situation prsentent de multiples variations. Exploration : chographie, lavement baryt (LB)

I- configuration : A- situation : Le caecum est un segment initial intestinal termin en cul de sac. Situ normalement dans la fosse iliaque droite B- configuration externe : Le caecum prsente : o une partie verticale suprieure par laquelle le caecum se continue avec le clon ascendant et qui correspond la ligne horizontale passant par le bord infrieur de la jonction ilo colique. o et une partie infrieure coude en dedans : le bas-fond caecal. Lilon sabouche la face interne du caecum. Lappendice sabouche au dessous de lorifice ilal. Au-dessus de la face interne et de lorifice dabouchement de lintestin grle, la portion terminale de lilon forme avec le caecum un angle aigu ouvert en bas et a gauche, langle ilo-caecal. Le caecum prsente : o 3 ranges de bosselures : la plus volumineuses infro-externe est le fond du caecum o 3 bandelettes musculaires longitudinales (antrieure, postro-externe, postro-interne) qui convergent vers le point dimplantation de lappendice. C- moyens de fixit : Caecum et appendice sont normalement, entirement envelopps par le pritoine viscral, mobiles dans la cavit pritonale Le pritoine viscral entoure compltement le sac-coecal et se continue avec le pritoine du colon ascendant accol. Le pritoine forme au bord suprieur de lappendice un mso qui sattache la face postrieure du msentre. II- rapports : A- en avant : la paroi abdominale antrieure. B- en arrire : les parties molles de la fosse iliaque, disposes de la cavit pritonale vers lextrieur, sur 5 plans le pritoine parital. une couche cellulo-graisseuse sous pritonale. laponvrose de la fosse iliaque : contient les nerfs fmoro-cutan et gnito-crural. une couche cellulo-graisseuse sous-fasciale : contient le nerf crural le muscle psoas iliaque

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C- en dehors : parties molles de la fosse iliaque interne, en bas au dessous de la crte iliaque. la paroi abdominale latrale par les muscles larges, en haut. D- en dedans : dans la grande cavit pritonale : les anses grles et le grand piploon sous le pritoine parital postrieur : o les vaisseaux iliaques externes o luretre droit o les vaisseaux spermatiques ou utro-ovariens. E- en bas : l'angle dunion de la fosse iliaque interne droite avec la paroi abdominale antrieure. III- conclusion : organe facilement explorable par limagerie. Sige dinflammation : Crohn, RCH, appendicite Les variation de forme, de situation et de fixit doivent tre prises en compte pour : o Diagnostic clinique o Diagnostic dune image insolite sur chographie o Diagnostic diffrentiel entre appendicite et dysmnorrhe si douleur de la fosse iliaque droite.

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39. la veine porte : constitution, trajet, rapports et terminaison. La veine porte est une veine qui amne le sang provenant des organes digestifs vers le foie. Le sans qui en sort est conduit dans la vaine cave infrieure par les veines sus-hpatiques. Intrt : o dissminations et mtastases infectieuses (amibiase, schistosomiase) et tumorales o En pathologie dHTP o Pratique des drivations porto cave.

I- constitution : la veine porte se constitue a la face postrieure de listhme pancratique par la confluence de 2 troncs veineux volumineux : la veine msentrique suprieure, verticale le tronc splno-msaraique horizontal : constitu lui-mme par la runion de la veine splnique et la veine msentrique infrieure II- trajet : monte obliquement en haut et droite croise en X la face antrieure de la veine cave infrieure monte derrire le 1er duodnum (D1) dans le bord droit du petit piploon, pour rejoindre en arrire les autres lments du pdicule hpatique : o lartre hpatique commune o la voie biliaire principale au cours de son trajet elle reoit de nombreuses collatrales : o la veine coronaire stomachique o la veine pylorique o la veine pancratico-duodnale suprieure droite o les veines cystiques. III- terminaison : La veine porte se divise au niveau du hile du foie en 2 branches, droite et gauche. s'cartent l'une de l'autre en formant un angle obtus et gagnent lextrmit correspondante du sillon transverse o elles senfoncent dans le foie. o La branche droite : - Plus volumineuse et plus courte que la gauche, - se distribue aux lobes carr et caud, puis elle se ramifie dans le lobe droit. o La branche gauche : - Avant de pntrer dans le lobe gauche, elle envoie quelques rameaux aux lobes carr et caud. - elle donne attache au ligament rond et au canal dArantius. ces branches se distribuent dans le foie suivant une systmatisation segmentaire, accompagnes d'un rameau de lartre hpatique et d'un conduit biliaire. Les 2 territoires ne communiquent pas : ils sont spars par la scissure principale.

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IV- rapports : la veine porte prsente dans son trajet deux parties: dans la loge duodno-pancratique dans le petit piploon. A- rapports pritonaux dans la loge duodno-pancratique : la veine porte est rtro-pritonal, situe : o a la face postrieure de listhme du pancras o en avant du fascia de Treitz Au dessus de la loge duodno-pancratique : la veine porte est situe dans le bord libre du petit piploon. B- rapports avec les organes : 1- partie duodno-pancratique : Dans la loge duodno-pancratique : en avant du fascia de Treitz, la veine porte est en rapports avec : o le pancras o le duodnum o le choldoque et des vaisseaux A lextrieur de la loge duodno-pancratique o En avant : toute lpaisseur du pancras. o En arrire, sous le fascia de Treitz : - la veine cave infrieure - lartre msentrique suprieure 2- la partie epiploique : dans le petit piploon avec les autres lments du pdicule hpatique : o la base du pdicule hpatique, en bas, derrire la portion D1 du duodnum : - le canal choldoque - lartre hpatique commune - le tubercule piploique du pancras o dans le bord libre du petit piploon, au-dessus du duodnum : rpond - en avant et a gauche : a lartre hpatique propre - en avant et a droite : la voie biliaire - lymphatiques - nerfs : qui forment les plexus hpatiques. o au niveau du hile : la veine porte, lment postrieur, rpond en avant : - gauche et en bas : a la division de lartre hpatique en deux branches - droite, au-dessus de la division artrielle : a lorigine du canal hpatique, Par lintermdiaire du petit piploon. o en arrire, par lintermdiaire du hiatus de Winslow : la veine cave infrieure o en avant : - en bas, la face postrieure du 1er duodnum. - recouvrant lensemble : la face infrieure du foie.

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V- conclusion : tronc veineux volumineux drainant au foie le sang veineux du tube digestif. Sa distribution lintrieure du parenchyme hpatique dtermine la segmentation portale. Exploration par : chographie, cho doppler, artriographie coelio-msentrique. En chirurgie : ralisation danastomose porto systmiques, porto cave. En radiologie intrventionnelle : anastomoses porto systmiques trans-jugulaires. 40. l'artre hypogastrique : origine, branches collatrales. Artre de la conception. Branche postro-mdiale de la division de lartre iliaque commune elle assure la vascularisation de la majeure partie des parois et du contenu du petit bassin. Rapport important avec luretre. Intrt : chirurgie du petit bassin surtout gyncologique. Exploration par artriographie et echodoppler.

I- Origine : nat de la bifurcation de lartre iliaque commune le plus souvent au voisinage du dtroit suprieur, a 4 ou 5 cm de la ligne mdiane, pratiquement en avant de larticulation sacro-iliaque. II- Branches collatrales : A- les branches paritales : 2 types : Intra-pelviennes : 1- lartre ilio-lombaire : nat de la face postrieure de lartre iliaque interne, en avant du nerf lombo-sacr. chemine dans la fosse lombo-sacre, puis remonte dans la fosse iliaque, vascularise le muscle ilio-psoas, le muscle carr des lombes et laile iliaque. 2- lartre sacre latrale : nat de lartre glutale suprieure vascularise le muscle piriforme et les enveloppes de la moelle. Extra-pelviennes : 1- lartre glutale suprieure (fessire) : volumineuse branche sort du bassin par la grande ouverture sciatique, au-dessus du muscle piriforme et se distribue aux muscles de la rgion glutale (rgion fessire). 2- lartre glutale infrieure (ischiatique) : volumineuse branche, nat du tronc terminal antrieur sort du bassin par la grande ouverture sciatique au-dessous du muscle piriforme, mdiale par rapport aux vaisseaux et nerf honteux internes traverse la rgion glutale puis descend dans la cuisse et s'anastomose avec les rameaux perforant de l'artre fmorale profonde.

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3- lartre obturatrice : Accompagne du nerf obturateur et de sa veine satellite, elle court sur la paroi pelvienne et se dirige vers le trou obtur (canal sous-pubien). donne des rameaux vsicaux et rtro-pubiens participe a lirrigation du muscle obturateur interne, des muscles adducteurs de la cuisse, de la vessie et de larticulation coxo-fmorale.

4- lartre honteuse interne. se dirige en arrire et sort du bassin par la grande ouverture sciatique, au-dessous du muscle piriforme. Elle se coude en regard du ligament sacro-pineux, puis pntre de nouveau dans le petit bassin par la petite ouverture sciatique Dans la dernire partie de son trajet, elle chemine dans le canal honteux, accompagn du nerf honteux Elle donne au cours de son trajet de nombreuses collatrales Sa branche terminale est lartre dorsale du pnis (ou du clitoris). B- les branches viscrales. 1- lartre ombilicale. nat le plus souvent avec lartre utrine par un tronc commun, longe le bord latral de la vessie se termine par une formation fibreuse : le ligament ombilical 2- lartre utrine (chez la femme). traverse le paramtre et se dirige vers le col utrin, passant au-dessus de luretre au niveau du col utrin, elle se coude vers le haut et longe ensuite le corps utrin irrigue la portion suprieure du vagin, lutrus, les ligaments larges et les ovaires. correspond lartre vsico-prostatique chez lhomme. 3- lartre vaginale descend postrieure et mdiale par rapport a luretre, elle le sous croise dans le paramtre, vascularise le vagin. correspond chez lhomme lartre vsiculo-dfrentielle. 4- lartre rectale moyenne (hmorrodale moyenne) chemine dans lespace pelvi-rectal suprieur. vascularise surtout lampoule rectale, mais aussi les muscles lvateurs de lanus, la prostate, les vsicules sminales (chez lhomme), le vagin (chez la femme). 5- lartre vsicale infrieure. chemine dans lespace pelvi-rectal suprieur. irrigue la vessie (le fond vsical), la prostate, le vagin et lurtre. III- conclusion : artre de la conception.

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Assure la vascularisation du membre infrieur en cas datteinte de la fourche fmorale grace lanastomose entre lartre glutale infrieure et lartre fmorale profonde Donne lartre utrine qui augmente de volume pendant la grossesse.

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