Elektrokardiogramm

Elektrokardiogramm (EKG) on südame elektrilise aktiivsuse mõõtmise ehk elektrokardiograafia tulemusena saadud graafiline kujutis. Andmekandjana kasutatakse Eestis tavaliselt paberit. Kõnekeeles nimetatakse elektrokardiogrammi kardiogrammiks, südamefilmiks või EKG-ks. Elektrokardiogrammi kõver on iseloomuliku kujuga ning see jaotatakse mõtteliselt laineteks ehk sakkideks, segmentideks ja intervallideks. Lainetel, segmentidel ja intervallidel hinnatakse amplituudi, kestust ja kuju. Paljude inimeste uurimise tulemusena on kokkuleppeliselt kehtestatud normväärtused, mille alusel kardiogrammi hinnatakse.

Kardiogramm salvestatakse Eestis tavaliselt paberile. Põhimõtteliselt võib EKG-d salvestada kõikjale, kust see on uuesti leitav, kuid paberi eeliseid ei ole ükski elektrooniline vahend lõpuni üles kaalunud. Paberi eelis andmekandjana on kergus, odavus, lihtne säilitatavus nii haiglas kui ka inimese kodus ning korduvlugemise sõltumatus elektrienergiast. Elektroonilise vahendi eelis seisneb suuremas andmete säilimise tõenäosuses (varem on olnud probleemiks see, et inimesed kaotavad oma kardiogrammid vahel ära). Sõltuvalt kasutatavast aparatuurist saab EKG printeriga trükkida levinud paberiformaatidele või spetsiaalsele kardiograafiapaberile. Spetsiaalne kardiograafiapaber võib olla A4-formaadis paberileht või 5–10 cm laiune pabeririba. Spetsiaalsele kardiograafiapaberile on trükikojas kantud mõõtevõrgustik, mis kujutab endast vertikaal- ja horisontaalsuunas trükitud triipe. Triipude vahele on jäetud 1 mm ruumi, nii et paberile moodustuvad 1 mm küljemõõduga ruudud. Iga 5 mm järel trükitakse jämedam triip, nii et eristuvad ka 5 mm küljemõõduga ruudud. Triipude värviks on tavaliselt roosa või roheline, kuid sobivad ka kõik teised värvid. Paberi ülaserva on kantud vahel mustade ristkülikute jada, mille anduri alt läbijooksmise alusel kontrollib kardiograaf paberi liikumise kiirust. Paberit turustatakse tavaliselt rullides või kokkuvolditud lehtede jadana, mille murdekohad on perforeeritud.

Kardiograafid ja paberil kujutatud mõõtevõrk on seatud vastavusse järgmisel viisil. Iga horisontaalsuunas loetav millimeeter (väike ruut) tähistab 0,04 sekundi ja viis millimeetrit (suur ruut) tähistab 0,2 sekundi möödumist lugemise lähtepunktist. Iga vertikaalsuunas loetav millimeeter tähistab 0,1 millivoldist pinget. 5 mm vertikaalsuunas tähistab 0,5 mV pinget. Nendest parameetritest lähtuvalt joonistab kardiograaf EKG-kõvera. Vaatamata etteantud parameetritele ja aparatuuri täiustumisele teevad kardiograafid senini kõverate kalibreerimises vigu. Seetõttu programmeeritakse iga kardiograaf nii, et see joonistab kõvera algusse kalibreerimiskõvera. Kalibreerimiskõver kujutab endast kandilist lainet, mis näitab täpselt, mitmemillimeetrise kõvera amplituudi loeb kardiograaf antud juhul 1 mV pingeks.

• 
  Kardiogramm on trükitud tavalisele A4-formaadis kontoripaberile
• 
  Kardiogramm 5 cm laiusel kardiograafiapaberil
• 
  Kardiogramm 10 cm laiusel kardiograafipaberil
• 
  Kardiogramm spetsiaalsel A4-formaadis kardiograafiapaberil
• 
  Portatiivne kardiograaf. Seadme peal on näha ava, kust väljub 10 cm laiusega kardiograafiapaber
• 
  Kardiovaskulaarsel koormustestil saadav kardiogramm kirjutatakse spetsiaalsele A4-formaadis karidograafiapaberile

Erinevate paberilaiuste ja kontoripaberi kasutamine sõltub peamiselt kasutatavast aparatuurist. A4-formaadile trükitud kardiogrammi on mugavam vaadelda, sest pikka (sageli 45–60 cm) paberlinti pole vaja silmade ees edasi-tagasi vedada. Säärane vaatluseelis tuleb esile peamiselt kardiovaskulaarsete koormustestide puhul. Koormustesti ajal joonistatava kardiogrammilindi pikkus võib olla mitu meetrit. Samas võimaldab kitsama laiusega paber luua kompaktsemaid ja kergemaid kardiograafe. 5 cm laiune paber ongi kasutusel peamiselt mobiilsetes defibrillaatorites. 10 cm laiusel paberil on universaalseim laius, mille eeliseks on võimalus trükkida lülitused kolme kaupa ülestikku, hoides samas kardiograafi piisavalt kompaktse. Aparatuuri kalliduse ja suuremate mõõtmete tõttu on spetsiaalse A4-formaadis kardiograafiapaberi kasutamine vähem levinud ja kasutusel peamiselt haiglates. Kontoripaberile trükitakse kardiogramm juhul, kui seda liiki paberit võib asjakohases meditsiiniaparatuuris kasutada.

Kitsalt võttes on kardiogramm vaid pingekõikumiste kõver. Praktikas ei ole säärane käsitlus siiski levinud ning kardiogrammi vaadeldakse pigem andmekogumina, mis koosneb kõverast ja sellele lisatud andmetest. Eestis pole kardiogrammi kõverale lisatavate andmete hulk õigusaktiga sätestatud. Seetõttu on kardiogrammille kantav info peaasjalikult seotud kasutatava aparatuuri võimalustega. Levinud arusaama järgi peab kardiogrammile olema kantud vähemalt kalibreerimiskõver, lülituste tähistused kõverate juures, patsiendi nimi ja isikukood, teostamise kuupäev ja kellaaeg ning paberi liikumise kiirus. Mõned kardiograafid kirjutavad kardiogrammile ka rohkem andmeid, milleks võivad olla isikukoodi järgi arvutatud vanus, automaatdiagnoos, aga ka kõvera automaatmõõtmiste tulemused ja südame löögisagedus.

Uuringuga saab hinnata:

• südame rütmi;
• südamelihase verevarustuse häireid (südamelihase isheemiat);
• südamelihase infarkti (äge südameinfarkt või varem läbi põetud südameinfarkt);
• südamekambrite ülekoormust ja suurenemist.

P-laine ehk P-sakk on südame kodade elektrilise aktiivsuse graafiline kujutis. P-sakk esineb positiivses, negatiivses, bifaasilises ja isoelektrilises vormis. Nimetatud laine kuju sõltub südame tervislikust seisundist ja kardiograafi elektroodide asetusest. P-laine jaotatakse vertikaalsuunas mõtteliselt pooleks. Esimene pool näitab parema ja teine pool vasaku koja seinte elektrilist aktiivsust. Vasakpoolse koja aktiivsuse domineerimine P-laine teises pooles tuleneb vasaku koja suuremast muskulatuurist ja seega ka suuremast energiakogusest. Registreeritav pinge loetakse normaalseks, kui see jääb alla 0,25 mV (2,5 mm ehk 2,5 väikese ruudu kõrgune amplituud EKG-paberil). P-laine maksimaalseks normikohaseks kestuseks on 0,12 s. P-laine on tavaliselt positiivne vasakpoolsetes (aVL, I, V₅, V₆) ja alumistes (II, III, aVf) lülitustes. Bifaasiline on P-sakk sagedasti III ja V₁ lülituses, kuna elektrivool liigub nende lülituste suhtes risti. Kõige positiivsem (kõrgeima amplituudiga) on P-sakk II lülituses ja kõige negatiivsem aVR-lülituses. P-saki elektrilise telje nurk on normaalselt 0–70°.

P-saki morfoloogia ülevaatlik võrdlustabel

Nimetus	P-saki iseloomustus	Näidis
Isoelektriline P-sakk	Olukord, kus eeldatava P-saki paiknemiskohal registreeritakse isoelektriline joon, mis on tingitud elektrilise aktiivsuse puudumisest, kuid sagedasti ka patsiendi rasvumusest, mis ei võimalda nõrka elektrilist aktiivsust registreerida.
Negatiivne P-sakk	Negatiivne P-sakk esineb siis, kui elektrivool liigub elektroodist eemale. Tervel südamel esineb negatiivne P-sakk aVR-lülituses. P-sakk võib olla negatiivne ka III lülituses, kuid on sagedamini siiski bifaasiline (vt järgnevat).
Positiine P-sakk	Positiivne P-sakk tekib siis, kui elektrivool liigub elektroodi poole. Normaalselt on P-sakk positiivne peaaegu kõigis lülitustes, v.a III, V1 ja aVR.
Bifaasiline P-sakk	Bifaasiline P-sakk esineb siis, kui elektrivool liigub elektroodist mööda. Normaalselt registreeritakse bifaasiline P-sakk III ja V1-lülituses.
P-mitrale	P-mitrale on haigusele viitav P-saki kuju. Kaksiktipuga P-sakk tekib siis, kui vasaku koja lihaskond tugevneb ja omab märgatavalt suuremat elektrilist aktiivsust. Vasaku koja lihaskonna isoleeritud suurenemine on tihti, kuid mitte alati, kitsenenud vasaku atrioventrikulaarklapi ehk mitraalklapi tagajärjeks. Sellest ka nimetus P-mitrale. Vasak koda peab vajaliku koguse verd suruma läbi normaalsest kitsama ava. P-mitrale´t diagnoositakse siis, kui kaksiktipulise saki teine sakk kestab vähemalt 0,04 s.
P-pulmonale	P-pulmonale on haigusele viitav P-saki kuju. Rohkem kui 2,5 mV pinge registreeritakse parema koja muskulatuuri tugevnemise korral. Selle sagedaseks põhjuseks on parema atrioventrikulaarklapi kitsenemine või kopsuveresoontes (pulmones – lad k kopsud) kujunenud kõrge vererõhk. Mõlemal juhul töötab parema koja lihaskond ülekoormuse tingimustes. Et diagnoosida P-pulmonale't, peaks pinge olema üle 2,5 mV vähemalt II, III ja aVF-lülituses.

Isoelektrilist joont, mis jääb P-laine lõpu ja Q-saki või R-saki alguse vahele, nimetatakse PQ- või PR-segmendiks. Üksteist asendava nimetuse kasutamine on tingitud asjaolust, et Q-sakk ei ole nähtav kõigis lülitustes ja puudub sageli täielikult. Kui Q-laine on nähtav, loetakse segmendi kestust kuni Q-laine alguseni. Selle puudumisel loetakse segmendi kestust R-laine alguseni.

PQ (PR)-segment näitab aega, mis kulub kodade depolarisatsiooni lõpust vatsakeste depolarisatsiooni alguseni. PQ (PR)-segmendi ajal liigub erutuslaine mööda erutusjuhteteid vatsakesteni. Niisiis näitab PQ (PR)-segmendi pikkus ehk PQ (PR)-aeg erutuslaine liikumiseks kulunud aega atrioventrikulaarsõlme ja Purkinje kiudude vahele jäävates erutusjuhteteedes.

PQ (PR)-segmenti iseloomustavateks suurusteks on kestus, depressioon ja elevatsioon. PQ (PR)-segment kestab normaalselt kuni 0,08 sekundit. PQ (PR)-segmendi depressioon on hapnikupuuduses ehk isheemia tingimustes töötava koja tunnuseks. Elevatsioon viitab kodade piirkonnas asuvale südamelihase infarktile. Südame kodade isheemia ja infarkt esinevad vatsakeste isheemia ja infarkti sagedusega võrreldes üliharva.

Vahemikku, mis jääb P-laine alguse ja Q-saki või R-saki alguse vahele, nimetatakse PQ- või PR-intervalliks. Üksteist asendava nimetuse kasutamine on tingitud asjaolust, et Q-sakk ei ole nähtav kõigis lülitustes ja puudub sageli täielikult. Juhul, kui Q-laine on nähtav, loetakse intervalli kestust kuni Q-laine alguseni. Selle puudumisel loetakse intervalli kestust R-laine alguseni.

PQ (PR)-intervall näitab aega kodade depolarisatsiooni algusest kuni vatsakeste depolarisatsiooni alguseni. PQ (PR)-intervalli iseloomustatakse vaid kestuse järgi. Kliinilises meditsiinis eelistatakse PQ (PR)-intervalli kestust PQ (PR)-ajale, kuna intervalli kestus varieerub inimestel vahel vähe. Normaalselt kestab PQ (PR)-intervall kuni 0,2 sekundit. Seevastu P-laine ja PQ (PR)-segmendi kestus võivad varieeruda isegi 0,02–0,04 sekundi ulatuses. Ehkki intervalli normaalkestuse ülempiir on kokku lepitud, võivad selle intervalli moodustajateks olevad P-sakk ja PQ (PR)-segment olla erinevatel indiviididel märgatavalt erineva kestusega. Teiseks probleemiks on kodade infarkti korral ilmnev PQ (PR)-segmendi elevatsioon. Nimetatud juhul sulandub PQ (PR)-segmendi algus P-lainesse ning selle pikkus pole mõõdetav. PQ (PR)-intervall on ka infarkti korral mõõdetav.

PQ (PR)-segmendile järgneb enamasti kolmest sakist koosnev kogum, mida nimetatakse QRS-kompleksiks. QRS-kompleks on vasaku ja parema vatsakese kokkutõmbumise elektriline avaldus. Ehkki tavaliselt esineb QRS-kompleks oma iseloomulikus vormis, esineb sellel ka teatud variatsioone, millele on antud eraldi nimetused. Sagedasimad QRS-kompleksi vormid on RSR'-, RS-, QR- ja QS-kompleks.

QRS-kompleksis esinevatele lainetele antakse nimed järgmiste põhimõtete järgi:

• PQ (PR)-segmendile järgnevale esimesele negatiivsele sakile märgitakse tähistuseks Q. Q-ga võib allasuunatud sakki tähistada vaid siis, kui see on kompleksi esimene sakk. Teisi allasuunatud sakke tähistatakse S-tähega;
• Q-sakile järgnevat esimest ülessuunatud sakki nimetatakse R-sakiks;
• R-sakile järgnevale esimest allasuunatud sakki tähistatakse S-tähega;
• kui S-sakile järgneb veel üks ülessuunatud sakk, antakse sellele nimeks R' (loe R-priim).

Q-sakk on esimene laine QRS-kompleksis ning see näitab elektrilist aktiivsust vatsakeste vaheseinas. Võrreldes ülejäänud müokardi energiahulgaga on vatsakeste vaheseinas olev energiahulk väike ja seega ei ole Q-sakk sageli registreeritav. Esineb ka olukordi, kus Q-sakk on määratav vaid osas lülitustest. Sagedamini on Q-sakk näha I, aVL-, V₅- ja V₆-lülituses, harvem ka II ja III lülituses. Q-saki tähendust interpreteerides hinnatakse Q-sakki ka haigustunnuse seisukohalt. Haigusele iseloomulik Q-sakk peaks kestma vähemalt 0,04 s. Patoloogilise Q-saki amplituud peab moodustama vähemalt kolmandiku sama QRS-kompleksi R-sakist. Antud kriteeriumitele mittevastav Q-sakk loetakse normaalseks. Haigustunnustega Q-sakk on müokardi infarkti hilistunnus ja kujuneb välja tundide kuni päevade jooksul pärast infarkti. Kuivõrd aVR-lülituses esineb selle asetuse tõttu sageli sügav Q-sakk, siis aVR ei ole Q-saki hindamiseks sobiv lülitus.

QRS-kompleksi kõrgevoltaažilisus:

• I põhilülituses ja vasakpoolsetes rinnalülitustes viitab vasaku vatsakese hüpertroofiale;
• III põhilülituses ja parempoolsetes rinnalülitustes tähendab parema vatsakese hüpertroofia tunnust.

QRS-kompleksi madalavoltaažilisus esineb järgmistel juhtudel:

• äge müokardiit;
• primaarne südame amüloidoos;
• endokardiaalne fibroelastoos;
• müokardi puudulikkus;
• ekstrakardiaalsed tegurid (rasvumine, müksödeem, sklerodermia, aneemiad, kopsuemfüseem).

QRS-kompleksi laienemine esineb järgmistel juhtudel:

• intraventrikulaarne blokaad;
• Hisi kimbu parema või vasaku sääre blokaadid;
• Wolffi-Parkinsoni-White'i sündroom;
• medikamentide toime (novokaiinamiid, hinidiin).

Kõrge R-sakk V₁-, V₂-, V₃-lülitustes esineb

• Wolffi-Parkinsoni-White'i sündroomi A-tüübi korral;
• vasaku vatsakese tagaseina infarkti korral;
• parema vatsakese hüpertroofia korral.

Sügav S-sakk esineb

• I põhilülituses Hisi kimbu parema sääre mittetäieliku blokaadi korral;
• I põhilülituses ja samal ajal Q-sakk III põhilülituses, mis viitab akuutsele cor pulmonalele;
• V₅-ja V₆-lülituses Hisi kimbu parema sääre blokaadi korral, parema vatsakese hüpertroofia korral;
• V₂- ja V₂-lülituses vasaku vatsakese hüpertroofia korral ja Hisi kimbu vasaku sääre mittetäieliku blokaadi korral.

T-laine on vatsakeste repolarisatsiooni elektriline ilming. Selle amplituud jääb vahemikku 1/6-2/3 R-st.

Kõrge T-sakk esineb järgmistel juhtudel:

• bradükardia;
• hüperkaleemia;
• anteroseptaalne infarkt;
• parema vatsakese hüpertroofia;
• Wolffi-Parkinsoni-White'i sündroom.

Negatiivne T-sakk:

• I põhilülituses, aVL ja V₄ koos kõrge R-sakiga viitab vasaku vatsakese eesseina infarktile;
• I põhilülituses, aVL ja V_5-6 koos QRS-kompleksi deformatsiooni ja laienemisega esineb kroonilise cor pulmonale korral;
• III põhilülituses, II, V_1-3 ST-segmendi lamenemisega esineb ägeda cor pulmonale korral;
• kõikides lülitustes koos voltaaži madaldumisega või selleta viitab kroonilisele perikardiidile.

ST-segment viitab sellele, et erutusest on haaratud kogu vatsakeste müokard.

ST-segmendi loogeline depressioon < 0,1 mV esineb järgmistel juhtudel:

• vasaku vatsakese hüpertroofia;
• parema vatsakese liigkoormus ja hüpertroofia.

ST-segmendi künataoline depressioon esineb järgmistel juhtudel:

• digitaalise toime;
• subendokardiaalne infarkt;
• stenokardia.

Horisontaalne ulatuslik ST-segmendi depressioon esineb järgmistel juhtudel:

• subendokardiaalne infarkt;
• angina pectoris.

QT-intervalli mõõdetakse QRS-kompleksi algusest T-laine lõpuni. Normaalne QT-intervall kestab u 0,4 sekundit ning seda kasutatakse pika ja lühikese QT sündroomi diagnoosimisel.

Elektrilise süstoli pikenemine > 10% normist ST-segmendi arvel esineb järgmistel juhtudel:

• spasmofiilia;
• krooniline nefriit.

Elektrilise süstoli pikenemine T-laine arvel esineb järgmistel juhtudel:

• äge müokardiit;
• vasaku vatsakese hüpertroofia;
• müokardi kahjustused.