Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Enfermedad Inflamatoria Pélvica
Autor:
Fernando Jorquera - Interno 7° año
Enfermedad Inflamatoria Docente:
Dr Alfredo Ovalle
Pélvica Internado Obstetricia & Ginecología
Abril 2018
ÍNDICE
Importancia
Alteraciones a largo plazo en la reproducción,
incluyendo: infertilidad, embarazo ectópico y
algia pélvica crónica.
Ross, J. (2018). Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate.
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
PATOGÉNESIS
Flora • Variedad de agentes patógenos potenciales
vaginal (varían según actividad hormonal y sexual) y
normal lactobacilos (dominantes).
Ross, J. (2018). Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate.
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
PATOGÉNESIS
Infección inicial Ascenso de la
por ATS en flora patógena EIP (clínica
endocervix potencial o sub)
Alteran la 1) Endometrio, 2)
barrera – Endosalpinx, 3)
producción de Corteza ovárica, 4)
enzimas que Peritoneo pélvico
degradan el
moco
Ross, J. (2018). Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate.
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
PATOGÉNESIS
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
MICROBIOLOGÍA
Neisseria gonorrhoeae Chlamydia trachomatis
Fue el primer agente causal identificado Supone la ITS bacteriana más frecuente.
en EIP.
Ross, J. (2018). Pelvic inflammatory disease: Pathogenesis, microbiology, and risk factors. UpToDate.
N. GONORRHOEAE
Ovalle, A & Martínez M A (2007). Neisseria gonorrhoeae. Selección de Temas en Ginecoobstetricia Tomo II.
C. TRACHOMATIS
Gran impacto en la fertilidad, en casos
de factor obstructivo tubario, 80% ha
tenido la infección (asintomática).
C. trachomatis en sus serotipos D – K (>
E) produce infección urogenital.
Bacteria parásito intracelular obligado
de eucariotas.
Ciclo “reproductivo” único Produce infección persistente, que conduce a daño tisular y
cicatrización. El ciclo se mantiene en el tiempo ya que la
infección extracelular (CE) se logra controlar, mientras que la
intracelular, no (CR).
Ovalle, A & Martínez M A (2007). Chlamydia trachomatis. Selección de Temas en Ginecoobstetricia Tomo II.
Jutinico, A. et. al (2017). Asociación de HSP60 de Chlamydia trachomatis y desarrollo de cancer de ovario. Revista NOVA.
MICROBIOLOGÍA
Ovalle, A. et. al. (1993). Estudio clínico y microbiológico de la enfermedad pélvica inflamatoria aguda. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología
CLÍNICA
ESPECTRO
El término enfermedad inflamatoria pélvica incluye un amplio abanico de
presentaciones.
Curso de presentación: típicamente agudo en algunos días; puede darse en semanas
o meses.
Clasificación clásica (1982), clínico-anatómica, de Monif & Westrom:
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
EIP SINTOMÁTICA AGUDA
Se conforma por: inicio agudo de dolor abdominal bajo o pélvico, sensibilidad en
órganos pélvicos y evidencia de inflamación del TG.
Brunham, R. et. al. (2015). Pelvic inflammatory disease. The New England Journal of Medicine.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
EXAMEN FÍSICO
Sensibilidad abdominal a la palpación (> en
cuadrantes inferiores). Simétrico o no.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
LABORATORIO
Diagnóstico etiológico
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
LAPAROSCOPÍA
Clásicamente se ha considerado el gold standard en la confirmación
diagnóstica, sin embargo:
1. Baja sensibilidad (~50%), no detecta endometritis aislada o inflamación
tubárica leve (pese a alta especificidad).
2. Procedimiento invasivo, en una condición que típicamente no requiera
cirugía.
3. No siempre disponible.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
LAPAROSCOPÍA
PERO…es muy razonable su uso en (y se recomienda en):
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
Forma segura de
Durán, D & Diaz, O (2016). Enfermedad inflamatoria pélvica. Revista Cubana de Obstetricia y Ginecología, Scielo.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
EIP es una entidad compleja difícil de diagnosticar debido a la falta de especificidad de
su clínica.
Diagnóstico presuntivo:
Mujer joven sexualmente activa, especialmente si hay riesgo de ITS, que se
presenta con dolor pélvico y tiene evidencia de dolor a la movilización
cervical, uterina o de anexos al examen.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO
Criterios adicionales para aumentar la especificidad del diagnóstico (aunque
disminuye la sensibilidad):
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
DIAGNÓSTICO “DEFINITIVO”
Debido a lo presuntivo del diagnóstico clínico, algunas pacientes se someten a otros
estudios que pueden confirmar el diagnóstico (su ausencia no descarta EIP).
1. Imagen pélvica consistente con EIP. Tubas llenas de fluido,
engrosadas, con o sin líquido libre o complejo tubo-ovárico.
Hiperemia al Doppler.
2. Laparoscopía consistente, de acuerdo a su clasificación.
3. Evidencia histológica de endometritis por biopsia de endometrio.
Ross, J & Chacko, M. (2018). Pelvic inflammatory disease: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate.
I – SALPINGITIS AGUDA, SIN PERITONITIS
Anexo derecho (flecha): estructura tubular de pared hipercaptante, contenido hipodenso, salpingitis.
Útero (cabeza de flecha): aumentado de tamaño, pared engorsada e hipercaptante, contenido hipodenso,
hallazgo que sugiere endometritis.
Schiappacasse, G. et. al. (2014). Infección del tracto genital superior femenino: Revisión pictográfica por tomografía computada según clasificación clínica. Revista Chilena de Radiología.
I – SALPINGITIS AGUDA, SIN PERITONITIS
Imagen hipodensa de
aspecto tubular con realce
contraste de la pared, forma
serpentiginosa
correspondiente a la tuba
uterina, con contenido líquido
y cambios inflamatorios.
Schiappacasse, G. et. al. (2014). Infección del tracto genital superior femenino: Revisión pictográfica por tomografía computada según clasificación clínica. Revista Chilena de Radiología.
MANEJO DE LA EIP
PRINCIPIOS
Cubrir los agentes ITS principales, Considerar EIP como polimicrobiana, Asociación importante con vaginosis
aunque se tenga test negativo. incluyendo flora anaerobia y bacteriana.
entérica.
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
Wiesenfeld, H. (2018). Pelvic inflammatory disease: Treatment. UpToDate.
HOSPITALIZACIÓN?
Dependiendo de la clínica, hay distintos esquemas de tratamiento.
En pacientes con severidad leve-moderada no habría diferencias entre
régimen parenteral u oral (ambulatorio).
Hospitalizar:
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
Wiesenfeld, H. (2018). Pelvic inflammatory disease: Treatment. UpToDate.
HOSPITALIZADAS
1° Línea Cefotetan (2 g cada 12 horas ev) ó Cefoxitina (2 g cada 6
(>90% horas ev), + Doxiciclina (100 mg cada 12 horas vía oral o
ev).
responden)
Clindamicina (900 mg cada 8 horas ev) + Gentamicina (2
mg/kg de carga y 1,5 mg/kg cada 8 horas de mantención).
Considerar dosis única diaria de gentamicina (3 – 5 mg/kg).
Total de 14 días.
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
Wiesenfeld, H. (2018). Pelvic inflammatory disease: Treatment. UpToDate.
EN AMBULATORIO
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
Wiesenfeld, H. (2018). Pelvic inflammatory disease: Treatment. UpToDate.
ALTERNATIVAS?
1. Azitromicina (1 g/sem por 2 sem): en vez de
doxicilina en ambulatorio; teóricamente muy
adecuado, pero no se tiene evidencia suficiente de
cura microbiológica (sí clínica).
2. Quinolonas: ya no, altas tasas de resistencia en
gonococo.
3. En hospitalizadas, ampicilina-sulbactam + doxiciclina;
similares tasas de respuesta a esquema de primera
línea.
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
Wiesenfeld, H. (2018). Pelvic inflammatory disease: Treatment. UpToDate.
ADEMÁS
Abstinencia Sexual
• Hasta resolución clínica, terapia completa y pareja tratada.
Parejas
• Toda pareja sexual <60 días antes de aparición de síntomas de EIP.
• Estudio y tratamiento de ambos ATS.
• Ceftriaxona 250 mg IM, + Azitromicina 1 g ó + Doxiciclina 100 mg x 7 días.
June, 2015. Pelvic Inflammatory Disease. Sexually Transmitted Disease Treatment Guidelines. Centers for Disease Control and Prevention.
ABSCESO TUBO-OVÁRICO
CONCEPTO
Masa inflamatoria, incluye tuba, ovario y otros órganos (ocasional) como vejiga e intestinos.
Se puede manifestar como un complejo T-O (con aglutinación de órganos) o un ATO
propiamente.
Situación grave, con manejo actual mortalidad cerca de cero si no se ha roto.
Estudio chileno retrospectivo en H San Borja en 2008 indica: DIU factor de riesgo (a mayor
tiempo de uso, tiempo sin control), con una asociación del 84%.
Ovalle, A. et. al. (2008). Epidemiología, Resultados Clínicos y Costos del Tratamiento del Absceso tubo-ovárico, en un Hospital Público de Santiago. Revista Chilena de
Obstetricia y Ginecología.
Beigi, R. (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
Inflamación Bloqueo, Afectación
ascendente isquemia, de ovario
de EIP necrosis adyacente
Ovalle, A. et. al. (1985). Bacteriología y Fundmentos del Tratamiento Médico-Quirúrgico del Absceso tubo-ovárico. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Beigi, R. (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
CLÍNICA
Se considera una complicación de EIP, con clínica similar si está intacto. La
mayoría sin apariencia séptica.
Ovalle, A. et. al. (1985). Bacteriología y Fundmentos del Tratamiento Médico-Quirúrgico del Absceso tubo-ovárico. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Beigi, R. (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
DIAGNÓSTICO Ultrasonido,
de elección
Criterios de
*Descarte de
EIP
patología
ginecológica.
Masa anexial
inflamatoria
en imagen
Visualización
quirúrgica de Escáner
confirmación
Cuando sea
necesario excluir
patología
gastrointestinal.
Beigi, R. (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL
Zurimendi, I (2016). Enfermedad pélvica inflamatoria. Clase de Residentes 2016, Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada.
Beigi, R. (2017). Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
MANEJO
Vía
1. Antibióticos: endovenosos; mismo esquema
laparotomía*,
(cefalosporinas de 2° + doxiciclina, o gentamicina +
clindamicina). Sólo con ATB responde el 70% (rica pasos:
- Confirmar Dg
vasculatura ovárica). - Remover tejido
inflamado/infectado
2. Cirugía - Aseo e irrigación
a. Hemodinamia inestable (ATO roto?). copiosa
b. ATO en post-menopausia.
c. Falla de tratamiento médico.
Madrid, F. et. al. (2003). Actinomicosis Ginecológica. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
Bustos-Moya, G. et. al (2015). Reporte de caso: Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces sp. en paciente con dispositivo intrauterino: reporte de un
caso. Infectio, Asociación Colombian de Infectología.
IMPORTANCIA
Infección ginecológica asociada a DIU, en conocimiento desde 1973 (> dispositivo
de plástico).
1. Estudio de ATO en 2008: en 17% (11/64) de los casos de ATO, se diagnosticó
actinomicosis, de estas, el 100% con DIU.
2. Estudio en Concepción de 2003, 22 casos diagnosticados por biopsia, el 82%
usaba DIU (67% uso de Lippes).
Supone mayor gravedad, mayor morbilidad quirúrgica y mayores costos en salud.
Ovalle, A. et. al. (2008). Epidemiología, Resultados Clínicos y Costos del Tratamiento del Absceso tubo-ovárico, en un Hospital Público de Santiago. Revista Chilena de
Obstetricia y Ginecología.
Madrid, F. et. al. (2003). Actinomicosis Ginecológica. Revista Chilena de Obstetricia y Ginecología.
DIAGNÓSTICO
1. Histopatológico: “gránulos de azufre”
en tejido (principalmente pus).
Representan la agrupación de colonias
con infiltrado leucocitario + tinción HE.
2. Tinción de Gram: colonias de bacilos
filamentosos grampositivos, agrupadas
(indistinguible de Nocardia). Cultivos
especiales.
Bustos-Moya, G. et. al (2015). Reporte de caso: Enfermedad pélvica inflamatoria por Actinomyces sp.
en paciente con dispositivo intrauterino: reporte
de un caso. Infectio, Asociación Colombian de Infectología.
MANEJO
Recomendación internacional: retiro de DIU (no
conservarlo) en paciente con ATO.
Antibióticos prolongados: penicilina G ev por
4 – 6 semanas, seguido de penicilina oral o
amoxicilina por 6 – 12 meses (alternativas,
eritromicina o tetraciclina).
Cirugía limitada/reservada para casos
necrosis extensa, grandes abscesos, remoción de
fístulas u otras complicaciones.
Wong Kee Song, L-M & Marcon, N 2017). Abdominal Actinomycosis. UpToDate.
Beigi, R. (2017). Management and complications of tubo-ovarian abscess. UpToDate.
MENSAJES CLAVE
La EIP es una enfermedad infecciosa importante de sospechar y tratar por
su morbilidad a futuro.
Grupo de entidades que obedecen a un mecanismo de infección
ascendente, desde leve a muy severa, con necesidad de cirugía precoz.
Examen físico pélvico es de suma importancia para el enfrentamiento.
Buscar y tratar agentes de transmisión sexual, incluida la pareja sexual.
El diagnóstico clínico tiene buena sensibilidad y debe iniciarse tratamiento
ante la sospecha.
Evitar el uso de DIU por más de 5 años, y mantener control periódico.
Seminarios Obstetricia & Ginecología:
Autor:
Fernando Jorquera - Interno 7° año
Enfermedad Inflamatoria Docente:
Dr Alfredo Ovalle
Pélvica Internado Obstetricia & Ginecología
Abril 2018