Este documento describe diferentes hipnóticos usados en anestesia, incluyendo barbitúricos como tiopental, no barbitúricos como etomidato y propofol, y ketamina. Explica sus mecanismos de acción, farmacocinética, usos clínicos, dosis y efectos. Los hipnóticos actúan inhibiendo regiones del sistema nervioso central y facilitando la acción de los transmisores inhibidores. Cada fármaco tiene propiedades únicas que determinan su aplicación clínica preferida.
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Este documento describe diferentes hipnóticos usados en anestesia, incluyendo barbitúricos como tiopental, no barbitúricos como etomidato y propofol, y ketamina. Explica sus mecanismos de acción, farmacocinética, usos clínicos, dosis y efectos. Los hipnóticos actúan inhibiendo regiones del sistema nervioso central y facilitando la acción de los transmisores inhibidores. Cada fármaco tiene propiedades únicas que determinan su aplicación clínica preferida.
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HIPNOTICOS
Dra. Silvia Portilla Alvarado
Facultad de Medicina Universidad Nacional Federico Villarreal HIPNOTICOS Tiopental BARBITURICOS Etomidato Propofol Ketamina NO BARBITURICOS BARBITURICOS Son frmacos que producen hipnosis. Tienen una accin rpida y corta
Constituye el frmaco inductor anestsico por excelencia.
Qumica Son cidos fuertes insolubles en agua Su pH es fuertemente alcalino: 10.5-11 Liposoluble TIOPENTAL V1: C. Central 75% del GC 1 min V2: C. Rapido 5 min V3: C. Lento 30 min Infusion Excrecion FARMACOCINETICA: MODELO TRICOMPARTAMENTAL Metabolismo: heptico 10-15% por hora MECANISMO DE ACCIN Inhiben diferentes regiones del SNC Su accin sobre la SRAA es responsable del estado de sueo Facilitan las acciones sinpticas de los transmisores inhibidores Se describe un receptor barbitrico "sedante-convulsivo" responsable de cambios en la conductancia al Cl, mediados por el GABA. Receptor Benzodiacepinico Canal de Cloruros Cl - ACCION DE LOS HIPNOTICOS EN EL RECEPTOR GABA ACCIONES FARMACOLGICAS
EFECTOS SOBRE EL SNC
Produce inconciencia y amnesia Depresin del EEG dosis-dependiente. la PIC, sin alterar la presin de perfusin cerebral. el ndice metablico cerebral el flujo sanguneo cerebral Usado como protector cerebral Efectos sobre el Sistema Cardiovascular Depresin de la funcin miocrdica dosis-dependiente el gasto cardiaco ( retorno venoso, depresin miocrdica directa y depresin SNS central) la PA la FC (actividad refleja de los baroreceptores) el flujo sanguneo coronario y consumo de oxgeno miocrdico Usar con precaucin en casos de taquicardia y de la precarga. ACCIONES FARMACOLGICAS Efectos sobre el Sistema Respiratorio Depresin respiratoria dosis-dependiente la respuesta del centro respiratorio al CO2 Puede producir tos, broncoespasmo y laringoespasmo, (efecto histaminrgico). Efectos Obsttricos Atraviesan rpidamente la barrera placentaria, produciendo depresin fetal
USOS CLNICOS Induccin de la anestesia (mas usado). Complemento en los bloqueos regionales y anestesias de corta duracin. Anticonvulsivante Protector cerebral Dosis de induccin: Adultos:4-6 mg/kg Nios: 5-6 mg/kg. RN: 7-8 mg/kg Se al 50% de la dosis en pacientes: premedicados, ancianos y con estado fsico comprometido. COMPLICACIONES
Reacciones anafilactoides: urticaria, edema facial, broncoespasmo Dolor a la inyeccin, flebitis. Necrosis tisular por uso intraarterial CONTRAINDICACIONES Cualquier tipo de porfiria Asma bronquial ETOMIDATO Tiene efecto hipntico pero no analgsico Produce: Mnimos cambios hemodinmicos, Tiempo de recuperacin rpida, No libera histamina y Produce depresin respiratoria mnima.
NO BARBITURICOS COMPLEJO RECEPTOR PENTAMERICO GABA-BENZODIACEPINAS FARMACOCINETICA
Atraviesa rpidamente las membranas celulares por su liposolubilidad. La farmacocintica obedece a un modelo tricompartamental. El 85% del frmaco es excretado en orina en 4 horas y el resto por la bilis en las primeras 24h. FARMACOCINETICA Efectos sobre el SNC
Su efecto hipntico se produce por estimulacin sobre los receptores GABA No altera la respuesta al CO 2
la PIC, sin alterar la presin de perfusin cerebral. el ndice metablico cerebral el flujo sanguneo cerebral
Efectos sobre el Sistema Respiratorio Produce depresin respiratoria central leve. No produce liberacin de histamina
Efectos Cardiovasculares Hipntico que produce ms estabilidad hemodinmica Produce cambios mnimos del GC, volumen sistlico, PA, balanza demanda/aporte de O 2
miocrdico. Mnimos cambios PAP, PVC, PCP, RVS y RVP. Efectos sobre la esteroidognesis Produce descenso del cortisol plasmtico y suprarrenal. El mximo descenso del cortisol se evidencia a los 30 min y dura 6-8 horas
USOS CLINICOS til en la induccin de pacientes con patologa cardiovascular. Hipovolemia Enfermedad coronaria Situaciones de bajo gasto Valvulopatias til en neurociruga Pacientes alrgicos, con asma bronquial. CONTRAINDICACIONES Porfiria aguda intermitente Sedacin prolongada por sus efectos en la esteroidognesis. DOSIS Induccin: 0.2-0.3 mg/kg Duracin del efecto de 7-10 minutos. PROPOFOL Hipntico de accin ultrarpida. Tiene efecto hipntico pero no analgsico. Se puede emplear en la induccin y mantenimiento anestsico, como en sedacin corta o prolongada. QUIMICA Es un alquilfenol introducido en la prctica anestsica desde 1980. Es insoluble en agua, estable a temperatura ambiente. FARMACOCINETICA Elevada liposolubilidad. Inicio de accin muy rpido, 20 seg. Distribucin y eliminacin rpida, con elevado aclaramiento sistmico por colinesterasas. El 98% del frmaco se une a las protenas plasmticas. Tiene un metabolismo heptico muy rpido y no se conocen metabolitos activos. Duracin de accin breve, entre 5-10 minutos. Velocidad de administracin: 4 ml/10 seg. Infusin continua.
ACCIONES FARMACOLOGICAS Efectos sobre el SNC Produce una induccin suave, rpida y con mnima excitacin. Disminucin del flujo sanguineo cerebral 51% y aumenta la resistencia vascular cerebral 53%. No altera la respuesta al CO2 Disminuye la presin de perfusin cerebral en un 25%, permaneciendo en los lmites de autorregulacin Disminucin de la PIC y la PIO. Efectos Cardiovasculares Disminuye la PAS 21%, y la PAD 16%, el GC 12%, la RVS 9% Disminuye la RVS. La FC no se modifica o aumenta menos que con otros inductores. Disminuye el ndice cardiaco(disminucin del volumen de eyeccin e inotropismo negativo) Efectos sobre el Sistema Respiratorio Depresin respiratoria, apnea de 60 seg, aumento de la PCO2 de 5. La respuesta ventilatoria al CO2 est atenuada o abolida. Descenso de la saturacin de O2 de 10.8% en sujetos respirando aire. No produce liberacin de histamina.
Baja incidencia de nauseas y vmitos. (2-2.5% en laparoscopas) USOS CLINICOS
til en la induccin y mantenimiento de la anestesia. Su mayor ventaja es la rpida recuperacin Es el agente de eleccin en ciruga de corta duracin y ciruga ambulatoria (nauseas y vmitos en 2-2.5%). Sedacin prolongada en UCI til en neurociruga Pacientes alrgicos, con asma bronquial.
DOSIS Induccin: 1.5-2 mg/kg (4ml/10 seg) la dosis 20% en ancianos. la dosis 50 % en pacientes ASA III-IV (2 ml/10 seg.) Mantenimiento: infusin por TCI (con opiceos). Sedacin: 25-75 ug/kg/min.
KETAMINA Es un anestsico endovenoso Produce hipnosis y analgesia Produce efectos estimulantes cardiovasculares, alteraciones psquicas, que limitan su uso El enantimero levgiro S-Ketamina tiene menos efectos adversos y mayor ndice teraputico (Dism. Requerimientos de opiceos)
QUIMICA Es un derivado de la fenciclidina FARMACOCINETICA Su paso por el cerebro es rpido debido a su liposolubilidad y baja unin a las proteinas plasmticas. Se metaboliza en hgado Cruza facilmente la placenta y tiene aclaramineto dism. en gestantes MECANISMO DE ACCION La Ketamina interactua antagonizando al receptor ionotrpico de Glutamato NMDA. El bloqueo de la actividad del Glutamato (NT excitatorio ms abundante del SNC) es responsable del efecto: Hipntico Amnsico Analgsico Psicomimtico Neuroprotector (Dism dao neuronal hipxico mediado por la activacin de NMDA por exceso de glutamato) MECANISMO DE ACCION Interacta con receptores opaceos: sigma : analgesia y disforia. u1 muscarnicos: amnesia, aumento del tono simptico, broncodilatacin y midriasis. Kappa y sigma: analgesia cerebral y espinal.
ACCIONES FARMACOLOGICAS Efectos sobre el SNC Produce anestesia disociativa: disociacin funcional y EEG entre el S. Lmbico y Tlamo cortical. Bloquea las seales aferentes del componente afectivo-emocional de percepcin del dolor (ER) No afecta la conduccin de las seales de localizacin del estmulo somtico (ET) Inhibe las acciones sinpticas de los NT excitatorios, acetilcolina y l-glutamato. Ocupa receptores sigma opiceos a nivel cerebral y medular(Ca terminal, sin preserv,subanest) Efectos sobre el SNC Inconciencia, amnesia y analgesia relacionada con la dosis. Estado catalptico, con los ojos abiertos, r. corneal, nistagmus lento, hipertona, mioclonas. Dilatacin pupilar moderada, lagrimeo, salivacin La fisostigmina antagoniza los efectos sedantes y anestsicos, pero no la analgesia. Produce vasodilatacin cerebral y aumento de la PIC "Reacciones del despertar"(5-30%) alteracin del estado de nimo percepcin anormal de la imagen corporal alucinaciones visuales y auditivas sueos y delirios Efectos sobre el Sistema Respiratorio Puede disminuir discretamente la FR y VM. Se mantiene la respuesta ventilatoria al CO2. Es un potente broncodilatador (efecto simpaticomimtico). Aumenta la secrecin salival y traqueobronquial.
Efectos Cardiovasculares Aumenta la PA, FC, GC y PAP en relacin dosis dependientes. Efectos que pueden bloquearse parcialmente usando premedicacin con benzodiazepinas. Est contraindicada en patologa cardiaca derecha, por aumentar la RVP. Otros Efectos Aumento del tono uterino y de la intensidad de las contracciones. Atraviesa la barrera placentaria y rapidamente se distribuye a los tejidos Hipertona muscular USOS CLNICOS Induccin y mantenimiento de la anestesia. Dosis: 1.5 - 2 mg/kg/EV 4-8 mg/kg/IM Tiempo de induccin: 30 - 60 seg EV. 2-4 min, IM Tiempo de duracin: 15 min. Sedacin.: Para procedimientos fuera del quirfano(cateterismos, TAC) en nios
Dosis: 0.2-0.8 mg/Kg/EV 2-4 mg/Kg/IM INDICACIONES Procedimientos diagnsticos o teraputicos de corta duracin que no requieren relajacin muscular. Debridamiento e injertos de piel en quemados Mielografa, puncin lumbar. Cirugas de oido, nariz Legrados uterinos Reduccin de fracturas Ciruga ambulatoria Pacientes de alto riesgo( ASA III-IV) Shock hipovolmico Deshidratacin severa Broncoespasmo secundario a EPOC, asma Patologas cardiacas y respiratorias (excluyendo la isquemia) En obstetricia para el parto vaginal y operacin cesarea. Suplemento de tcnicas loco-regionales Sedacin para realizar bloqueos CONTRAINDICACIONES Antecedentes de reacciones adversas a la ketamina Aneurisma Cerebral, torcico o abdominal Patologa Cardiovascular (HTA) IMA reciente o angina inestable IC derecha o izquierda Patologa Neurolgica TEC Sindrome de Hipertensin Endocraneana Traumatismo ocular(*) Tirotoxicosis Intervenciones de faringe, laringe o traquea (*) Transtornos Psiquitricos