Patologia Gastrointestinales Edgar Upao
Patologia Gastrointestinales Edgar Upao
Patologia Gastrointestinales Edgar Upao
Puntos a estudiar:
Vmito
ARCADA
CIERRE de la
Glotis y Nasofaringe
Ncleo del V
Nervio Frnico
(VII par)
(IX par)
LUZ GSTRICA
PLASMA
Deshidratacin
Alcalosis
G = Pptido Gliadenina
Hidrolasa
Lmina propia
Clula T CD4
Schuppan D, Hahn E. Gluten and the GutLessons for Immune Regulation. Science 2002; 297: 2218 2220.
G = Pptido Gliadenina
Capilares sanguneos
Transglutaminasa
Fibroblasto
G
Clula T CD4 Clula dendrtica (CPA)
Digestin en pequeos pptidos
ACTIVA
Clula B
Schuppan D, Hahn E. Gluten and the GutLessons for Immune Regulation. Science 2002; 297: 2218 2220.
Green PHR, Cellier C. Celiac Disease. N Engl J Med 2007; 357 :1731 -43.
Acalasia
Reflujo Esofgico
Megaesfago
Peristaltismo dbil
Obstruccin Pilrica
Clnica
El sintoma principal es el vmito. Son vmitos NO BILIOSOS, proyectivos y postprandiales inmediatos Suele comenzar entres los 14 y 21 das de nacido
Dr. Edgar Yan Quiroz
2 2
8
7 1
1 Columna vertebral lumbar 2 Las ltimas costillas 3 Ilon 4 Sacro 5 Cccix 6 Hgado 7 Rin derecho 8 Rin izquierdo 9 Lnea del psoas
5
Dr. Edgar Yan Quiroz
Obstruccin Intestinal
PANCREATITIS
Luz duodenal
Acino pancretico
Proteinas (proteasas) Carbohidratos (amilasa)
Conductillo pancretico
Lpidos (lipasa)
JUGO PANCRETICO
Proteasas
Clulas acinares
Grnulo de Cimgeno
Apto de Golgi
Vescula membranosa
Ncleo
Lisosoma Mitocondrias
HIPTESIS DE LA ACTIVACIN INTRINSECA Sostiene que hay una activacin prematura de las proenzimas pancreticas en el interior de las clulas acinares como resultado de la combinacin de stas con enzimas lisosomales intracelulares
Dr. Edgar Yan Quiroz
PANCREATITIS
Ca2+
Necrosis Grasa
Amilasa srica
Amilasa urinaria
Amilasa srica
Amilasa urinaria
AA =
Amilasa srica %
Las amilasas sricas (70 200 U Somogy) y urinarias se expresan en Unidades Somogy. AA normal: 2.8 ml/min 0.2 ml/min. En los casos positivos, estos valores se hallan por encima del rango normal.
Dr. Edgar Yan Quiroz
AA = A Cr
Creatinina srica expresada en mg %
Amilasa srica %
Creatinina urinaria x Vol. Orina ml/tiempo en min
Valor normal: 2.2%. La determinacin de amilasa y creatinina urinaria se realiza en la misma muestra, lo que hace que el
factor volumen/tiempo se anule en los dos niveles de la fraccin. En la pancreatitis aguda la relacin se halla incrementada .
Los seudoquistes pancreticos se definen como una coleccin de jugo pancretico, ms o menos puro, bien delimitados por una pared de tejido de granulacin o fibrtico que aparece como consecuencia de un episodio de pancreatitis aguda, un traumatismo pancretico o pancreatitis crnica
PRUEBAS PANCRETICAS
PRUEBA DE LUNDH En esta prueba la estimulacin de la secrecin pancretica se realiza mediante la administracin de una comida estndar previo ayuno de 12 horas 5% protenas, 6% grasa, 15% ch y 75% fibra (aceite maz, casena y glucosa en 300 ml agua tibia) Se coloca una sonda nasogstrica en la 3ra porcin del duodeno y el contenido duodenal se aspira en cuatro ocasiones cada 30 minutos y se realiza la determinacin de enzimas. LIMITACIONES En la prctica, esta prueba no se realiza en la actualidad por sus limitaciones: Puesto que la prueba depende de la liberacin endgena de secretina y colecistoquinina,
los resultados pueden alterarse cuando existe dao mucoso,
La liberacin de hormonas depende de la integridad de la anatoma gastroduodenal y los resultados pueden verse alterados en pacientes sometidos a ciruga, como la gastrectoma parcial Billroth II. No se puede determinar la capacidad de secrecin de volumen y bicarbonato .
P.D.Meno r ( menor)
3) El hallazgo de presiones aumentadas en el conducto pancretico dorsal en algunos pacientes con pncreas divisum. 4) Estudios de anatoma patolgica que mostraban enfermedad segmentaria en el pncreas dorsal, con tejido sano en el pncreas ventral. 5) Los datos clnicos que mostraban una eficacia teraputica de los procedimientos de drenaje endoscpico en estos pacientes.
Dr. Edgar Yan Quiroz
LCERA PPTICA
2.
3.
Resistencia
Factores de crecimiento Regeneracin
Factores defensivos subepiteliales
Flujo sanguneo
Moco
cido
Bicarbonato
Epitelio
Nervios aferentes
Patogenia multifactorial
Factores Agresivos
Factores Defensivos
Patogenia multifactorial
Factores Defensivos
HCl Pepsina cidos biliares AINES Alcohol Estrs, etc
Moco Bicarbonato Epitelio (renovacin celular) Flujo sanguneo
Factores Agresivos
Ulcera Pptica
Nueva Concepcin
Robin Warren y Barry J. Marshall en su laboratorio de Perth, Australia a mediados de los aos 80.
"Unidentified curved bacillus on gastric epithelium in active chronic gastritis". Lancet 1983; 1 (8336): 12731275.
Los
aportes
ms
importantes
en
la
epidemiologa de esta infeccin han sido los estudios realizados sobre anlisis de
secuencia gentica, que sugieren que los seres humanos habran estado infectados por el Helicobacter pylori desde la poca en que el hombre migr de frica hace 58 000 aos
IFHII: About Helicobacter pylori. International Foundation for Helicobacter and Intestinal Immunology 1997.
Dr. Edgar Yan Quiroz
Jugo Gstrico: pH 1
NH4 + HCO3-
Lmina propia
Vasos sanguineos
BabA = Adhesina ligada a antgeno de grupo sanguineo OipA = Protena Inflamatoria Externa Factores de Transcripcin: NF kB = Factor Nuclear kB AP 1 = Protena Activadora del Factor de Transcripcin de Rpta Temprana - 1
50 y el 65% de las cepas de H. pylori producen la proteina citotxica
NF- KB AP - 1
Fosfolipasa A2
Alteraciones en el moco (Lecitina en Lisolecitina)
Formacin de vacuolas cidas Apoptosis inserta Acta sobre La toxinaestos se en la Posteriormente canales se membrana traslocan citosol, mitocondrial donde la al membrana de interfiere la liberando citocromode C los con el trfico vesicular clula epitelial y forma produciendo disrupcin de la lisosomas, pudiendo volver a formar un un canal anion selectivo epitelial canal inico barrera en las membranas hexamerico dependiente endosomales, lo cual es responsable de voltaje , por el que se en parte del proceso de vacuolizacin liberan bicarbonato aniones organicos y
Linfocito B IL - 8
N Engl J Med 2002; 347, 15 Rev. Gastroenterol. Per; 2009; 29-2: 158-170 Dr. Edgar Yan Quiroz
Macrfago
Aunque todas las Cepas de Helicobacter pylori poseen el gen que codifica la toxina Vac A, slo la EXPRESAN aquellas cepas que contienen un gen asociado a la toxina A (Cag A).
DNA
Traduccin
Cag A Vac A
E x c r e c i n
De tal manera que dicha protena Cag A es sintetizada en el interior del Helicobacter pylori y ah, dentro de la bacteria, acta como un factor de transcripcin, excrecin y REGULADOR de la funcin de la toxina Vac A
Dr. Edgar Yan Quiroz
Las protenas codificadas por estos genes se ensamblan para formar un complejo aparato de secrecin tipo IV capaz de depositar la protena CagA desde la bacteria hacia el interior de las clulas hospederas
Fosforilacin del Cag por las cinasas del husped c Src y Lyn
Esta isla de patogenicidad est generalmente ausente en cepas de H. pylori aisladas de humanos con infecciones asintomticas
Ligacin y activacin de la Fosfatasa de Tirosina Celular SHP 2 Implicada en el crecimiento y movilidad celular, y puede conducir a alteraciones en la proliferacin celular y al desarrollo del cncer gstrico2.
1Suerbaum 2Olivares
S, Michetti P. Helicobacter pylori infection. N Engl J Med 2002; 347 (15): 1175 - 1186
D, Gisbert JP. Factores implicados en la patogenia de la infeccin por Helicobacter pylori. REV ESP ENFERM DIG 2006; 98(5): 374-386 Dr. Edgar Yan Quiroz
Proteina Cag A
c Src y Lyn fosforilacin Se liga a Fosfatasa de Tirosina SPH - 2 Proteincinasa activada por mitgeno (MAPK) Implicada en el crecimiento y movilidad celular, y puede conducir a alteraciones en la proliferacin celular y al desarrollo del cncer gstrico2.
OipA (HopH)
BabA = Adhesina ligada a antgeno de grupo sanguineo OipA = Protena Inflamatoria Externa Factores de Transcripcin: NF kB = Factor Nuclear kB AP 1 = Protena Activadora del Factor de Transcripcin de Rpta Temprana - 1
Contribuyen a la hipoclorhidria y a la gastritis atrfica a travs de una reaccin autoinmune.
NF- KB AP - 1
Fosfolipasa A2
Cag E
Expresin del MHC II Induciendo su Apoptosis
Estos anticuerpos actan sobre la bomba de protones de las clulas parietales (atrofia del cuerpo gstrico)
Ejerce su efecto a travs del NF - Kb INF Dicho factor activa La TNF transcripcin del RNA
IL - 1
IL - 8
N Engl J Med 2002; 347, 15 Rev. Gastroenterol. Per; 2009; 29-2: 158-170 Dr. Edgar Yan Quiroz
Macrfago
Pangastritis
FONDO
FONDO
CUERPO
CUERPO
ANTRO
ANTRO
Clula G
Somatostatina Gastrina
Pangastritis Crnica
FONDO
HIPOCLORHIDRIA
CUERPO
pH > 4.5
ANTRO
Gastritis atrfica
CARCINOMA GSTRICO
DISPLASIA
Ramrez A, Snchez R, Helicobacter Pylori y Cncer Gstrico. Rev Gastroenterol Per; 2008; 28: 258-266
lcera duodenal
Pangastritis no atrfica
lcera gstrica
Metaplasia intestinal
Infancia
Dr. Edgar Yan Quiroz
Edad avanzada
Chile y Japn. Esto contrasta con pases con muy baja incidencia como Inglaterra,
Noruega, Canad, Israel, Francia, Suiza, Dinamarca y Cuba
Ramrez A, Snchez R, Helicobacter Pylori y Cncer Gstrico. Rev Gastroenterol Per; 2008; 28: 258-266
Luego de esperar siete minutos ms, el paciente sopla con una caita dentro de un vial con 2.5 ml de lquido colector de aliento, el cual vira del color azul a cristalino al momento que incorpora 2 mmol de CO2.
Posteriormente se aade 10 ml de lquido centellador, la mezcla es homogenizada y llevada al contador beta despus de una hora.
Dr. Edgar Yan Quiroz
Mdula sea
IgM
IgM
IgD
B memoria
Clula madre
Pro-B
Pre-B
B inmaduro
B maduro Plasmocito
La funcin del anticuerpo consiste en unirse al antgeno y presentarlo a clulas efectoras del sistema inmune Independiente del antgeno
Dr. Edgar Yan Quiroz
La sensibilidad disminuye a 69% si la muestra de heces permanece a temperatura ambiente por 2 a 3 das
4) Reaccin en Cadena de la Polimerasa y RAPD (Prueba de Tipificacin Bacteriana) Permite diferenciar: Recurrencia: Es la recrudescencia de la bacteria original, luego de su aparente erradicacin Reinfeccin: Es la adquisicin de una nueva cepa bacteriana luego de la erradicacin de la cepa inicial Adicionalmente permite: Un mejor conocimiento de las formas de transmisin y La epidemiologa de la infeccin
NH4 rea
Los medios de cultivo utilizados deben ser ricos en nutrientes y deben contener sangre de carnero, caballo o humana o productos derivados de la sangre; por lo que el medio ms adecuado es el de Skirrow. El periodo de incubacin es prolongado (7 a 10 das) pero al cabo de 2 a 5 das ya se pueden visualizar las colonias tpicas del Helicobacter pylori, las cuales son pequeas, brillantes y transparentes.
Este mtodo ofrece la posibilidad de realizar una prueba de sensibilidad antibitica; sin embargo, es costoso, de larga duracin y de difcil realizacin
Pacientes menores de 55 aos con dispepsia no investigada, en ausencia de signos de alarma como
Sin embargo la ESPECIFICIDAD permanece por encima de 90% con adecuado valor predictivo positivo
Serologa sera muy buena opcin Prueba de rea en aliento Deteccin de antgenos en heces Sin embargo esta prueba puede dar lugar a Falsos positivos por su reaccin cruzada con antgenos del grupo sanguneo
Robert Black
En 1982, cuando la bacteria fue descubierta por Warren y Marshall, el estrs y el estilo de vida eran considerados las principales causas de la lcera pptica. Ahora est firmemente establecido que el H. pylori causa ms del 90% de lceras duodenales y hasta el 80% de las lceras gstricas. La relacin entre la infeccin por H. pylori y la gastritis y lcera subsecuentes ha sido establecida por estudios en voluntarios, tratamiento antibitico y estudios epidemiolgicos.. Siento este descubrimiento uno de los ms importantes de los ltimos 50 aos y la tenacidad que tuvieron de cuestionar lo aprendido en las escuelas de Medicina , este Comit decide otorgarles el Premio Nbel de Medicina ao 2005
GANADORES. La llamada telefnica del Nobel sorprendi en una taberna en Perth a Robin Warren (Izq.)y Barry Marshall (Der.).
HUESPED
% Desempleo
1870
1975
CAUSA Ulceras duodenales. Ulceras gstricas. Lesiones agudas* Vrices esofgicas. Tumores. Otras** Origen indeterminado.
FRECUENCIA(%) 25 23 23 11 08 08 02
* Drogas, estrs, lcera de Cushing, sndrome de Mallory -Weiss, gastritis hemorrgica. ** Ulcera de neoboca, angiodisplasia, hemobilia, seudoaneurisma por pancreatitis, fstula aortoduodenal.
Forrest IIb
Forrest IIc Forrest III
Dr. Edgar Yan Quiroz
Base limpia (III) Mancha plana (IIc) Cogulo adherido (IIb) Vaso visible sangrante (IIa) no
42 20 17 17
5 10 22 43
0.5 6 10 34
2 3 7 11
18
55
35
11
Regulacin de la Alimentacin
Ingesta de
alimentos
Ncleo Paraventricular Neurona
Ingesta de
alimentos
Tejido Adiposo
MSH: Hormona estimulante de Melanocito MCR - 4 : Receptores de Melanocortina 4 Y1r : Receptor de Neuropptido Y1
El mdico cirujano en ejercicio utiliza casi exclusivamente un conocimiento que le ha sido legado..... ...Si no contribuye ni a la transferencia del conocimiento antiguo a los que le han de suceder, ni al descubrimiento de conocimiento nuevo por experiencia o experimentacin, sus relaciones con la profesin son las de un parsito con su husped Jonathan E. Rhoads Filosofa de la Ciruga, 1961
MUCHAS GRACIAS