órganos: Dar oxigenación y ventilación adecuadas Apoyar la perfusión tisular y la función CV Corregir los desbalances A-B y electrolítico Mantener una concentración adecuada de glucosa Asegurar una analgesia y sedación adecuadas Considerar el uso de la hipotermia terapéutica después del RCE siguiendo al paro cardiaco.
8 Objetivos del Manejo
9 Objetivos Primarios del Manejo
Optimizar y estabilizar la función
cardiopulmonar
Prevenir el daño secundario de órganos
Identificar y tratar las causas de
enfermedad aguda OBJETIVOS Minimizar el riesgo de deterioro durante el transporte
1 2 Manejo Inmediato Post reanimación Brindar cuidado de soporte -Dar SAVP multiorgánico más -Focalizarse en el amplio ABC
12 Enfoque Sistemático
Sistema Hemat
Sistema G.I.
Sistema renal
EVALUCIONES Sistema PRIMARIAS Neurológico Sistema EVALUACIÓN Cardio Sistema SECUNDARIA vascular respiratorio
13 Sistema Respiratorio
Objetivos Del Manejo
• Mantener una • Mantener una
oxigenación adecuada ventilación (Sp02≥ 94% pero < 100%) adecuada y para reducir el riesgo niveles de daño por reperfusión después aceptables de de paro cardiaco. Pa02
14 Sistema Respiratorio EVALUACIÓN
MONITOREO . Monitorizar: Sp02, FC. Ritmo y Frecuencia Cardiaca. Si intubado EtCO2, por capnografía o colorimétrico Verificar posición del TET y asegurarlo.
EXAMEN FÍSICO . Observar la elevación del tórax y auscular.
. Monitorizar por evidencia de compromiso respiratorio.
PRUEBAS DE . AGA después del RCE o del tratamiento para la
LABORATORIO insuficiencia respiratoria o el shock severo. - Si intubado AGA 10 a 15 minutos de nuevos parámetros
ESTUDIOS QUE NO . Rx tórax (verificar posición del TET y para identificar
SE REALIZAN EN EL condiciones pulmonares que requieran tratamiento LABORATORIO específico. 15 Sistema Respiratorio MANEJO
Tabla 1. Parámetros iniciales de los respiradores*
Oxígeno 100% Volumen corriente 6 a 15 ml/kg Tiempo inspiratorio 0,6 a 1 segundo Presión inspiratoria pico 20 a 35 cm de H2O (el nivel más bajo que se traduce en expansión torácica adecuada) Frecuencia respiratoria Lactantes: de 20 a 30 respiraciones/min Niños: de 16 a 20 respiraciones/min Adolescentes: de 8 a 12 respiraciones/min
PEEP 2 a 5 cm de H2O (ajustar para optimizar el
suministro de oxigeno) 17 Sistema Cardiovascular EVALUACIÓN MONITOREO • Monitorizar frecuente y continuamente: FC y ritmo, T.A y presión del pulso, Sp02 y gasto urinario. • En el cuidado crítico monitoriza además: PVC, Sat 02 por CVC, la función cardiaca (p.ej. ecocardiograma) o el gasto cardiaco (monitoreo no invasivo o catéter en la arteria pulmonar)
EXAMEN FÍSICO • Repetir el examen físico.
• Monitorizar la función de órgano terminal (p.ej. función neurológica, función renal, perfusión tisular) para detectar evidencia de empeoramiento de la función circulatoria.
PRUEBAS DE • AGA LABORATORIO • Hemoglobina y hematocrito • Glucosa sérica, electrolitos, urea, creatinina, calcio. • Considerar monitoreo de lactato y saturación venosa central de 02
ESTUDIOS QUE NO • Rx tórax (verificar posición del TET y tamaño cardiaco)
SE REALIZAN EN EL • EKG de 12 derivaciones LABORATORIO • Considerar la Ecocardiografia 18 Sistema Cardiovascular MANEJO VOLUMEN •Establecerunaccesovascularseguro(2víasdeserposible,IVoIO) INTRAVASCULAR •Administrarbolosdefluidos. •Considerarcoloidesoadministracióndesangre •Calcularfluidosdemantenimiento TENSIÓN SANGUÍNEA •Tratarlahipotensiónagresivamente •Elusodeagentesadrenérgicosdurantelareanimaciónpuede producirelevacióndelaRVSehipertensión. OXIGENACIÓN •Proveer02suplementario,titularel02,apoyarunaperfusión TISULAR adecuada •ConsiderartransfusiónconPG. DEMANDA •IntubaciónETyventilaciónasistida METABOLICA •Controldeldolor(morfinaofentanilo) •Controldelaagitaciónycontroldelafiebre. ARRITMIAS •Controldebradi/taquiarritmiasyconsultaalexperto
DISFUNCIÓN •Anticiparla. MIOCARDICA •Consideraragentesvasoactivos POSTPARO •Corregiralteracionesmetabólicas •Considerarlaventilaciónapresiónpositiva(noinvasivaoTET) 19 Sistema Cardiovascular Apoyo a la Perfusión Sistémica
PRECARGA Administración de bolos de fluidos
• Administrar inotropos o inodilatadores.
• Corregir la hipoxia, las alt. electrolíticas CONTRACTILIDAD y A / B y la hipoglicemia/hipocalcemia • Tratar las intoxicaciones
20 Manejo del Shock después del RCE Optimizar la Ventilación y la Oxigenación • Titular el Fi02 para mantener una saturación de oxihemoglobina entre 94%-99% • Considerar la colocación de una vía aérea avanzada y capnografía con forma de la onda.
Evaluar y Tratar el Shock persistente Factores Contribuyentes
Posibles • Identificar y tratar los factores contribuyentes. Hipovolemia • Considerar bolos de 20 m,L/Kg IV/IO de SS. Considerar bolos más pequeños (10 mL/Kg) si se Hipoxia sospecha de función cardiaca pobre, Hidrógeno (acidosis) • Considerar la necesidad de apoyo con inotrópicos Hipoglicemia, hipo/ y/o vasopresores para el shock refractario a fluidos hipercalemia Hipotermia Tensión neumotórax Taponamiento cardiaco Shock Hipotensivo Shock Normotensivo • Adrenalina • Dobutamina Toxinas • Dopamina • Dopamina Trombosis pulmonar • Norepinefrina • Adrenalina Trombosis coronaria • Milrinona Trauma
• Monitorizar y tratar la agitación y las convulsiones
• Monitorizar y tratar la hipoglicemia • Evaluar AGA, electrolitos séricos y calcio • Si el paciente permanece comatoso después de la reanimación de PC considerar la hipotermia terapéutica (32°C – 34°C) • Considerar inter consultar y transporte del paciente a un centro de cuidado apropiado. 21 Sistema Cardiovascular SHOCK HIPOTENSIVO
Si el niño permanece hipotenso después de los bolos de
fluidos considerar la infusión de uno o una combinación de:
Medicación Ruta Dosisyadministración
Adrenalina EV/IO 0.1a1mcg/kgporminuto
y/o
Dopamina EV/IO Empezaraaproximadamente10a20
y/o mcg/kgporminuto
Noradrenalina EV/IO 0.1a2mcg/kgporminuto
22 Sistema Cardiovascular SHOCK NORMOTENSIVO
Si el niño está normotenso pero permanece pobremente
perfundido después de la administración de fluidos, considere: (solos o en combinación): Medicación Ruta Dosisyadministración Dobutamina EV/IO 2a20mcg/kgporminuto y/o
25 Sistema Neurológico EVALUACIÓN MONITOREO • Monitorizar la temperatura. • Monitorizar la F.C. y la presión arterial EXAMENA FÍSICO • Realizar evaluaciones neurológicas frecuentes y breves (ECG, respuesta pupilar, reflejos nauseoso, corneales, oculo cefálicos). • Identificar signos de herniación cerebral inmediata. • Identificar actividad epiléptica, tanto convulsiva como no convulsiva. • Identificar los hallazgos neurológicos anormales, incluyendo movimientos anormales (posturas/mioclonos/hiperreflexia) PRUEBAS DE • Evaluar la glucosa, medidas repetidas después de tto de la LABORATORIO hiper/hipoglicemia • Obtener electrolitos séricos, glucosa y calcio si hay actividad epiléptica; medida de concentraciones de anticonvulsivantes. Considerar estudios toxicológicos, si se sospecha intoxicación o sobredosis. • Considerar estudios de LCR, ante sospecha de MEC. ESTUDIOS QUE NO • Considerar TAC si hay disfunción del SNC o deterioro neurológico. SE REALIZAN EN EL LABORATORIO • Considerar un EEG si se sospecha de estado epiléptico no convulsivo o las crisis epilépticas son una preocupación en Febrero 2013 presencia de bloqueo neuromuscular. 26 Sistema Neurológico MANEJO
PERFUSIÓN • Optimizar la perfusión cerebral apoyando el GC y el contenido arterial de 02-
CEREBRAL • Evitar la hiperventilación a menos que hallan signos de herniación cerebral inminente.
GLUCOSA • Tratar la hipoglicemia.
SANGUÍNEA • Monitorizar la concentración de glucosa • En UCI considerar el tratamiento de la hiperglicemia persistente. CONTROL DE • Evite la hipertermia y consideraee la hipotermia terapéutica TEMPERATURA • Hipertermia: Evítela. Trate las temperaturas elevadas agresivamente. • Hipotermia: Considérela. • Monitorice y trate las complicaciones de la hipotermia. PIC • Elevar la cabecera 30° si la P.A. es adecuada. INCREMENTADA • Mantenga la cabeza en la línea media. • Ventile para ¿mantener la normocapnia. • Hiperventilación si herniación inminente. • Manitol o salino hipertónico para el síndrome de herniación aguda. • Consulta al experto. CONVULSIONES • Tratarlas agresivamente. Consulta al neurólogo. Buscar causa metabólica corregible. Considerar toxinas o enf. Metabólica 27 • Sistema Renal EVALUACIÓN
EQUILIBRIO Corrijalaacidosislácticaatravésdeunamejoradelaperfusión ÁCIDOBASE tisular(esdecir,conadministracióndelíquidosyagentes vasoactivos). •Considerecorregirlaacidosismetabólicasinbrechaaniónica conbicarbonatosódico,enparticularsilahistoriaclínicaolos signossugierenpérdidadebicarbonatopordiarrea. •Elbicarbonatosódiconoestáindicadoparaeltratamientodela acidosismetabólicahiperclorémica(porejemplo,asociadaabolos desoluciónsalinafisiológica). 29 Sistema Gastrointestinal EVALUACIÓN MONITORIZACIÓN Monitorice el tipo y la cantidad del drenaje por la sonda nasogástrica.
