HEPATITIS VIRALES

DR. LUIS BAUTISTA

MEDICO INTERNISTA
1. HEPATITIS A.

• 1. Generalidades
• 2. Epidemiología
• 3. Patogénesis
• 4. Manifestaciones clínicas
• 5. Complicaciones
• 6. Diagnóstico
• 7. Diagnóstico diferencial
 GENERALIDADES

• Causada por VHA. Género Hepatovirus. Familia Picornaviridae. Identificado en 1973.

• Humano es único reservorio conocido.
• Autolimitada.
• Hepatitis fulminante < 1%.
 EPIDEMIOLOGIA

• Transmisión fecal oral.

• Persona a persona. Hogares de paso. Militares.
• Agua o comida contaminada. Alimentos crudos, poca cocción.
• Uso de drogas ilícitas.
• Transfusiones.
• Falla hepática fulminante < 1%. > pacientes coinfectados con HBV o HCV.
• 1,4 millones de casos globalmente.
• Vacunación ha disminuido los casos. Incidencia ha disminuido desde 6 a 0.4 casos x 100.000 entre 1999 y
2014.
 PATOGENESIS

• La extensión del daño hepático va de la mano con la respuesta inmune del huésped.
• Replicación viral se da en citoplasma del hepatocito.
• Respuesta inmune mediada por linfocitos CD8 específicos y NK específicos contra HAV.
• Interferón gamma favorece aclaramiento viral de los hepatocitos infectados.
• A mayor respuesta inmunológica más baja es la carga viral del VHA.
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• Período de incubación promedia 28 días (15 – 50).

• Náuseas, vómito, anorexia, fiebre, malestar general, astenia, adinamia, dolor abdominal.
• Después de 1 semana: orina colúrica, heces pálidas o acolia; ictericia y prúrito.
• Al aparecer ictericia mejoran síntomas y desaparece la fiebre. La ictericia puede durar en
ascenso 2 semanas.
• Es infectante desde el período de incubación hasta 1 semana después de aparecer la
ictericia.
 MANIFESTACIONES CLINICAS II

• Puede excretarse el virus desde 3 semanas antes hasta una semana después de la aparición
de ictericia.
• Recuperación clínica y paraclínicos en los 3 meses siguientes en 85% de casos y el 100%
a los 6 meses.
• Falla hepática fulminante: > 50 años. Coinfección con VHB o VHC.
• Manifestaciones extrahepáticas. Rash, artralgias.
• Otras: GN. Crioglobulinemia. Vasculitis leucocitoclástica. Miocarditis. Trombocitopenia.
Neuritis óptica. Anemia aplásica. NET.
 COMPLICACIONES

• Hepatitis colestásica. Ictericia por más de 3 meses. < 5% de px con HAV. Ictericia. Prurito.
Fiebre. Pérdida peso. Diarrea. Bilirrubinas y FA elevadas. Discreta elevación de
aminotransferasas 5 – 15 veces. Colesterol alto.
• Resuelve espontáneo. No requiere estudios especiales. No biopsia. Eco hepático para dx
diferencial. ¿Colestiramina?.
• Hepatitis recurrente. Síntomas recurren dentro 6 meses después de la infección inicial. 10%
casos. Clínica puede durar 3 semanas. IgM HAV elevado. Causa desconocida. Mínimamente
sintomático. Elevación de aminotransferasas. No secuelas.
• Hepatitis autoinmune. HAV puede ser el disparador en individuos susceptibles.
 DIAGNOSTICO

• Clínica
• Detección de anticuerpos IgM contra HAV. Detectables 3 – 6 meses.
• IgG contra HAV aparece en convalecencia. Permanece detectable por décadas. Inmunidad
protectora.
• Ultrasonografía en el dx diferencial.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

• INFECCIOSAS.
• Hepatitis B, C, D, E.
• Epstein Barr virus.
• CMV.
• Herpes virus.
• Fiebre amarilla.
• HIV.
• Malaria.
• Leptospirosis.
• Fiebre Q. coxiella burnetii.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II

• NO INFECCIOSAS
• Hepatitis alcohólica
• Injuria hepática inducida por drogas
• Síndrome de Budd Chiari
• Hepatitis autoinmune
• Enfermedad de Wilson
HEPATITIS B
MANIFESTACIONES CLINICAS HEPATITIS AGUDA

• Aguda: cursa anictérica en 70% de casos.

• Falla hepática fulminante en 0.1 – 0.5% casos. Es mediada por respuesta inmune.
• Contagio: perinatal, contacto sexual, transmisión percutánea.
• Periodo de incubación 1 – 4 meses.
• Síntomas: malestar general. Anorexia. Dolor hipocondrio derecho. Ictericia, hasta 3
meses.
• Fatiga. Puede ser persistente.
 LABORATORIOS

• Elevación de aminotransferasas.
• Bilirrubinas elevadas en la forma ictérica. En la anictérica son normales.
• Tiempo de protrombina se relaciona con pronóstico.
• Las aminotransferasas normalizan en 1 – 4 meses.
• La elevación > 6 meses de la ALT indica hepatitis B crónica.
• La tasa de progresión de infección aguda a crónica se relaciona con la edad a la cual se
infectó el paciente. En adultos inmunocompetentes progresa < 5%.
 TRATAMIENTO

• Pacientes con curso severo o prolongado. Encefalopáticos. Prolongación de INR.

• Pacientes con hepatitis fulminante para disminuir CV previo a trasplante.
• Inmunocomprometidos.
• Coinfectados con HCV. Patología hepática previa.
• Se debe evitar interferón. Mejores opciones Entecavir, Tenofovir.
 MANIFESTACIONES CLINICA FORMA CRONICA

• Puede cursar asintomática, mínimamente sintomática o forma fulminante.

• Examen físico puede ser normal.
• PC: elevación de aminotransferasas.
• ALT hasta 50 veces > normal.
• Alfafetoproteína puede estar elevada.
• Manifestaciones extrahepáticas: GN membranosa. PAN.
 SECUELAS

• Tasas de progresión a 5 años:

• Hepatitis crónica a cirrosis: 12 – 20%.
• Cirrosis compensada a descompensada: 20 – 23%,
• Cirrosis compensada a HCC: 6 – 15%.
 FACTORES DE PROGRESION

• Antígeno e.
• Carga viral HBV.
• Niveles de HBsAg.
• Genotipo de HBV.
 ¿A QUIEN TESTEAR?

• Pacientes con signos y síntomas de hepatitis aguda o crónica.

• Pacientes asintomáticos con alto riesgo de exposición al HBV.
• Personas nacidas en países con una prevalencia de HBV > 2%.
• Mujeres embarazadas.
• Pacientes en terapia inmunosupresora.
• Donantes de sangre, órganos, tejidos, semen.
• Lactantes nacidos de madres infectadas con HBV.
 ¿A QUIEN TESTEAR?

• Personas con VIH o infección por HCV.

• Usuarios activos o no de drogas ilícitas intravenosas.
• Hombres que tienen sexo con hombres.
• Personas con múltiples parejas sexuales o antecedentes de ETS.
• Pacientes con ERC terminal.
• Reclusos.
• Personas con enfermedades hepáticas crónicas.
QUE
PRUEBAS SE
PUEDEN
SOLICITAR
 HBSAG - ANTI HBSAG

• Aparece entre 1 y 10 semanas después de la exposición.

• Previo a inicio de síntomas y alteración de las PFH.
• En el 95% de casos desaparece antes de 6 meses.
• Persistencia > 6 meses clasifica como hepatitis B crónica.
• Puede haber un período de ventana entre desaparición de HBsAg y aparición del anticuerpo.
En este caso es + el IgM anti Core.
• Casos poco frecuentes donde son detectables HBsAg y AntiHBsAg. Pueden ser infectantes.
 ANTÍGENO CORE Y ANTI CORE

• Antígeno intracelular expresado en hepatocitos infectados.

• No es detectable en suero.
• El anticore se expresa inicialmente como IgM y posteriormente como IgG.
• Anticore IgM puede expresarse por 2 años.
• Anticore IgG persiste de por vida en infectados por HBV sean o no crónicos.
 ANTICORE PRESENTE AISLADAMENTE

• Cuando está en período de ventana y solo se encuentra la fracción IgM del anticore.
• Desaparición progresiva del anti HBsAg años después de la infección por HBV.
• Mutaciones en el HBsAg, donde las pruebas marcan resultados falsos negativos.
• Cuando los títulos de HBsAg han caído por debajo del punto de corte.
• Falsos positivos de anticore.
• Se ha documentado transmisión de la infección en donantes con anticore positivo aislado.
 ANTÍGENO Y ANTICUERPO CONTRA ANTÍGENO
E
• El antígeno E es considerado un marcador de replicación e infectividad.
• Se relaciona con altos niveles de carga viral del VHB.
• Alta transmisión de madres portadoras del antígeno a sus bebes.
• Conversión de antígeno E a anticuerpo anti E ocurre temprano en infección aguda mas no
así en la infección crónica.
• La aparición de anticuerpo contra antígeno E se relaciona con disminución de la carga
viral del VHB.
 VHB DNA

• La medición de la carga viral nos ayuda para decidir inicio de tratamiento.

• Pacientes con HBe antígeno + se deben tratar si su CV es > 20.000.
• En pacientes con HBe antígeno negativo se deben tratar si su CV es > 2000 copias.
• La carga viral también nos orienta desde el principio a una posible respuesta a
determinada terapia.
• A mayor CV menor respuesta con interferón.
HEPATITIS C
 MANIFESTACIONES CLINICAS

• La mayoría de las infecciones por VHC son asintomáticas.

• Sintomáticos: ictericia (68%), náuseas(34%), vómito, dolor hipocondrio derecho(25%), coluria y
acolia 39%.
• Síntomas aparecen 2 – 26 semanas después del contacto. Enfermedad aguda dura 2- 12 semanas.
• Otros síntomas: fatiga, fiebre bajo grado, anorexia, prurito, artralgias, dispepsia, alteraciones del
ánimo, confusión.
• Falla hepática fulminante es rara. Puede darse en coinfección HBV. La coinfección HBV se asocia
a mayor clearance espontáneo de HCV.
 HALLAZGOS DE LABORATORIO

• Elevación aminotransferasas 10 – 20 veces por encima de lo normal. Se elevan poco

antes del inicio de síntomas y antes de detectar anti HCV.
• Elevación de aminotransferasas es más constante en infección crónica.
• Elevación de bilirrubinas
• Elevación de fosfatasa alcalina.
• La normalización de aminotransferasas no significa que la infección ha aclarado.
 DIAGNOSTICO

• Una carga viral detectable por PCR (HCV RNA) sumado a un Anti HCV negativo que se
positiviza en siguientes 12 semanas es prueba definitiva de infección aguda por VHC.
• Una carga viral para VHC positiva + Anticuerpo VHC con documentación de estas
pruebas negativas en los 6 meses previos, es una alternativa diagnóstica de infección
aguda por VHC.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO

Si Anti VHC es
positivo con
Sospecha VHC RNA
Solicitar carga HCV RNA
diagnóstica px negativo:
viral VHC y Ac negativo: sugiere
con hepatitis infección aguda
VHC infección previa
aguda. es improbable.
aclarada. Control
CV 12 semanas.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO II

Un Anti
HCV Persistencia
HCV RNA Repetir HCV
Infección positivo a las de CV(+)
(+) más Anti RNA y Anti
aguda 12 semanas sugiere que
HCV HCV en 12
probable confirma va a
negativo: semanas.
infección cronificar.
aguda.
 ABORDAJE DIAGNOSTICO III

Cuando las dos

HCV RNA (+) + pruebas son
Si hay evidencia
Anti HCV (+): positivas, pero
de que las Si la HCV RNA Valores de ALT
confirma hay fluctuación Fibrosis hepática
pruebas eran era negativa > 300 apuntan a
infección por en valores de apunta más a
negativas 6 después de un una infección
HCV, pero no CV: apunta más infección
meses antes: la tto completo: aguda más que
distingue a infección crónica.
infección es reinfección. crónica.
infección aguda aguda. La
aguda.
de crónica. crónica no
fluctúa.
 EXPOSICION DISCRETA AL HCV I

6 meses: HCV RNA y

Ac HCV.
• Si HCV RNA se positiviza:
infección aguda. Se repite
entonces Ac HCV para
HCV RNA basal confirmar seroconversión.
3 – 4 meses: HCV
Solicitar HCV RNA y negativo: 4 semanas: • Si HCV RNA permanece
RNA y Ac HCV y
Ac HCV y ALT. HCV RNA y AST- indetectable: si Ac HCV es
AST-ALT. negativo no hubo infección.
ALT.
Hay casos en que el Ac
HCV se positiviza con CV
negativa: clearance
espontáneo.
• No se recomienda
profilaxis post exposición.
 EXPOSICION DISCRETA AL HCV II

Puede
representar
Reevaluamos Ac
reinfección
HCV y RNA
Representa aguda después de Si el Ac HCV es
HCV para
HCV RNA basal infección tratamiento (-) con HCV
confirmar
positivo: preexistente si el exitoso o RNA (+),
seroconversión y
Ac HCV es (+). aclaramiento infección aguda.
clearance
espontáneo del
espontaneo.
virus por parte
del organismo.
 CONVERSION DE LAS PRUEBAS

• HCV RNA. Es detectable en suero por PCR desde las primeras 8 semanas post exposición,
dependiendo del tamaño del inóculo. Se puede hacer seguimiento a las 4 semanas, entre las
semanas 12 – 16 y a los 6 meses.
• Ac HCV. Realizado por técnica ELISA. Se torna positivo tan temprano como 8 semanas
post exposición con pacientes haciendo seroconversión entre 2 – 6 meses post exposición.
El anticuerpo positivo no distingue enfermedad aguda de crónica o de una infección
previamente tratada o con clearance espontáneo.
 MANEJO

• Modificar conductas de riesgo

• Evitar consumir medicamentos o productos con conocida hepatotoxicidad.
• Tratamiento antiviral. Se recomienda inicio temprano de la terapia más que esperar 6
meses para ver si cronifica.
• Algunos px prefieren esperar aclaramiento espontáneo del virus.
• Las aseguradoras prefieren confirmación de infección > 6 meses para aprobar tto por los
costos del mismo.
 MANEJO II

Se utilizan regímenes de tratamiento similares en infecciones agudas y crónicas, así como la duración de los
mismos. Estudio REACT.

Esquemas incluyen medicamentos con probada eficacia contra los diferentes genotipos del HCV.

Sofosbuvir- velpatasvir por 12 semanas. Ledipasvir – sofosbuvir por 12 semanas.

Glecaprevir-pibrentasvir por 8 semanas.

Tasas de curación > 90%. Chequeo CV 12 semanas después de terminar el tratamiento.

 MONITOREO ACLARAMIENTO VIRAL

Si el paciente decide esperar aclaramiento viral espontaneo en una infección aguda, se hace control de HCV RNA a
las 12 semanas.

En pacientes que no recibieron terapia antiviral por la infección aguda, se hace control de HCV RNA a los 6 meses
de la exposición. Aquellos positivos para HCV RNA después de 6 meses se consideran infección crónica.

El aclaramiento espontáneo del virus se puede ver hasta en el 50% de los pacientes. Factores que lo favorecen:
joven en el momento del contagio, sexo femenino, genotipo 1, coinfección con HBV y HCV.

Se presenta en las primeras 12 semanas pero en casos raros hasta 2 años.

GRACIAS POR SU ATENCION.