EVALUACIÓN DE LA PAREJA

INFÉRTIL Y CLIMATERIO

Docente: JUAN ALBERTO DIAZ GUERRERO

Fecha: 20 / 11 /2023
 CASO CLÍNICO 1

• Paciente de 42 años de edad quien acude a consulta

externa de ginecología por deseos genésicos,
menciona que desde hace 3 años viene intentando salir
embarazada de forma natural y no ha tenido éxito con
su pareja actual.
 CASO CLÍNICO 1
DATOS DE FILIACION

EDAD: 42 AÑOS
ESTADO CIVIL: CASADA
OCUPACION: ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS
LUGAR DE NACIMIENTO: CHIMBOTE
LUGAR DE RESIDENCIA: LIMA
RAZA: MESTIZA
RELIGION: CATOLICO
CASO CLÍNICO 1

• T.E: 03 AÑOS, F.I: INSIDIOSO, C.E: PROGRESIVO

• MC: DESEOS GENÉSICOS, MENORRAGIA, OLIGOMENORREA

• RELATO CRONOLÓGICO:
• PACIENTE REFIERE QUE HACE 3 AÑOS INICIA CON SANGRADO
VAGINAL CON COAGULOS DURANTE SUS MENSTRUACIONES y SE
ASOCIA A DOLOR PÉLVICO, REFIERE QUE MANCHA ENTRE 8 A 10
TOALLAS DURANTE SU CICLO MESNTRUAL. HACE 02 AÑOS OBSERVA
QUE SU MENSTRUACIÓN SE VUELVE IRREGULAR, MENSTRUANDO
CADA 45-60 DÍAS. TAMBIÉN MANIFIESTA QUE DURANTE LOS ÚLTIMOS
07 MESES A SUBIDO DE PESO EN APROXIMADAMENTE 10 KG
 CASO CLÍNICO 1
Antecedentes FISIOLOGICOS:
• Nacida de parto eutócico institucional.
• Peso al nacer: 4100 g
• Inmunizaciones completas para su época
• Vacuna VPH: no aplicada
• Menarquia : 13 años FUM: 18/07/2021
• RC actual: 2-7 días/ Irregular / 45 – 60 días
• 1RS : 16 años. Andría: 05 Tipo coito: A – V - O
• Pareja actual: relaciones sexuales 2-3 V/semana
• MAC: usó DIU (2000-2010), medroxiprogesterona trimestral x 04 años (2010 - 2014) y preservativo masculino
(2014 - 2017).
• Actualmente no usa ningún MAC desde hace 03 años
• G0P0
• PAP (último 2019): Negativo LIE
CASO CLÍNICO 1

Antecedentes PATOLÓGICOS PERSONALES:

• SOBA: durante la infancia hasta los 4 años.
• APENDILAP (2012): x APENDICITIS AGUDA.
• COLELAP (2014) x LITIASIS BILIAR
• FUMA (-)
• ALCOHOL: bebedora socialmente
• Drogas: Cocaína (-), Marihuana (-)
CASO CLÍNICO 1

Antecedentes PATOLÓGICOS FAMILIARES:

• MADRE: DM tipo 2 (+) con tratamiento
• PADRE: HTA (+) en tratamiento
• Niega antecedentes de canceres ginecológicos
CASO CLÍNICO 1

Examen físico:
Peso: 78 Kg, Talla: 1.62, IMC: ??? (calcule), FR: 16; T: 36.8, FC:
72
• Paciente LOTEP, REG, MEN , BEH, colaboradora
• Piel tibia elástica, turgente.
• Vello axilar presente.
• Cabeza y cuello: Normocéfalo, cuello largo, orejas de buena
implantación, no masas ni nódulos tiroideos
• Aparato respiratorio: murmullo vesicular pasa en AHT, no estertores.
CASO CLÍNICO 1

Examen físico:
• Aparato CVC: RCR, FC: 72 x min , no soplos, IY (-).
• Tórax: mamas simétricas, no masas palpables, pezón y
areola de características normales, no secreción por ambos
pezones, no adenopatías axilares.
• Abdomen: B/D, globoso, matidez hepática conservada,
RHA conservados (++), no masas palpables, no
visceromegalias
CASO CLÍNICO 1

• Pubis : Pilificación conservada (patrón triangular).

• Genitales externos: Labios mayores y menores de color y
aspecto conservado, no masas, periné y región perianal sin
tumoraciones.
• TV + Especuloscopia: VAEP, pared vaginal eutrófica
estrogenizada, cérvix de 3 x 3 cm estrogenizado sin masas
cervicales en exocérvix. Útero AVF DE 8 cm, no masas
palpables, anexos libres, no dolor a la movilización del cérvix
y del útero. Parametrios libres
DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE
TRABAJO
Impresión Diagnóstica:
-
-
-
Que Exámenes auxiliares solicitarias????:
-
-
CASO CLÍNICO 1: IMPRESIÓN
DIAGNÓSTICA

1. Infertilidad primaria: secundario a Factor tubárico

vs Ovárico.
2. Sobrepeso
3. HUA: D/C Mioma vs Pólipo endometrial vs
Hiperplasia endometrial
4. D/C Hipotiroidismo subclínico
5. D/C Transición menopausica temprana Vs
Menopausia precoz ???
CASO CLÍNICO 1

Exámenes de laboratorio:
• Hemograma completo, G-U-C, TTPA y TP, Perfil hepático
• Perfil hormonal: FSH, LH, Estradiol, Progesterona, Prolactina, TSH, T4 total y
Libre, Insulina basal, testosterona total y libre, DHEAS, 17-OH progesterona,
androstenediona
• Hormona antimülleriana (AMH)
• Examen de orina completo
• Ecografía TV (AFC) + Histerosonografía
• Histerosalpingografía
• Espermatograma o espermiograma
QUE TRATAMIENTO LE
INDICARIAS ???
Tratamiento :
• Médico
• Quirúrgico
RESULTADOS
 INFERTILDAD INFERTILIDAD PRIMARIA o
ESTERILIDAD
• Cuando una mujer es incapaz de tener
Incapacidad de una pareja para gestar un hijo, ya sea por incapacidad de
después de 12 meses de relaciones quedar embarazada o por la
sexuales frecuentes (2 a 3 veces por incapacidad de llevar un embarazo a
semana) y sin el uso de métodos un nacido vivo
anticonceptivos en mujeres ≤ 35
años; o dentro de los 6 meses en > 35
años INFERTILIDAD SECUNDARIA
• Infecundidad después de una
concepción previa (nacido vivo o no)

The Practice Committee of the ASRM. Diagnostic evaluation of the infertile female. Fertility and Sterility® Vol. 103, No. 6, June 2015
https://www.who.int/reproductivehealth/topics/infertility/definitions/en/
 Indicaciones de estudio de pareja
infértil
• No embarazo luego de 1 año de
relaciones sin método
anticonceptivo.
• No embarazo luego de 6 meses
en mujeres mayores de 35
años, puede incluir :
 Amenorrea u oligomenorrea
 Patología uterina,
tubárica/peritoneal o
Endometriosis grado III/IV
 Infertilidad masculina
conocida
Busso NE, Pellicer A . Inducción de la ovulación, 2th edición 2014:22-26

The Practice Committee of the ASRM. Diagnostic evaluation of the infertile female. Fertility and Sterility® Vol. 103, No. 6, June 2015
 ESTUDIO DE LA INFERTILIDAD

Factores fundamentales en el estudio de

la infertilidad

Busso NE, Pellicer A . Inducción de la ovulación, 2th edición 2014:22-26

 EVALUACIÓN DE LA MUJER INFÉRTIL

HISTORIA CLINICA Y EXAMEN FISICO

• Tiempo de infertilidad
• Historia Menstrual • Medicación habitual
• Antecedentes Obstétricos • Historia familiar, problemas
• Métodos anticonceptivos reproductivos, menopausia precoz
• Frecuencia coital/disfunción sexual • Ocupación
• Antecedentes médicos, Qx • Hábitos Nocivos
• Enfermedad tiroidea, galactorrea, • Peso, IMC, PA, FC
hirsutismo, dolor pélvico, • Mamas (secreciones)
dispareunia
• Tamaño uterino
• PAP
• Masas anexiales
The Practice Committee of the ASRM. Diagnostic evaluation of the infertile female. Fertility and Sterility® Vol. 103, No. 6, June 2015
 CAUSAS
DE

INFERTILID
AD

Williams ginecología 2th

Edición
Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology; 8th Edition 2019

Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’Sc linical Gynecologic Endocrinology And Infertility. 9th Edition 2020
ESTUDIO PAREJA INFÉRTIL

TEST RUTINARIOS
1. Anamnesis, exploración y analítica
2. Ecografía transvaginal (AFC)
3. Valoración ovulación: FSH, LH, Estradiol,
Progesterona y Prolactina.
4. Hormonal: AMH, T4,Insulina Basal, TSH
5. Seminograma
6. Histerosalpingografía

TEST NO RUTINARIOS
1. Laparoscopia
2. Test postcoital (Sims)
3. Histeroscopia
4. Biopsia de endometrio
5. Cariotipo
6. Anticuerpos antiespermáticos
7. Detección mutaciones fibrosis quística
(varones)

Yen & Jaffe's Reproductive Endocrinology; 8th Edition 2019 Manual CTO; 10 th Edición
2018
Taylor HS, Pal L, Seli E. Speroff’Sc linical Gynecologic Endocrinology And Infertility. 9th Edition 2020
Ayala Yáñez R, Barroso Villa G. El ABC de los protocolos de infertilidad 2019
EVALUACIÓN DE LA
CAVIDAD UTERINA Y
TUBÁRICA
HISTEROSALPINGOGRAFÍA

• Útil para valorar la forma y el tamaño de

la cavidad uterina
• Definir el estado de las trompas de
Falopio.
• Se realiza entre los días 5 y 10 del ciclo.
• Administra medio de contraste yodado a
través un catéter dentro útero.
• Bajo fluoroscopia, el colorante se
observa conforme llena la cavidad
uterina, luego la luz tubaria y finalmente
se vacía a través de la fimbria hasta la
cavidad pélvica.
Williams ginecología 2th Edición. Valoración de la pareja estéril
RESERVA OVÁRICA

Se entiende como reserva ovárica el pool de

folículos primordiales existentes en los ovarios.

Se han utilizado comúnmente cuatro marcadores morfológicos:

1. La evaluación ultrasonográfica del recuento de folículos antrales (mejor

marcador actualmente)
2. Medición del volumen ovárico
3. Medición del diámetro y tamaño medio de los ovarios
4. Evaluación del flujo sanguíneo ovárico del estroma
Ultrasonography in Reproductive Medicine and Infertility; 1st Edition 2010
RESERVA OVÁRICA X ECO TV

 Determinar el diámetro del folículo, tomar la

media de las mediciones en dos direcciones
perpendiculares
 Sumar el número de folículos en ambos ovarios
(AFC)
 Folículos visualizados y contados en la fase
folicular temprana deben tener un tamaño de 2-
10mm.
 El AFC normal en un ovario: oscila entre 5 y 10
 El AFC: marcador de ultrasonido del
envejecimiento de los ovarios

Ultrasonography in Reproductive Medicine and Infertility; 1st Edition 2010

Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril 2012;98:1407–15.

Manual CTO; 11 th Edición

2019
HORMONA
ANTIMÜLLERIANA (AMH)
• Producida células granulosas:
folículos preantrales (primarios y
secundarios) y antrales pequeños.

• Actúa inhibiendo el reclutamiento

de los folículos primordiales y la
fase de crecimiento folicular
dependiente de FSH.

• Marcador ideal de la calidad del

pool de folículos ováricos,

Samanta Unger y col. Hormona Antimulleriana. Reserva ovarica y reserva testicular

Ross Histologia Texto y Atlas 7th Edición 2016
 RESERVA OVARICA DISMINUIDA (DOR)

The Practice Committee of the ASRM. Diagnostic evaluation of the infertile female. Fertility and Sterility® Vol. 103, No. 6, June 2015
 DESÓRDENES DE OVULACIÓN.
WHO
• Grupo I: Falla Hipotalámica Hipofisiaria (amenorrea
Hipotalámica o Hipogonadismo Hipogonadotrofo)

• Grupo II: Disfunción Hipotalámica Hipofisiaria

Ovárica (predominantemente SOP)

• Grupo III: Falla Ovárica

Assessing and managing ovulation disorders. NICE Pathway last updated: 05 April 2018.
http://pathways.nice.org.uk/pathways/fertility
DESÓRDENES DE OVULACIÓN. WHO

Assessing and managing ovulation disorders. NICE Pathway last updated: 05 April 2018.
http://pathways.nice.org.uk/pathways/fertility
ANOVULACIÓN CLASIFICACIÓN OMS (1973)

Tres tipos anovulación

 Sin evidencia de producción estrogénica

ANOVULACIÓN  Niveles normales de prolactina
TIPO I  Niveles normales o bajos de FSH
(OMS)  Sin deprivación con administración de gestágenos

MANEJO
 Se utilizan preparados que contengan FSH y LH

Ginecologia González-Merlo; 10th Edición 2020

 Anovulación  Se utiliza citrato de clomifeno,
 inhibidores de la aromatasa y FSH
Tipo II (OMS)

 Evidencia de producción estrogénica.

 Niveles normales de prolactina y FSH
 Menstruación tras administración de gestágenos
 Mayoría de las pacientes corresponden a SOP

Anovulación
 Anovulación
tipo III (OMS) hipergonadotropa
 Niveles elevados de FSH y LH
 Compatibles con fallo ovárico

 No será posible la inducción de la ovulación

 Deberán recurrir a donación de ovocitos

Ginecologia González-Merlo; 10th Edición 2020

 INDUCTORES DE LA
OVULACIÓN
CITRATO DE CLOMIFENO

GONADOTROPINAS
 Gonadotropinas menopáusicas INHIBIDORES DE LA AROMATASA
humanas (hMG)  Anastrozol
 Gonadotropinas  Vorozol
recombinantes (r-FSH y r-LH)  Letrozol

AGONISTAS GnRH
 Acetato leuprorelina ANTAGONISTAS GnRH
 Triptorelina  Cetrorelix

Ginecologia González-Merlo; 9th Edición 2014

Manual CTO; 11 th Edición 2019
Manual CTO; 11 th Edición 2019
INSUFICIENCIA OVÁRICA PRIMARIA (IOP)

• DEFINICIÓN: caracterizada por la presencia de amenorrea primaria, o

al menos 4 meses de amenorrea secundaria, hipoestrogenismo y niveles
de gonadotropinas superiores a 40 mIU/mL, confirmados en dos
ocasiones con al menos 1 mes de intervalo, en mujeres por debajo de 40
años de edad.

• A partir de 2007, el término IOP se propuso para sustituir a

Falla Ovárica Prematura (FOP).
• La IOP se refiere al hipogonadismo hipergonadotrópico en
mujeres antes de los 40 años de edad.

https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia9.pdf
https://www.sefertilidad.net/docs/biblioteca/guiasPracticaClinicas/guia9.pdf
DEFINICIÓN

• Periodo que sigue un año después de la FUM.

• Se reconoce tras 12 meses consecutivos de
MENOPAUSIA amenorrea
• Edad promedio: 50-51 años
• Llamado también perimenopausia o
transición menopaúsica .
• Periodo que transcurren los últimos años de
CLIMATERIO vida fértil
• Fines del decenio de 40 y principios de los 50
• Dura 4 a 7 años.

• Interrupción menstruación antes de 40 años

INSUFICIENCIA de edad
OVARICA • Acompaña de elevación concentraciones de la
PREMATURA
Williams ginecología 2th Edición.
hormona foliculoestimulante (FSH)
SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LAS ETAPAS
DEL ENVEJECIMIENTO REPRODUCTIVO DE LA
MUJER

• En año 2001, STRAW :Staging for Reproductive Aging Workshop (Taller

sobre las Etapas del Envejecimiento Reproductivo ) dividió el
envejecimiento reproductivo femenino normal en etapas.
• Clasifican la vida de la mujer adulta en tres etapas principales (de
acuerdo con la regularidad o variabilidad de los ciclos y el incremento de la
FSH):
1. Etapa reproductiva
2. Etapa transición a la menopausia
3. Etapa postmenopausia

Climaterio y Menopausia; FLASOG 2016

FUM

Climaterio y Menopausia; FLASOG 2016

 TRANSICIÓN A LA MENOPAUSIA

Se caracteriza por ciclos menstruales irregulares

+
Concentraciones plasmáticas elevadas (aunque variables)
de FSH en la fase folicular temprana, consecuencia de la
menor producción de inhibina-B

Climaterio y Menopausia; FLASOG 2016

Climaterio y Menopausia; FLASOG 2016
¡Muchas gracias!