ASIGNATURA : MEDICINA INTERNA I

CICLO : VII
SEMESTRE ACADEMICO : 2020-2
 UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA
PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”

ACREDITADA POR SINEACE

RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR
RIEV

ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

DRA. GIANNY D. GALAGARZA GUTIERREZ MÉDICO INTERNISTA
MEDICO ASISTENTE DEL SERVICIO DE NEFROLOGÍA
HOSPITAL REGIONAL DE ICA
OCTUBRE 2020
 ANEMIA HEMOLITICA CONGENITA

Las Anemias Hemolíticas Congénitas (AHC) , grupo heterogéneo de enfermedades caracterizadas por un
incremento en la destrucción de hematíes en sangre periférica o menos frecuente por un aumento de la
apoptosis intramedular por eritropoyesis ineficaz de los eritroblastos maduros , su causa siempre está ligada a
un defecto genético, pudiendo ser la alteración en el ADN por herencia o nueva mutación.

Son de tan baja prevalencia que se incluyen en la categoría de enfermedades raras < 250.000 pacientes
(5/10.000) .

El conocer la mutación causante de la AHC permitirá un mejor conocimiento de la biología de la enfermedad y

será útil para la identificación de portadores dentro de la familia, lo que a su vez facilitará un adecuado consejo
genético y de ser necesario llevar a cabo un adecuado diagnóstico prenatal o pre- implantacional.
• La detección de las mutaciones causantes de estas patologías va a ser una herramienta eficaz no solo en el correcto
diagnóstico sino también en la prevención del riesgo de nuevos casos.

• Las anemias hemolíticas congénitas (intrínsecas ) se originan como consecuencia de anomalías hereditarias de las
estructuras del hematíe, como la membrana, hemoglobina o enzimas eritrocitarias . Se reconocen tres tipos :

1. Defectos de membrana del hematíe.

2. Enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe.
3. Trastorno de la hemoglobina.
DEFECTOS DE MEMBRANA DEL HEMATÍE.
ESFEROCITOSIS HEREDITARIA
• Es la anemia hemolítica congénita más frecuente.

• Se trata de un trastorno en la proteína de membrana llamada espectrina, que ocasiona una falta de fijación
adecuada de lípidos a la membrana del hematíe.

• Como consecuencia de la pérdida de lípidos de membrana, se produce un aumento de la permeabilidad de la

membrana al sodio y al agua, lo que ocasiona una hinchazón del hematíe que da lugar a una forma esférica por
la que se reconoce la enfermedad.

• Estos esferocitos son células que carecen de capacidad de adaptación a la microcirculación, con lo cual al llegar
a los sinusoides esplénicos, no pueden atravesarlos, quedando atrapados en dicha microcirculación y sufriendo
su destrucción.
• Como en la mayor parte de las anemias hemolíticas, suele haber ictericia y esplenomegalia asociada a la anemia .

• Se puede producir un agravamiento de la hemólisis (crisis hemolíticas), generalmente desencadenadas por procesos
infecciosos que producen una estimulación del sistema mononuclear fagocítico.

• También puede haber un agravamiento de la anemia como consecuencia de lo que se denominan crisis aplásicas,
producidas por infección por el parvovirus B19, y también lo que se denomina crisis megaloblástica, por la sobreutilización
de ácido fólico como consecuencia del consumo de este.

• Otras complicaciones de la esferocitosis hereditaria son la colelitiasis , mielopatía espinal similar a la esclerosis múltiple,
miocardiopatía y úlceras maleolares.
DIAGNOSTICO

• Se objetivan esferocitos. Los esferocitos no son patognomónicos de esta enfermedad, ya que también pueden
objetivarse en las anemias inmunohemolíticas.
• El VCM del hematíe es normal o disminuido (microesferocitos).

• Una prueba característica de esta enfermedad es la denominada prueba de fragilidad osmótica,

que consiste en colocar los hematíes del enfermo en un medio hipoosmolar, y observar cómo se
produce la hemólisis por la alteración de la permeabilidad citada de la membrana del hematíe.

• Esta hemólisis osmótica se previene administrando glucosa al medio, a diferencia de las hemólisis
mediadas por enzimopatías o trastornos del metabolismo del hematíe.
TRATAMIENTO

• En hemólisis significativa o anemia importante se debe realizar esplenectomía, que se

aconseja retrasar hasta los 5 ó 6 años de edad, y siempre realizando previamente
vacunación antineumocócica.

• La esplenectomía no cura la enfermedad, pero sí disminuye la hemólisis y puede hacer

desaparecer la anemia.

• Como en todas las anemias hemolíticas, es preciso administrar ácido fólico para prevenir
las crisis megaloblásticas.
ELIPTOCITOSIS HEREDITARIA

• Es una enfermedad autosómica dominante en la que existe una alteración de la espectrina que determina la
morfología elíptica u ovalada característica.

• La expresividad clínica es variable, pero en un alto porcentaje es asintomática.

• El test de fragilidad osmótica es normal.

ESTOMATOCITOSIS CONGENITA
Tres formas clínicas:

•Síndrome Rh nulo: síndrome hemolítico crónico, generalmente intenso.

•Hidrocitosis congénita: Presentan alteración de la permeabilidad de la membrana (entra agua y
sodio) con aumento de la fragilidad osmótica eritrocitaria. Existe una CCMH baja por dilución de la
hemoglobina.
•Xerocitosis congénita: se produce por exceso de permeabilidad al sodio y al potasio, que genera una
pérdida del contenido acuoso del hematíe. Los hematíes están deshidratados con una CCMH alta
ENZIMOPATIAS O TRASTORNOS DEL METABOLISMO DEL HEMATIE

• El hematíe obtiene su energía mediante la glucólisis, no por el ciclo de Krebs, ya que carece de
mitocondrias.

• Mediante el ciclo denominado de las hexosas-monofosfato, se consigue un mínimo de energía para el

metabolismo del hematíe, pero su utilidad fundamental es la generación de NADPH, cuya finalidades reducir el
glutation, el cual a su vez evita la oxidación de los grupos sulfhidrilos de la hemoglobina

• La oxidación de los grupos sulfhidrilo produce también metahemoglobina, que precipita en el interior del
hematíe, ocasionando los denominados cuerpos de Heinz, lo cual ocasiona hemólisis intra y extravascular por
lesión de la membrana del hematíe.
TRASTORNOS DE LA VIA DE LA HEXOSA - MONOFOSFATO

• DeficienciadeGlucosa-6-Fosfato Deshidrogenasa. Es la causa más frecuente de

anemia hemolítica enzimopática, y se transmite mediante herencia ligada al cromosoma
X.

• Al reducir la potencia antioxidante intracelular de NADPH, producto de la función de la

enzima glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (enzima esencial en la ruta de las pentosas
fosfato), la hemoglobina se oxida y desnaturaliza, y la vida media de los glóbulos rojos
disminuye, ocasionando anemia hemolítica.

• Al igual que la esferocitosis hereditaria, su clínica es muy variable, desde casos

asintomáticos o con hemólisis compensada, hasta procesos hemolíticos neonatales
severos.
• En situaciones especiales, se puede producir un incremento de la hemólisis (crisis hemolítica), que
generalmente son secundarias a infecciones.

• Otros factores productores de crisis hemolíticas : acidosis, fiebre, favismo (ingestión o inhalación del polen de
habas, guisantes o alcachofas) o fármacos como los antipalúdicos, nitrofurantoína, ácido nalidíxico, sulfamidas,
analgésicos o vitamina K.

• En el diagnóstico, aparte de todas las alteraciones generales de los procesos hemolíticos, debe realizarse una
dosificación enzimática en el hematíe, objetivándose carencia del enzima.
•
• Dicha dosificación no debe realizarse en sangre muy rica en reticulocitos (durante las crisis hemolíticas), ya que
los reticulocitos son hematíes que presentan mayor cantidad de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa.
•
• En el tratamiento es importante evitar las crisis y administrar ácido fólico.

• La esplenectomía no es curativa.
OTRAS ENZIMOPATIAS

B . Trastornos de la Vía Glucolítica. Deficienciade Piruvato-Quinasa.

Constituye la causa más frecuente de trastornos enzimáticos de la vía glucolítica.

C. Trastornos del Metabolismo de los Nucleótidos. Dos trastornos: La deficiencia

depirimidin-5’-nucleotidasa, y el exceso de la acción de un enzima denominada
adenosindeaminasa.
DEFECTOS DE LA HEMOGLOBINA

• Disminución de la síntesis de las cadenas de la globina: talasemias. Herencia autosómica recesiva.

• Defectos estructurales de la globina: Hemoglobinopatías estructurales (Hb S, C, Hb inestables y estables).

• En el hematíe adulto existen, en condiciones normales, varios tipos de hemoglobina:

• 97% de hemoglobina A1 (formada por dos cadenas alfa y dos beta: α2, β2),
• 2% de hemoglobina A2 (α2, δ2) y
• 1% de hemoglobina F -fetal- (α2, γ2).
• Los genes de la cadena alfa se encuentran en el cromosoma 16 y del resto en el cromosoma 11.
BETATALASEMIAS

• Se producen por sustitución de una o varias bases nitrogenadas con defectos en la

transcripción, maduración o traducción de ARNm.

• Dentro de ésta, podemos distinguir la talasemia menor y la mayor.

βTalasemia menor, heterocigota o rasgo talasémico

• Es la más frecuente en el área mediterránea y suele ser asintomática.

• Disminución de la síntesis de cadenas β.
• En el laboratorio existirá un número de hematíes normal o aumentado, anemia (Hb 10,5-12 g/dl) microcítica
(VCM ↓) e hipocroma (HCM ↓).
• El Dx por electroforesis de Hb:
• Hb A1 ↓
• Hb A2 ↑ leve
• Hb F normal en el 50%.

• No precisa tratamiento.
• El 25% de los hijos de una pareja de talasémicos serán sanos, el 50% tendrán una talasemia menor y el 25%
una talasemia mayor.
βTalasemia Mayor, homocigota o anemia de Cooley

• Ausencia de síntesis de cadenas β por lo tanto descenso severo de Hb A1 con aumento de la síntesis de
cadenas α (Hb A2 y Hb F).

• Estas cadenas α son insolubles y precipitan en el interior de los hematíes (cuerpos de Heinz, como en el déficit
de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa), por lo que se produce una eritropoyesis ineficaz con hemólisis
intramedular.

• No se manifiesta hasta los 6-8 meses, que es cuando la Hb F debe ser sustituida por la adulta (Hb A1).

• Presentan esplenomegalia (a veces gigante), hepatomegalia variable y alteraciones óseas (sobre todo en
cráneo -“en cepillo”- y cara -implantación anómala de los dientes-).
DIAGNOSTICO

• Debe sospecharse ante una anemia hemolítica crónica severa con microcitosis e hipocromía, ↑ reticulocitos
(pero no tanto como correspondería por el grado de anemia).

• Morfología de SP: anisopoiquilocitosis (alteración de forma y tamaño) con eliptocitos, dacriocitos y punteado
Basófilo, eritroblastos.

• Electroforesis de Hb:

• Hb A1 ↓
• Hb A2 ↑, ↓ ó N
• Hb F ↑ (60-98% de toda la Hb).
TRATAMIENTO

• Es fundamentalmente paliativo con la práctica de transfusiones (conviene dar quelantes de hierro

para evitar la sobrecarga férrica), esplenectomía si compresión o hiperesplenismo.

• Fármacos antidrepanocíticos (inducen la síntesis de cadenas γ con ↑ Hb F): hidroxiurea, butirato, 5-

azacitidina.

• Los hematíes con gran cantidad de Hb F tienen una vida media mayor y la anemia mejora.
• Trasplante de médula ósea y manipulación genética (en fase de experimentación).
ALFA -TALASEMIAS
• Alteración genética más frecuente en la población mundial ,rara en nuestro medio.
• Se producen como consecuencia de la disminución o ausencia de la síntesis de una o varias cadenas α de
la globina (↓ Hb A y Hb F).
• La gravedad clínica varía:
Rasgo silente : asintomático, ausencia (delección) de un solo gen. Sólo detectable a través de estudios
familiares.

• α-talasemia menor o rasgo α-talasémico: ausencia de 2 de los 4 genes de las cadenas α. El patrón
electroforético es normal aunque puede detectarse disminución de Hb A2.

• Hemoglobinopatía H: ausencia de 3 de los 4 genes de las cadenas α. Se forman tetrámeros de cadena beta
que precipitan en el hematíe en forma de cuerpos de inclusión de hemoglobina H (ß4) dando al hematíe una
imagen multipunteada similar a "pelotas de golf". Asocian hemólisis crónica y esplenomegalia.

• Hemoglobina de Bart (hidropesía fetal): es incompatible con la vida (muerte intraútero o poco después del
nacimiento). Existe ausencia absoluta de cadenas α, con formación de tetrámeros de cadena gamma (γ4).
A. Disminución de la síntesis de cadenas de globina: Talasemias

• La disminución de síntesis de cadenas beta (beta talasemias) es más frecuente en el área

mediterránea , Oriente y África .

• Mientras que la disminución de síntesis de cadenas alfa (alfa talasemias) es más frecuente en
Asia.

• En las talasemias, el defecto hemolítico es provocado por el exceso de cadena de globina que se
sintetiza normalmente, que al no poder unirse a la cadena de globina que se sintetiza
defectuosamente, precipita en el interior del hematíe, ocasionando lesión del mismo y una
hemólisis, además de eritropoyesis ineficaz.

• La herencia es autosómica recesiva

SINTESIS DE CADENAS DEFECTUOSAS
Hemoglobinopatías estructurales

• Se pueden clasificar en hemoglobinopatías con:

• Alteración de la solubilidad de la Hb, hemoglobinopatías S, C , Las más frecuentes.

• Aumento o disminución de la afinidad por el oxígeno o de la capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos
(Hb estables).

• Inestabilidad molecular con precipitación intraeritrocitaria de la Hb (Hb inestables).

Hemoglobinopatía S, drepanocitosis o anemia de células falciformes

Mecanismo :

•La sustitución del ácido glutámico por valina en la posición 6 de la cadena β de la hemoglobina, lleva a la
formación de la llamada hemoglobina S, que es inestable.

•El acúmulo de polímeros de Hb S en el interior del hematíe (falciformación) y su posterior precipitación hacen que
éste pierda elasticidad y adquiera forma de hoz.
CLINICA
• La clínica es muy variable y va desde formas asintomáticas (rasgo falciforme) hasta casos severos
(homocigotos).
• El inicio de las manifestaciones clínicas se produce una vez pasados los 4-6 meses de vida por el efecto
protector de la hemoglobina fetal durante el período neonatal.
• Se caracteriza por:
• Síndrome anémico.
• Fenómenos de oclusión vascular:
• Crisis vasooclusivas (agudas): pueden ocurrir en hueso, mesenterio, cerebro,... y ser espontáneas o
secundarias (a infecciones, frío, fiebre,...). Producen mucho dolor y su frecuencia de aparición se relaciona con
la concentración de Hb S y HbF.
• Microinfartos (crónicos): suelen ser más frecuentes los infartos subclínicos, sobre todo en riñón
(hipostenuria), huesos, piel (úlceras maleolares), cerebro, pulmón, corazón,...
• Infecciones de repetición: la principal causa es el hipoesplenismo.
• La sepsis neumocócica es la causa más frecuente de muerte en estos niños y también pueden tener
osteomielitis, casi siempre por bacterias del género Salmonella . Los eritrocitos portadores de Hb S son
resistentes a la infección por P. falciparum, que causa malaria.
DIAGNOSTICO

• Anemia hemolítica acompañada de crisis dolorosas vasooclusivas.

• Electroforesis de hemoglobinas con presencia de HbS (40%) y HbA (60%) en los casos heterocigotos solo HbS,
sin HbA en los homocigotos.

• La hemoglobina fetal suele estar aumentada en ambos casos.

• Frotis sanguíneo: células falciformes .

TRATAMIENTO

• Transfusión de concentrados de hematíes.

• Crisis vasooclusivas: hidratación (para evitar la falciformación), analgesia, fármacos
antidrepanocíticos que aumentan la síntesis de Hb F y disminuyen la polimerización de la
Hb S (hidroxiurea, butirato, azacitidina, citarabina).
• Prevención y tratamiento precoz de las infecciones: vacunación contra gérmenes
encapsulados.
Otras hemoglobinopatías con alteración de la solubilidad y
carga electroforética

• Las HbC, HbD y HbE se producen por mutación en las cadenas de la hemoglobina y dan
movilidades electroforéticas anormales.

• No suelen falciformar.

• La clínica es variable pero en general menos grave que la drepanocitosis (HbS) incluso
asintomáticas.
Alteración de la afinidad por el oxígeno (Hb estables)
• Hb con alta afinidad por el oxígeno: se produce una hipoxia tisular crónica que se
manifiesta como una poliglobulia familiar (por aumento de la eritropoyesis).

• En la metahemoglobinemia la unión al oxígeno no es reversible .

Cuando la concentración de metahemoglobina es >50-60% de la Hb total, puede ser
mortal.
• Suele ser secundaria a la exposición a nitratos, aunque existen formas congénitas.

• El tratamiento consiste en la administración de azul de metileno intravenoso.

• Hemoglobinas con baja afinidad por el oxígeno: se produce anemia y cianosis, son
menos frecuentes.
HEMOGLOBINAS INESTABLES

• Mutación en las cadenas de globinas que precipitan dentro del hematíe dando cuerpos
de Heinz y cuadros hemolíticos muy severos.

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file:///C:/Users/PROPIETARIO/Desktop/SJB/ANEMIA%20HEMOLITICA%20CONGENITA/AHC%207.pdf
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