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    Nutrición Perioperatoria (Presentación Sociedad Cirugía)

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    El documento resume los principales aspectos de la nutrición perioperatoria. En 3 oraciones: La nutrición perioperatoria busca mejorar resultados quirúrgicos mediante el cálculo de requerimientos nutricionales, la identificación de riesgo nutricional y el soporte nutricional adecuado. Se recomienda tamizaje nutricional preoperatorio, definir objetivos nutricionales, y considerar vía de administración, requerimientos energéticos y proteicos. El protocolo ERAS y la prevención del síndrome de realimentación son

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    Nutrición Perioperatoria (Presentación Sociedad Cirugía)

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    El documento resume los principales aspectos de la nutrición perioperatoria. En 3 oraciones: La nutrición perioperatoria busca mejorar resultados quirúrgicos mediante el cálculo de requerimientos nutricionales, la identificación de riesgo nutricional y el soporte nutricional adecuado. Se recomienda tamizaje nutricional preoperatorio, definir objetivos nutricionales, y considerar vía de administración, requerimientos energéticos y proteicos. El protocolo ERAS y la prevención del síndrome de realimentación son

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    Nutrición perioperatoria (presentación Sociedad Cirugía)

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    El documento resume los principales aspectos de la nutrición perioperatoria. En 3 oraciones: La nutrición perioperatoria busca mejorar resultados quirúrgicos mediante el cálculo de requerimientos nutricionales, la identificación de riesgo nutricional y el soporte nutricional adecuado. Se recomienda tamizaje nutricional preoperatorio, definir objetivos nutricionales, y considerar vía de administración, requerimientos energéticos y proteicos. El protocolo ERAS y la prevención del síndrome de realimentación son

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    El documento resume los principales aspectos de la nutrición perioperatoria. En 3 oraciones: La nutrición perioperatoria busca mejorar resultados quirúrgicos mediante el cálculo de requerimientos nutricionales, la identificación de riesgo nutricional y el soporte nutricional adecuado. Se recomienda tamizaje nutricional preoperatorio, definir objetivos nutricionales, y considerar vía de administración, requerimientos energéticos y proteicos. El protocolo ERAS y la prevención del síndrome de realimentación son

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    Nutrición perioperatoria

    Dr. Giordano Herrera Kendall


    Medicina Interna
    Asistencia Nutricional Intensiva HSP
    Diplomado de postitulo en Medicina Intensiva
    Diplomado de postitulo en Soporte Nutricional especializado en Paciente Adulto Hospitalizado
    Hoja de ruta
    • Introducción

    • Objetivos de Nutrición perioperatoria

    • Tamizaje nutricional

    • Definición de tipo de soporte nutricional

    • Cálculo de requerimientos energéticos

    • Protocolo ERAS

    • Síndrome de realimentación

    • Manejo post operatorio


    Giner M et al. Nutrition 12:23-29, 1996
    • 74,1% de los pacientes tenían malnutrición sospechada / moderada o grave según la Evaluación Global Subjetiva 
    • Déficit calórico diario medio (± DE) de -688,8 ± 455,2 kcal
    Revista Chilena de Medicina Intensiva 2018; Vol 33(3): 157-162
    Desnutrición secundaria a enfermedades

    Anorexia
    Aumento
    Inflamación (involuntaria a
    requerimientos de
    /hipercatabolsimo nivel sistema
    energía
    nervioso central)

    Restricción
    Alteraciones tubo funciones
    Malabsorción metabólicas
    digestivo
    Objetivos del soporte nutricional
    • Mejorar o prevenir deterioro en funciones mentales y físicas.

    • Disminuir severidad de complicaciones de la patología de base o su


    tratamiento.

    • Acelerar recuperación: acortar convalecencia y mejorar tolerancia a


    tratamientos.

    • Reducir consumo de recursos, disminuyendo estadías y costos de


    complicaciones.
    Soporte Metabólico y Nutricional en Cirugía

    Pre-operatorio

    Post-operatorio
    Objetivos específicos:
    • Modular respuesta metabólica al estrés
    • Identificar factores de riesgo de desnutrición en torno a la cirugía y riesgo quirúrgico
    • Preservar masa magra, mejorando outcomes quirúrgicos
    Evaluación preoperatoria

    Dg. Nutricional Establecer


    Evalución objetivos de la
    nutricional ( Métodos de evaluación asistencia
    nutricional) nutricional
    (Tamizaje nutricional)

    Reevaluar Escoger vía


    Progresar
    administración de
    aportes
    nutrientes
    Tamizajes nutricionales

    EGS NRS
    • Evaluación • Nutritional Risk
    nutricional subjetiva Screening

    Nutric Score
    Valoración Global Subjetiva (VGS)
    NRS-2002
    Criterios fenotípicos
    Criterios ESPEN para alto riesgo nutricional en
    paciente quirúrgico

    Albúmina <3,0 g/dl


    (en ausencia de
    Baja de peso > 10 – IMC < 18,5 kg/m2 EGS: C
    falla renal o
    15% en 6 meses hepática)

    Garla et al. Nutritional Therapy in Gastrointestinal Cancers. Gastroenterol Clin N Am (2017)


    Arved Weimann. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650
    Hipoalbuminemia:
    • Correlación inversa de
    niveles de albúmina con:
    ✔Tasa de complicaciones
    Estadías hospitalarias
    ✔Cuidados post operatorios
    ✔Estadías en UCI
    ✔Mortalidad
    ✔Restablecer ingesta vía oral
    Problema de la albuminemia

    • Albúmina:
    intravascular
    (30%) y
    extravascular
    (70%).
    Problema de la albuminemia
    Evaluación del riesgo nutricional preoperatorio
    Requerimientos y
    recomendaciones de
    energía
    Gasto Energético ( metabolismo)
    Cálculo de requerimientos
    • Requerimientos calóricos:

    - La calorimetría indirecta

    - Ecuaciones predictivas

    - VCO2 x 8.19
    ToshimaClinicalNutrition 2017
    Cálculo de requerimientos
    - 20 a 25 cal/kg/día fase flow catabólica( primera semana)
    - 25 a 30 cal/kg/día. fase flow anabólica

    • Pacientes desnutridos (IMC menor de 18,5): utilizar el peso real


    del paciente Evitar SRA

    • IMC normal o sobrepeso🡪 también se debe considerar el peso


    real
    Requerimientos calóricos en Obesos
    • Aumento de masa grasa( masa no metabólicamente activa)

    IMC 30-50 IMC > 50


    22-25 kcal/kg de Peso ajustado =
    Usar peso aceptable(IMC 24,9 x
    ((Peso real –peso ideal) x 0,25) +
    talla2).
    peso ideal.

    También se puede usar peso real, Peso ideal = talla al cuadrado x 22


    pero con 11-14 kcal/kg.
    Gasto proteico ( catabolismo)
    Requerimientos proteicos
    • En general: 1,2 – 1,5 g/ k/ día (1,3 g/k/día)

    • 0,6- 0,8 g/kg/día: -Relación entre calorías no proteicas y gramos de


    - Síndrome Nefrótico. nitrógeno aportado 80-100 es a 1.
    - DHC con encefalopatía hepática( transitoriamente).
    -Obesos 40-50 es a 1 es aceptada

    • 2 – 2,5 gr/Kg/día en:


    - Fístula, diarrea, gran quemado , politraumatizado.
    - Pacientes en TRR
    - IMC <16, progresar en mayor tiempo (evitar síndrome
    de realimentación)
    - Obesos.

    • Cuando sea posible ajustar con nitrógeno urinario.


    Nitrógeno ureico urinario (NUU)
    • La excreción urinaria de nitrógeno de 24 horas es fácil de medir en el laboratorio.
    • Este se compone fundamentalmente de urea(que corresponde al 70 - 80% del nitrógeno).
    • El resto del nitrógeno urinario se excreta como aminoácidos, creatinina, amonio y acido úrico.

    • Índice catabólico de Bistrian


    • Usando Nitrógeno Ureico Urinario de orina de 24 horas (NUU)
    • BN = N ingerido -( NUU + 4 ) Nutrición enteral (NE) -(NUU + 2) Nutrición parenteral (NP)

    • Usando Nitrógeno urinario Total de orina de 24 horas. (NUT)


    • BN = N aportado -( NUT + 2) em NE u Oral -( NUT + 1) en NP

    •Para pacientes en diálisis:


    ((BUN 24 horas después de la diálisis) –(BUN post diálisis)) x (o,6 x peso (kg))

    100
    SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN
    Introducción
    • Reacción anabólica asociada a intercambio de
    electrolitos, luego de reinicio de la
    alimentación (oral, enteral, parenteral)

    • Descrito históricamente en prisioneros


    liberados de campos de concentración durante
    la 2da guerra mundial.

    • Presentada en pacientes malnutridos a estados


    catabólicos

    M.A.Crook,´”The importance of the refeeding syndrome”, Nutrition, vol.17, no. 7-8, pp. 632-637, 2001
    Fisiopatología
    Tiamina
    • Vitamina B1

    • Cofactor de la piruvato deshidrogenasa y las


    transcetolasas.
    - Metabolismo de CHO
    - Reacciones de un carbono
    • Ingesta 1mg/dia

    • Absorción en intestino proximal 80%

    • Se sospecha déficit en: Alcoholismo, Sd.


    Malabsortivo, desnutridos , cx GI, Sepsis severa,
    Neurocritico, etc

    Arianna Maiorana: "Acute thiamine deficiency and refeeding syndrome: Similar findings but
    different pathogenesis" Nutrition 30 (2014) 948-952
    N. Friedli et al. / Nutrition 47 (2018) 13–20
    N. Friedli et
    al. / Nutrition
    47 (2018) 13–
    20
    Evaluación del riesgo nutricional preoperatorio
    Intervención nutricional
    Indicación de NP preoperatoria
    • Pacientes con desnutrición severa que no pueden alcanzar su meta calórico-proteica por vía enteral.

    Tracto GI no utilizable o inaccesible

    Íleo Mucositis severa


    Obstrucción intestinal Vómitos incoercibles

    Fístula de alto débito GVHD gastrointestinal

    Fístula quilosa de alto débito Tiflitis (colitis neutropénica)

    Perforación intestinal Enteritis actínica extensa

    Dehiscencia anastomótica Síndrome de intestino corto

    Isquemia mesentérica Carcinomatosis peritoneal


    Inmunonutrición en cirugías gastrointestinales

    Glutamina: Arginina:

    • Susbtrato energético, • AA no esencial, • omega-3, tendrían


    ayuda a preservar estimula linfocitos T y propiedades
    funcionalidad es precursor de óxido anabólicas e
    enterocito y nítrico el inmunomoduladoras
    respuesta linfocitos T que promueve la
    en pacientes sometidos microcirculación
    a cirugías mayores

    Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2011, 14:504–50


    BJS Open. 2020 Oct; 4(5): 764–775 .
    PROTOCOLO ERAS (Early Enhanced Recovery
    After Surgery)
    Ayuno preoperatorio y carga de CHO
    • Ayuno🡪 Practica sin sustento en evidencia

    Carga de CHO: Solución con maltodextrina al 12,5% o


    solución Whey
    • Se consumen 800 ml la noche anterior a la cirugía y 400 ml dos horas
    antes de la cirugía.
    • La dosis de la noche mejora el almacenamiento de glucógeno hepático,
    pero sin alterar la sensibilidad a la insulina perioperatoria.
    • La dosis de la mañana cambia efectivamente al paciente del ayuno al
    estado alimentado, lo cual minimiza la resistencia a la insulina
    Soporte nutricional Post
    operatorio
    Post operatorio
    Reinicio precoz (<24hrs) ingesta por vía oral

    • Superado periodo anestésico

    • Asegurada estabilidad hemodinámica y ventilatoria

    • Adecuado aporte energético y proteico: NE y VO

    • Menor tasa complicaciones quirúrgicas e infecciosas

    • Menores estadías hospitalarias

    • Disminución mortalidad

    Control glicémico acorde a metas:

    • 140 -180 mg/dl (NICE-SUGAR). Hasta 200 mg/dl en alto riesgo SRA.
    • 90 – 110 mg/dl en cardio cirugía (Van den Berghe)
    Soporte nutricional post operatorio

    Oral Enteral Parenteral

    Ingesta < 50% durante 1 Intolerancia a NE o no llega a meta.


    semana Antecedente de Desnutrición.

    Arved Weimann. ESPEN guideline: Clinical nutrition in surgery. Clinical Nutrition 36 (2017) 623-650
    Metas nutricionales

    Calorías Proteinas
    Sin compromiso
    20 – 25 cal/kg 1,2 a 1,5 g prot/Kg
    Nutricional
    Compromiso o Riesgo
    25- 30 cal/Kg 1,5 hasta 2,5 g prot/kg
    nutricional
    Atención:
    - Pérdidas N aumentadas
    - BN neutro hasta +4
    Retiro de la NE
    • Intentar realizar control de ingesta oral para balance calórico
    proteico

    • Se puede suspender la NE al alcanzar 80% de los


    requerimientos calóricos y por vía oral (E)

    Protocolo de nutrición en UPC. Hospital San Pablo de Coquimbo 2019


    Retiro de la NPT
    • Reintentar periódicamente el uso de vía enteral🡪 Dentro de lo
    posible mantener siempre nutrición enteral trófica ( 15 – 20
    ml/h)

    • Se puede suspender la NPT al alcanzar 60% de los


    requerimientos calóricos y por vía digestiva (E)

    Protocolo de nutrición en UPC. Hospital San Pablo de Coquimbo 2019


    Conclusiones
    • Reconocer riesgo y/o compromiso nutricional nos permite actuar a tiempo,
    planificar intervenciones y proporcionar manejo nutricional oportuno,
    mejorando los outcomes para nuestro paciente, favoreciendo evolución y
    tolerancia a tratamientos.
    •
    Existen protocolos específicos y sencillos de aplicar que pueden favorecer
    una mejor respuesta metabólica del paciente en torno a cirugías.

    • Es de gran aporte contar con un equipo con conocimientos nutricionales


    para ajustar soporte nutricional acorde a la condición clínica del paciente.
    Nutrición perioperatoria
    Dr. Giordano Herrera Kendall
    Medicina Interna
    Asistencia Nutricional Intensiva HSP
    Diplomado de postitulo en Medicina Intensiva
    Diplomado de postitulo en Soporte Nutricional especializado en Paciente Adulto Hospitalizado

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