RUTA INTEGRAL DE ATENCIÓN

EN SALUD PARA PERSONAS CON

RIESGO O PRESENCIA DE
ALTERACIONES CARDIO-
CEREBRO-VASCULAR

P a u l a A n d re a Va n e g a s M o r a l e s
Enfermera
C o o r d i n a d o r a P ro g r a m a d e R C V.
 OBJETIVO GENERAL
Disminuir la morbimortalidad y la carga de enfermedad asociada a la
enfermedad cardiovascular ateroesclerótica, por medio de la
implementación de acciones de gestión de la salud pública y de
gestión del riesgo que permitan modificar los principales factores de
riesgo en los individuos, sus familias y comunidades identificados y
así lograr mejorar su calidad de vida
 PROCESO DE ATENCION
Desde la RIAS PYM se espera que se derive a las personas a la
presente ruta, para que se le traten todos los riesgos asociados a ECV
acorde a las directrices acá definidas. Sin embargo, dada la
frecuencia de uso establecida, no puede dejarse de lado la
importancia de la búsqueda mediante diferentes estrategias como se
describe a continuación:
CANALIZACION:
Conjunto de actividades de orientación y direccionamiento de los
usuarios, pacientes, familias y comunidades a los servicios sociales o
de salud, disponibles en el territorio, con el fin de mejorar el acceso a
éstos y de esta manera mejorar su estado de salud y su calidad de
vida.
DEMANDA INDUCIDA:
Hace referencia a la acción individual de orientar y direccionar a la
población identificada con riesgo de desarrollar ECV hacia los
servicios de salud para recibir las intervenciones y acciones
contenidas en la presente ruta.
DEMANDA ESPONTANEA:
Hace referencia a la acción individual de orientar y direccionar a la
población identificada con riesgo de desarrollar ECV hacia los
servicios de salud para recibir las intervenciones y acciones
contenidas en la presente ruta.
INTERVENCIONES INDIVIDUALES
VALORACION CLINICA INICIAL:
Corresponde a la primera consulta a cargo del médico y que se le realiza a la persona que
ingresa a la RIAS. En esta se valora la condición médica, nutricional, condición física, psicológica
y social para la identificación o confirmación de los riesgos asociados al desarrollo de la ECV, el
reconocimiento de los diagnósticos y tratamientos previos, determina necesidad de solicitar
exámenes o valoración por otros profesionales, para finalmente definir el plan de manejo a
seguir de acuerdo a los riesgos identificados.
Dar consejería breve para motivar los cambios conductuales. Relevante que esta valoración se
realice mínimo de 30 minutos para garantizar una evaluación clínica adecuada, completa y
definición del manejo a seguir.
Tratamiento de los riesgos
Corresponde al plan de manejo inicial que prescribe el médico en la
primera consulta. Involucra el tratamiento farmacológico,
tratamiento no farmacológico y los procedimientos necesarios para
iniciar el manejo de los riesgos identificados, así como la referencia y
contra referencia requeridas según los hallazgos clínicos y de
diagnóstico. Es fundamental, considerar las condiciones en las que se
desarrolla y vive la persona para lograr la adherencia al tratamiento y
los resultados en salud esperados.
 Educación en salud.
La educación en salud es una atención que hace parte del
tratamiento y que todas las personas que ingresan a esta RIAS deben
recibir. Es primordial dado que busca brindar al paciente los
elementos clave para el desarrollo de actitudes comportamientos y
prácticas que permitan mejorar la condición de salud actual, bien sea
para conocer sobre los factores de riesgo, el curso de la enfermedad,
potenciar los factores protectores o implementar acciones para
mejorar su calidad de vida, adherencia al tratamiento, entre otros.
 Control de los riesgos.
Corresponde a las consultas, procedimientos y tratamiento
que prescribe el médico o el equipo interdisciplinario para
continuar el tratamiento de la persona con riesgo de ECV,
hasta lograr su control. Es fundamental, considerar las
condiciones en las que se desarrolla y vive la persona para
lograr la adherencia al tratamiento y los resultados en salud
esperados para ello es clave tener identificada la condición
social del paciente y su entorno.
 La valoración del riesgo cardiovascular y metabólico permitirá
establecer la probabilidad de que un individuo presente: 
Ocurrencia de una enfermedad cardiovascular (infarto agudo de
miocardio o ataque cerebrovascular) en un periodo de 10 años
posterior a la realización del cálculo. Ocurrencia de diabetes en un
periodo de 10 años posterior a la realización del cálculo.  Presencia
de obesidad abdominal. Presencia de sobrepeso u obesidad
Finnish Diabetes Risk Score (FINDRISK).
Tablas de estratificación riesgo cardiovascular de
la Organización Mundial de la Salud (OMS)
Tabla de estratificación de riesgo de
Framingham.
ESTRATEGIA CONOCE TU RIESGO PESO
SALUDABLE.
 RUTA INTEGRAL DE
ATENCIÓN EN SALUD
HIPERTENSIÓN ARTERIAL

INTERVENCIONES INDIVIDUALES
 PRESTADOR PRIMARIO
RIAS Hipertensión arterial
Brindar
educación Autocuidado RIAS
hábitos de GRCVYM
Demanda Otras Rutas RIAS Grupo de vida
espontánea riesgo cardiovascular

NO
Determinar SI Atención
NO Pre- integral
hipertensión Alimentación para reducir
Se confirma Dx. de
Pre-HTA?
el riesgo
Se confirma
T/A entre 130/85 y Programa cesación de
NO SI Dx de HTA?
139/90
Ciclos consumo de tabaco
educativos Actividad física para
En una de 3 tomas de
RIAS T/A = > 160/100 mmHg? reducir el riesgo
GRCVYM O T/A entre 140-159/90- NO
99 que se confirma con Reducción del consumo
mapa o automonitoreo, Control de las de alcohol
en casa o en consulta? SI
cifras de tensión
arterial? Seguimient
Presenta
o cifras de comorbilidades?
NO
T/A

SI SI
Confirmación
diagnóstica
de HTA

RIAS Evento Específico

PRESTADOR PRIMARIO Consulta y educación individual –grupal
en salud por nutrición y dietética
Programa de Programa cesación de consumo de
manejo integral Manejo de tabaco
paciente con factores de
riesgo Prescripción de actividad física

Tratamiento no farmacológico
HTA
individualizada para reducir el riesgo

Reducción del consumo de alcohol

Identificación de
comorbilidades
Estadio I?
T/A entre 140/90 y
159/99

SI Definir plan de Definir NO Terapia combinada

NO
manejo tratamiento de antihipertensivos
individualizado farmacológico
Presenta
comorbilidades? SI
RIAS
Evento Inicio tto. con
Específico diuréticos tiazídicos
sin contraindicaciones

Seguimiento y control

NO
Continua en programa SI
de atención integral
Control de las cifras
tensionales? T/A
Menor de 140/90
 PRESTADOR PRIMARIO

TFG < 60 ml/h o

Albuminaria > 300 mg
Control de las cifras
tensionales? T/A
Menor de 140/90
Continua en
Seguimiento y programa de
Realizar control SI atención integral
valoración de
ERC NO

NO
Evaluar cambios de EVS
Evaluar adherencia al tratamiento
NO Realizar escalonamiento farmacéutico

Sospecha de
SI ERC? NO
Valoración Oftalmología
Remitir para Retinopatía Hipertensiva
SI Lesión de
valoración de órgano
lesión de Valoración medicina blanco?
Paciente con alguno de los siguientes:? órgano blanco interna/cardiología
- Historia de HTA de mínimo 5 años Hipertrofia ventricular izquierda
- HTA estadio II- HTA refractaría SI
RIAS
– ERC estadio II o más
ERC

PRESTADOR
COMPLEMENTARIO
 RUTA INTEGRAL DE
ATENCIÓN EN SALUD
DIABETES MELLITUS

INTERVENCIONES INDIVIDUALES
 PRESTADOR PRIMARIO
Educación Autocuidado RIAS
hábitos de GRCVYM
vida

Demanda Otras Rutas RIAS Grupo de riesgo

NO Valoración - control
espontánea cardiovascular / Tamización por nutrición
Determinar SI Atención Prescripción de
Pre- integral actividad física
diabetes
Se confirma Dx. de
Programa cesación de
Prediabetes?
HbA1c: 5.7 -6,4 ó consumo de tabaco
NO PTOG: 140-199
mg/dl Reducción del
NO SI Seguimiento consumo de alcohol
y control
Se confirma Dx de Diabetes?
Glicemia > 100 mg/dl? HbA1c ≥ 6.5% ó
RIAS PTOG ≥ 200 mg/dl a las 2h de
GRCVYM carga de 75g Presenta
comorbilidades? RIAS
SI NO Evento
SI Específico
Glicemia en ayunas entre 100 NO
Control de las
y 125 mg/dl, utilizar HbA1c o cifras de
PTOG para confirmar HbA1c?
Seguimiento
Confirmación
diagnóstica cifras de
de Diabetes HbA1c
SI
 PRESTADOR PRIMARIO Consulta, educación individual grupal
por nutrición
Programa de Prescripción de actividad física
manejo integral Manejo de individualizada para reducir el riesgo
paciente con factores de
riesgo Programa de cesación del consumo

Tratamiento no farmacológico
Diabetes
de tabaco

Reducción del consumo de alcohol

Identificación de
comorbilidades

Mayor de 65
años?
Definir plan de Definir Valoración de
SI NO NO
manejo tratamiento órgano blanco
individualizado farmacológico
Presenta
comorbilidades? SI
RIAS
Evento
Realizar
Específico
valoración Realizar
TFG < 60 ml/h o
funcional integral valoración de
Albuminaria > 300 mg
ERC

Definir metas
terapéuticas NO SI

Sospecha de
RIAS
Nefropatía
diabética? ERC
 PRESTADOR PRIMARIO

Valoración Oftalmología PRESTADOR

Retinopatía Diabética Lesión de COMPLEMENTARIO
órgano blanco?
Remitir para Valoración medicina SI
valoración de lesión interna/cardiología
de órgano blanco Cardiopatía isquémica
Valoración medicina
interna/neurología
Neuropatía NO

NO
Seguimiento y
control

Logro de metas Evaluar cambios de EVS

Continua en terapéuticas? NO Evaluar adherencia al Logro de
programa de tratamiento metas
SI Realizar escalonamiento terapéuticas?
atención integral
farmacéutico

SI
4003 DEL 2008