D-5 ANÁLISIS DE CASOS,

CONSTRUCCIÓN DE HECHOS Y
ÁRBOL DE CAUSAS

INTEGRANTE:
• Tania Rosa Ccoscco Mendoza
 1. Trabajo en altura HECHOS
1. muerte del trabajador
2. Quemadura por electricidad del trabajador
3. Caida de una altura de 2.5m
4. Caida de una altura de 6 metros
5. Descarga eléctrica con circuito de pararrayos
6. Contacto con una de las cabezales de la línea eléctrica
7. Contacto de muslo derecho con uno de los cabezales del parrarayo
8. Energia eléctrica sin bloquear
9. Desplazamiento sin arnes de seguridad
10. Camino sin que nadio lo observara
11. Reajuste de tuercas del transformador de potencia a una altura de 6 m
12. Reajuste de tuercas del transformador a una altura de 3.26m
13. Reajuste de las tuercas de los terminales del transformador de potencia.
 ARBOL DE CAUSAS
13 12 11

9 8 5 3 4 2 1
10

7
 2. Trabajo en espacio confinado
HECHOS
1. Lesión sobre el pecho y muslo del pie izquierdo del ARBOL DE CAUSAS
trabajador
2. Caída de fragmento de material
3. Desprendimiento de un banco de dimensiones 0.80 X 0.40 X
0.30 mts.
10 9 8
4. El sostenimiento que estaba instalado en la zona del
accidente no cubría en su totalidad la caja techo.
5. Lugar de trabajo inadecuado 11
6. Falta de señalización
2 3 4 7 5 6
7. Deficiente desatado de rocas por parte del personal del tajo
12
8. Traslado y desplazamiento de JACK POP de forma inadecuada
9. Izaje de 2 puntales de seguridad para la instalación en el tajo.
13 1
10. Instalación de sostenimiento malla con split set en la corona
y puntales de seguridad en los hastiales
11. Desatado de rocas
12. Inspección del área de trabajo
13. Tajeo del material
 3. Trabajo en caliente HECHOS
1.Muerte de dos trabajadores
2.gravemente heridos con quemaduras de 2º grado en más del
50% de sus cuerpos.
ARBOL DE CAUSAS
3.Explosión dentro del horno de la caldera
4.La caldera se encontraba quemando LPG.
5.usaron diesel en los quemadores.
6. Los tres operarios intentaron encender el quemador de diesel al 4 5 6
rededor de las 12:30 am.
7.A las 2:20 am, nuevamente intentaron encender el quemador
de diesel 9 10
7 8
8.el equipo de arranque encontró algunas dificultades para
encender la caldera con LPG algún tiempo atrás.
9.ellos idearon un método manual temporal de bypass
10.
Este método de bypass no estaba contemplado en los
procedimientos operacionales
11 12 13 14
11.
Los técnicos de proceso no recibieron instrucciones para usarlo.
12.
El método de bypass requería la apertura de 2 válvulas de
bypass
13.
Las válvuals de bypass no tenían guarda de seguridad.
14.
la caldera sufrió un corte de combustible (master fuel trip) que
apagó totalmente la caldera (shut down)
15 16 3 2 1
15.
La caldera estaba en fase de comisionamiento al momento del
accidente
16.
Cuando se reiniciaron los quemadores de LPG, ocurrió una
explosión
5. Trabajo con energía de alta tensión
HECHOS

1. muerte del trabajador ARBOL DE CAUSAS

2. Quemadura por electricidad

3. sufrió una descarga eléctrica 5 4
4. Contacto con una de las
cabezales de la línea eléctrica 6
3 2 1
5. Energía eléctrica sin bloquear
7
6. Realizaba el trabajo sin sus
EPPs.
7. No se señalizo el área de
trabajo
6. HECHOS DE TRABAJOS CON IZAJE
1. El operario falleció producto de un golpe en la
cabeza ARBOL DE CAUSAS
2. El operario izo la carga y la desplazo al lado
derecho del camión.
3. Operario se colocó del lado derecho del 13 12 11 10
camión para manipular mejor la carga.
4. El operario se sitúa debajo de la carga.
5. La eslinga sujeta al gancho se rompió.
6. La carga cayo de una altura de 2.5m aprox.
7. El operario es golpeado por la carga en la 9
cabeza.
8. El trabajador posiciona el equipo móvil
9. El operario traslado la carga desde el taller
8 7 6 5 4
hasta una obra.
10. Vehículo sin cuñas de posicionamiento para
las llantas del vehículo.
11. Se utilizó una sola eslinga para manipular la
carga. 3 2 1
12. Se sostenía la carga por el gancho de
elevación
13. El operario no utilizaba el equipo de
protección para la cabeza.
 7.Trabajo en excavación
HECHOS
1. Fallecimiento por Asfixia
ARBOL DE CAUSAS
2. Se Apertura una zanja para la instalación de un tubo de
saneamiento. 1
3. dos compañeros de la empresa contratista tras haber
almorzado, comenzaron a trabajar en su tajo,
instalando un sifón.
4. El Terreno era inestable.
4 9 11
5. La entibación estaba de manera inadecuada
6. El material estaba al borde de la zanja.
7. Personal estaba sin sus EPPs. 5 8 10
8. no contaba con un vigia
9. El accidentado se encontraba solo
6 7
10. Caida de material a vaciado
2 3
11. Golpe en la cabeza
12. Falta de barreras contra caída de material 12
 8. Equipos móviles hechos ARBOL DE CAUSAS
1. La hormigonera se estaciona para vaciar el concreto al
lampón de la excavadora. 7
2. el lampón de la excavadora se llena de concreto
3. El operador procede a levantar el brazo hidráulico de la
excavadora
8 5 3
4. El operador gira el contrapeso de la excavadora
5. Se produce el contacto del contrapeso de la
excavadora con la parte posterior de la Hormigonera 9 4 2

6. Los operadores apagan su equipo para verificar el daño

7. Choque contra la hormigonera 6 1
8. No se contaba con un vigia
9. No había señalización
 9. trabajos eléctricos hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Fallecimiento por electrocución
2. Se desplomo hacia el suelo 1
3. Recibió una descarga eléctrica
4. Corte de energía
5. Usaron reflectores con cables eléctricos deteriorados 5 9 2

6. Reflectores sin guardas de protección

7. Cables sueltos y mal aislados 6 10 3

8. Deficiente instalación en las acometidas de los

reflectores 4
7
9. Cables eléctricos sueltos y mal aislados
10. No había buena iluminación
8
 10. Sustancias químicas hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Salpicadura del producto químico a la vista del trabajador.
2. No utilizo el dosificador manual para aplicar el producto 1
químico.
3. Aplico de forma directa el producto químico.
4. no utilizo la careta facial. 5
2 3
5. El ambiente no tenia una ventilación adecuada.
6. Trabajador no tenia suficientes conocimientos en el área.
7 4
7. Ejecuto su trabajo de manera apresurada por ahorra
tiempo
8. La careta facial se le empañaba 6
9. El trabajador procedió a quitarse y limpiarlo. 8 9 10

10. El trabajador se coloco la careta facial en la frente de

manera incorrecta
 11. Operación con energías
peligrosas ARBOL DE CAUSAS
1. Volcadura de unidad PC.
2. Incumplimiento de limite de velocidad 30km7hr en curvas sinuosas. 1
3. Planificación incorrecta de la caja de cambios al ingresar a una curva.
4. El conductor de la unidad aumento la velocidad en una curva.
5. No tomo en cuenta la señalización de la curva en forma de “L”.
6. conductor desestima el nivel de riesgo y decide ingresar a la curva a alta 3 5
velocidad.
2
7. conductor no planifico de manera adecuada la reducción de la caja de
cambios al ingresar a una curva cerrada, ingresa en 6ta velocidad; debiendo
ser la adecuada 4ta o máximo 5ta. 7 4 10
8. conductor no retira el pie del acelerador al momento de ingresar a la curva
9. Conductor ingresa a una zona de curva en forma de L a la izquierda a 37
km/h, en lugar de hacerlo a 30km/h. de acuerdo al control establecido en el
IPER Base y PETS. 6 8 9
10. instructor no realiza evaluación teórica para evaluar el ingreso de un
trabajador nuevo, sólo tomar referencias prácticas en situaciones
diferentes.
 12. HDP hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Atropellamiento de trabajador por tuberías HDP de 5 tn
2. Perdida de control y rodamiento de las tuberías 1
aproximadamente 20 m.
3. Pendiente pronunciada de 6 grados.
4. Izaje de equipo sobre plataforma de camion.
5 6 4
5. Se realizado una mala maniobra con los cuartones de
madera que frenaban el desplazamiento de la maquina.
6. El trabajador estaba ubicado en la línea de fuego. 8 2 10
7. Realizaban el trabajo de manera apresurada para terminar
la tarea.
7 3 9
8. Usaron cuartones en reemplazo de cuñas.
9. el área de trabajo estaba desordenado
10. Materiales, herramientas ubicados de manera inadecuada
 13. Perforación hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Lesión en la bota del pie izquierdo.
2. Iluminación inadecuada deficiente. 1
3. Se lleno de neblina al hacer caer el banco de la corona.
4. El trabajador perdió la visibilidad.
5. Se desprendió el banco de material. 2 5 7

6. Se cayo la maquina perforadora hacia adelante.

7. Perdió el equilibrio el perforista impactando el banco 9 4 8
de aproximadamente 57 cm x10 cm x12 cm en la punta
de la bota.
8. Realizo el trabajo de percusión de banco con la 10 3 6
herramienta incorrecta.
9. No había reflectores.
10. Las lámparas no alumbraban lo necesario
 14. Voladura hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Aplastamiento por puntal en la espalda.
1
2. patilla de puntal de plataforma deficiente
3. No se inspecciono el área de trabajo
4. Personal estaba en la línea de fuego
2 6 3
5. No se cumplido con los estándares de colocación de
puntales en los caminos.
5 10
6. Deficiente iluminacion
 15. Acarreo hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Choque de volquete con material. 1
2. Conductor conducia a una velocidad muy alta.
3. Conductor no respeto la señal de transito.
4. Presencia de neblina 4 2 3
5. Pista de un solo carril
6. El conductor conducia de manera apresurada 7 6 10
7. Había presencia de hoyos huecos en el trayecto del
camino.
8. El piso estaba húmedo y con presencia de agua. 8 11
5 9
9. El conductor no tenia EPPs
10. El freno no respondía
11. No inspecciono su volquete antes de iniciar su actividad.
 16. Locativo hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Fallecimiento por ahogamiento 1

2. Cayo al agua
3. no pudo salir del canal
4. Posiblemente se tropezó, resbalo 3 7 5

5. Realizaba el trabajo solo

6. El vehículo no pudo acceder al siguiente tramo por la 2 8 6
presencia de montículo de tierra.
7. No tenia las protecciones colectivas arnés de seguridad.
4
8. Las vías de evacuación o salidas no estaban señalizadas 10 9
9. no había coordinación con las actividades del trabajo
10. No había método de trabajo
 17. Condiciones climáticas hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Fallo multiorgánico tras golpe de calor 1

2. Aspectos meteorológicos temperatura extrema

3. Actividad físicas intensas
2 4 5
4. No se han adoptado medidas de primeros auxilios.
5. No se detecto posible dolencia previa del trabajador.
6. No se habían planificado los descansos. 3 8 6

7. No se había planificado las tareas en las horas de

menos calor 9
7
8. No se realizo la vigilancia de la salud por renuncia del
trabajador.
9. Firmo la renuncia antes de conocer los riesgos
 18. herramientas hechos ARBOL DE CAUSAS
1. Fractura del antebrazo derecho 1

2. la máquina perforadora falla la rotación

3. Se paralizo la perforación aproximadamente a las 12.30
pm 3 6 4
4. Ordena que traiga una nueva perforadora de la galería
5140 SE distante como a 30 mts.
2 5
5. Se le traba la mano derecha en el espacio entre la
empuñadura y el cabezal de la máquina perforadora.
6. le venció el peso de la máquina y cae esta sobre el 7
antebrazo
7. Descargo la maquina perforadora de su hombro
 19. Cuerpos de agua ARBOL DE CAUSAS
1. Fallecimiento por ahogamiento 1

2. Se dirigió hacia la zona de la bomba inundada en la

Rampa 6 (-) del nivel 1150
3. Se desprendió su equipo de protección personal 2 4 5
4. ingresó semidesnudo a la zona de la bomba inundada
5. únicamente ingreso con su correa porta lámpara, 3
protector y lámpara minera.
 20. Planta petrolífera ARBOL DE CAUSAS
1. Fallecimiento de 2 trabajadores 1 2

2. Un Trabajador muy grave por quemaduras y 3 leves

debido a la onda expansiva.
3. Explosión de deposito de almacenamiento de liquido 9 3 7
inflamable.
4. Los trabajadores se encontraban en la zona de
influencia de la explosión. 4 6
5. Generación de un foco de ignición
6. Se tenia un tanque con contenido de liquido inflamable. 5
7. El tanque se había vaciado pero no inertizado.
8. Estaban realizando trabajos de corte radial y soldadura 8
9. No se tenia permiso para iniciar los trabajos
 21. Taludes ARBOL DE CAUSAS
1. Muerte por derrumbe de talud 1

2. El trabajador permanecía dentro de una zona

peligrosa.
3. Se produjo un desprendimiento de tierra. 2 8 5
4. Vibraciones producidas por las maquinas
5. No se desarrollo la entibación correcta. 3 7 6
6. El terreno era inestable poco compacto.
7. No contaba con un personal de vigía.
4
8. No había señalización en el área de trabajo