Manejo Clínico del

Dengue en el Adulto.

Dra. Maria Esther Peralta

Medico Internista HALF.
 Dengue
Una sola
enfermedad

Es una enfermedad infecciosa, sistémica y dinámica, que

habitualmente se expresa por el inicio súbito de un síndrome febril.

Sistémica y Graves y no
dinámica graves

Febril
PI: 4-10 días
Critica
Recuperación

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 Curso de la infección por dengue

A pesar de que la mayoría de los pacientes cursan con las tres fases, en algunos casos
las manifestaciones de dengue grave se presentan al inicio de la enfermedad.

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 Clasificación de los
casos de dengue

Tiene un amplio espectro de La rehidratación intravenosa

presentaciones clínicas, a es el tratamiento de elección;
menudo con evolución esta intervención puede
clínica y resultados reducir la tasa de letalidad a
impredecibles. Una pequeña proporción menos de 1% en los casos
progresa a una enfermedad graves
grave, caracterizada
principalmente por aumento
de la permeabilidad vascular,
con hemorragia o sin ella.

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  Habitualmente dura de 2 a 7 días (cefalea,
dolor retro orbitario, mialgia, artralgia;
enrojecimiento facial y exantema.
 Odinofagia e hiperemia de faringe y
conjuntivas.
 Síntomas GI(nauseas, vomitos, diarrea)
común.
 Bradicardia relativa.
 Manifestaciones hemorrágicas
EB RIL menores(petequias, equimosis, hematuria
E F
FAS microscópica)
 Hepatomegalia dolorosa, Leucopenia
(alertar a medico), Pba Lazo (positiva)
Curso de la
enfermedad
 Inicia con defervescencia de fiebre, cundo
temperatura desciende, 37.5 C o menos.
Fase  Px pueden progresar a fase critica aun sin
c rítica
. desaparecer fiebre.
 Aumenta permeabilidad capilar, Aumenta
HTO y descienden Plaq:.
 Periodo de Fuga Plasmática dura 48-72
horas-Frecuente en 3-7 dia, puede aparecer
desde 1 dia. Precedido por SG/ALARMA
 Caída de PAM, PP y Aumto: HTO reflejan
intensidad de fuga (Fuga mayor 40% shock)
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 Ascitis/Derrame Pleural---(Fuga—RX/US)
  Si choque es prolongado y recurrente,
conduce a disfunción de órganos, acidosis
metabólica y coagulopatia de consumo, esto a
su vez conduce a hemorragias graves.
 hepatitis, encefalitis, miocarditis, IRA
neumonitis, pancreatitis, enterocolitis,
sangrados importantes), puede desarrollarse
sin evidente extravasación del plasma o
ca. choque, esto es debido a la acción directa del
ti
crí virus.
se
Fa

CURSO DE
ENFERMEDAD  Cuando el paciente sobrevive a la Fase
Crítica, tiene lugar una reabsorción gradual
Rec Fase d de líquido del compartimiento extravascular
upe e
rac al intravascular (durante 48 a 72 horas), a
ión esto se le denomina Fase de Recuperación
del Dengue.
 Durante esta Fase de Recuperación:
 Hay una mejoría del estado general,
 Vuelve el apetito.
 Mejoran los síntomas gastrointestinales
Guia para el manejo del dengue OPS OMS 2015  Se estabiliza la condición hemodinámica y
Guia manejo del dengue, Nicaragua 2018 se incrementa la diuresis.
 Presenta fiebre de 2 a 7
días y 2 o más de las
Dengue sin siguientes manifestaciones:
Signos de 1. Nauseas
GRUPO A Alarma. 2.Exantema
Estable 3. Cefalea / dolor retroorbitario
HEMO:. 4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del
torniquete +
6. Leucopenia
Grupo B(1-2)
1.Dolor abdominal referido o dolor a la
palpación
Clasificación Dengue con 2.Vómito único o persistente 3.Acumulación
según la signos de clínica de líquidos(ascitis, derrame pleural,
gravedad del alarma. derrame pericárdico y engrosamiento de la
dengue Estable pared vesicular > 4.2 mm)
4.Sangrado activo de mucosas 5.Lipotimia
HEMO:.
6.Hepatomegalia >2cm
7. Aumento progresivo del Hematocrito.

 Choque o dificultad respiratoria por

extravasación grave de plasma.
 Choque evidenciado por: pulso débil o
Dengue Grave indetectable, taquicardia, extremidades
(Shock Inicial-Shock frías y llenado capilar >2 segundos, PP
Grupo C Descompensado). ≤20 mmHg; hipotensión en fase tardía.
 Sangrado Grave.
Inestable HEMO:.  Daño a Organos Hepático (AST/ALT >
1000 UI/L) SNC, Miocarditis, otros
 Los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la
permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica.
Señales de alarma:

Factores de riesgo:  Dolor abdominal Referido o en

Ex Físico.
 < 1 año  Vómitos Referido único o
 Obesidad o desnutrición
persistente , no tolera la vía oral
 Embarazadas
  Acumulación clínica de líquidos
Co- morbilidad
 Infecciones crónicas  Sangrado de mucosas o de
 Inmunocomprometido cualquier parte del cuerpo.
 Tx crónico con AINES  Letargia o inquietud
 Aumento del hígado > 4.2 cm.
 Aumento del hematocrito
concomitantemente con
Señales iniciales de alerta:
disminución de las plaquetas.
  Colesterol < 60 mg/dl y Albúmina
Desaparición de la fiebre
 Disminución del número de < 2.5 g/dl son predictores de
plaquetas. severidad.
 Aumento de hematocrito.

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 Factores específicos y de mal
pronostico para dengue

ESPECIFICOS:
Individuales del huésped: FACTORES DE MAL PRONOSTICO PARA LA
EVOLUCIÓN:
 Extremos de la vida  
 Grado de inmunidad  Choque duradero (mayor de 1 hora)
 Condiciones de salud  Choque refractario (ausencia de respuesta a la
específicas (Enfermedades administración de volumen y de vasopresores).
Concomitantes)  Choque recurrente.
 Antecedentes de  Insuficiencia respiratoria.
Enfermedades Crónicas  Leucocitosis en ausencia de infección
 Desnutridos, Obesos. bacteriana secundaria.
 Ser portador de enfermedades crónicas
(Diabetes, asma, cardiopatías, etc.).

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 ABORDAJE CLINICO PARA EL DIAGNOSTICO, MANEJO Y EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
DENGUE

1.- Realizar una Buena Historia Clínica y un Buen Examen Físico

2.- Identificar la Fase Clínica: Febril / Crítica / Recuperación

3.- Pensar en los Diagnósticos Diferenciales en cada Fase Clínica

4.- Evaluación Hemodinámica Constante y Objetiva

Parámetros Hemodinámicos:
• Nivel de conciencia • Frecuencia Cardíaca
• Llenado Capilar • Presión Arterial
• Extremidades • Frecuencia Respiratoria
• Calidad del Pulso Periférico • Gasto Urinario

5.- Evaluación y Análisis de Exámenes de Laboratorio

6.- Cuidados de Enfermería

 Tabla de evaluación hemodinámica

Con uno o más parámetros de evaluación hemodinámica alterados se

considera que el paciente tiene Circulación Inestable .
  BHC
 Leucopenia (La anormalidad más temprana es una reducción
progresiva del número total de glóbulos blancos, Linfocitosis,
Hemoconcentración
 Plaquetopenia (<100,000 o disminucion >= 20,000 en 24 hrs)
 Colesterol significativo si es < 60 mg/dl.
 Proteinas totales y fraccionadas (albúmina < 2.5 gr)
 Transaminasas, TP,TPT. Ionograma, gasometria, creatinina.

Trombocitopenia debajo de 100000 mm3 :

Diagnostico Producida por efecto supresor del virus en MO.
de Adhesión al endotelio.
laboratorio Producción de anticuerpos anti plaquetarios.
Leucopenia y neutropenia:
Por supresión a nivel medular y la adherencia al endotelio.

Alteraciones del TTP, TP, fibrinógeno .

Disminución de los factores de la coagulación.
Aumento de la fibrinólisis.
CID, por daño endotelial mediado por las citoquinas activadas por
monocitos con aumento de la actividad pro coagulante.

Elevación del Hto y de la Hb.

Por la pérdida de plasma por incremento de la permeabilidad
capilar

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 Tratamiento.
 Para una enfermedad tan compleja en sus manifestaciones, el
manejo es relativamente sencillo, económico y muy efectivo para
salvar vidas, siempre y cuando se instauren intervenciones
correctas y oportunas.

 La clave es el reconocimiento temprano y la comprensión de los

problemas clínicos que se presentan en las diferentes fases de la
enfermedad, lo cual lleva a un abordaje racional del manejo de
los casos y a buenos resultado clínico.
 Tratamiento según Fase de Gravedad (A, B, C)

Grupo A Qué hacer?

 Conducta es ingresar a (UAF) según para

atención y vigilancia por 24 horas.

 SRO de acuerdo al ASC: por lo menos,

cinco vasos (de 250ml) o más al día.

 NO dar solamente agua porque puede

causar desbalance Hidroelectrolítico.
Casos sospechosos de
dengue sin signos de  Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg
alarma, deben evaluarse cada seis horas. (máximo hasta 4 gramos
en 24 horas) si la temperatura es mayor
c/24h con BHC hasta salir
de 38.C, Bajar Fiebre por medios físicos.
del período crítico.
 Orientar sobre las señales de alarma ante
lo cual debe regresar de inmediato.

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 Mantener hidratado al enfermo con Sales
Grupo B1 de Rehidratación Oral

 Dengue sin signos de alarma con •Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A
circulación estable pero que presenta
•• Vigilar / evaluar parámetros hemodinámicos cada hora
una condición médica asociada o riesgo
social •• Equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las veces que
orina)
 Pacientes con bajo peso y desnutrición
realizar el cálculo de los líquidos con el •• Vigilar por signos de alarma (principalmente el día que cae la
peso real para la talla. fiebre)
 • Pacientes obesos realizar el cálculo de •• Laboratorio: según el tipo de condición asociada.
los líquidos peso ideal para la talla. •• Hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas

Qué parámetros deben ser monitoreados?

1. SV y perfusión periférica cada 1 - 4 horas, Acetaminofén: Dosis en adultos, 500 mg cada seis horas.
hasta superar la fase crítica (máximo hasta 4 gramos en 24 horas) si la temperatura es
2. Diuresis cada 4 - 6 horas y Balance Hídrico. mayor de 38.
3. Hto antes y después de la reanimación con En los casos de poca ingesta oral, iniciar tratamiento
líquidos y luego cada 6 -12 horas intravenoso con cristaloides (solución salina 0.9%) a dosis de
4. Glicemia y o Glucosa al pie de la cama mantenimiento.
5. Electrolitos séricos
6. Otros: según el órgano afectado.
Todo paciente del grupo B1 captado en el primer nivel de
atención, deberá ser referido para ser ingresado en la sala de
febriles.

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 Grupo B2 Dengue con signos de alarma .

Reposo absoluto para evitar la hipotensión postural y realizar

evaluación de los parámetros hemodinámicos cada hora.
Obtener hematocrito de base, si es posible, antes de iniciar la fluido
Si el paciente después de 2 cargas de terapia. El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio
10ml/kg/hora persisten los signos de alarma, de la hidratación
administrar la tercera carga a 10 ml/kg/hora; si a
pesar de la tercera carga persisten los signos de
alarma reclasificar como grupo C. Administrar solo cristaloides: Solución Salina Normal o Lactato de
Ringer .
PASO NUMERO 1. Comenzar 10 ml/kg/h en la primera hora y
valorar estado hemodinámico y datos de alarma.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si se observa mejoría clínica o persiste
algún signo de alarma
Si no hay mejoría de los signos de alarma después
de la primera carga, administrar un segundo bolo
con solución salina 0.9% o lactato de Ringer a 10 Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h,
ml/ kg en 1 hora. Si hay mejoría después de la proceder a descender las cargas volumétricas de manera
segunda carga, realizar descenso de las cargas progresiva:
volumétricas: 7-5 ml/kg/ hora por 2 a 4 horas, 7-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, 5 -3 ml/kg/hora por 2 a 4 horas,
con evaluación horaria y dinámica, 5-3 3- 2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, valoración horaria y dinámica.
ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con evaluación Mejoría clínica y al repetir el hematocrito la evolución es
horaria y dinámica, satisfactoria, continuar con infusión de líquidos de mantenimiento
3-2 ml/kg/hora por 2 a 4 horas, con evaluación a 1500-1800 ml/ASC con SSN 0.9%. (3meq/KCL x 100ml de SSN)
horaria y dinámica. Dar el mínimo volumen de líquidos IV requeridos para mantener
Liq: Mant: 1500-1800 x ASC IDEM. una adecuada perfusión (frecuencia cardiaca, presión arterial
media adecuada para su edad y volumen urinario ≥1 ml/kg/h).
Grupo C (1) Dengue grave (Circulación Inestable con evidencia de alteración de
(Choque Inicial)
los parámetros de evaluación hemodinámica y con manifestaciones
clínicas de choque en fase inicial ).

Reposo absoluto para evitar la hipotensión postural.

PASO NUMERO 1 Iniciar hidratación intravenosa con cristaloides: solución salina 0.9% o Lactato
de Ringer, a razón de 15 ml/kg/h por una hora. PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejoran los
signos de choque o persisten los signos de choque.
Si mejoran los signos de choque, continuar con una carga de volumen de líquido a 10 ml/kg/hora;
por 1 hora y después repetir el hematocrito.
Si la evolución es satisfactoria proceder a descender las cargas volumétricas de manera
progresiva IDEM por 4-6 horas y luego Liq: Mant: 1500-1800 x ASC por 48 a 72 Horas. Valorar
via oral 12-24 h posterior a estabilizar.

Si no hay mejoría de los signos de choque después de la primera carga,

administrar un segundo bolo con solución salina 0.9% o lactato de Ringer a 15
ml/ kg en 1 hora. Si hay mejoría después de la segunda carga, disminuir el
goteo a 10 ml/ kg/hora por 1 a 2 horas. Si la evolución es satisfactoria, realizar
descenso de las cargas volumétricas IDEM por 4-6 horas y luego Liq. Mant:
1500-1800xASC x 48-72 horas..
Si el paciente después de 2 cargas de 15ml/kg/hora persisten las alteraciones
hemodinámicas y evoluciona a choque hipotensivo tratar como tal. Si HTO
Desciende 40% en relación a inicial sospechar sangrado/necesario
transfusión.
 PASO NUMERO 1 Iniciar reanimación con cristaloide: solución
Grupo C (2) Choque salina 0.9% o Lactato de Ringer a 20 ml/kg en 15 minutos.
NOTA**En adultos mayores de 60 años el bolo de cristaloide
Hipotensivo
será calculado a 10m/kg/ en 15 minutos.
PASO NUMERO 2 Reevaluar: Si mejora signos de choque o si
persisten signos de choque.

Si mejoran los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 15 ml/kg/hora. y repetir

el hematocrito. Si la evolución es satisfactoria o hay mejoría, disminuir el goteo a razón de
10 ml/kg/hora por 1 a 2 horas y realizar descenso de las cargas volumétricas:
7-5 ml/kg/hora por 4 a 6 horas; 5-3 ml/kg/hora por 4 a 6 horas; 3-2 ml/kg/hora por 4 a 6
horas, evaluación horaria y dinámica, si mejoría Liq. Mant: 1500-1800xASC x 48-72 horas
con SSN 0.9%.
• Si después de la segunda bolo 20 ml/kg/ en 15
Si no hay mejoría, repetir un segundo minutos el paciente continúa con signos vitales
bolo con SSN 0.9% o Lact-Ringer a 20 inestables (choque persistente) y el hematocrito se
ml/kg en 15 minutos. Si hay mejoría, mantiene elevado en relación con el de base, repetir
disminuir el goteo a 15 ml/ kg/hora por 1 un tercer bolo con solución salina 0.9% o Lactato de
hora. Si continúa la mejoría, disminuir el Ringer a 20 ml/kg en 30 minutos y de manera
goteo a 10 ml/kg/hora, por 1 a 2 horas y simultánea inicie el uso de aminas y si continua
realizar descenso de las cargas inestable considere el uso de soluciones hipertónicas
volumétricas IDEM PASO ANTERIOR. (512) 5 a 7 ml/kg/hora. Si hay mejoría, disminuir el
goteo a 10 ml/ kg/hora por 1 a 2 horas; luego
continuar con el descenso de las cargas volumétricas
 Suministro de líquidos en la ¿Cuándo reducir los
mujer gestante, diagnosticadas líquidos
con dengue: intravenosos?

 El manejo de la mujer embarazada es igual

que en la mujer no embarazada, sin embargo,
se deben considerar en el manejo de los
líquidos, los cambios fisiológicos del  Reducir gradualmente cuando la tasa
embarazo(hipervolemia, anemia fisiológica, de fuga capilar disminuye, la cual
disminucion de P/A). esta evidenciado por:
 Desaparición progresiva de los
 Si se encuentra en el grupo A o B, efectuarlo signos de alarma
bajo las recomendaciones generales de  Remisión progresiva de la
mujeres no embarazadas. sintomatología general
 Si se encuentren dentro del grupo C, Liq: IV a  Signos vitales estables
10 ml/kg en 30 minutos, si desaparecen los  Diuresis normal o aumentada
signos choque, disminuya el volumen de  Disminución del hematocrito por
líquidos a 10 ml – kg en 1 hora, por 1-2- horas, debajo del valor de base en un
evalúe signos clínicos y repita Hto. paciente estable
 Buena tolerancia a la vía oral (si no la
 Si la evolución clínica es satisfactoria y el tolera o la rechaza valorar el uso de
segundo Hto disminuye respecto al primero, líquidos intravenosos)
disminuya el volumen de hidratación a razón  Recuperación del apetito
de 7-5 ml, kg por hora durante 4-6 horas, en
adelante mantenga la hidratación de acuerdo
con el estado del paciente.
 Si el paciente sigue inestable
• Colocar catéter venoso central de 2 lumen, un lumen para medir PVC
y el otro para la infusión de aminas. Si el catéter es de un lumen
utilícelo sola para la infusión de aminas.

• Si PVC está por debajo de 8 cm, PA baja, Hto normal o alto. Pasar
SSN 0.9% 20ml/kg/ 30 a 60 minutos e iniciar aminas.

• Si PVC es de 8 a 12 cm, PA baja, Hto normal o alto. Iniciar aminas.

• Si PVC es > 12 cm, PA normal o elevada. (Aminas).

• Si no tiene posibilidad de medir PVC, evalúe la presión sistólica y/o

diastólica para decidir y elegir la amina adecuada.
• Tomar como parámetro evaluador del líquidos el colapso de la la vena
cava, la medición de delta Co2 y el gasto cardiaco.
 Aminas en el Dengue.

En le choque por dengue las aminas de elección es la Norepinefrina.

*Dosis respuesta
VALORES BASALES DE HEMATOCRITO PARA NIÑOS Y ADULTOS
 FORMULAS.

• PAM 2PAD + PAS / 3

• a. ASC= Peso en Kg x 4 + 7 Peso en Kg + 90
• b. ASC= Peso Ideal x 0.026
• c. ASC= √Peso x Altura 3600
• A) .Cálculo de porcentaje de hematocrito
Hematocrito máximo-Hematocrito mínimo
------------------------------------------------------ X 100 = tasa Hemoconcentración %
Hematocrito mínimo
 DIURESIS HORARIA

Ejemplo de cálculo de la diuresis

Cantidad de orina colectada: 150 cc
Peso del paciente: 40 KG
Tiempo de ultima micción: 6 horas
Resultado: 150 cc / 40 kg/ 6 horas =0.6 cc/kg/hora
Criterios de Alta

• Ausencia de fiebre por 24-48 horas

• Mejoría del estado clínico
• Buen estado general
• Adecuado apetito
• Buen estado hemodinámico
• Adecuado gasto urinario
• No hay dificultad respiratoria
• Incremento del número de plaquetas si la cifra es > de 100,000
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV
• Control de su patología de base
• En el caso de embarazadas bienestar fetal adecuado.

Nota: Esperar al menos 48 horas después del choque por dengue para
prescribir alta del paciente.