INFECCIONES PUERPERALES

DR. DIEGO A. CALVO ROSALES

MEDICO RESIDENTE II GINECOLOGÍA Y
OBSTETRICIA
El puerperio es un complejo período del parto, en él pueden
presentarse complicaciones graves que incluso pueden llevar a la
muerte materna. Las complicaciones más frecuentes son las
hemorragias y las infecciones.
Habitualmente las complicaciones infecciosas puerperales se
detectan por un cuadro febril.
Dado que el primer día postparto se pueden observar alzas
térmicas en pacientes sin un cuadro infeccioso, es recomendable
mantener una conducta expectante hasta después del primer día.
La fiebre puerperal se reconoce por fiebre posterior a las 24 h
post parto, con 2 tomas de T° axilar ≥ 38ºC separadas por 6
horas.
En estas pacientes es necesario hacer todos los esfuerzos por
determinar el foco febril, analizando el cuadro clínico, el
momento de presentación, el examen físico y los hallazgos de
laboratorio.
CLASIFICACION
Las principales complicaciones Pielonefritis aguda.
infecciosas puerperales: 3. Mastitis:
1. Linfangítica.
1.Tracto genital:
2. Abscedada.
1. Endometritis.
2. Parametritis. 4. Otras infecciones:
3. Pelviperitonitis. Tromboflebitis pelviana séptica.
4. Infección de episiorrafia o herida Shock séptico.
operatoria Fasceitis necrotizante.
2. Vía urinaria:
ITU baja.
En aquellas pacientes con fiebre puerperal y sin
un foco claramente demostrado, se asumirá que
se trata de una endometritis puerperal, y se
manejará como tal.
ENDOMETRITIS PUERPERAL
Corresponde a una infección bacteriana de la cavidad uterina, secundaria a la
invasión ascendente de microorganismos de la flora vaginal o enteral, con
compromiso principalmente endometrial, pero ocasionalmente miometrial
(endomiometritis) y parametrial.
Es la infección puerperal más frecuente, su incidencia es:
Es de 1-3% (partos vía vaginal).
De 5-10% (cesáreas electivas).
Y de 15-20% (cesáreas de urgencia).

El riesgo en pacientes que tienen cesárea, pero después de un periodo prolongado

de trabajo de parto es de 30 a 35%, lo que cae a 15 a 20% cuando se administran
antibióticos profiláctico.
FACTORES DE RIESGO
 ETIOLOGÍA

La endometritis puerperal es habitualmente polimicrobiana, lo

que debe tenerse en consideración al elegir el tratamiento
antibiótico. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son:
E. Coli, Bacteroides Fragilis, Streptococcus Pyogenes,
Clostridium Perfringens Staphylococcus Aureus, Staphylococcus
Coagulasa (-), Gardnerella Vaginalis y Mycoplasma spp.
Las endometritis que ocurren en el primero o segundo día
postparto, son causadas frecuentemente por Estreptococo
grupo A.
Si la infección se desarrolla en los días 3-4 del puerperio,
los organismos etiológicos más frecuente son bacterias
entéricas, como E. Coli o bacterias anaeróbicas.
Las endometritis que se desarrollan después de 7 días del
parto, son causadas con mayor frecuencia por Clamidia
trachomatis.
Las endometritis en contexto de cesárea, son causadas más
frecuentemente por bacilos gram negativos, especialmente
Bacteroides.
DIAGNÓSTICO DE
ENDOMETRITIS
Presencia de fiebre > 38°C, en dos tomas separadas por 6 horas,
habitualmente en el 3-5 día del puerperio, asociado a alguno de los
siguientes signos:
• Sensibilidad uterina.
• Sub-involución uterina (sin retracción adecuada).
• Loquios turbios o de mal olor
El diagnóstico es eminentemente clínico, sin embargo debe solicitarse
un hemograma con recuento de leucocitos, pues habitualmente se
presentará leucocitosis. En caso de fiebre alta es útil un hemocultivo.
Otros exámenes se solicitarán en caso de duda diagnóstica, para un mejor
diagnóstico diferencial. Entre otros: urocultivo, sedimento de orina,
radiografía de tórax, TAC abdomen y pelvis, etc.
PREVENCIÓN DE ENDOMETRITIS
PUERPERAL
 En el trabajo de parto, los tactos vaginales deben realizarse
con guantes estériles y previo lavado de manos.
 El número de tactos vaginales durante la atención del parto
debe ser el mínimo necesario para la adecuada conducción
de éste.
 Diversos estudios han reportado que más de 5 tactos es un
factor de riesgo importante para el desarrollo de endometritis
puerperal.
 Utilizar técnica aséptica en la atención del parto y la
profilaxis antibiótica en la cesárea son medidas útiles en la
prevención de la endometritis.
TRATAMIENTO
El esquema antibiótico a utilizar es:
- Clindamicina (600 mg c/8 h IV) + Gentamicina (3-5
mg/kg/día IV en una dosis diaria) por 48 h (o hasta 24h post
caída de la fiebre).
Luego completar un tratamiento vía oral de amplio espectro
(Amoxicilina + ácido clavulánico) por 10 días en total.
Esta combinación de antibióticos tiene un éxito de 90%,
pero no cubre Enterococcus faecalis (causa del 25% de las
endometritis). En pacientes que no responden a tratamiento
con Gentamicina y Clindamicina, se le debe agregar
ampicilina para una mejor cobertura.
En alérgicos a PCN se debe agregar Vancomicina.
MASTITIS PUERPERAL
Corresponde a una mastitis infecciosa, originada en
la proliferación bacteriana al interior de un túbulo
lactífero ocluido.
Debe diferenciarse de la “congestión mamaria”, en
la que no existe proliferación bacteriana en el sector
lactífero obstruido, y cuyo tratamiento no requiere
antibióticos.
 FACTORES DE
RIESGO

Spencer J. Management of Mastitis in Breastfeeding

Women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727-731, 732.
CUADRO CLÍNICO
La mastitis puerperal se presenta días, semanas o meses
posterior al alta; generalmente durante los 3 meses
postparto, con mayor incidencia las primeras semanas del
puerperio. El cuadro clínico se caracteriza por
Fiebre, habitualmente T° axilar 39 – 40°C.
Eritema y dolor de un sector de la mama.
Compromiso del estado general.
Mialgias
El diagnóstico de mastitis es clínico, no requiere
exámenes de laboratorio o imágenes.

Se reconocen dos variedades clínicas:

- Mastitis Linfangítica.
- Mastitis Abscedada.
 Mastitis Linfangítica
Corresponde al 90% de los episodios de mastitis
puerperales; el compromiso infeccioso es superficial, no
existe un absceso.
En general compromete un cuadrante de la mama.

Las grietas en el pezón y la estasis de la leche en las

mamas, son factores predisponentes de infección.
El germen causal más frecuente es Estafilococo Aureus.
Otros patógenos comunes son, Estafilococo epidermidis,
Estafilococo saprophyticus, Estreptococo viridans y E.
Coli.
- Antibióticos: cualquiera de las 2
alternativas siguientes por 10 días:
Cloxacilina 500 mg cada 6 horas vo
Flucloxacilina 500 mg cada 8 horas vo

- Evaluar y mejorar la técnica de lactancia

- Tratamiento sintomático: compresas
húmedas y analgésicos orales
(Paracetamol y/o AINES).
- En general la respuesta es rápida y
dentro de las 24-48 horas desaparece el
dolor y la fiebre. Spencer J. Management of Mastitis in Breastfeeding
Women. Am Fam Physician. 2008;78(6):727-731, 732.
El 10% de las mastitis son de tipo abscedadas; en este
caso, se desarrolla una colección purulenta en el
parénquima mamario.
La mayoría de las veces el absceso es visible fácilmente
en el examen físico.
Si el absceso no es visible, debe sospechar ante la falla
del tratamiento antibiótico de una mastitis diagnosticada
como Linfangítica.
INFECCIÓN DE HERIDA
OPERATORIA
Implica infección de la episiotomía o de la incisión
abdominal en una cesárea.
La incidencia de infecciones de la episiotomía es baja (0.5-
1%), mientras que la infección de la herida operatoria es
cercana al 5%.
Se trata en general de infecciones polimicrobianas, por
gérmenes provenientes de la vagina.
La infección de la episiotomía o de a herida de cesárea es
habitualmente por los mismos gérmenes que la
endometritis puerperal.
En un 25% de los casos de infección de herida operatoria,
se logra aislar como germen causal a Estafilococo Aureus.
FACTORES DE RIESGO
El diagnóstico de infección de herida operatoria es clínico; el
cuadro se presenta habitualmente entre el 5-7 día post parto.
En la episiotomía infectada se observa eritema, edema y
frecuentemente descarga de secreción purulenta; la mujer se queja
de aumento del dolor.
En heridas operatorias de cesárea infectada se observa dolor,
eritema, calor local, induración, sensibilidad y secreción
generalmente sero-sanguinolenta.
Rara vez la infección de la herida operatoria presenta fiebre, sus
síntomas son eminentemente locales
Infección de la episiotomía: el tratamiento incluye
analgesia con AINES, antibióticos y si se ha
formado un absceso, el drenaje de éste y luego aseo
con soluciones desinfectantes.
En el manejo (habitualmente ambulatorio), el
esquema de elección es Ampicilina + Cloramfenicol
o bien Amoxicilina/Ac. Clavulánico, en ambos casos
el tratamiento será por 7-10 días.
Herida operatoria de cesárea: se tratan con antibióticos y
drenaje de la infección para poder inspeccionar el estado
de la fascia.
El manejo se inicia hospitalizado con antibióticos
endovenosos y luego se completa 7-10 días de modo
ambulatorio.
El tratamiento endovenoso se hará con Clindamicina +
Gentamicina (mismas dosis que en la endometritis
puerperal).
GRACIAS POR SU
ATENCIÓN