ICAM

Proceso de Investigación
 Resumen de Pasos
Asegurar del
el lugar /Proceso
Nombrar
Equipo
1. Acciones Inmediatas
Reunión de Planificación

2. Planificación de la Investigación
PEEPO

3. Recopilación de datos
Cronograma y 5 por qué

4. Organización de Datos
Tabla ICAM

5. Análisis ICAM Recomendaciones

6. Acciones preventivas y correctivas

Reporte

7. Reporte de Hallazgos
¿Por qué ocurren los incidentes?
El Modelo de “Reason” - El modelo del Queso Suizo

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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
Proceso de Investigación de 7 pasos
 Paso 1: Acciones inmediatas
• Hay cosas que deben hacerse inmediatamente después del incidente.

• Respuesta de Emergencia
– Confirmar que se abordaron los peligros (Jerarquía de Controles)

• Asegurar el lugar
– Confirmar la seguridad del lugar
– NO ALTERAR EL LUGAR DEL INCIDENTE
– Identificar e implementar las acciones correctivas inmediatas para prevenir más
incidentes.
– Prueba de Alcohol y Drogas
– Notificar a la Gerencia
– Fotografía, Video, Mediciones, Diagramas, Encuestas, Etc.
– Documentar las acciones de respuesta de emergencia para analizarlas más adelante.
– Completar el Reporte de Incidentes inicial.

Todas las acciones inmediatas deberían llevarse a cabo

lo más pronto posible.
 Paso 2: Planificación de la Investigación
El Gerente del Sitio debe determinar:
• Los límites o términos de referencia
• El alcance de la jurisdicción del Equipo ICAM
• Los acuerdos de confidencialidad y requerimientos de privilegio profesional legal.

El Equipo ICAM debe:

• Disponer visitas al Sitio, entrevistas, recolección de datos y recursos para la
Investigación
• Establecer procedimientos de control de documentos, registro y reporte para la
evidencia recolectada
• Confirmar con el Gerente del Sitio la entrega de los Reportes en base al nivel de
gravedad del incidente
 Paso 3: Recolección de Datos
• Recopilar datos Categoría de Datos
relevantes
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• La recolección de
datos se divide en 5 n ta de
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– Procedimientos y ad m i n
Documentos
– Organización O Organización
 Paso 4: Organización de la Información

• Cronograma y 5 Por qué

– Provee un marco de trabajo para organizar la información

– Nos ayuda a seguir un camino lógico
– Ayuda a resolver información contradictoria y a identificar la
información faltante
– Provee una presentación muy visual de que sucedió
– Fácil de usar
– Puede manejar incidentes muy complejos o simples
 Paso 5: Tabla ICAM – ¿Como la construimos?

Revisar los Hallazgos

Identificar las Defensas Ausentes / Fallidas

Identificar las Acciones Individuales / de Equipo

Identificar las Condiciones de Tarea / Entorno

Identificar los Factores Organizacionales

Validar los Elementos del STA.009 con el Incidente

 Como Construir su Tabla ICAM
• Usando los datos e información del cronograma y 5 Por qué, los datos del PEEPO y
cualquier otra fuente de información que haya obtenido durante el proceso de
Recolección de Datos de la Fase del ICAM:

– Identificar todas las Defensas Ausentes / Fallidas – TORMENTA DE IDEAS

– Identificar todas las Acciones Individuales / de Equipo – TORMENTA DE IDEAS
– Tome la primera Acción Individual / de Equipo e identifique todas las Condiciones de
Tarea / Entorno que pudieran haber creado o influenciado en la acción Individual / de
Equipo - CONSTRUIR
– Tome la siguiente Acción Individual / de Equipo y repita el proceso de mas arriba
hasta que haya identificado todas las Condiciones de Tarea / Entorno - CONSTRUIR
– Tome la primera Condición de Tarea / Entorno e identifique todos los Factores
Organizacionales asociados con la creación de la Condición de Tarea / Entorno -
CONSTRUIR
– Tome la segunda Condición de Tarea / Entorno y repita el proceso de mas arriba
hasta que haya identificado todos los Factores Organizacionales - CONSTRUIR
– Valide los elementos del STA.009 en contraste con el incidente
 Defensas Ausentes / Fallidas
• Estos factores resultan de defensas inadecuadas o ausentes que fracasaron en la
detección y protección de fallas técnicas y humanas.
• Son las medidas que no previnieron la ocurrencia del incidente o
mitigaron/redujeron sus consecuencias.

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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
 Defensas Ausentes / Fallidas
Pregunta de comprobación: ¿La Defensa Ausente / Fallida describe los
equipos, procesos de trabajo, medidas de control, sistema de detección,
procedimiento o atributo que normalmente previene este incidente o limita
las consecuencias?

To rm enta d e
Ideas
¿Qué cosa podría haberse implementado para evitar este incidente
(o minimizar las consecuencias), pero no existía?

¿Qué cosa se había implementado para evitar este incidente

(o minimizar las consecuencias), pero no logro evitarlo?
 Todas las defensas son diseñadas para servir
como una o más de las siguientes funciones:

• Crear entendimiento y conciencia de los peligros locales,

• Dar clara guía sobre como operar de manera segura,

• Proveer alarmas y advertencias cuando el peligro es inminente,

• Restaurar el sistema a un estado seguro en una situación fuera de lo común,

• Interponer barreras de seguridad entre los peligros y las potenciales pérdidas,

• Contener y eliminar los peligros que deberían escapar a esta barrera,

• Proveer los medios de escape y rescate si la contención de los peligros falla.

•
Acciones Individuales / de Equipo
Estos son los errores o violaciones que condujeron directamente al
incidente
• Están típicamente relacionados con personas que tienen contacto directo
con el equipo o material
• Siempre están comprometidas “activamente” (alguien hizo o no hizo algo)
y tienen directa relación con el aincidente
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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
 Acciones Individuales / de Equipo
Pregunta de comprobación ¿Indica la Acción Individual / de
Equipo un error o violación de un estándar o procedimiento
que condujo al incidente?

Estas deben ser acciones. Alguien hizo (o no hizo) algo.

Debe tratarse de un error o de una violación de un
procedimiento o práctica.

To r m enta d e
Ideas
 Condiciones de Tarea / Entorno
• Son los factores que existían inmediatamente antes o a la hora del
incidente que influenciaron en él (en el incidente).
• Son las circunstancias bajo las cuales el error y violación tuvo lugar y se
relaciona con las exigencias de la tarea, el entorno de trabajo, la
capacidad individual y factores humanos
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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
 Condiciones de Tarea / Entorno
Pregunta de comprobación: ¿Describe la Condición
de Tarea / Entorno algo sobre las demandas de la
tarea, entorno de trabajo, capacidades individuales o
factores humanos que promovieron los errores y / o
violaciones o menoscabaron la efectividad del sistema
de defensas?

Factores humanos/del lugar

de trabajo que alientan o
Construir promueven errores o
violaciones.
 Factores Organizacionales
• Son los Factores Organizacionales subyacentes que originaron el incidente
• Podrían estar inactivos o no detectados
• Sus efectos solo se notan cuando entran en combinación con las
condiciones locales y errores y/o violaciones.
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INCIDENTE

Ventana(s) limitada
Condiciones Latentes Fallas Activas
de oportunidades
 Factores Organizacionales
Pregunta de comprobación: ¿este Factor Organizacional identifica
una falta de conformidad con un Requerimiento de Desempeño del
Estándar de Gestión HSEC que resultó en que no se abordaron las
Condiciones de Tarea / Entorno o las Acciones Individuales / de
Equipo o las Defensas Ausentes / Fallidas?

¿En qué nos equivocamos como

Organización? ¿Dónde fallaron nuestros
sistemas?
Construir ¿Cómo fue que dispusimos de un
entorno de trabajo o de tarea que
fomentó los errores?
 Paso 6 - Acciones Preventivas
y Correctivas
• No trate de salvar al mundo, o hervir el océano
• Haga no mas de 6 – 8 recomendaciones
• Asegúrese que las acciones sean SMART (Siglas en inglés)
– S (Acciones Específicas)
– M (Resultados Medibles)
– A (Alcanzables y con responsable definido para la acción)
– R (Relevantes respecto a los factores y causas básicas)
– T (Tiempo definido y razonable con respecto a la magnitud de
la acción)
 Paso 7: Reporte de Hallazgos
1. Resumen Ejecutivo 7. Observaciones
2. Descripción del 8. Recomendaciones
incidente 9. Aprendizajes claves
3. Cronograma de eventos 10.Apéndices
4. Hallazgos claves 11.Cartilla ICAM
5. Factores 12.Plan con acciones
contribuyentes correctivas
6. Conclusiones y causas
básicas