APENDICITIS AGUDA

a. Inflamación del revestimiento a. Una de las causas mas frecuentes

INTRODUCCION interno del apéndice. de dolor abdominal.
b. Síntoma + común: dolor
abdominal.

ANATOMIA
UBICACION IRRIGACION HISTOLOGIA

Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Uptodate.Uptodated Feb2020
INERVACION

> frecuencia: 20-30 años

EPIDEMIOLOGIA 233/100mil hab.
H:M 1.4:1

Hiperplasia folicular
Fecalitos
PATOGENESIS OBSTRUCCION BASE
APENDICULAR
Procesos infecciosos
Tumores benignos
Tumores malignos

Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Uptodate.Uptodated Feb2020
 FASES
Obstrucción ↑ P luminal e Trombosis
CONGESTIVA O CATARRAL
intraluminal Oclusión venosa y linfática

4-6h Dolor inespecífico:

Estimula fibras aferentes -Periumbilical vago
viscerales C -Abdominal central
SUPURADA o FLEMONOSA
Aumento
Sobrecrecimiento Invasión de la pared
de moco Exudado neutrófilico en serosa
bacteriano (aeróbicos)
6h Estimula peritoneo parietal (dolor
E. Coli, Popestreptococos, somatico: McBurney)
Bacteroides, Pseudomonas

NECROSADA o GANGRENADA

12h ↓ Flujo
arterial Bacteroides Fiebre

PERFORADA

Dolor al rebote

Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Uptodate.Uptodated Feb2020
MANIFESTACIONES
SIGNOS Y • Dolor abdominal en el CID (fosa ilíaca Dolor migratorio 50-60%
anterior derecha) TR no ha demostrado proporcionar
SINTOMAS • Anorexia
• Náuseas y vómitos
información dx adicional

• Ayuda poco en primeras etapas

EXAMEN FISICO • Dolor a la palpación localizada en CID.
• SIGNOS
• Mc Burney (> sensibilidad)
• Rovsing (> especificidad)
• Psoas (retrocecal)
• Obturador (pélvica)

LABORATORIO • Leucocitosis leve (> 10.000 células / microL)

• Desviacion izquierda

Diámetro apendicular > 6 mm con lumen ocluido

IMAGENES TC con Engrosamiento de la pared (> 2 mm)
contraste Varado de grasa periapendicular
Realce de la pared apendicular
Apendicolito (aprox 25%)

Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Uptodate.Uptodated Feb2020
ESCALA MODIFICADA DE ALVARADO

Martin R. Acute appendicitis in adults: Clinical manifestations and differential diagnosis. Uptodate.Uptodated Feb2020
Perez, K. S., & Allen, S. R. (2018). Complicated appendicitis and considerations for interval appendectomy. Journal of the American Academy of
Physician Assistants, 31(9), 35–41.
 APENDICITIS AGUDA
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
 La estratificación del riesgo de los pacientes con
sospecha de AA mediante sistemas de puntuación clínica
puede orientar la toma de decisiones para:
• Reducir los ingresos hospitalarios
PUNTUACIONES DE • Optimizar la utilidad de las imágenes diagnósticas
PREDICCIÓN CLÍNICA • Prevenir exploraciones quirúrgicas negativas.
DE APENDICITIS
Las puntuaciones clínicas por sí solas parecen ser
suficientemente sensibles para identificar a los pacientes
de bajo riesgo y disminuir la necesidad de exploraciones
quirúrgicas negativas y por imágenes en pacientes con
sospecha de AA.
 ESCALA DE ALVARADO
MODIFICADA

Esto es confirmado por un gran

Aunque la puntuación de Alvarado no
estudio de cohorte retrospectivo que
es suficientemente específica para
encontró que el 100% de los hombres
diagnosticar AA, una puntuación de
con una puntuación de 9 o más, y el
corte de <5 es lo suficientemente
100% de las mujeres con una
sensible para excluir AA (sensibilidad
puntuación de 10 tenían AA
del 99%).
confirmada por patología quirúrgica.

Por el contrario, el 5% o menos de las

pacientes con una puntuación de
Alvarado 2 o < y el 0% de los
pacientes varones con una puntuación
de Alvarado de 1 o < fueron
diagnosticados con AA en la cirugía.
 AIR SCORE

• La escala AIR (Respuesta Inflamatoria a la

Apendicitis)presenta una sensibilidad (92%) y
especificidad (63%)
• La puntuación AIR es actualmente la puntuación de
predicción clínica con mejor rendimiento y tienen el
mayor poder de discriminación en adultos con
sospecha de apendicitis aguda.
• Disminuyen las tasas de apendicectomía negativas en
los grupos de bajo riesgo y reducen la necesidad de
estudios de imágenes y las admisiones hospitalarias
en los grupos de riesgo bajo e intermedio.
• La guía de Jerusalem recomienda el uso de la
puntuación AIR como predictores clínicos de
apendicitis aguda
 ESCALA DE RIPASA

Sensibilidad del • < 5 puntos (Improbable): observación

La escala RIPASA (85,39%) del paciente y aplicar escala
demostró: Especificidad nuevamente en 1-2 h.
(69,86%)
• 5-7 puntos (Baja probabilidad):
observación en urgencias y repetir
escala en 1-2 h o bien realizar un
ultrasonido abdominal. Permanecer en
observación.
valor predictivo valor predictivo
negativo (72,86%) positivo (84,06%) • 7.5-11.5 puntos (Alta probabilidad de
apendicitis aguda): valoración por el
cirujano y preparar al paciente para
apendicectomía, si éste decide
continuar la observación, se repite en
una hora. En caso de ser mujer valorar
Precisión ultrasonido para descartar patología
diagnóstica (80%) ginecológica.
• > 12 puntos (Diagnóstico de
apendicitis): valoración por el cirujano
para tratamiento o bien referirlo de ser
necesario.
 PUNTUACIONES DE PREDICCIÓN
CLÍNICA DE APENDICITIS EN NIÑOS

• La AA es la urgencia quirúrgica más común en los niños.

• El diagnóstico precoz de AA sigue siendo un desafío debido a las características clínicas
atípicas y la dificultad para obtener una historia clínica y un examen físico fiables.
• Se han desarrollado varios sistemas de puntuación clínica, los dos más populares para su
uso en niños son la puntuación de Alvarado y Samuel ‘ s Puntuación de apendicitis
pediátrica (PAS).
 ESCALA PAS

• La escala de PAS dentro de sus criterios tiene el

signo más relevante en niños: dolor en el cuadrante
inferior derecho con tos, saltos o percusión.
• Varios estudios que comparan el PAS con el
puntaje de Alvarado han validado su uso en
pacientes pediátricos.
• En promedio, el PAS sobre diagnosticaría AA en
un 35% y el puntaje de Alvarado lo haría en un
32%.
• El estudio mostró que el AIR tenía el mayor poder
de discriminación y superó los otros dos puntajes
en la predicción de AA en edad preescolar.
 La estimación de la Los pacientes de alto riesgo Es probable que los
probabilidad de AA antes de es probable que requieran pacientes de riesgo
la imagen es importante cirugía en lugar de intermedio se beneficien del
para adaptar el trabajo de imágenes de diagnóstico. diagnóstico por imagen
diagnóstico y el uso de sistemático.
E ST UD I O S D E A P O YO sistemas de puntuación para
guiar las imágenes puede
DIA G N O S T I C O ser útil:

(E C O G R A F I A ,
TO M O G R A F I A )

Una ecografía positiva daría La sensibilidad y la TC es del 99% y el 84%,

lugar a una discusión sobre especificidad general de la respectivamente.
la apendicectomía y una ecografía es del 76% y el
prueba negativa a la TC. 95%
ECOGRAFÍA
TOMOGRAFIA
 • La guía de Jerusalén recomienda la combinación de
parámetros ecográficos y clínicos (p. Ej., Puntuaciones
AIR, AAS) que forman puntuaciones clínico-radiológicas
combinadas puede mejorar significativamente la
sensibilidad y la especificidad del diagnóstico y
R ELAC IÓN DE eventualmente reemplazar la necesidad de una tomografía
PARÁM ETROS computarizada en pacientes adultos con sospecha de
apendicitis aguda.
CLÍNICOS Y
EC OGR ÁFIC OS • Se recomienda el uso de diagnósticos por imágenes en
pacientes con sospecha de apendicitis después de una
evaluación inicial y estratificación del riesgo mediante
puntuaciones clínicas.
 El éxito del método no quirúrgico
requiere una cuidadosa selección
de los pacientes y la exclusión de
los pacientes con AA gangrenosa,
abscesos y peritonitis difusa.

TRATAMIENTO
NO Se identificaron que los pacientes
con AA asumido que cumplían
QUIRURGICO todos los criterios con PCR <60 g /
L, WBC <12 × 109 / L, y la edad
DE LA <60 años tenía un 89% de
probabilidad de recuperación con
APENDICITIS antibióticos sin cirugía.

En otro estudio reciente, los

pacientes con una duración más
prolongada de los síntomas antes
del ingreso (> 24 h) tenían más
probabilidades de tener NOM
exitosa.
 La presencia de un apendicolito se ha
identificado como un factor de riesgo
TRATAMIENTO pronóstico independiente para el
fracaso del tratamiento en la NOM de
NO AA sin complicaciones.
QUIRURGICO
DE LA
APENDICITIS La guía recomienda discutir la NOM
con antibióticos como una alternativa
FACTOR DE segura a la cirugía en pacientes
seleccionados con apendicitis aguda
RIESGO no complicada y ausencia de
apendicolito, advirtiendo sobre la
posibilidad de falla y diagnóstico
erróneo de apendicitis complicada.
 TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Aunque el ensayo piloto de Talan et al. evaluaron la viabilidad de la estrategia de

antibióticos, incluyeron el tratamiento ambulatorio (Ertapenem intravenoso mayor o igual
a 48 h y Cefdinir y Metronidazol orales).
• La mayoría de los estudios publicados hasta la fecha incluyeron un mínimo de 48 h de
administración hospitalaria de antibióticos intravenosos seguido de antibióticos orales
durante un total de 7 - 10 días
 • Los regímenes de antibióticos empíricos para pacientes
no críticamente enfermos con infecciones
intraabdominales adquiridas en la comunidad según lo
recomendado por las pautas de WSES 2017 son los
siguientes: Amoxicilina / clavulánico 1.2 - 2,2 g cada 6
horas o ceftriazona 2 g cada 24 horas + metronidazol
500 mg 6 horas o cefotaxima 2 g cada 8 horas +
metronidazol 500 mg cada 6 horas.
• En pacientes con alergia a los betalactámicos:
ciprofloxacino 400 mg cada 8 horas + metronidazol
500 mg cada 6 horas o moxifloxacino 400mg cada 24
DOSIS DE horas.

ANTIBIOTICOS • En pacientes con riesgo de infección por

enterobacterias productoras de BLEE adquiridas en la
comunidad: Ertapenem 1 g cada 24 horas o tigeciclina
100 mg de dosis inicial, luego 50 mg cada 12 horas.
• Actualmente, se está ejecutando el ensayo APPAC II,
con el objetivo de evaluar la seguridad y la viabilidad
de la monoterapia con antibióticos por vía oral en
comparación con la terapia con antibióticos
intravenosos continuada con antibióticos por vía oral
en el tratamiento de la AA sin complicaciones. Se
espera que los primeros resultados del APPAC II se
publiquen en 2021.
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO APENDICETOMÍA
ABIERTA VS LAPAROSCÓPICA

La apendicectomía abierta y laparoscópica se ha comparado en más de 70 ensayos

aleatorizados y se ha analizado en muchas revisiones sistemáticas y metaanálisis. En
todos estos ensayos se concluyo que el abordaje laparoscópico fue superior para:
●Una tasa más baja de infecciones de heridas
●Menos dolor en el primer día posoperatorio
●Duración más corta de la estancia hospitalaria
El enfoque abierto fue superior para:
●Una tasa más baja de abscesos intraabdominales
●Un tiempo operatorio más corto
Una revisión sistemática separada y un análisis agrupado también encontraron que la
apendicectomía laparoscópica se asocia con menos obstrucciones intestinales adhesivas
a corto plazo y a largo plazo .
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO APENDICETOMÍA
ABIERTA VS LAPAROSCÓPICA

La apendicectomía laparoscópica ha ganado una aceptación generalizada, el abordaje laparoscópico tiene

ventajas y limitaciones. Como resultado, el cirujano decide mejor el abordaje quirúrgico en pacientes con
sospecha de apendicitis basándose en el diagnóstico; historial de cirugía previa; la edad, el sexo y el hábito
corporal del paciente; y gravedad de la enfermedad. La evidencia sugiere que la laparoscopia puede ser el
enfoque preferido en los siguientes entornos:

Un diagnóstico Pacientes adultos

Pacientes obesos :
incierto : mayores:
• El abordaje • La apendicectomía • Pueden beneficiarse
laparoscópico laparoscópica es útil significativamente
proporciona una en el paciente con de un abordaje
ventaja, ya que sobrepeso u laparoscópico.
permite la obesidad.
inspección de otros
órganos
abdominales. 
 APENDICECTOMIA
LAPAROSCOPICA

• Técnicas laparoscópicas  -  La apendicectomía laparoscópica

fue descrita por primera vez por Semm en 1983 .
• Anestesia : la apendicectomía laparoscópica generalmente se
realiza bajo anestesia general.
• Preparación del paciente 
• Colocación del paciente 
• Colocación de puertos
• Movilización 
• Disección del mesoapéndice 
• Sección del apéndice
 APENDICECTOMIA
ABIERTA

• Técnicas Abiertas  -  apendicectomía
abierta fue descrito por McBurney en
1891.
• Anestesia : la apendicectomía abierta
en adultos se puede realizar bajo
anestesia general o regional (espinal).
• Incisión
• Movilización y resección
• Cierre
• Manejo posoperatorio