Sindromes Coronarios Agudos Mejorada

IMSS HOSPITAL GENERAL REGIONAL N ° 1
SERVICIO DE URGENCIAS MEDICAS

DRA TITULAR DRA GUADALUPE VALENCIA
SÍNDROMES
CORONARIOS
AGUDOS
FELIX RAMIREZ EDNITA ROSARIO
DEFINICION
El síndrome coronario agudo (SICA) incluye: infarto agudo de

miocardio con elevación del segmento ST (IAM-CEST), cuya
reperfusión es necesaria y SICA sin elevación del segmento ST (SICA-
SEST), que incluye angina inestable (AI) e infarto agudo de miocardio
sin elevación del ST (IM-SEST), en este último existe elevación de
marcadores de necrosis miocárdica mas importante y cuadro clínico
prolongado (más de 20 minutos) y con mayor frecuencia depresión
persistente o transitoria del segmento ST; un bajo porcentaje de estos
pacientes pueden evolucionar al infarto con onda Q.
2
PREVENCION PRIMARIA
▰ EVALUACION DE RIESGO PARA CARDIOPATIA ISQUEMICA SINTOMATICA A 10 AÑOS

▰ ABANDONO DEL CONSUMO DE TABACO
▰ MANEJO DIETETICO
▰ ACTIVIDAD FISICA
▰ CONTROL PONDERAL
▰ CONTROL DE LA TA
▰ INICIO DE TRATAMIENTO HIPOLIPEMIANTE DE ACUERDO A NCEP
▰ CONTROL DE FACTORES DE RIESGO PARA SINDROME METABOLICO
▰ INICIO DE ASPIRINA A DOSIS PROFILACTICA DE 75 MG A 162 MG/DIA EN PACIENTES CON
MAS DE 10 % DE RIESGO CALCULADO
3
DIAGNOSTICO CLINICO
▰ IRRADIACION A MANDIBULA, CUELLO, BRAZO IZQUIERDO, ESPALDA O EN EPIGASTRIO

▰ DISNEA O FATIGA EXTREMA
▰ EN LA AI EL DOLOR PRECORDIAL DURA DE 5 A 20 MIN Y SE PUEDE DISMINUIR CON
NITRATOS SUBLINGUALES, SI DURA MAS DE 20 MIN ES UNA ANGINA PROLONGADA O UN
INFARTO CON DESNIVEL NEGATIVO O POSITIVO DEL SEGMENTO ST EN EL EKG
4
DIAGNOSTICO POR LABORATORIO Y GABINETE
▰ EKG DE 12 DERIVACIONES
▰ DEBEN TENERSE LOS RESULTADOS EN
▰ ANTE UN CUADRO CLINICO DE ANGINA DE PECHO CON EKG UN MAXIMO DE 60 MIN Y REPETIR 6 A
SIN ALTERACIONES, SE REPITE A LAS 6 A 8 HORAS 12 HORAS DEL PRIMER EXAMEN
▰ REALIZAR OTRO EKG ANTES DE DAR DE ALTA LA PACIENTE NEGATIVO, SE PUEDEN MEDIR
BIOMARCADORES A INTERVALOS DE 6
▰ BIOMARCADORES TROMPONINA T O I SON MAS SENSIBLES
A 8 HORAS POR LO MENOS 2 O 3 VECES
QUE CPK O CPK MB O HASTA QUE ALCANCE SU PICO
▰ LAS TROPONINAS EMPIEZAN A ELEVARSE DESPUES DE 3-4 MAXIMO COMO UN INIDICE DEL
HORAS CON ELEVACION MAXIMA A LAS 8-12 HRS Y PUEDEN TAMAÑO DEL INFARTO
PERSISTIR ELEVADAS ENTRE 5 A 14 DIAS
▰ CPK MB SE ELEVA ENTRE LA 4-6 HORAS SU PICO MAXIMO EN
12-24 HORAS
5
DIAGNOSTICO POR LABORATORIO Y GABINETE
La manifestación en el ekg del iamcest es la aparición y persistencia

de una imagen de bloqueo de rama izquierda o de una elevación del
segmento ST en el punto J de al menos dos derivaciones contiguas y
que cumpla las siguientes características:
0.2 mV en hombres y 0.15 en mujeres en las derivaciones V2- V3, 0.1
mV en cualquier otra derivacion
6
7
8
TRATAMIENTO PREHOSPITALARIO
▰ ATENCION INICIAL
▰ Estar preparados para iniciar RCP y saber utilizar el desfibrilador
▰ Iniciar oxigenoterapia durante las primeras 6 horas
▰ Administrar 160 a 325 mg de ASA sin capa entérica
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ESTRATIFICACIÓN INICIAL
DEL RIESGO
10
TRATAMIENTO HOSPITALARIO
▰ CUIDADOS GENERALES Y
MANEJO INMEDIATO
▰ Permanecer en cama con
monitoreo EKG continuo
▰ Determinar el riesgo de
enfermedad coronaria obstructiva
11
▰ Los pacientes de bajo riesgo, referidos para realización de prueba de

esfuerzo como externos, deben recibir tratamiento con ácido
acetilsalicílico, nitroglicerina sublingual y/o betabloqueadores,
mientras se espera el resultado de la prueba de esfuerzo.
12
▰ Pacientes con SCA definitivo con presencia de síntomas isquémicos,

biomarcadores cardíacos positivos, aparición de nuevas desviaciones
en el segmento ST, inversión de ondas T, alteraciones
hemodinámicas o prueba de esfuerzo positiva deben ser ingresados
al hospital para continuar su manejo.
13
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
▰ SULFATO DE MORFINA
▰ Administrar morfina o un derivado (buprenorfina o nalbufina) a
pacientes con SICA-SEST con dolor precordial no controlado con el
tratamiento anti-isquemia (por ej después de 3 dosis de nitroglicerina
sublingual) o en los que los síntomas recurren a pesar de tratamiento
anti-isquemia.
▰ Se puede administrar EV con la nitroglicerina, monitoreando la
tensión arterial. Dosis de 1 a 5 mg EV y se puede repetir cada 5 a 30
minutos hasta controlar los síntomas.
14
▰ TERAPIA ANTI-ISQUEMIA. NITRATOS

▰ Los pacientes con SICA SEST con malestar o dolor de origen
isquémico deben recibir nitroglicerina sublingual 0.4 mg cada 5
minutos con un máximo de 3 dosis, (si no está contraindicada) con
evaluación posterior de la administración intravenosa.
▰ La nitroglicerina endovenosa (EV) beneficia a los pacientes con falla
cardiaca, hipertensión o en los que los síntomas no han remitido con
tres dosis de nitroglicerina sublingual y con la administración oral o
EV de betabloqueadores
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▰ TERAPIA ANTI-ISQUEMIA. NITRATOS

▰ Dosis: se debe iniciar a 10 mcg por minuto en infusión continua,
incrementando 10 mcg cada 3 a 5 minutos hasta que disminuyan los
síntomas o se observe la respuesta en la tensión arterial. Si los
síntomas y signos de isquemia no mejoran la dosis deberá ser
incrementada hasta que la respuesta en la tensión arterial sea
observada, la tas no debe bajar de 110 mmHg, 200 mcg x min cifra
tope
▰ Cuando los pacientes estén sin datos de isquemia de 12 a 24 hrs se
debe intentar reducir la dosis y cambia a la vía oral y/o tópica
16
▰ BLOQUEADORES BETA-ADRENÉRGICOS
▰ Se debe administrar en las primeras 24 horas del inicio del cuadro.
▰ Contraindicaciones:
▰ Signos de insuficiencia cardiaca
▰ Bajo gasto
▰ Riesgo incrementado para choque cardiogénico (edad mayor de 70
años, TAS por debajo de 120 mm Hg,taquicardia sinusal mayor de
110, frecuencia cardiaca menor de 60)
▰ Intervalo PR mayor de 0.24 segundos, bloqueo cardiaco de segundo o
tercer grado
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▰ Contraindicaciones relativas: asma activo o enfermedad reactiva de
vías aéreas
▰ En los pacientes con isquemia continua o con recurrencias frecuentes
que no puedan recibir betabloqueadores, el tratamiento inicial, puede
ser con verapamilo o diltiazem siempre y cuando no presenten
disfunción de ventrículo izquierdo u otras contraindicaciones
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▰ Dosis metoprolol EV
▰ Puede ser administrado en incrementos de 5 mg por vía EV lenta (5
mg en 1 a 2 min), repetida cada 5 min por una dosis total inicial de 15
mg. En pacientes que toleran la dosis de 15 mg EV, la terapia oral
puede iniciarse 15 minutos después de la última dosis intravenosa a
25-50 mg cada 6 horas por 48 hrs.
▰ Después los pacientes deben recibir una dosis de mantenimiento de
hasta 100 mg dos veces al día
19
▰ Dosis Carvedilol
▰ 6.25 mg por vía oral dos veces al día, con incrementos
individualizados a intervalos de 3 a 10 días, hasta un máximo de 25
mg dos veces al día, puede reducir la mortalidad y reinfarto cuando es
dado a pacientes con infarto miocárdico reciente (3 a 21 días) y con
disfunción del VI.
20
▰ BLOQUEADORES DE LOS CANALES DEL CALCIO

▰ Es razonable utilizar bloqueadores de los canales del calcio no-
dihidropiridinicos en pacientes con isquemia recurrente, después de
que los nitratos y betabloqueadores han sido utilizados a dosis
máximas.
21
▰ INHIBIDORES DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-

ALDOSTERONA
▰ Un IECA vía oral, debe ser administrado dentro de las primeras 24
horas de iniciado el cuadro en pacientes con congestión pulmonar o
fracción de expulsión del ventrículo izquierdo menor o igual 0.40,
excepto si el paciente presenta hipotensión (TAS menor de 100 mm
Hg o disminución mayor o igual de 30 mm Hg con relación a la basal)
u otras contraindicaciones.
22

ALDOSTERONA
▰ Dosis
▰ Captopril dosis inicial de 6.25 mg con intervalos de 6 a 8 hrs y un
máximo de 50 mg tres veces al día, administrar siempre y cuando la
tensión arterial se encuentre por encima de 90 a 100 mm Hg
▰ Enalapril dosis inicial 2.5 mg/día aumentando hasta 20 mg dos veces
al día o lisinopril dosis inicial 2.5 mg al día aumentando hasta un
máximo de 10 mg/día.
23

ALDOSTERONA
▰ Contraindicaciones :
▰ pacientes con hipotensión arterial, choque, antecedente de estenosis
bilateral de la arteria renal o antecedente de disminución de la función
renal con IECA, pacientes con hiperkalemia e insuficiencia renal
aguda
24

ALDOSTERONA
▰ Los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II) son
una alternativa en caso de alergia o intolerancia a los IECA.
▰ Administración de un antagonista de la aldosterona 3 a 14 días
después del IM (en promedio 7.3 días), en todos los pacientes que
tengan los siguientes criterios:
25
▰ Que esté recibiendo un IECA

▰ Que tengan una fracción de expulsión ventricular izquierda (FEVI)
40%
▰ Que tengan insuficiencia cardiaca o diabetes
▰ Tener un depuración de creatinina mayor de 30 ml/min
▰ Tener un potasio sérico 5.0 meq/L
▰ Iniciar con espironolactona 25 a 50 mg por día
26
▰ TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO
▰ Administrar ASA inmediatamente al ingreso
▰ *continuarse indefinidamente siempre que el paciente no tenga

intolerancia al medicamento
27
▰ Riesgo intermedio o alto: terapia dual antiplaquetaria, agregada a la
aspirina se deberá elegir:
▰ Inicio antes de la intervención coronaria percutánea: -Clopidogrel, o
Inhibidor de glicoproteína IIb/IIIa, Tirofiban o Eptifibatide
▰ Si se inicia al tiempo de la intervención coronaria percutánea:
-Clopidogrel si es que no se inició antes, o Prasugrel, o Inhibidor de
glicoproteínas IIb/IIIa
28
▰ Dosis de carga de Thienopiridina:
▰ Clopidogrel 300 a 600mg administrarla lo antes posible o durante la
ICP
▰ Prasugrel 60mg se debe administrar lo antes posible o menos de 1 hr
después de la ICP
29
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO**
▰ La duración del tratamiento con Thienopiridina, debe ser como se
indica a continuación:
▰ En pacientes con SICA SEST sometidos a ICP, clopidogrel 75 mg al
día o Prasugrel 10mg al día, por lo menos durante 12 meses.
30
▰ TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
▰ Inhiben la generación de trombina y/o su actividad, reduciendo los
eventos trombóticos.
▰ Las ventajas del Fondaparinux sobre la heparina no fraccionada es
que, como otras heparinas de bajo peso molecular, no requiere
monitoreo de su actividad
▰ Para los pacientes que serán sometidos a tratamiento invasivo, la
primera elección es la enoxaparin y HnF, segunda elección bivalirudin
y fondaparinux
31
32
33
BIBLIOGRAFIA
▰ GPC Diagnóstico, estratificación y tratamiento hospitalario inicial de pacientes con

síndrome coronario agudo sin elevación ST, IMSS-191-10
▰ GPC Diagnostico y tratamiento del infarto agudo al miocardio con elevación del con
elevación del segmento ST en el adulto mayor IMSS-357-13
▰ Borja Ibáñez & Stefan James. (2017). Artículo especialGuía ESC 2017 sobre el
tratamiento del infarto agudo de miocardioen pacientes con elevación del segmento
ST, Rev Esp Cardiol. 2017;70(12):1082.e1-e61, 48.
▰ Leonard S. Lilly, MD. (2015). CARDIOLOGÍA, Bases fisiopatológicas de las
cardiopatías. Barcelona España: Wolters Kluwer.
34

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