PSICOSIS

Y
ANTIPSICÓTICOS

Natalia Sofia Collazos

Michael Farley Fuentes Quimbayo
ESQUIZOFRENIA
La esquizofrenia es una enfermedad o un grupo de trastornos,
que se caracterizan por alteraciones de tipo cognoscitivo,
afectivo y del comportamiento que producen desorganización
severa del funcionamiento social.

Influyen de manera negativa en el rendimiento El riesgo de padecer

académico, el trabajo productivo, la vida familiar esquizofrenia es del
y la calidad de vida. 1% y ambos sexos
tienen la misma
probabilidad
Hoy en día, la comunidad médica acepta que la esquizofrenia es una
enfermedad deteriorante e invalidante que provoca gran sufrimiento
al paciente y a sus familiares, que es necesario diagnosticar en forma
precoz para poder limitar su alto potencial deletéreo.
2
 EPIDEMIOLOGIA

La prevalencia mundial oscila entre 0,9 a

3,8 casos por 1000 habitantes y la
incidencia
varía entre 0,16 a 0,28 por 1000 En Colombia según el Estudio
habitantes. Nacional de Salud Mental la
prevalencia estimada es del
Las tasas de prevalencia son similares en 1,0%, pero se describe la
todo el mundo, a pesar de la variabilidad existencia de áreas con mayor
cultural, étnica y socioeconómica, lo cual número de casos, lo cual podría
da peso al concepto de una ser un indicio de la carga
vulnerabilidad heredada a la enfermedad genética del trastorno.
con una frecuencia genómica
relativamente estable.

3
 Morel( “demencia precoz”)
HISTORIA
se caracterizan por presentar alteraciones en el
pensamiento, rareza y extravagancia en la
conducta y progresiva evolución de los
síntomas hasta un estado de embotamiento,
incoherencia y lentitud psicomotriz.

Hecker la denominó “hebefrenia” al

considerarla un estado demencial de los
jóvenes

Kahlbaum aportó sus investigaciones

clínicas sobre los trastornos
psicomotores
Kraepelin otorgó, en su concepción de la
esquizofrenia, especial importancia a los
Kraepelin: distinguía tres formas clínicas: la hebefrénica, la
síntomas que en la actualidad
catatónica y la paranoide, que compartían como característica
denominamos negativos y reconoció la
común, la pérdida de conexiones de la vida psíquica.
importancia de la sintomatología
depresiva en la enfermedad.

En 1980, Timothy Crow propone un modelo bidimensional para la esquizofrenia:

la esquizofrenia tipo 1, caracterizada por síntomas positivos (delirios, alucinaciones, trastornos en la

forma del pensamiento y alteraciones en la conducta) y la esquizofrenia tipo 2, donde los síntomas
negativos (pobreza en el pensamiento, afecto plano, disminución de la actividad voluntaria) son 4
prominentes.
 CLASIFICACIÓN

La clasificación de los trastornos mentales y del

comportamiento de la OMS (CIE-10) contempla
varias formas clínicas del trastorno esquizofrénico:

● Paranoide
● Hebefrénica
● Catatónica
● Simple
● Indiferenciada

Tiene en cuenta otras categorías en la evolución del

cuadro clínico como la depresión post
esquizofrénica y la esquizofrenia residual.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cuadro clínico depende de la modulación dopaminérgica.

Los síndromes de distorsión de la realidad y desorganización de la conducta (síntomas

positivos), varían durante el curso de la esquizofrenia y son más proclives a la reactivación
por la acción de los niveles elevados de dopamina en la sinapsis y, quizás porque las áreas
límbicas comprometidas en los síntomas esquizofrénicos, son áreas de modulación fásica
que dependen de los niveles de dopamina.
● Alteraciones de tipo perceptivo
(alucinaciones)
● Ideativo (ideas delirantes y
SINTOMAS POSITIVOS
percepción delirante)
● Experiencias de pasividad y
trastornos ideoverbales.

El comienzo de un episodio psicótico o la exacerbación

de los síntomas positivos suele asociarse con un
aumento de los síntomas negativos.
 TRASTORNOS PERCEPTIVOS
Las alucinaciones son frecuentes en los pacientes esquizofrénicos, en
especial las auditivas, seguidas en frecuencia por las visuales y las
somáticas.

Las alucinaciones auditivas son percibidas en forma de voces

(carácter verbal), que se dirigen al paciente en segunda o tercer
ALUCINACIONES AUDITIVAS persona (tú, usted, vos, aquel), como frases cortas, persistentes
y continuas.

Se dice que lo distintivo de las alucinaciones auditivo-verbales es su

permanencia a lo largo del día, desaparecen solo durante el sueño; a
diferencia de alucinaciones que se observan en los cuadros de
psicosis afectivas donde las alucinaciones son intermitentes y
fugaces.
las voces discuten entre sí o repiten sus acciones.

Los comentarios son usualmente críticos, acusativos,

insultantes,
amenazantes, burlones o imperativos.

Pueden proceder de lugares distantes o cercanos, del propio cuerpo

Obedecer las órdenes y otras veces
del paciente, del techo, las paredes, aparatos radiales, televisión o
oponerse en forma activa.
situarse en otras personas.
 Los pacientes dicen escuchar sus propios
pensamientos formulados externamente en
Pensamiento sonoro palabras o escuchar que son repetidos en
voz alta, fenómeno que se conoce como “eco
del pensamiento”.

Sus ideas son inmediatamente La impresión subjetiva que los

conocidas por todo el mundo o pensamientos son divulgados o
los otros tienen la posibilidad de transmitidos hacia otra persona por
adivinar todo lo que piensa. medio de micrófonos, máquinas
electrónicas, radio o televisión

Las voces alucinatorias y la percepción del eco o transmisión del pensamiento, son consideradas
por la CIE-10 como criterios principales para el diagnóstico de esquizofrenia.
 Trastornos ideativos.
La percepción delirante constituye uno de los síntomas considerados
como específicos de la esquizofrenia.

Los colores vivos de un vestido quieren

decir que se prepara un golpe de estado
Primero viene la percepción y luego la explicación
Las estrellas que titilan anuncian la
con un sentido de clarividencia, revelación o mensaje
venida del Mesías
oculto.
Los sonidos de los aviones dan a conocer
Todo parece estar dispuesto para probar algo o la posibilidad de un nuevo invento por
darlo a conocer, de esta forma cualquier cambio parte del paciente.
normal en el ambiente.
Los ruidos en la calle previenen sobre
algún peligro indefinido.

Entre los contenidos más frecuentes se encuentran los de influencia, donde el paciente tiene la firme creencia de estar
influido por fuerzas mágicas u ocultas que dirigen su conducta. Se siente manejado a distancia por medio de la hipnosis,
aparatos, ondas o por espíritus malignos, pueden tener un matiz religioso o demoníaco de acuerdo con las condiciones
culturales del paciente.
 Ya sea por parte de un individuo o un grupo de
IDEAS DELIRANTES individuos, y tiene la impresión de ser vigilado y
PERSECUTORIAS O DE observado, cree que se ejecutan maniobras para
ACUSAMIENTO desprestigiar, calumniar o se trata de darle
muerte de una manera específica.

El paciente interpreta toda situación

IDEAS DELIRANTES DE atribuyéndole significado directamente personal:
ACUSAMIENTO los periódicos comentan sobre el enfermo, la
gente hace señales o frases de doble sentido,

Las ideas delirantes, especialmente las de influencia o pasividad, y las que

configuran el eco, inserción, robo o difusión del pensamiento son criterios
específicos, de acuerdo con la CIE-10, para el diagnóstico de esquizofrenia.
 Experiencia de pasividad.
Las experimenta, sus emociones, pensamientos o acciones no son vividos
como propios, lo que lo lleva a concluir que está controlado por agentes
externos o se maneja por seres naturales o sobrenaturales.

El enfermo puede afirmar que “en mi cabeza

Hay pensamientos que no son míos, me
enredan las ideas”.

Los fenómenos de robo o extracción del pensamiento son

DESPERSONALIZACIÓN similares al anterior, pero en este caso el paciente afirma
que sus ideas son extraídas por acción de terceros.

El enfermo habla de “evaporación de Pacientes se quejan de “pinchazos”, “corrientazos” y

las ideas” “me quitan todo lo que dolores en diversos sitios del cuerpo o afirman que sus
pienso”, “me absorben las cosas que vísceras son sometidas a desplazamiento, vacío, torsión y
quiero decir”. cambio de consistencia, al igual que su cabeza o
extremidades.
 También se conoce como disgregación
del pensamiento originada por la pérdida
Trastornos de la asociación o ideoverbales. de la asociación de las ideas que se
manifiesta como desorganización
conceptual, expresión fragmentaria y
ausencia clara de significación.
Sintomas Negativos:
Los síntomas negativos expresan una carencia o déficit del
funcionamiento cognoscitivo y social y se presume que son
intrínsecos a la enfermedad esquizofrénica, aunque algunos
síntomas negativos como la abulia y la anhedonia pueden ser
intensificados por la presencia de depresión o el empleo de
neurolépticos.

Los síntomas negativos se expresan en forma precoz, antes

de la adolescencia. Son el resultado de alteraciones en el
neurodesarrollo, de probable etiología genética, que
producen displasia y desconexión de los circuitos cerebrales
relacionados con la modulación afectiva y la cognición.

La intensidad de la sintomatología negativa se incrementa después de cada

episodio delirante alucinatorio y es la responsable del cuadro de deterioro
que se ha observado en la esquizofrenia desde los tiempos de Morel
y Kraepelin.
 Trastorno del lenguaje y pensamiento (alogia).

Se refiere a la disminución de la producción y comunicación verbal.

El paciente con alogia pareciera haber

perdido la facilidad para producir
pensamientos, y exhibe una pobreza
expresiva.

Respuestas son breves, lacónicas o

vacías y pueden presentar bloqueos
del pensamiento (el paciente
interrumpe lo que dice y parece no
encontrar las palabras por breves
instantes).
 Trastornos Afectivos

El principal trastorno afectivo es

una especie de indiferencia o
insensibilidad, lentitud de
reacción y casi ausencia de
expresión emocional, que ha sido
llamado aplanamiento afectivo.

Un paciente puede así

manifestar irritabilidad ante el
cambio de peinado de una
enfermera o emociones de
agrado ante circunstancias
penosas.
 Trastornos de la actividad.

Lo predominante es la pérdida
de iniciativa, que se denomina
abulia, que se caracteriza por la
falta de energía o motivación
que le impiden iniciar o finalizar
diversas actividades.

El paciente parece haber perdido la capacidad

de desempeñar actividades que persiguen una
meta tanto personal como social, conservar un
trabajo, mantener un rendimiento escolar
regular y constante, sostener relaciones
interpersonales, etc.
 Trastornos de la sociabilidad

Como consecuencia o paralelo al

distanciamiento emocional, hay
un notable retraimiento social.

Los enfermos manifiestan

incapacidad para establecer
amistades, contacto íntimo, con
otras personas o incluso para
participar en grupos recreativos.

En casos extremos se observa Los trastornos afectivos y de la sociabilidad con frecuencia

aislamiento social, con ausencia casi impiden que el paciente pueda desempeñarse
total de relación con los demás. adecuadamente en lo académico y laboral, y deterioran su
funcionamiento social con menoscabo su calidad de vida.
 Deterioro cognoscitivo

Se comprometen funciones como

la atención, la memoria de
trabajo y la memoria episódica.

El déficit cognoscitivo se observa

desde la pubertad y aumenta
con el número de episodios
psicóticos e impide al adecuado
desempeño del paciente en los
ámbitos laboral, familiar y
social.
SUBTIPOS
CLINICOS
Las subdivisiones longitudinales Las clasificaciones transversales

Se basan en el curso de la Corresponden a los subtipos

enfermedad, es de especial clásicos de la esquizofrenia, que
importancia desde el punto de fueron definidos por la
vista teórico, clínico y observación de signos y
pronóstico; síntomas durante un período de
evaluación relativamente corto.
 Subtipo
paranoide
En este grupo predominan los
síntomas de tipo delirante y
alucinatorio. Se le considera
como la forma típica y la más Las razones para sospechar este
diagnosticada en nuestro medio, subtipo clínico serían la presencia
aun cuando la conducta de un cuadro florido de
paranoide es compartida por alucinaciones, ideas delirantes de
otros tipos de influencia, persecución, referencia o
psicosis. alusión.

El afecto puede estar comprometido de manera variable y son

poco frecuentes las alteraciones ideoverbales de tipo negativo en
el pensamiento.
 Subtipo Se caracteriza por alteraciones

Catatonico de la conducta motora que

puede presentarse bajo la forma
de estupor o excitación.

En la fase de estupor aparece un notable

retardo motor (disminución de los movimientos
espontáneos o la actividad general), incluso se
llega a la inmovilidad total, sin respuesta a
estímulos ambientales.
Pacientes presentan catalepsia, que es la
tendencia a sostener posiciones
corporales fijas, lo que origina un estado
que puede ser confundido en ocasiones
con fenómenos de rigidez extrapiramidal.
A los síntomas mencionados
puede añadirse mutismo,
ecopraxia y obediencia
automática
 El lenguaje muestra verbigeración
o ecolalia. Al igual que en la forma
estuporosa, el paciente puede estar
En la fase de excitación, aparece en negativismo y presentar
una intensa agitación, movimientos alucinaciones auditivas típicas,
estereotipados y conducta violenta ideas delirantes, experiencias de
o destructiva. pasividad y otros síntomas
característicos.
 Subtipo
Se caracteriza por la presencia de
síntomas afectivos e ideativos. Desde
el punto de vista emocional, lo más

hebefrénico
notable es la euforia, con risa fácil,
sin motivo aparente o la
incongruencia afectiva en su más
clara expresión.
La CIE-10 contempla los siguientes criterios
diagnósticos:

• Embotamiento o superficialidad afectivos

claros y persistentes. El lenguaje está profundamente alterado,
se presenta irrelevancia, disgregación y
• Afecto inapropiado o incongruente en for- neologismos.
ma clara y persistente.
La conducta es desorganizada, primitiva y
• Comportamiento errático y desorganizado
pueril. La presentación personal de estos
en vez de estar dirigido a objetivos.
pacientes es descuidada y sucia, y no
• Trastorno del pensamiento que se mani- muestran preocupación por los eventos
fiesta por un discurso desorganizado, di- que les rodean.
vagante e incoherente.
 Subtipo simple
Los pacientes muestran pérdida
Su característica es la ausencia de síntomas de iniciativa y de interés,
perceptivos e ideativos, que evolucionan de retraimiento sobre sí mismo,
manera lenta e insidiosa hacia un estado de aislamiento social, apatía,
anhedonia continua, con pérdida de iniciativa e pobreza en el discurso,
indiferencia cada vez mayor hacia el ambiente. El hipoactividad, embotamiento
fracaso escolar y el retiro del trabajo, con afectivo, pasividad y pérdida de
posterior aislamiento domiciliario son bastante la iniciativa y pobreza en la
comunes. comunicación no verbal.

Esquizofrenia En estos pacientes se observan

síntomas correspondientes a los
diferentes subtipos, sin que los

indiferenciada síntomas puedan ser clasificados en

uno de ellos.
Se trata de un estado crónico en
Esquizofrenia
el cual los síntomas del
trastorno esquizofrénico
progresan hacia la cronicidad.
residual
El enfermo presenta
enlentecimiento psicomotor,
apatía, embotamiento afectivo,
pasividad, pobreza en el
contenido del pensamiento,
tendencia al mutismo, pobre
comunicación no verbal,
evitación del contacto
ocular, posturas inadecuadas,
alteraciones en la prosodia,
alteraciones en el cuidado de sí
mismo y falta de introspección.
ANTIPSICOTICOS
¿Qué hace típico a un antipsicótico?
¿Qué hace atípico un antipsicótico?
 Guía de práctica clínica
para el diagnóstico, tratamiento
e inicio de la rehabilitación
psicosocial de los adultos con
esquizofrenia

38
 Tabla 2. Curso de la esquizofrenia

Fase Características clínicas Fase Características clínicas

Fase aguda Síntomas psicóticos graves, como delirios o alucinaciones, y pensamiento

gravemente desorganizado. No se es capaz de cuidar de sí mismo de forma
apropiada. Los síntomas negativos pasan a ser más intensos.

Fase de estabilización o Se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos.Duración de la fase

poscrisis puede ser de 6 meses o + tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).

Fase estable o de La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable.

mantenimiento Síntomas : tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los
síntomas negativos (déficits) o los positivos como delirios, alucinaciones o
trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas
no psicóticas ( ilusiones en vez de alucinaciones o ideas sobrevaloradas en vez
de delirios). predominan síntomas afectivos.

Fuente: adaptado de NICE 82 (7). 39

1. Evaluación diagnóstica complementaria del paciente adulto con esquizofrenia en tratamiento con
antipsicóticos

los exámenes paraclínicos

que se les deben practicar
a los pacientes con
diagnóstico de
esquizofrenia al inicio del
tratamiento farmacológico
y durante el seguimiento
del tratamiento

Recomendaciones

40
Recomendación 1.3.
si se evidencia en tres
- Manejo farmacológico con clozapina deben cuadros hemáticos
tener un seguimiento con hemograma así: sucesivos
una disminución progresiva
• Antes de iniciar el tratamiento (como a todos). de los leucocitos, el médico
• Semanal durante los tres primeros meses. debe realizarse un
• Mensual hasta el año. hemograma cada 72 horas
• Cada seis meses a partir de un año. hasta que aumente el
recuento.

si se evidencia
leucopenia menor de el médico debe continuar el
seguimiento hematológico Remitir si leucos < de
3.500 céls/mm3, 2.000 células/mm3.
el médico debe c/ 72 h hasta que aumente
suspender la el recuento.
clozapina.
41
2. Tratamiento con antipsicóticos en la fase aguda del adulto
con esquizofrenia

Recomendación 2.1. escoger el tipo de fármaco según

el perfil de efectos adversos, la
prescribir un antipsicótico a condición clínica del paciente, el
todo paciente adulto con antecedente de respuesta previa
diagnóstico a antipsicóticos y las preferencias
de esquizofrenia para el del paciente
tratamiento de la fase
aguda de la enfermedad

Considerar los siguientes efectos adversos potenciales (en orden alfabético):

42
• Agranulocitosis (clozapina)

• Aumento de peso (olanzapina, clozapina, quetiapina, risperidona)

• Convulsiones (clozapina)

• Disquinesia tardía (haloperidol, risperidona)

• Hiperprolactinemia (haloperidol, risperidona, paliperidona, amisulprida*)

• Prolongación del QTc (ziprasidona, amisulprida)

• Riesgo de desarrollar diabetes (olanzapina y clozapina)

• Síndrome metabólico (clozapina y olanzapina*)

• Síndrome neuroléptico maligno (principalmente haloperidol*)

• Síndromes extrapiramidales agudos: distonía aguda, acatisia y parkinsonismo (haloperidol principalmente,

risperidona, paliperidona, ziprasidona)

• Somnolencia o sedación (clozapina, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, haloperidol, risperidona)

43
Recomendación 2.3. otras opciones VO: Recomendación 2.5.

Primera línea - Aripiprazol No se recomienda el uso de

- Amisulprida - Haloperidol olanzapina y clozapina como
- Olanzapina - Quetiapina tratamiento inicial en pte
- Paliperidona - ziprasidona. adultos con dx de esquizofrenia
- Risperidona. + factores de riesgo como
dislipidemia, HTA , sobrepeso o
diabetes.

Recomendación 2.6. Recomendación 2.7.

Aunque todos los antipsicóticos tienen No se recomienda el uso de

una influencia sobre el intervalo QT del clozapina en pacientes con
ECG, específicamente no se recomienda antecedentes conocidos
el uso de amisulprida o ziprasidona en de discrasias sanguíneas o
pacientes con atc conocidos de arritmia convulsiones
cardiaca o prolongación del QTc.
44
AP ATIPICOS
•Primera elección en niños y adolescentes
•Aumenta prolactina
•Moderado riesgo metabólico
1, 2 •Modulador afectivo
•Presentación en jarabe, gotas, tabletas y
depósito (cada 15 dias) bueno para T.
Bipolar y esquizofrenia.
•Pacientes con mala adherencia

3-

•No tiene metabolismo

hepático
•Menos sedación y
ortostatismo
45
 •No causa extrapiramidalismos ni
hiperprolactinemia
•Poco Menos efecto sedante que
Clozapina
•Alto riesgo metabólico
5- •Efecto antidepresivo y modulador del
estado del ánimo
•Presentación oral 5 y 10 mg e
intramuscular para sedar en urgencias
(de efecto inmediato)

•+ cercano al ideal
•Bajo riesgo de efectos
extrapiramidales
•Mejora síntomas negativos
•Excelente efecto antipsicótico
•Bajo riesgo metabólico
•Puede aumentar prolactina
•Prolonga el QTc
46
3. Tratamiento farmacológico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia
que presenta conducta violenta o agitación

Recomendación 3.2.
Recomendación 3.3.
Primera línea:
-haloperidol +benzodiacepina parenteral En instituciones que cuenten con
-benzodiacepina parenteral sola psiquiatra las 24 horas se puede
-o haloperidol solo. considerar el uso de olanzapina
IM como medicamento de primera
línea

No se recomienda el uso
combinado de olanzapina IM con
benzodiacepinas

47
 4. Estrategias para la prevención y tratamiento de los efectos adversos agudos
más frecuentes por el uso de antipsicóticos

Recomendación 4.1.
Cuando el adulto con diagnóstico se sugiere el cambio en el
de esquizofrenia presenta un manejo antipsicótico a uno
se sugiere considerar el
incremento > IMC de 25 kg/m2 Si nó de menor riesgo de
inicio de metformina.
2rio al uso de antipsicóticos-> Si nó presentar incremento de
acompañamiento psicoterapéutico peso.
y por nutricionista para el manejo
del sobrepeso

• Recomendaciones para el tratamiento de la acatisia

Recomendación 4.5.

considere la disminución de la dosis del antipsicótico e iniciar manejo con

benzodiacepinas tipo lorazepam. 48
 • Recomendaciones para el tratamiento de • Recomendaciones para el tratamiento del
la distonía aguda parkinsonismo

Recomendación 4.7.

Recomendación 4.6. se recomienda disminuir la dosis del

antipsicótico
considere la utilización de biperideno 5 mg IM o
trihexifenidilo 5 mg por vía oral en caso de Recomendación 4.8.
presentar distonía aguda secundaria a
antipsicóticos. Considere el uso de 2 a 4 mg día de biperideno
o difenhidramina 50 mg una vez al día.

• Recomendaciones generales para el tratamiento de efectos adversos extrapiramidales

Recomendación 4.9.

no mejoran a pesar las intervenciones recomendadas -> cambio de antipsicótico.

49
5. Tratamiento psicofarmacológico de mantenimiento para el paciente adulto con
esquizofrenia

Recomendación 5.2.1.
Recomendación 5.2.
Para los adultos con diagnóstico
se recomienda al médico continuar de esquizofrenia que vienen recibiendo
con el antipsicótico seleccionado en tratamiento farmacológico con alguno de
la fase aguda, siempre y cuando el los antipsicóticos a los cuales no se les hizo
paciente lo tolere y los efectos recomendación para fase aguda (asenapina,
adversos que hayan surgido en el levomepromazina, sulpiride o
curso del tratamiento no trifluoperazina) se sugiere continuar con el
sobrepasen los beneficios de este. tratamiento establecido, siempre y cuando
se encuentren estables clínicamente y los
efectos adversos que hayan surgido en el
curso del tratamiento no sobrepasen los
beneficios de este.
50
 Recomendación 5.3.

Se recomienda al médico considerar los

Recomendación 6.1.
siguientes riesgos, en particular en el
momento de definir la continuidad o el
Se recomienda su uso en la fase de
cambio de antipsicótico:
mantenimiento si no hay adherencia al
tratamiento con antipsicóticos orales.
• Desarrollo de diabetes
• Desarrollo de disquinesia tardía
• Presencia de enf. cardiovascular o
cerebrovascular
• Desarrollo de síndrome metabólico
• Incremento de peso
se sugiere escoger entre los Siguientes:

• Paliperidona
• Risperidona
6. Manejo de pacientes adultos con • Flufenazina
esquizofrenia en fase de • Haloperidol
mantenimiento con antipsicóticos de • Pipotiazina
depósito
51
7. Tratamientos psicoterapéuticos y psicosociales en fase aguda y de mantenimiento
para los adultos con diagnóstico de esquizofrenia

Recomendación 7.1.
comendación 7.3.
Se les debe ofrecer manejo
Se sugiere el uso de terapia
psicoterapéutico según sus
ocupacional para el manejo del
características clínicas y
adulto en el contexto
necesidades, las cuales se
hospitalario o en el ambulatorio
determinan mediante la
en el marco de las modalidades
evaluación clínica.
de atención recomendadas en
esta guía.

Ofrecer:
Psicoeducación,
terapia cognitivo-conductual,
entrenamiento en habilidades sociales
Intervenciones familiares.
Tipo de intervención Características

-Incluye la discusión de sentimientos, pensamientos y acciones, con el fin

de lograr un mejor entendimiento de los síntomas
-Pretende unir los patrones de pensamientos y de sentimientos del
paciente con sus conductas.
-El paciente debe tomar parte activa en la terapia, con la idea de:
1) Cambiar sus patrones habituales de pensamiento;
2) Examinar la evidencia a favor y en contra de las creencias
Terapia
3) Utilizar habilidades de razonamiento o su experiencia para desarrollar
cognitivoconductual
(TCC) interpretaciones alternativas que le permitan modificar su conducta.
-Cuando hay síntomas persistentes (delirios o alucinaciones), se
trabaja con técnicas de adaptación que le permitan al paciente
modificar su conducta, aun en presencia de ellos; el propósito
de ello es lograr que el paciente rompa el ciclo de aislamiento
derivado de los síntomas, y así mejore su socialización.
-Otro uso de la TCC es la prevención de recaída.
-intervención incluye diez sesiones durante los primeros seis meses.

53
 -Objetivo: promover la adherencia
-Puede usarse en pacientes hospitalizados y ambulatorios
- consiste en 4-6 sesiones de 20-60 minutos, una o 2 veces por sem.
- 2 primeras sesiones : se revisa la historia de su enfermedad y
Terapia de se conceptualiza el problema
adherencia -2 siguientes: se discute sobre los síntomas y los efectos adversos del
tratamiento
- 2 finales se habla del estigma asociado al tratamiento.
-En pacientes psicóticos, la aproximación es un poco distinta: se
busca una alianza terapéutica más sólida, así como la resolución
guiada de problemas y un componente educacional mayor .

- No hay una definición aceptada universalmente de terapia de

apoyo
- Refiere a cualquier intervención individual que tiene el objetivo de
Terapia de apoyo
mantener el funcionamiento actual o ayudar a la persona con sus
habilidades preexistentes.
-Pacientes con mal funcionamiento, muy frágiles, o con muy poca
motivación para iniciar con ellos otro tipo de terapia.
54
 Estrategias para que los familiares tengan herramientas que les
permitan enfrentarse a la falta de adherencia por parte del paciente, a
las recaídas y a las conductas disruptivas.

a) Construir una alianza con los cuidadores;

Intervención b) Disminuir el ambiente adverso en la familia;
familiar c) Aumentar la capacidad de los familiares para detectar y resolver
problemas; d) Disminuir expresiones de rabia y de culpa por parte de los
familiares;
e) Mantener expectativas razonables sobre el rendimiento del paciente;
f) Lograr que haya límites claros entre el paciente y sus familiares,
g) Cambiar el comportamiento y el sistema de creencias de los familiares.

-Implica brindarle al paciente y a su familia información sobre su

diagnóstico, su tratamiento, su pronóstico, sus mecanismos de
afrontamiento y sus derechos.
Psicoeducación
-Se busca que el paciente se empodere de su tratamiento obteniendo
información sobre su enfermedad, y que de esta forma mejoren sus
mecanismos para afrontar los síntomas y manejarlos más
adecuadamente 55
 -Técnica conductual que usa instrucción, modelamiento, ensayo,
retroalimentación y trabajo en casa, y cuya idea es enseñar o reforzar
Entrenamiento habilidades sociales.
en habilidades
sociales -Se enfoca en aspectos muy específicos de la conducta, como el
contacto visual, el lenguaje corporal y el discurso, autocuidado, el
manejo de los síntomas y de los medicamentos,las herramientas
vocacionales y la recreación .

-La realización de diferentes actividades que le permiten al paciente

experimentar con otros y comunicarse. Las actividades terapéuticas de
Terapia este tipo tienen tres características principales:
ocupacional
1) Incluyen la participación en actividades;
2) Persiguen la consecución de una meta,
3) Se hacen paso a paso

56
 8. Modalidades de atención para el adulto con esquizofrenia

Recomendación 8.2.

Recomendación 8.1. Las modalidades de atención que se

pueden ofrecer para la atención del
el manejo de los pacientes con esquizofrenia adulto con diagnóstico de esquizofrenia
se hará primordialmente mediante son:
modalidades de prestación de servicios de
salud que tengan una base comunitaria y 8.2.1. “Atención asertiva comunitaria”
que cuenten con un grupo multidisciplinario 8.2.2. “Equipos de resolución en crisis y
liderado por el médico psiquiatra: tratamiento en casa” si se tiene red de
apoyo familiar adecuada.
• Médico psiquiatra
• Enfermero profesional 8.2.3. “Manejo intensivo de caso” para
• Psicólogo pacientes que presentan múltiples
• Trabajador social recaídas.
• Terapeuta ocupacional 8.2.4. “Equipos de salud mental
• Agente comunitario comunitaria”.
8.2.5. “Hospital día transicional y para
crónicos”. 57
 Dirigida a pacientes que tienen graves dificultades en su funcionamiento
social, laboral, residencial y de salud física.
1) Un claro enfoque en los pacientes que necesitan más ayuda
2) Promover la independencia, la rehabilitación
Atención asertiva
3) Énfasis en un contacto constante con el paciente(visitas domiciliarias)
comunitaria
4) Una aproximación en equipo
5) Evaluación y procesos interdisciplinarios
6) Esfuerzos para evitar situaciones de crisis
7) Es un trabajo con los pacientes, que debe ser continuado y sin límite
de
tiempo (24/7)

-Promueven la detección temprana de las exacerbaciones y

la oferta de un tratamiento rápido e intensivo en el entorno
Equipos de
comunitario, el cual es limitado en el tiempo.
resolución
-El tratamiento,generalmente, incluye manejo psicofarmacológico,
de crisis y
consejería,
tratamiento en
terapia o ayuda para el mantenimiento de hábitos y el apoyo a los
casa
familiares cercanos.
-Objetivo: evitar, en lo posible, la hospitalización, el empeoramiento de
los síntomas y el estrés de los familiares o de otras personas involucradas
en la situación. 58
 -Proporciona un servicio de salud mental a largo plazo( Incluye una
gama completa de servicios de tratamiento, rehabilitación y apoyo) .
-Objetivo: ayudar a las personas a adquirir los recursos materiales de
subsistencia básica (alimentos, vivienda, vestido y atención médica),
Manejo intensivo mejorar el funcionamiento psicosocial, proporcionar apoyo para que el
de caso paciente participe en la vida comunitaria y estimular la autonomía del
sujeto
-Se asigna a c/ pte un profesional “administrador del caso”, y quien debe
mantener contacto con él y coordinar su atención en todos los servicios
requeridos.
-Es una estrategia diseñada para las necesidades de pacientes con
alto uso de servicios de urgencias, con poco contacto con el sistema de
salud .

Equipos de -Atención en salud mental en la comunidad por parte de equipos

salud mental multidisciplinarios .
comunitaria -El tamaño de los equipos puede oscilar entre 10-12 personas, o hasta
20.
-Proveen una evaluación especializada y ofrecen atención y tratamiento.
59
 -Como alternativa a la hospitalización.
-Modalidad de manejo en el día para ptes con descompensación
Hospital día de aguda -Se emplea para evitar el manejo intrahospitalario
agudos
brindándole al paciente intervenciones que le permitan ir a diario a su
comunidad.
-El propósito es que dicho tipo de manejo disminuya el estigma
asociado a la hospitalización, así como el tiempo necesario de
hospitalización.

-Diseñados para personas con trastornos mentales graves y

que requieren un cuidado coordinado, intensivo, integrado
Hospital día de y multidisciplinario en un entorno clínico.
pacientes que -Quienes no responden al manejo ambulatorio convencional
no están en fase -Puede ofrecerse de dos formas:
aguda (para el
1) centros de atención de día sin tiempo limitado de estancia para
mantenimiento)
manejo Integral,
2) hospitales día de transición, que ofrecen una atención durante un
tiempo limitado a los pacientes que acaban de tener un alta
hospitalaria 60
9. Seguimiento clínico del paciente adulto con diagnóstico de esquizofrenia

Si el pte se encuentra
Punto de buena práctica 9.1. hospitalizado, se debe realizar
un control diario por psiquiatría.
Tanto en la evaluación inicial como en las de
seguimiento clínico del adulto con esquizofrenia
evaluar los siguientes Aspectos:

• Hábitos tóxicos si se encuentra en fase aguda y es

• Factores y comportamientos sexuales de riesgo atendido de forma ambulatoria, se
• IMC (peso y talla) recomienda hacer :
• Presión arterial y frecuencia cardiaca
• Revisión del tratamiento (efectos adversos, -1 c/sem x 6 sem
problemas adicionales) -luego c/15 días 2 meses.
-luego mensual x 6 meses

61
 Recomendación 9.5.

Recomendación 9.4. Indicaciones de hospitalización

del adulto con diagnóstico de esquizofrenia
Indicaciones de remisión a especialista en son:
psiquiatría cuando el adulto con dx de
esquizofrenia está en fase • Intento de suicidio de cualquier tipo
mantenimiento y es manejado por un • Ideación suicida estructurada (plan)
médico general son las siguientes: • Conductas que generen riesgo para otros
• Compromiso del estado general (inanición,
● identificación de riesgo suicida deshidratación, desnutrición)
• Conductas de riesgo o de daño autoinfligido
● un intento de suicidio reciente
en presencia de ideación suicida
● consumo activo de sustancias • Consumo concomitante de sustancias que
o reactivación de los síntomas estén poniendo en riesgo la vida del paciente
psicóticos. • Reactivación de síntomas psicóticos si
además cumple con alguno de los anteriores
• Presencia de condiciones psicosociales que a
juicio del médico psiquiatra dificulten el
manejo ambulatorio (por ejemplo: paciente sin
red de apoyo, o víctima de violencia
intrafamiliar, abuso, negligencia u otros) 62
 Anexo 1. Criterios generales para el dx de esquizofrenia y descripción clínica de la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE-10)

Estos deben haber estado presentes, la mayor parte del tiempo (II) Al menos dos de los siguientes:
por lo menos 1 mes de duración:
a. Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad
(I) Al menos uno de los siguientes: con ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces,
sin contenido afectivo claro o ideas sobrevaloradas, o
a. Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento. de presentación diaria por un mes.

b. Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad, b. Neologismos, interceptación o bloqueo del
referidas claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos, pensamiento que dan lugar a incoherencia o lenguaje
acciones, o sensaciones o percepciones delirantes. circunstancial.

c. Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras voces que c. Conducta catatónica.
provienen de otras partes del cuerpo.
d. Síntomas negativos: Apatía, embotamiento o
d. Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios incongruencia ideoafectiva.
de su cultura y que son inverosímiles.

1. Si hay criterios que dan manía o depresión, los síntomas esquizofrénicos deben haberse
presentado antes que los síntomas del humor.
Criterios de
exclusión: 2. El cuadro psicótico no es atribuible a causa orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia o
abstinencia relacionadas a alcohol u otras drogas. 63
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Guía MhGAP para trastornos mentales, neurológicos y por uso de sustancias en el nivel de atención de la salud

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 CASO CLINICO

Individuo de sexo masculino, 36 años, procedente del área urbana. Sin ocupación actual. Vive con su padre y otro
hermano. Se conoce que su rendimiento escolar fue irregular pero terminó estudios secundarios. Ha tenido diversas
ocupaciones que abandonó pronto porque “se desadapta”.

En la actualidad tiene relaciones esporádicas con una mujer de su misma edad. Nunca ha consumido drogas, ingiere
alcohol de manera excepcional. Asiste a la consulta porque cree que sus vecinos lo “miran por dentro” conociendo
sus ideas y le quitan su voluntad por medio de algún aparato obligándolo a hacer cosas que él no quisiera. Escucha
“voces” a distancia; en la televisión oye comentarios mordaces sobre su forma de vestir, piensa que tal vez quieren
hacerle un maleficio o someterlo por medio de hipnosis, pues siente su cuerpo electrizado. En las últimas semanas
no sale a la calle, pues se siente vigilado y tiene la permanente impresión de que alguien está detrás de él. Está
inquieto, ha perdido el sueño y expresa temores por su vida, con la convicción de que alguien lo “saque del medio”.

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BIBLIOGRAFIA

● Toro G. RJ y colaboradores, Fundamentos medicina psiquiatría. Edición 5, CIB;

Medellín- Colombia, 2010: 1-610.
● Guía de práctica clínica para el diagnóstico, tratamiento e inicio de la rehabilitación
psicosocial de los adultos con esquizofrenia Sistema General de Seguridad Social en
Salud – Colombia. Guía para profesionales de la salud 2014 - Guía No. 29. Pág:
20-80.
● OMS, Guía de Intervención mhGAP para los trastornos mentales, neurológicos y por
uso de sustancias en el nivel de atención de la salud no especializada. Versión 1.0.
Psicosis » Detalles de la Intervención. 2011. Pág: 18-22.

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