Patologías del

segundo trimestre
del embarazo
Leonardo Escobar
Michelle Carrillo
Juan David Bejarano
Sebastian Calderon
Felipe Galvan
 ¿Qué son las patologías del
2do trimestre del embarazo?
• Son enfermedades que se desarrollan desde la semana
13 hasta la semana 28 de gestación, en este periodo
los riesgos aumentan y puede provocar: (1)

• Abortos
• Incompetencias del cuello uterino
• Hipertensión arterial y preeclampsia
• Etc.
 Anomalías de la placenta
Son malas inserción de la placenta, que puede cubrir y
obstruir el cuello del útero de forma parcial o total.
También es posible que se produzca un desprendimiento
de placenta antes del parto.
 Placenta previa

La placenta se interponga entre el feto

y el cuello del útero, no es posible un
parto por vía natural. (3)

Es decir, que ocurre una obstrucción

de manera total o parcial del cuello
uterino de la madre. (2)

Se asocia con el acretismo en un 15%

Inserción anómala de la placenta en el útero.

• Total  La placenta cubre toda la abertura cervical. (4)
• Parcial  La placenta cubre parte de la abertura cervical. (4)
• Marginal  La placenta está al lado del cuello uterino, pero no cubre la abertura. (4)
• De inserción baja  Situada a 2 cm del orificio interno de cuello uterino pero sin alcanzarlo. (5)

La clasificación no es estática, varia con la EG, si esta en trabajo de

parto, y del grado de dilatación cervical
 RIESGOS
• Hemorragias Los grandes vasos de la placenta
pueden romperse y sangrar. (3)

• Hematoma retroplacentario Un desprendimiento (total

o parcial) de la placenta. (3)

• En hipertensas están más expuestas que las demás a

este problema, que puede provocar la muerte del feto y
una hemorragia grave en la madre. (3)
 Etiología
No es especifica su etiología

Aparece con mas frecuencia en pacientes con cicatrices uterinas de cesáreas,

legrados, multíparas, antecedentes de PP, embarazos con placenta de gran
tamaño (embarazos múltiples, eritroblastosis fetal, diabetes). (2)
 Factores Riesgo
• Lesiones del endometrio (endometritis crónica ,atrofia, esclerosis).
• Patología del miometrio.
• Cesarías.
• Embarazos múltiples
• Gestantes menores de edad
• Edad materna avanzada
• Anemia
• Antecedentes de PP
• Tabaquismo
• Consumo de cocaína
• Eritroblastosis
• Abortos previos, espontáneos o provocados.
 Signos y Síntomas
• Metrorragia: hemorragia vaginal
indolora de sangre fresca. (5)

• Se debe sospecha si hay sangrado

después de las 24 semanas de
gestación. (5)

• Rara vez compromete la vida de la

madre o el feto. (5)

• Cuanto mas precoz es el sangrado, mas

baja la implantación placentaria. (5)
En el 10% de los casos, la placenta se empieza a separar de la pared
uterina. (5)

Muchas veces la placenta previa no causa sangrado hasta que se inicia

el trabajo de parto. (5)
 Diagnostico
• Historia clínica
• ECOGRAFIA
• ULTRASONIDO. (5)

Desprendimiento prematuro de la placenta.

Cervicitis (infección del cuello uterino).
Ruptura prematura de membrana (blosa).
Parto pretérmino.
Vaginitis (infección de la vagina).
Desgarro o laceración del cuello uterino o de la vagina.
Aborto espontáneo
 Diagnostico
Cuando la P.P se identifica por
ecografía antes de la semana 30,
puede tratarse de un dx temporal.

Un 5-6% de las placentas son PP

entre la semana 9 y 18, pero solo
un 0,5% son a término.
 Manejo
Sangrado leve-
Sangrado moderado
moderado

Tener en cuenta la
edad gestacional
Ecografía

>36 <36
semanas semanas

Placenta Placenta Conducta

previa total previa parcial Terminación expectante con
del embarazo paciente
hospitalizada

Reposo y liquidos •-Vigilar Hematocrito de

Remitir a tercer intravenosos madre: >28% (parto)
nivel de (Lactato de
atención •-Monitoreo fetal continuo
Ringer) -Ferroterapia
 Manejo

Ecografía

Placenta previa oclusiva- total /

Asintomática Cesárea Selectiva
 Tratamiento
• Se necesita de un monitoreo del corazón fetal. (5)

• Determinar qué tan urgente es el parto, esto se

sabe con el monitoreo del corazón fetal para
detectar si hay sufrimiento fetal, además se
requiere de una muestra de líquido amniótico para
valorar la madurez pulmonar del feto. (5)
• Sangrados antes de la 36, se recomienda
hospitalización, reposo moderado, evitar estar de pie
y evitar las relaciones sexuales que pueden causar
sangrado y contracciones. Si el sangrado se detiene,
puede caminar y se le permitirá salir del hospital. (5)

• Adelantar el parto está indicado cuando el sangrado

es severo, la madre o el feto está inestable o si la
madurez pulmonar fetal es confirmada. (5)
 Desprendimiento
prematuro de placenta

Separación total o parcial de la

placenta que está normalmente
insertada, en general después de
las 20 semanas de gestación.
Puede ser una emergencia
obstétrica.
 FISIOPATOLOGÍA
DPPNI ocurre después de la ruptura espontanea de un vaso de
la decidua basal (arterias espirales maternas) que provoca la
formaciones de un hematoma.

Este comprime la placenta y sus vasos

produciendo necrosis isquémica

Si el proceso continua, el hematoma puede disecar toda la placenta y puede

persistir la disección entre corion y decidua hasta el exterior.
-Coagulación Intravascular Diseminada

Debido a los restos placentarios

-La sangre puede quedar allí, no

necesariamente sale por la vagina
 Embarazo múltiple
Cocaína

Lesión abdominal

Tabaquismo
Infección del útero

> 35 años
Hipertensión arterial

Ruptura de la bolsa Antecedentes

> Liquido amniotico

• Hipofibrinogenemia congénita

• Síndrome supino-hipotensiva

Enfermedades
vasculares:
diabetes, Malformaciones
nefropatías. uterinas (mioma
retroplacentario)

Yatrogenia: versión externa,

administración errónea de ciertas
sustancias, pruebas de estrés

• descompresión
uterina al evacuar un
hidramnios
CLASIFICACION
Grado 1 No se reconoce clínicamente, siendo el diagnostico posterior al parto

Grado 2 -Signos clásicos, producto vivo.

-Tiene hemorragia externa e hipertonía leve.
-Hay sufrimiento fetal agudo
Grado 3 -Hemorragia externa o interna. 3ª Sin coagulopatia
-Presenta hipertonía severa 3b con coagulopatia
-Muerte fetal
GRADOS DE DESPRENDIMIENTO
Grado 1 Menor del 20% SEGÚN EL TAMAÑO DEL COAGULO RETROPLACENTARIO

Leve Coagulo de 30 ml
Grado 2 Mayor al 20%
Moderado Coagulo de 30 a 150 ml

Grado 3 Mayor al 50% Severo Coagulo > a 150 ml

Grado 4 Desprendimiento del 100%

 • DPP oculto : 20% de los casos, no da sangrado externo
DIAGNOSTICO y puede tener toda la placenta desprendida, sus
complicaciones son graves

• El DPP externo 80% de los casos de sangrado externo,

• Hemorragia externa generalmente es desprendimiento parcial y sus
• Dolor uterino severo, intolerable complicaciones son menos graves que e el oculto
• Útero duro, doloroso
• Feto muerto
• Trastornos dela coagulación
• Shock de rápido progreso

Triada clínica
PRUEBAS DE LABORATORIO
Biometría hepática
Hemoclasificacion
Pruebas cruzadas
Perfil de coagulación
Creatinina, nitrógeno de urea, acido úrico
Retracción de coagulo en tubo
Fibrinógeno
Extendido periférico

DIAGNOSTICO
-La elevación del dimero D es fundamental para el diagnostico pues tiene
una especificidad del 93 % y un valor predictivo del 91%

-La trombomodulina es un marcador de lisis endotelial que se produce en el

sincitiotrofoblasto. La elevación del mismo podría evidenciar un hematoma
retroplacentario
Medidas generales

• Hospitalización
• Examen abdominal para determinar el tamaño, sensibilidad e
irritabilidad del útero
• Examen vaginal con especulo para excluir la causa local del sangrado
• Controlar la hemorragia y la hipovolemia
• Monitorización fetal
• Monitorización materna, Hb,Hto, perfil de coagulación
• Tratar del shock, trasladar a UCI
• Tratamiento para el trastorno de coagulación
• Oxigenoterapia
 -Solución de perfusión ringer y coloides

-Sondaje vesical y monitorización del flujo urinario

Al aplicar la solución de coloides y cristaloides se debe

evitar que diuresis inferior a 30 ml/ h para así poder
asegurar un adecuado volumen instravascular y una
buena perfusión renal para evitar necrosis tubular o
necrosis cortical bilateral que es la principal causa de
muerte de estas mismas

Diuresis de 50 ml/h garantiza una perfusión periférica

adecuada
 RECORDAR

Los valores de hematocrito y hemoglobina pueden salir normales, a pesar

de una perdida importante como consecuencia de una vasoconstricción
reactiva que se produce en estos casos

-Se debe administras paquete globular para mantener el hematocrito en 30%

- Monitorización de parámetros de coagulación

- Si hay sangrado administrar plasma fresco, fibrinógeno, plaquetas, criopresipitados dependiendo de

los resultados de laboratorio

- Recordar que en transfusiones masivas hay hemodilución por lo cual hay coagulopatias por lo cual se
debe administrar

1 unidad de plasma fresco x cada 4

unidades de paquete globular
TRATAMIENTO

PARTO VAGINAL

-Se realiza en caso de un desprendimiento limitado

-Si el feto esta muerto
-Contraindicado si hay hemorragia incontrolable y rápida

CESAREA

-Se sugiere en caso de que el feto sea viable

-Desprendimiento progresivo y grave
-Dilatación cervical menor a 4 cm
-Útero en expiación refractario
COMPLICACIONES

-Shock hipovolémico
-Insuficiencia renal
-Coagulopatias
-Necrosis hipofisiaria
-Sufrimiento fetal agudo
 Ruptura uterina
Desgarro del útero intacto o por dehiscencia de una cicatriz.

Puede ocurrir durante el ultimo trimestre del embarazo, trabajo de parto o

durante este.

Perdida de la integridad de la pared del útero durante el embarazo.

Tiene una frecuencia de 1 cada 1000 partos.

La mortalidad materna alcanzada es de un 10 a 40%
La mortalidad perinatal de un 50%
 Tipos
• Completa: cuando todo el grosor de la
pared en comunicación con la cavidad
abdominal esta comprometido.

• Incompleta: solo abarca la pared

uterina sin comunicación directa con la
cavidad abdominal (peritoneo se
mantiene integro).
 Clasificación

• Incidental: Asintomática, abarca toda o una

parte de la cicatriz anterior.

• Traumática: Asociada a fármacos oxitócicos,

manipulación intrauterina o presión externa.

• Espontanea: Ausencia de traumatismos

iatrogénicos.
 Factores de riesgo
• Traumatismo
• Mal uso de oxitócicos o prostaglandinas
• Distocias del trabajo de parto
• Parto precipitado
• Sobre distensión uterina
• Parto instrumentado
• Malas maniobras obstétricas
• Acretismo placentario
 Factores protectores

• Parto vaginal previo.

• Inicio de trabajo de parto

espontaneo.

• Parto antes de 40 semanas.

• IMC normal.
 Diagnostico
Inminente:

• Contracciones uterinas intensas.

• Abdomen doloroso.
• Distensión del segmento uterino.
• Sangrado rojo oscuro.
• Agitación sin signos de anemia o shock.
• Dolor abdominal súbito.

• Hemorragia vaginal o hematuria.

• Signos maternos de shock.

• Cese de contracciones uterinas durante el parto.

• Partes fetales fácilmente palpables bajo la pared

abdominal materna.

• Ausencia de latidos cardiacos fetales.

 Medidas generales
Es siempre de manejo a nivel hospitalario.

Si la paciente se encuentra en nivel de baja complejidad se

debe remitir inmediatamente a nivel de mayor complejidad
para evitar o tratar el shock.

Se debe consignar todos los datos de la historia clínica

materna, resultados de exámenes y la causa de la remisión.
• Catetizar dos venas con catéter No. 18.

• Solicitar: hemoglobina, grupo Rh, pruebas cruzadas,

paquete globular.

• Colocar expansores plasmáticos.

• Referir a la paciente a centro asistencial con capacidad

resolutiva.
 Tratamiento especifico
• Cesárea de emergencia ante sospecha de
ruptura inminente.

• Ante sospecha de ruptura consumada

proceder con una laparotomía.

• Realizar histerectomía dejando los ovarios

frente a riesgo de vida de la madre.

• Si hay riesgo de vida y la mujer desea aun

tener hijos, intentar sutura del desgarro.
CASO CLÍNICO: Paciente de 31 años, en curso del segundo embarazo (30.2 semanas de
gestación), que acudió al servicio médico por salida de líquido transvaginal. Se confirmó la
ruptura prematura de membranas pretérmino por cristalografía y determinación de
microglobulina alfa 1 placentaria por tira reactiva Amnisure®. La valoración de los médicos del
servicio de Medicina Materno-Fetal fue: placenta previa total, con lagunas placentarias y flujo
turbulento, grosor miometrial menor de 1 mm y pérdida de la interfase deciduomiometrial.
Después de comprobar el bienestar fetal se inició el tratamiento conservador de la ruptura
prematura de membranas pretérmino. Se decidió finalizar el embarazo a las 31 semanas,
debido a que se confirmó el inicio del trabajo de parto y actividad uterina normal; se efectuó
cesárea-histerectomía sin complicaciones maternas.
CONCLUSIÓN: La placenta previa total con datos de acretismo, concomitante con ruptura
prematura de membranas pretérmino, es una complicación poco común. Estas pacientes
deben recibir tratamiento conservador y adecuada vigilancia materno-fetal. A pesar de los
buenos resultados obtenidos en este caso, se requiere mayor evidencia para indicar el
tratamiento conservador en estas pacientes.
 WEB GRAFÍA
• 1. https://prezi.com/6xmxmdffubib/gestacion-patologias-del-sengundo-
trimestre-de-gestacion/

• 2. https://es.slideshare.net/malaverry/hemorragias-de-la-segunda-mitad-del-
embarazo-presentation

• 3.http://www.doctissimo.com/es/bebe/embarazo/complicaciones-durante-el-
embarazo/otras-complicaciones-segundo-y-tercer-trimestre
• 4.https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/000900.htm
• 5. https://infogen.org.mx/placenta-previa/
• 6. https://es.slideshare.net/yaho25rd/hemorragias-de-la-2da-mitad-del-
embarazo-presentation
 7. Amaya Guío, J., Díaz Cruz, L. A., Cardona Ospina, A., Osorio Sánchez, D., Rubio Romero, J.
A., Arévalo Rodríguez, I., & Gómez Sánchez, P. I. (2013). GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PARA LA PREVENCIÓN Y DETECCIÓN TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL
EMBARAZO. Revista Colombiana de Obstetricia y Ginecología, 64(3), 245-288.

8. EMBARAZO, G. D. (s.f.). Ministerio de salud y protección social. Obtenido de Ministerio de salud

y protección social:
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/PP/28Atencion%20de%20
las%20hemorragias%20embarazo.PDF

9. Oscar Hernán Téllez Santos, N. W. (2015). Placenta previa y acretismo placentario: dos grandes
complicaciones de alto riesgo obstétrico. Revista de los estudiantes de medicina de la Universidad
Industrial de Santander, 125-136

10. https://ginecologiayobstetricia.org.mx/2018/placenta-previa-total-acreta-complicada-con-
ruptura-prematura-de-membranas-pretermino-reporte-de-un-caso/
11. Parra-Anaya, Guido, Díaz-Yunez, Israel, Serrano-Montes, Saray, Vergara-Quintero,
Felipe, Nubbila-Lizcano, Eduardo De, ACRETISMO PLACENTARIO: DIAGNÓSTICO PRENATAL
MEDIANTE ULTRASONIDO Y RESONANCIA MAGNÉTICA Y SU CORRELACIÓN
HISTOPATOLÓGICA EN BARRANQUILLA (COLOMBIA) . Revista Colombiana de Obstetricia y
Ginecología [en linea] 2009, 60 (Sin mes) : [Fecha de consulta: 21 de abril de 2019]
Disponible en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=195214330009> ISSN 0034-7434