Construccion de La Historia Clínica Pediátrica

LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
POR:
JOSSELYNE CAROLINA SARANGO TORRES
DOCENTE:
DRA. ELIZA CASTILLO
PECULIARIDADES DE LA HISTORIA CLINICA EN
PEDIATRIA Necesidad
individualizar
• Única y genuina
• No existen dos
pacientes o
familias iguales
Ambiente Personalidad de
adecuado: pediatra:
• Entorno • adaptarse a los
adaptable a ellos requerimientos
con elementos de cada
infantiles situación
Experiencia Clínica Fuente de

• Considera la HC información:
como elemento • Madre / padre/
para el abuelos
diagnostico
PECULIARIDADES DE LA HISTORIA CLINICA
PEDIATRICA
Conocimientos previos Técnica Pediátrica

• Hace mas fácil la • Dominar la metódica
obtención de una más adecuada para
buena HC obtener con facilidad
Sg y St
Durante la atención pediátrica el niño es el centro
de la consulta por lo que debemos ser capaces de
expresarle nuestro interés y adecuarnos a él
PROPIEDADES BÁSICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA
Completa
Detallada: sin perder de vista el motivo
fundamental
Correcta: interés / tiempo suficiente/
amabilidad y gentileza
Exacta: conseguir datos claros
Ordenada
EDAD PEDIÁTRICA
ANAMNESIS
Valor a síntomas Rasgo principal es Adaptarse a las
dados por la Conviene hablar ser ofrecida por personas que
madre con el paciente una persona solicitan atención
distinta al paciente medica
Edad y situación
clínica lo permita
ANAMNESIS
ATENUAR LA
ANSIEDAD:
TIEMPO: • Después de un
• 10-30 minutos grave
accidente
• Perdida de
familiar
ANAMNESIS
Aspectos Partes:
psicológicos
Evitar la correcta • Primer
contacto
sobrevalora expresión • Exposición e
r y pasar requiere interrogatorio
REVISIÓN: por alto una buena • Síntomas de
otros relación la
Enfermedad
sintomas entre el Actual
medico y el • Antecedentes
paciente remotos
ANAMNESIS PRIMER
CONTACTO:
Deberá ser Comprensivo y Toma de

positivo profesional DATOS DE Adolecentes
FILIACION
El interés es
concreto
Útil el empleo
de cuestionario
ENFERMEDAD ACTUAL
Indagar sobre
Síntomas síntomas mas
referidos/ Descripción Completan con frecuentes Pruebas Interesa
derivados/ breve y preguntas • Fiebre/ vómitos diagnósticas y Observar
habituales en el ordenada pertinentes
/diarrea/ posibles • Tiene valor como lo
estreñimiento/ tratamientos que se dice
niño alteración del
apetito/ orina/
sueño
• FAMILIARES
• Padres/ hermanos/ abuelos y otros
familiares confeccionando un árbol
genealógico
• AMBIENTALES:
• Consecuencia de la deducción u
observación de datos indirectos
• En Adolescentes es mas válida la
contestación
• cigarrillos
• Relaciones afectivas
• Sexuales
ANTECEDENTES:
ANTECEDENTES:
PERSONALES
Enfermedades Accidentes Intervenciones ALERGIAS Intolerancia Intoxicaciones

anteriores quirúrgicas
Diagnostico
Evolución
Tratamiento
ANTECEDENTES
Remota
personal
Gestación Parto Nacimiento Alimentación Crecimiento y

desarrollo
Desarrollo óseo/
Enfermedades Tipo/ controles
Peso/ longitud/
reanimación/ APGAR/
primeras palabras/
intranquilidad
o molestias síntomas anormales irritabilidad/
rabietas/tics
Inmunizaciones Interrogatorio
y pruebas por sistemas:
diagnósticas
Signos y síntomas
• Boca
• Oídos
• Garganta
• Aparato Respiratorio
ORIENTACION DIAGNÓSTICA POR LA ANAMNESIS
DG:
• Trastornos psicológicos
• Patología psicosomática
• Regurgitación del lactante
Con los síntomas referidos y • Síndrome de la guardería
conocimientos previos • Anorexia nerviosa
favorecen las hipótesis • Triada Neumónica ( fiebre – tos –
diagnósticas dolor de costado o abdominal)
Comprobar con la
exploración
EXPLORACION CLÍNICA
PAUTA DE EXPLORACIÓN
Realizar siempre que sea factible • Un esquema general que puede
y de forma completa adaptarse a las circunstancias individuales
• Prestar la máxima atención al órgano o
aparto afectado
EXPLORACION CLÍNICA
• Revisión general
• Poniendo en práctica las
normas para ganarse la
confianza del paciente
INSPECCION • Anotamos:
• Aspecto general /
GENERAL actitud/ posición/
facies/ estado de la
piel/ mucosas / estado
nutricional / crecimiento/
estado sensorio
SIGNOS VITALES
Temperatura: 37.2 ºC.
Frecuencia cardíaca:
120-160 (en lactante
menor) o 110-130 (en
lactante mayor)
latidos por minuto.
Presión arterial:
60/30 mmHg a
90/62 mmHg.
Frecuencia
respiratoria: 20-40
(en lactante menor) o
20-30 (en lactante
mayor) ciclos por
minuto.
Incremento durante los 3
meses anteriores ha sido
normal
Velocidad del crecimiento

expresada en cm o KG por
año
EXAMEN POR REGIONES
Aconsejable explorar:
 Cabeza/ cuello/ tórax/ abdomen/ ano
 Sistema genital / locomotor/ nervioso
 Si la índole de la enfermedad lo considera
pertinente
 En lactantes al final se explora boca,
garganta y oídos
 En urgencias será aconsejable actuar
primero y después explorar y hablar
EXAMEN POR REGIONES
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
Hemoglobina globular media Concentración media de Hb globular Leeucocitos
RETICULOCITOS
¿QUÉ ESTUDIOS DE LABORATORIO Y
GABINETE DEBEN REALIZARSE A NIÑOS
SANOS Y POR QUÉ?
COPROPARASITARIO
Realizar estudios periódicos en niños asintomáticos, permitiría establecer un
diagnóstico etiológico y por lo tanto ofrecer un tratamiento correcto
Realizado de manera correcta detecta parásitos hasta en 49.1% de niños sanos
EXAMEN GENERAL DE ORINA
Prueba de funcionamiento renal más valiosa y esencial,
mas no definitiva
La infección urinaria es frecuente en la consulta
pediátrica
Se debe hacer una adecuada interpretación de los
componentes como
 Características físicas, volumen, aspecto, color, olor, densidad, sus
elementos químicos de proteínas, glucosa, ácido úrico, amoníaco,
oxalatos y acetona, sedimento urinario.
La frecuencia de infección urinaria en niños

asintomáticos, su práctica es de utilidad.
EXUDADO FARÍNGEO
Las infecciones de las vías respiratorias agudas
en los niños son frecuentes, la mayoría son de
etiología viral y un pequeño porcentaje de origen
bacteriano
El cuadro clínico de la faringoamigdalitis se
presenta en niños con edades entre los 3 y 12
años
El cultivo del exudado faríngeo en busca de
estreptococo beta hemolítico es el "estándar de
oro"
Su indicación debe tener un buen fundamento
clínico o epidemiológico.
ETAPAS DEL DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO
Síntomas aparecen unidos
 Síndrome de Potter
 Agenesia renal
 Oligohidrmanios
 Facies especiales del feto
 Deformidades de las extremidades
Suele ser etapa previa

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DIAGNÓSTICO NOSOLOGICO
Necesario e patologías Establece un verdadero síndrome
polimórficas y atípicas
Usa datos del proceso actual
Elige el síntoma guía o rector
Enfermedades como
Análisis comparativo  Rinofaringitis
 Laringitis
Reducir las posibilidades a 2
 Crisis de asma
síntomas
 Bronquitis aguda
 Debe confirmarse la causa
DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: DIGNOSTICO

• Gracias a la clínica y exámenes FISIOPATOLÓGICO
complementarios • Anota el aspecto funcional de la
• Actualmente será preciso el examen enfermedad y su grado
complementario
Se debe recordar que lo que no esta
escrito en la Historia Clínica No esta
Hecho

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Experiencia Clínica Fuente de

Conocimientos previos Técnica Pediátrica

Deberá ser Comprensivo y Toma de

Enfermedades Accidentes Intervenciones ALERGIAS Intolerancia Intoxicaciones

Gestación Parto Nacimiento Alimentación Crecimiento y

Velocidad del crecimiento

La frecuencia de infección urinaria en niños

Suele ser etapa previa

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO: DIGNOSTICO

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