UNIVERSIDAD TÉCNICA

DE MANABÍ
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA:
CLAVES
ENFERMERIA MATERNO INFANTIL
OBSSTETRICAS Y
SCORE MAMA
DOCENTE:
MG. LIRICIS ZAMBRANO LOOR

NIVEL: VI

PORTOVIEJO
SEPTIEMBRE 2018- FEBRERO 2019
 SECUENCIA DE LA CLAVE AZUL

MANEJO DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO CON CRITERIO DE SEVERIDAD EN

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL TIPO C Y HOSPITALES
ACTIVACION DEL CODIGO
LA ACTIVACIÓN DE LA CLAVE AZUL PUEDE OCURRIR EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA,
PASILLOS, QUIRÓFANOS, SALA DE LABOR DE PARTO, SALA DE POSPARTO,
HOSPITALIZACIÓN O EN CUALQUIER OTRO SERVICIO EN DONDE SE ENCUENTRE TODA
PACIENTE GESTANTE O PUÉRPERA, POR LO TANTO SE DEBE DEFINIR UN MECANISMO
RÁPIDO Y EFICIENTE PARA LA ACTIVACIÓN DEL MISMO QUE GARANTICE QUE SEA
ESCUCHADO POR EL PERSONAL INVOLUCRADO, SIN NECESIDAD DE REALIZAR MÚLTIPLES
LLAMADAS, POR LO QUE SE SUGIERE QUE SEA POR ALTAVOZ, ALARMA O TIMBRE.
LA ACTIVACIÓN LA REALIZA EL PRIMER PROFESIONAL DE SALUD QUE TIENE CONTACTO
CON LA MUJER QUE PRESENTA UN TRASTORNO HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO CON
CRITERIO DE SEVERIDAD.
El equipo de respuesta ante la
activación de la clave está
conformado por 4 profesionales
de la salud, que son:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante
 EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DEL PRIMER NIVEL TIPO C Y HOSPITALES

Organización del equipo:

Coordinador (a): deberá ser médico ginecólogo, o médico general, u Obstetriz o profesional de salud capacitado y con
mayor experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos severos del embarazo. Sin embargo el médico especialista deberá
acudir dentro de los primeros 20 minutos para la toma decisiones.
Esta profesional debe estar posicionada en la parte inferior del cuerpo de la paciente, a nivel de la pelvis
(útero). Sus funciones son:
1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y del score mamá evaluar el estado de la paciente y su
evolución en el tiempo de reanimación.
3. Valorar los criterios de severidad.
4. Valorar el bienestar fetal.
5. Previa antisepsia, evacuar la vejiga y colocar sonda Foley para medición de excreta urinaria.
6. Tomar de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad.
7. Ordenar la aplicación de los medicamentos y fluidos.
8. Verificar continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define cambios a realizar
dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
9. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante.
Asistente 1.- el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar las funciones:
1. Se coloca en la cabecera de la paciente
2. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
3. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con alteración del estado de
conciencia.
4. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o cánula nasal a 4 litros por minuto en
caso de no haber mascarilla.
5. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y monitoriza
eliminación urinaria y calcula el score mamá.
6. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave azul.
7. Revalúa el estado de la paciente luego de la administración de medicamentos e informa al coordinador.
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
9. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
10. Verificar que la paciente este en posición con desviación uterina a la izquierda (esto no aplica en
posparto).
Asistente 2.- profesional de salud que se encuentre
identificado y capacitado para realizar las funciones:
1. Apertura del kit azul
2. Se coloca a un lado de la paciente
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16
o N° 18, una en cada brazo.
4. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila
y celeste)
5. Realiza las órdenes de laboratorio
6. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el
coordinador
7. Puede colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos
Circulante.- profesional de salud que se encuentre identificado y
capacitado para realizar las funciones:
1. Marca los tubos de las muestras sanguíneas
2. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie el
procesamiento
3. Garantizar que los profesionales de imagen de la unidad de
salud acuden para la realización de exámenes a lado de la cama
4. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del
coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un
procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla informada, y
la información la define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el caso
lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo
amerita.
 MANEJO DE LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS
SECUENCIA DE LA CLAVE ROJA

ACTIVACIÓN DE LA CLAVE ROJA

LA ACTIVACIÓN LA REALIZA LA PRIMERA PERSONA DE SALUD QUE TIENE CONTACTO CON LA
PACIENTE QUE PRESENTA SANGRADO.
LA ACTIVACIÓN DE LA CLAVE ROJA PUEDE OCURRIR EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA,
PASILLOS, QUIRÓFANOS, SALA DE LABOR DE PARTO, SALA DE POSPARTO, HOSPITALIZACIÓN O
EN CUALQUIER OTRO SERVICIO EN DONDE SE ENCUENTRE TODA PACIENTE GESTANTE O
PUÉRPERA, POR LO TANTO SE DEBE DEFINIR UN MECANISMO RÁPIDO Y EFICIENTE PARA LA
ACTIVACIÓN DEL MISMO QUE GARANTICE QUE SEA ESCUCHADO POR EL PERSONAL
INVOLUCRADO, SIN NECESIDAD DE REALIZAR MÚLTIPLES LLAMADAS, POR LO QUE SE
SUGIERE QUE SEA POR ALTAVOZ, ALARMA O TIMBRE.
El equipo de respuesta ante la
activación de la clave está
conformado por 4 profesionales
de la salud, que son:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante
Coordinador (a): deberá ser médico ginecólogo, o médico general, u Obstetriz o profesional de salud
capacitado y con mayor experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos severos del embarazo. Sin
embargo el médico especialista deberá acudir dentro de los primeros 20 minutos para la toma decisiones.

Esta persona debe estar posicionada en la parte inferior del cuerpo a nivel de la pelvis (útero). Sus funciones son:
1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de choque en el que se encuentra la
paciente y su evolución en el tiempo de reanimación y reemplazo de volumen.
3. Clasifica grado del choque y busca la causa e iniciara tratamiento
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la causa y capacidad resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de fluidos, hemocomponenetes y medicamentos.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define cambios a realizar dependiendo de la
evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante.
9. Evalúa parámetros de respuesta
Asistente 1.- el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar las funciones:
1. Se coloca en la cabecera de la paciente
2. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
3. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con alteración del estado de
conciencia.
4. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o cánula nasal a 4 litros por
minuto en caso de no haber mascarilla.
5. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y
monitoriza eliminación urinaria y calcula el score mamá.
6. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave roja.
7. Revalúa el estado de choque luego de la infusión de líquidos e informa al coordinador.
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
9. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
10. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica que este en posición con
desviación uterina a la izquierda.
Asistente 2.- profesional de salud que se encuentre
identificado y capacitado para realizar las funciones:
1. Apertura del Kit Rojo
2. Se coloca a un lado de la paciente
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N°16
o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo izquierdo medicación
brazo derecho hidratación o manejo de fluidos)
4. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja, lila
y celeste)
5. Realiza las ordenes de laboratorio (Hemoglobina,
hematocrito, plaquetas, tp, ttp, fibrinógeno, determinación
de grupo sanguíneo Rh, y pruebas cruzadas)
6. En shock severo solicita 2 unidades de glóbulos rojos o
Rh. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el
coordinador
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de
procedimientos
Circulante.- profesional de salud que se encuentre
identificado y capacitado para realizar las funciones:
1. Activar al servicio de laboratorio y banco de
sangre
2. Marca los tubos de las muestras sanguíneas
3. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio
y que inicie el procesamiento
4. Llama a más personal de acuerdo al
requerimiento del coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para
asistir en un procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla
informada, y la información la define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar
transferida si el caso lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el
caso lo amerita.
 Manejo de SIRS, Sepsis Severa y Choque séptico obstétrico.
SECUENCIA CLAVE AMARILLA

Activación de la Clave
La activación la realiza la primera persona de salud que tiene contacto con la paciente que presenta signos
de SIRS, Sepsis severa o choque séptico.
La activación de la clave amarilla puede ocurrir en el servicio de emergencia, pasillos, quirófanos, sala de
labor de parto, sala de posparto, hospitalización o en cualquier otro servicio en donde se encuentre toda
paciente gestante o puérpera, por lo tanto se debe definir un mecanismo rápido y eficiente para la
activación del mismo que garantice que sea escuchado por el personal involucrado, sin necesidad de
realizar múltiples llamadas, por lo que se sugiere que sea por altavoz, alarma o timbre.
El equipo de respuesta ante la
activación de la clave está
conformado por 4 profesionales
de la salud, que son:
1. Coordinador (a)
2. Asistente 1
3. Asistente 2
4. Circulante
Coordinador (a): deberá ser médico ginecólogo, o médico general, u Obstetriz o profesional de salud
capacitado y con mayor experiencia en el manejo de trastornos hipertensivos severos del embarazo. Sin
embargo el médico especialista deberá acudir dentro de los primeros 20 minutos para la toma
decisiones.
Esta persona debe estar posicionada en la parte inferior del cuerpo a nivel de la pelvis (útero). Sus
funciones son:
1. Organiza el equipo
2. Con la información de los signos vitales y score mamá clasificara el grado de severidad del
compromiso de la gestante: SIRS, Sepsis Severa o Choque séptico obstétrico.
3. Buscar la causa de SIRS, Sepsis, sepsis severa o choque séptico
4. Previa antisepsia evacua vejiga y coloca sonda Foley para medición de excreta urinaria
5. Toma de decisión de traslado o de asumir el caso de acuerdo a la capacidad resolutiva de la unidad.
6. Ordena la aplicación de los antibióticos, previa realización de cultivos que no demoren más de 45
minutos, caso contrario iniciar tratamiento empírico.
7. Verifica continuamente las funciones de los asistentes y circulante y define cambios a realizar
dependiendo de la evolución clínica de la paciente.
8. Brindar la información requerida para los familiares o acompañantes a través del circulante.
Asistente 1.- el profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar las
funciones:
1. Se coloca en la cabecera de la paciente
2. Explicar a la paciente brevemente los procedimientos a seguir y brinda confianza
3. Permeabiliza la vía aérea con elevación de mentón en casos de pacientes con alteración del estado
de conciencia. 4. Suministra el oxígeno suplementario con mascarilla a 10 litros/minuto o anula nasal
a 4 litros por minuto en caso de haber mascarilla.
5. Tomar la presión arterial, el pulso, frecuencia respiratoria, temperatura, saturación de oxígeno y
monitoriza eliminación urinaria y calcula el score mamá.
6. Registra eventos con tiempos en el formulario de la clave amarilla.
7. Revalúa el estado de choque luego de la administración de medicamentos e informa al coordinador.
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos.
9. Cubre a la paciente para evitar la hipotermia
10. Si la paciente está embarazada con más de 20 semanas de gestación, verifica que este en posición
con desviación uterina a la izquierda.
Asistente 2.- profesional de salud que se encuentre identificado y capacitado para realizar las
funciones:
1. Apertura del kit amarillo
2. Se coloca a un lado de la paciente
3. Garantizar el acceso de dos vías venosas con catéter N16 o 18, una en cada brazo. (Ideal brazo
izquierdo medicación brazo derecho hidratación o manejo de fluidos)
4. Toma muestras sanguíneas en los tres tubos (tapa roja lila y celeste) y toma muestras para cultivos.
5. Realizar gasometría
6. Realiza las ordenes de laboratorio e imagen ( Hemoglobina, hematocrito, plaquetas, tp, ttp,
fibrinógeno, VSG, determinación de grupo sanguíneo Rh, y pruebas cruzadas, transaminasas, función
renal, urea creatinina, bilirrubinas, lactato, procalcitonina) (cultivos para anaerobios, aerobios, ), (
radiografía, ecografía o resonancia)
7. Aplica los líquidos y medicamentos ordenados por el coordinador
8. Puede colaborar con el coordinador en la realización de procedimientos
Circulante.- profesional de salud que se encuentre identificado
y capacitado para realizar las funciones:
1. Marca los tubos de las muestras sanguíneas y de cultivos
2. Garantiza que las muestras lleguen al laboratorio y que inicie
el procesamiento
3. Garantizar que los profesionales de imagen de la unidad de
salud acuden para la realización de exámenes a lado de la cama
4. Llama a más personal de acuerdo al requerimiento del
coordinador
5. Puede ser requerido por el coordinador para asistir en un
procedimiento
6. Establece contacto con la familia para mantenerla informada,
y la información la define el coordinador
7. Encargado de activar la Red para realizar transferida si el
caso lo amerita.
8. Llenado de formulario 053 para transferencia si el caso lo
amerita.
• El propósito es apoyar en identificar el
potencial riesgo obstétrico y precisar
la acción necesaria para la correcta
toma de decisiones, mediante el uso de
una herramienta objetiva.

• El Score MAMÁ es una herramienta

“complementaria” para la
identificación de casos de riesgo
biológico, por lo tanto su uso debe ser
tomado como un apoyo en la toma de
decisiones y para la transferencia
oportuna de una paciente.
 FRECUENCIA RESPIRATORIA
La frecuencia respiratoria (FR) Los valores normales de la
es de toma obligatoria ya que frecuencia respiratoria en la
este signo vital ha sido gestante o puérpera son de 12 a
identificado como el indicador 20 respiraciones por minuto. La
más precoz y sensible del taquipnea es un signo sugestivo
deterioro en el bienestar de la de sepsis hasta que se pruebe lo
paciente. contrario.

La frecuencia respiratoria deberá ser documentada

con un valor numérico en la hoja de evolución en la
sección de signos vitales, y en el formulario 051 en el
espacio designado para este signo vital.
 La toma adecuada de la presión arterial (PA) es
determinante para el diagnóstico de patologías
CONSIDERACIONES obstétricas

Si la gestante se encuentra
acostada, se debe evitar la posición
decúbito supino, por la compresión
aorto-cava que provoca
hipotensión, por lo que se sugiere RECOMENDACIONES
la toma de presión arterial en Gestante sentada con la espalda apoyada y
posición decúbito lateral izquierdo ambos pies apoyados en el piso, en un
y en el brazo izquierdo. ambiente silencioso y tranquilo.
Si la presión arterial es Determinar el brazalete de tamaño
consistentemente más alta en uno adecuado, si tiene dudas utilice un
de los brazos que en el otro, se usa brazalete más grande.
la lectura más alta para todas las
medidas de presión arterial
 La toma de la frecuencia La arteria braquial se utiliza en la La arteria radial debe ser palpada
cardiaca (FC) en el adulto se medición de la presión arterial y las con el dedo índice y el dedo
debe realizar en la arteria arterias carótida y femoral puede ser medio, en 30 segundos y se
palpado en el caso de colapso, donde duplica si la tasa es regular, o 60
radial, ya que es fácilmente
el gasto cardíaco no puede ser segundos si la tasa es irregular.
accesible
detectado en la circulación periférica.

Los oxímetros de pulso también dan una Los parámetros normales de la frecuencia cardiaca
lectura de la frecuencia cardíaca (FC). Sin varían entre 60 a 100 lpm, cualquier valor bajo o
embargo, si la mujer tiene bradicardia o sobre estos parámetros es una señal importante que
taquicardia detectada electrónicamente, la FC puede indicar una enfermedad subyacente grave y
debe ser evaluada de forma manual. debe ser investigada.
 SATURACIÓN DE OXIGENO
► La exactitud de la medición depende de
Los niveles de saturación de oxígeno
un adecuado flujo de sangre a través del
reflejan el porcentaje de la hemoglobina
conducto de luz, es decir, si la gestante
arterial saturada de oxígeno en la sangre, y
se encuentra en un estado crítico, el
se conoce como SpO2. Se mide de forma
resultado de SpO2 puede ser inexacto o
rutinaria a todas las mujeres y se presta
imposible de obtener. La SpO2 se
mayor atención en las siguientes
documentará como porcentaje y sus
circunstancias:
parámetros normales son SpO2 94 a
100 %.

Si la frecuencia Si existe una condición

respiratoria está fuera de médica / obstétrica requiere
los parámetros normales. la medición de los niveles
de saturación de oxígeno
continuo, por ejemplo,
trastorno respiratorio
 NIVEL DE CONCIENCIA
TEMPERATURA CORPORAL La respuesta neurológica evalúa el nivel de
conciencia de acuerdo a los siguientes parámetros
La temperatura debe ser tomada en el sitio
apropiado (es decir, vía oral, axilar, o • Alerta: paciente orientada en tiempo, espacio y
timpánica) de acuerdo con las directrices persona
locales • Responde ante estimulo verbal
• Responde a estimulo doloroso
La temperatura normal a nivel bucal es de 36 o
C hasta 37.2 o C en la mañana y 37,7 o C en la • Ausencia de respuesta
tarde. (28) Los parámetros de temperatura ► Cualquier alteración en el nivel de conciencia
aceptados para el Score MAMÁ son de 35.6 o siempre debe ser considerada significativa y se
C a 37,2 o C, tomados a nivel axilar. debe tomar una acción inmediata.
Es la presencia de proteínas en orina, En el Score Mamá mantiene su vigencia, a
cuando está asociada a hipertensión puede pesar de no ser un examen que nos dé un
significar preclamsia – eclampsia, o diagnóstico preciso, su positividad nos
podemos tener un resultado positivo en permite estar en alerta, y nos da la pauta para
procesos fisiológicos y patológicos. profundizar en la investigación de la historia
clínica.

PROTEINURIA