Historia Clínica Psicología

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA
FECHA: _____________________________
ENTREVISTADOR:______________________________________________________________
ESCUELA O INSTITUCION: ______________________________________________________
I.- FICHA DE IDENTIFICACIN.
NOMBRE DEL NIO (A): _________________________________________________
FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________ EDAD:_____________
LUGAR DE NACIMIENTO:_________________________________________________
ESCOLARIDAD: __________________________________________________________
DOMICILIO: ____________________________________TEL: (___)________________
PERSONA QUE TRAE AL NIO (A) POR PRIMERA VEZ:_____________________
SERVICIO MEDICO Y/O PERSONA QUE LO CANALIZA:_____________________
II.- MOTIVO DE LA CONSULTA:
A) SITUACIN ACTUAL:
______________________________________________________________________
B) A QUE EDAD DEL NIO (A) SE DIERON CUANTA DE LA NECESIDAD DE
APOYO?:_____________________________________________________________
C) COMO SE DIERON CUENTA?:_________________________________________
D) QUE ACTITUD HAN TOMADO HACIA EL NIO?:_______________________
_____________________________________________________________________
III.- ANTECEDENTES FAMILIARES:
PADRE: NOMBRE: _________________________________________EDAD:_________
ESCOLARIDAD:__________________________
OCUPACIN:_____________________________
MADRE: NOMBRE: __________________________________________ EDAD: ____

ESCOLARIDAD:
__________________________
OCUPACIN: _________________
HERMANOS:
NUMERO: _____________ EDADES: ___ ___ ___ ___ ___ ___
LUGAR QUE OCUPA EL NIO (A): _________________________________

CONDICIONES PATOLGICAS EN LA FAMILIA:_______________________________
IV.- ANTECEDENTES PERSONALES:

PRENATALES:
A) EDAD DE LA MADRE AL EMBARAZARSE:
______________________________________
B) FUE PLANEADO TENER AL NIO (A):
________________________________________
C) TENA ALGUNA PREFERENCIA POR SU SEXO? ________ CUAL?
_________________
D) CONDICIONES DEL EMBARAZO:______________________________________
PERINATALES:
A) CONDICIONES DEL PARTO: ___________________________________________
B) LLORO EL NIO (A) AL NACER? _______________________ HIPOXIA:
___________________
C) CUNTO PESO AL NACER? _________________________ TALLA:
_________
NEONATALES:
A) CONDICIONES POSTERIORES AL NACIMIENTO:
_________________________________
B) ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS:
_________________________________
V.- DESARROLLO PSICOMOTOR, LENGUAJE Y HBITOS:

A QUE EDAD EL NIO (A):
ENDEREZO LA CABEZA:
GATEO:
SE SENT SOLO: ___________

CAMINO SOLO (A): ______________________
BALBUCEO IMITANDO SONIDOS:

______________
SIGUI INSTRUCCIONES:
DIJO SUS PRIMERAS PALABRAS:

____________
CUALES FUERON:
HABLO FRASES CORTAS: ________________________________________________

QUE TIPO DE COMUNICACIN PRESENTA ACTUALMENTE?
_________________________________________________________________________
ALIMENTACIN:
A QUE EDAD EL NIO (A):
DEJO EL PECHO:
DEJO EL BIBERN: ______________________
COMI ALIMENTOS SLIDOS:

AYUDA: ____
BEBI EN TASA SIN
COMI SOLO CON CUCHARA:_________

COMI SOLO CON TENEDOR:___________
AUTO ASISTENCIA:
EL NIO SE VISTE SOLO: SI:
NO:
A VECES: ___________
CONTROL DE ESFNTERES:
A QUE EDAD EL NIO LOGRO EL CONTROL:
DIURNO:
NOCTURNO:____________________________
QUE MTODO (S) SE UTILIZARON PARA LOGRARLO: _____________________

ACTUALMENTE PRESENTA ENURESIS: SI: _____ NO: _____ OCASIONAL: __
LATERALIDAD:
ESTA ESTABLECIDA:
SI: _____ NO: _____ CUAL ES: DIESTRO: ___
ZURDO:_______ AMBIDIESTRO: _____
VI.- ASISTENCIA DEL NIO (A) A OTRA ESCUELA O INSTITUTO DE

REHABILITACIN:
NOMBRE DE LA ESCUELA O INSTITUTO:
________________________________________________________________
A QUE EDAD SE LE LLEVO POR PRIMERA VEZ: ___________________________
COMO REACCIONO: ____________________________________________________
CUAL HA SIDO SU APROVECHAMIENTO ESCOLAR: _______________________
________________________________________________________________________________
COMO SE RELACIONO CON SUS MAESTRO Y COMPAEROS:______________
_______________________________________________________________________________
DE EXISTIR DIFICULTADES ESCOLARES, MENCIONE CUALES:
________________________________________________________________________________
VII.- CONDUCTA DEL NIO (A) EN EL HOGAR:
SUEO:
A) EL NIO (A) HA SIDO INQUIETO AL DORMIR:
SI:
NO:
A VECES: ___
B) CON QUIEN DUERME EL NIO (A):
__________________________________________
C) SE DESPIERTA FRECUENTEMENTE GRITANDO Y/O LLORANDO:SI: ____
NO: _____
D) EL NIO (A) HABLA DURANTE EL SUEO: SI: ___ NO: ___
E) ES SONMBULO:
ALIMENTACIN:
SI: _____ NO: _____
A) EL NIO (A) COME:
BIEN:
MAL:
REGULAR: _____
B) TIENE DIFICULTADES AL TRAGAR O AL MASTICAR:

NO: _____
SI:
MANAS:
A) ______________________________________________________________________
DISCIPLINA:
A) HACE TODO LO QUE QUIERE Y SE LE PERMITE: SI:
______
B) AYUDA EN LA CASA: SI:
_______________________
NO:
NO:
A VECES:
EN QUE:
C) ES OBEDIENTE: SI: ___ NO: ___ A QUIEN OBEDECE MAS: _____

D) QUE MTODO DISCIPLINARIO EMPLEAN Y QUIEN:
______________________________________________________________________
E) PORQUE MOTIVO HACE BERRINCHE:
______________________________________________________________________
RELACIONES:
A) QUIEN SE RELACIONA CON LE MENOR DE FORMA MS CERCANA:
______________________________________________________________________
B) COMO SE RELACIONA EL NIO CON LOS PADRES:
______________________________________________________________________
C) COMO SE RELACIONA CON SUS HERMANOS:
______________________________________________________________________
D) COMO SE RELACIONA CON OTROS ADULTOS Y NIOS:
______________________________________________________________________
E) QUE ACTIVIDADES RECREATIVAS PRCTICA EN SU CASA Y CON
QUIENES:
______________________________________________________________________
F) QUE HACE EL NIO (A) EL FIN DE SEMANA:
_____________________________
CONDUCTA PSICOLGICA:
ATENCIN: __________________________ MEMORIA:

_________________________
SENSOPERCEPCION: _____________________________________________________
APRENDIZAJE: ___________________________________________________________
EMOTIVIDAD:____________________________________________________________
_
VIII.- ACTITUD DE LA FAMILIA HACIA LA N.E.E. Y/O DISCAPACIDAD:

A) QUE COMPLICACIONES SE HAN PRESENTADO EN LA SITUACIN
FAMILIAR POR CAUSA DE LA N.E.E. Y/O DISCAPACIDAD DEL NIO (A):
______________________________________________________________________
B) COMO ES LA RELACIN DE LOS PADRES AL MOMENTO DE LA
ENTREVISTA:
______________________________________________________________________
C) COMO ES LA ACTITUD DE LOS PADRES HACIA EL NIO DURANTE LA
ENTREVISTA:
__________________________________________________________
D) GRADO DE ASPIRACIN DE LOS PADRES HACIA EL FUTURO DEL NIO
(A):
______________________________________________________________________
PSIC. FRANCISCO GUSTAVO

CORDERO PINEDA.

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MADRE: NOMBRE: __________________________________________ EDAD: ____

NUMERO: _____________ EDADES: ___ ___ ___ ___ ___ ___

LUGAR QUE OCUPA EL NIO (A): _________________________________

IV.- ANTECEDENTES PERSONALES:

V.- DESARROLLO PSICOMOTOR, LENGUAJE Y HBITOS:

SE SENT SOLO: ___________

BALBUCEO IMITANDO SONIDOS:

DIJO SUS PRIMERAS PALABRAS:

HABLO FRASES CORTAS: ________________________________________________

DEJO EL BIBERN: ______________________

COMI ALIMENTOS SLIDOS:

BEBI EN TASA SIN

COMI SOLO CON CUCHARA:_________

QUE MTODO (S) SE UTILIZARON PARA LOGRARLO: _____________________

VI.- ASISTENCIA DEL NIO (A) A OTRA ESCUELA O INSTITUTO DE

SI: _____ NO: _____

A) EL NIO (A) COME:

B) TIENE DIFICULTADES AL TRAGAR O AL MASTICAR:

C) ES OBEDIENTE: SI: ___ NO: ___ A QUIEN OBEDECE MAS: _____

ATENCIN: __________________________ MEMORIA:

VIII.- ACTITUD DE LA FAMILIA HACIA LA N.E.E. Y/O DISCAPACIDAD:

PSIC. FRANCISCO GUSTAVO

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SI: _ NO: _

C) ES OBEDIENTE: SI: _ NO: _ A QUIEN OBEDECE MAS: _____