(Fecha, Sello y Firma)

MINISTERIO DE TRANSPORTES, COMUNICACIONES VIVIENDA Y CONSTRUCCION

FORMULARIO OFICIAL MULTIPLE FOM

LEY 27157
LLENAR A MAQUINA O CON LETRA DE IMPRENTA LOS DATOS NECESARIOS PARA EL TRAMITE QUE SE REALIZA Y MARCAR CON X LO QUE CORRESPONDA

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TAMBOPATA N DE EXPEDIENTE: ....

1.-SOLICITANTE FIGUEROA
Apellido Paterno

GARCIA
Apellido Materno

AYDEE
Nombres

DNI 05062350
LE / DNI / CI / CE / RUC DOMICILIO

MADRE DE DIOS
Departamento

TAMBOPATA
Provincia

TAMBOPATA
Distrito

PASAJE FELIPE PINGLO

Urbanizacion /AAHH / Otro

12-K Mz

03
Lote

PASAJE FELIPE PINGLO

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

S/N N Int.

2.-UBICACIN DEL TERRENO MADRE DE DIOS

Departamento

TAMBOPATA
Provincia

TAMBOPATA
Distrito

PASAJE FELIPE PINGLO

Urbanizacion /AAHH / Otro

12-K Mz

03
Lote

PASAJE FELIPE PINGLO

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

S/N N Int.

3.-PROYECTISTA O RESPONSABLE DE LA OBRA

Arquitecto Ingeniero Civil

Ingeniero Sanitario

Ingeniero Electrico

SANCHEZ
Apellido Paterno

VILLASANTE
Apellido Materno

ARMANDO
Nombres

DNI 06158585
LE / DNI / CI / CE / RUC

CIP 18678
N de Registro CAP / CIP

4.-TIPO DE TRAMITE x
CERTIFICADO DE PARAMETROS URBANISTICOS Y EDIFICATORIOS LICENCIA DE OBRA PARA CERCADO CERTIFICADO DE FINALIZACION DE OBRA Y DE ZONIFICACION AMPLIACION DE LICENCIA DE OBRA N REVALIDACION DE LICENCIA DE OBRA N AMPLIACION DE PLAZO DE EJECUCION DE OBRA INFORME SOBRE TRABAJOS QUE NO REQUIEREN LICENCIA ANTEPROYECTO ARQUITECTONICO EN CONSULTA VARIACIONES DURANTE EL PROCESO DE OBRA CAMBIO DE PROFESIONAL RESPONSABLE DE LA OBRA OTRO (especificar) REFACCION ACONDICIONAMIENTO

5.- FIRMAS Y SELLOS

FECHA :

DIA

27

MES

DICIEMBRE

AO

2,011

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la veracidad y exactitud de la informacion y documentacion que presentamos, consientes de los efectos previstos por la ley para los casos de fraude o falsedad. Arquitecto / Ingeniero Propietario / Apoderado o Representante Legal

Firma y Sello

Firma

6.- INFORMACION COMPLEMENTARIA (USAR CUANDO DESEE COMPLETAR CUALQUIERA DE LOS ITEMS)

7.- DE LA MUNICIPALIDAD (PARA SER FIRMADO POR EL PRESIDENTE DE LA COMISION TECNICA CALIFICADORA DE PROYECTOS)
CONVOCATORIA DE DELEGADOS AD-HOC FECHA DE CONVOCATORIA: SE CONVOCA Nombre, Firma y Sello

Fecha:

RESOLUCION DE N FECHA DE EMISION: OBSERVACIONES: FECHA DE VENCIMIENTO:

Nombre, Firma y Sello

Fecha:

PERU

Ministerio de Vivienda, Construccion y Saneamiento

MUNICIPALIDAD PROVINCIAL DE TAMBOPATA

FORMULARIO UNICO DE EDIFICACION FUE

LICENCIA DE CONSTRUCCION N DE EXPEDIENTE :

1. SOLICITUD DE LICENCIA DE CONSTRUCCION 1.2 TIPO DE TRAMITE

ANTEPROYECTO EN CONSULTA EDIFICACION NUEVA ACONDICIONAMIENTO

LICENCIA DE OBRA

AMPLIACION

PUESTA EN VALOR HISTORICO MONUMENTAL

REGULARIZACION DE OBRA

REMODELACION

CERCADO

REFACCION

DEMOLICION

1.3 MODALIDAD DE APROBACION

A APROBACION AUTOMATICA

APROBACION AUTOMATICA CON FIRMA DE PROFESIONALES RESPONSABLES

FECHA DE INICIO DE OBRA

FECHA DE INICIO DE OBRA

12

C APROBACION CON EVALUACION PREVIA DE PROYECTOS POR REVISORES URBANOS O COMISIONES TECNICAS

REVISORES URBANOS

APROBACION AUTOMATICA CON EVALUACION PREVIA DE COMISIONES TECNICAS

FECHA DE INICIO DE OBRA COMISION TECNICA

1.4 ANEXO QUE SE ADJUNTA

"A" DATOS CONDOMINIOS - PERSONAS NATURALES "C" PRE DECLARATORIA DE FABRICA

"B" DATOS CONDOMINIOS - PERSONAS JURIDICAS

"D" AUTOLIQUIDACION

2. DATOS DEL SOLICITANTE 2.1 PERSONA NATURAL FIGUEROA

APELLIDO PATERNO

GARCIA
APELLIDO MATERNO

AYDEE
NOMBRES

DNI 05062350
LE/DNI/CI/CE/RUC DOMICILIO :

MADRE DE DIOS
DEPARTAMENTO

TAMBOPATA
PROVINCIA

TAMBOPATA
DISTRITO

PASAJE FELIPE PINGLO

URBANIZACION / AA.HH/OTRO ESTADO CIVIL

12-K
MZ

03
LOTE

PASAJE FELIPE PINGLO

AV/CALLE/PASAJE

S/N N

SOLTERO (A)

CASADO (A)

VIUDO

DIVORCIADO (A)

DEL (LA) CONYUGUE

ESQUIVEL
APELLIDO PATERNO

GUTIERREZ
APELLIDO MATERNO

ALEXANDER MAX
NOMBRES

DNI 02167053
LE/DNI/CI/CE/RUC

2.2 PERSONA JURICA

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

LE/DNI/CI/CE/RUC DOMICILIO :

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

URBANIZACION / AA.HH/OTRO ESTADO CIVIL SOLTERO (A) CASADO (A)

MZ

LOTE

AV/CALLE/PASAJE

VIUDO

DIVORCIADO (A)

2.3 DEL REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO

APELLIDO PATERNO

APELLIDO MATERNO

NOMBRES

LE/DNI/CI/CE/RUC DOMICILIO :

DEPARTAMENTO

PROVINCIA

DISTRITO

URBANIZACION / AA.HH/OTRO PODER INSCRITO EN : Asiento Fojas Tomo REGISTRO DE MANDATOS

MZ

LOTE

AV/CALLE/PASAJE O EN:

RESISTRO MERCANTIL

OFICINA REGISTRAL DE:

3 DEL TERRENO 3.1 UBICACIN MADRE DE DIOS

DEPARTAMENTO

TAMBOPATA
PROVINCIA

TAMBOPATA
DISTRITO

PASAJE FELIPE PINGLO

URBANIZACION / AA.HH/OTRO

12-K
MZ

03
LOTE

PASAJE FELIPE PINGLO

AV/CALLE/PASAJE

S/N N

3.2 AREAS Y MEDIDAS PERIMETRICAS

450.00 Area Total (m2)

15.00 Por el frente (m)

30.00 Por la izquierda (m)

15.00 Por el fondo (m)

30.00 Por la derecha (m)

4 DE LA TITULACION DEL PREDIO 4.1 TERRENO

REGIMEN DE PROIEDAD PROPIEDAD INDIVIDUAL

PROPIEDAD CONUGAL

EN COPROPIEDAD

N DE CONDOMINIOS

a)

INSCRITO EN LOS REGISTRO DE PREDIOS DE:

REGISTROS PUBLICOS - PUERTO MALDONADO

CON EL :

N 11000430
Partida Electronica

TITULO DE PROPIEDAD N 415 del 05/12/2001

Asiento

Fojas

Tomo

4.2 EDIFICACION EXISTENTE

N DE LICENCIA DE EDIFICACION ANTERIOR

a)

INSCRITO EN LOS REGISTRO DE PREDIOS DE:

CON EL :

.
Codigo del Predio

o en :
Asiento Fojas Tomo

5. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN

Copia Literal de Dominio expedida por el Registro de Predios

Documento que acredite derechoa edificar

Vigencia de Poder expedida por el Registro de Personas Juridicas Certificado de factibilidad de servicio de agua ( alcantarillado ( ) y energia electrica ( ) )

Certificado de parametros urbanisticos y edificatorios

Planos de Ubicacin y localizacion

Planos de Arquitectura

Planos (

) de estructuras

Planos de estructuras de sostenimiento de excavaciones y memoria descriptiva Planos ( ) de instalaciones electricas

Planos (

) de Instalaciones sanitarias

Planos (

) de Instalaciones de gas

Poliza CAR (todo riesgo contratista)

Plano de seguridad y evacuacion amoblado ( para anteproyecto )

Carta de seguridad de Obra

Boleta de habilitacion del propfesional

Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores Unitarios Oficiales de edificacion Presupuesto de Obra en base al cuadro de valores unitarios de mercado publicados Presupuesto de Obra a nivel de sub partidas con costos unitarios de mercado publicados Licencia de construccion, Certificado de conformidad de Obra o declaratoria de fabrica

Memoria descriptiva de la construccion

Estudio de impacto ambiental

Comprobante de pago por los derechos correspondientes

Informe tecnico favorable emitido por los revisores urbanos

Autorizacion de la junta de propietarios ( para propiedad exclusiva y bienes de propiedad comun ) Autorizacion para uso de explosivos Discamec ( Comando conjunto FF.AA. ( ), Defensa civil ( ) )

Plano de cerramiento del predio para demolicin total

Poliza de seguro contra todo riesgo para terceros en caso de uso de explosivos

Copia carta vecinos colindantes comunicado fecha y hora de las detaciones en caso de uso de explosivos VERIFICACION DEL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS:

Otros Auto .... avaluo 2011 ..

Fecha : .

Sello y firma del funcionario Municipal que verifica

6. DEL PROYECTO 6.1 CUADRO DE AREA POR USOS (M2)

Piso PRIMER PISO

Residencial

Comercial

Industrial

Uso especiales

Area Total / Construida

95.10 126.30 -

95.10 126.30 -

SEGUNDO PISO

TERCER PISO

Pisos superiores (acumulado) (1) TOTALES

2.10 221.40 2.10 354.90

COF. DE EDIFICACION

AREA LIBRE

6.2 PROYECTISTAS
1. ARQUITECTURA

Nombres y apellidos 2. ESTRCTURAS

N DE CAP

Cantidad de Planos

Selo y Firma

Nombres y apellidos 3. INSTALACIONES SANITARIAS Nombres y apellidos 4. INSTALACIONES ELECTRICAS Nombres y apellidos 5.INSTALACIONES INTERNAS DE GAS NATURAL Nombres y apellidos N DE CAP Cantidad de Planos Selo y Firma N DE CAP Cantidad de Planos Selo y Firma N DE CAP Cantidad de Planos Selo y Firma N DE CAP Cantidad de Planos Selo y Firma

7. DEL PROYECTO 7.1 CUADRO DE AREA POR USOS (M2)

Tipo de Obra

Und

Area

Valor Unitario

Sub Total o Presupuesto Estimado (S/.)

EDIFICACION NUEVA

m2

221.40
NO CORRESPONDE

492.25 / 574.62
NO CORRESPONDE

119,387.49

AMPLIACION

m2

REMODELACION

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

REFACCION

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

ACONDICINAMIENTO

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

PUESTA EN VALOR

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

CERCADO

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

DEMOLICION

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

Valor Total (S/.)

m2

NO CORRESPONDE

NO CORRESPONDE

119,387.49

7.2 RESPONSABLE DE OBRA

SANCHEZ
APELLIDO PATERNO

VILLASANTE
APELLIDO MATERNO

ARMANDO
NOMBRES

DNI 06158585 D.N.I/C.E.

CIP 18678 Registro CAP/CIP

TELEFONO DOMICILIO

FAX

CORREO ELECTRONICO

MADRE DE DIOS
DEPARTAMENTO

TAMBOPATA
PROVINCIA

TAMBOPATA
DISTRITO

AV. DOS DE MAYO

URBANIZACION / AA.HH./ OTRO MZA LOTE SUB LOTE

AV. DOS DE MAYO

AV. / JR. / CALLE / PJE

861
N INT

8. OBSERVACIONES

INFRAESTRUTURA DE VIVIENDA EJECUTADA POR AUTO CONSTRUCCION.

9. DE LA DECLARACION Y FIRMAS

DIA

27

MES

12

AO

2011

Los suscritos asumimos la responsabilidad sobre la velocidad y exactitud de la informacion y documentacion que presentamos concientes de los efectos previstos por la Ley para los casos de fraude o falsedad

RESPONSABLE DE OBRA

PROPIETARIO,APODERADO O REPRESENTANTE LEGAL

.... FIRMA Y SELLO

.... FIRMA

10. AMPLIACION DE VIGENCIA DE REVALIDACION DE LICENCIA Y NUMERACION RESOLUCION DE AMPLIACION DE VIGENCIA DE LA LICENCIA DE EDIFICACION N Sello y firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de emision Fecha de caducidad

: :

RESOLUCION DE REVALIDACION DE LA LICENCIA DE EDIFICACION N

Sello y firma del Funcionario Municipal que autoriza

Fecha de emision Fecha de caducidad

: :

NUMERACION ASIGNADA A LA(S) UNIDAD(ES) INMOBILIARIA(AS) :

..

Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza

MUNICIPALIDAD

EXPEDIENTE N FECHA DE EMISION FECHA DE VENCIMIENTO

: : :

RESOLUCION DE LICENCIA DE EDIFICACION

N .

LICENCIA DE

USO : ZONIFICACION : .... ALTURA : .... ml. : .... Pisos

PROPIETARIO:

UBICACIN:

........ Departamento Provincia Distrito

........ Urbanizacion Mz. Lote Sub Lote Av. / Jr./ Calle / Pasaje N Interior

AREA TOTAL. CONSTRUIDA

VALOR DE OBRA: S/. m2

RESPONSABLE DE OBRA :

DERECHO DE LICENCIA :

S/.

. Recibo N

OBSERVACIONES :

........

........

........

........

........

........

........ LA OBRA A EDIFICARSE DEBERA AJUSTARSE AL PROYECTO PRESENTADO, BAJO LA MODALIDAD A Y B; Y AL PROYECTO APROBADO, BAJO LAS MODALIDADES CY D , CUALQUIER MODIFICACION QUE SE INTRODUZCA SIN EL TRAMITE CORRESPONDIENTE O SIN AUTORIZACION DEJARA SIN EFECTO LA PRESENTE LICENCIA

..

Fecha

Sello y Firma del Funcionario Municipal que autoriza