Carlina Valiente
Carlina Valiente
Carlina Valiente
NIT. 805.000.427-1
Da 0 1
Mes 0 2
Ao 2 0 1
No.
10398164
Formulario nico de afiliacin e inscripcin Rgimen Contributivo Trabajadores Dependientes - Independientes - Pensionados - Mixto
( Lea las instrucciones que se encuentran al respaldo antes de diligenciar este formato) I. Informacin para ser diligenciada por el Cotizante o Cabeza de grupo Familiar Clase de Afiliacin Nuevo en el Sistema Traslado Reingreso
RADICADO
Repblica de Colombia Sistema General de Seguridad Social en Salud Superintendencia Nacional de Salud
X
Fecha de Ingreso
Da Mes Ao
Fecha de Retiro
Da Mes Ao
Tipo Cotizante:
DEPENDIENTE
Forma de Afiliacin:
Individual
Colectiva
Informacin del Cotizante 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
VALIENTE
Tip. Doc. No. de Identificacin
TORRES 45516408
Fecha de Nacimiento Da Ao 08 / Mes 01 / 1974 Ciudad/Municipio
13001 / CARTAGENA
CARLINA
Sexo
F X M
MARIA
Direccin Residencia Actual
CC 6633869
IPS Mdica
40400684 / UBA COOMEVA PEDRO DE HEREDIA
Cotizante
003 / PORVENIR
Informacin de los Beneficiarios y Adicionales No. Tip. Doc. 1 2 3 4 5 No. de Identificacin
Nombres Completos Beneficiarios 1er. Apellido 2do. Apellido 1er. Nombre 2do. Nombre
Parentesco
M Da Mes Ao
Complete la siguiente Informacin en caso de que alguno de los Beneficiarios Directos o Adicionales tenga direccin diferente a la del Cotizante No. 1 2 3 4 5
Declaracin Jurada: Bajo la gravedad de juramento declaro que el (los) cotizante (s) y beneficiario(s) no est(n) afiliado(s) a otra EPS en el POS y que la informacin que suministro es verdica. CC Adicionalmente, Yo CARLINA MARIA VALIENTE TORRES Identificado(a) con Nmero 45516408 expedido en doy constancia de que recib la informacin completa y de manera clara sobre los beneficios del Plan Obligatorio de Salud - POS y los derechos y deberes de los cotizantes y beneficiarios afiliados al Sistema General de Seguridad en Salud. Declaracin de Convivencia Nosotros, y identificados como aparece al pie de nuestras firmas, bajo la gravedad del juramento declaramos que a la fecha de diligenciamiento del Formulario de afiliacin a Coomeva EPS S.A., hemos convivido con la voluntad de conformar una familia de manera permanente. II. Informacin Adicional del trabajador Independiente
Firma del Cotizante C.C. No. Firma del Cotizante C.C. No.
Zona U R
Telfono Residencia
Ciudad / Municipio
Departamento
IPS Mdica
IPS Odontolgica
Tip. Doc.
No. de Identificacin
Fax
Si 1 2 3
No 4 5 6
ltimo ao aprobado
Posicin Ocupacional:
Patrn o Empleador
Vivienda Propia Si No
III. Informacin para ser diligenciada por el empleador o Entidad que tiene a cargo la pensin o agrupadora.
Tip. Doc.
No. de Identificacin
Ciudad Agencia
NI
900068024
Salario Fijo
CARTAGENA
Informacin sobre el empleado o Pensionado Cotizante Fecha de Ingreso a la Empresa 01 /Mes 02 / 2013 Da Ao
Variable
Integral
703,800
IV. Informacin para ser diligenciada por E.P.S. Fecha Inicio 01 03 2013 Fecha Inicio 01 03 2013 Da/Mes/ Ao Servicios POS Da/Mes/ Ao Cobertura Urgencias No. Identificacin Promotor de Nombre del Promotor de Servicios Servicios Cod. 4043679 MARLENE MARQUEZ VARGAS Fecha Mxima 01 03 2013 Primer Aporte Da/Mes/ Ao Firma del Promotor de Servicios
Sello de Operaciones
Documentos no recibidos con el Formulario de Afiliaciones (Campo exclusivo para Coomeva EPS. S.A.) Documento de Identidad CO B1 B2 B3 B4 B5 Otros Anexos
En mi condicin de cotizante me comprometo a aportar a COOMEVA EPS S.A., dentro del trmino mximo de 30 das contados a partir de la presentacin de la solicitud de afiliacin, los documentos faltantes anteriormente relacionados, con los cuales acredito las condiciones legales de mis beneficiarios. Conozco que la no entrega de dichos docuementos en el palzo sealado anteriormente, genera la suspencin en el sistema de los beneficiarios; y pasados 3 mesesde suspencin ser retirado. Observaciones: Firma del Cotizante Firma del Promotor de Servicios
Certificado de estudios
Otros Anexos
EPS-FT-144 (Anverso)
Mod. May/2008
Econmica
Upc Adic.
Sexo
Discapacidad
Dependencia
Fecha de Nacimiento