Guia Rapida Hemorroides

Prevencin, dia atencin tencin diagnstico iagnstico y tratamiento oportuno o portuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de a
CIE 10 I84.0-I84.9 Hemorroides
GPC Prevencin, diagnstico y tratamiento oportuno de la enfermedad hemorroidal en el primer nivel de atencin ISBN en trmite DEFINICIN
La Enfermedad Hemorroidal se define como la dilatacin de los paquetes hemorroidales localizados en la parte terminal del recto, conducto anal y ano. Con la distensin de las anastomosis arteriovenosas por el deterioro, existe destruccin de los sistemas de fijacin del tejido conjuntivo y el consecuente desplazamiento de los cojinetes.
FACTORES PREDISPONENTES
Herencia: Aunque el nivel de evidencia es bajo, ciertas familias estn predispuestas a presentar hemorroides. Anatmicas: durante la defecacin, el conducto anal se abre a la presin atmosfrica, lo que aunando a la distensin del paquete hemorroidal, provocar enfermedad hemorroidal si hay un debilitamiento en el sistema de fijacin de estas estructuras. Profesionales: las personas que permanecen largo periodo de pie, sentadas o realizan esfuerzos fsicos constantes, estn ms predispuestas al desarrollo de la enfermedad hemorroidal. Diarrea/estreimiento: Diarrea/estreimiento: producen esfuerzo que condiciona dilatacin del paquete hemorroidal.
SNTOMAS O SIGNOS ESPECFICOS DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

I HEMORRAGIA TRANSANAL
Suele ser el primer sntoma. Puede ser en goteo o en chorro durante la defecacin, manchando el papel de aseo o en estras sobre el bolo fecal. Es fresco, rojo rutilante, de presentacin peridica y progresiva. Se presenta generalmente durante la defecacin, aunque en etapas tardas puede ser sin relacin a las evacuaciones. Generalmente es peridico, se acenta con la defecacin. Se produce por secrecin, consecuencia de la irritacin de la mucosa. Suele ser intenso cuando hay trombosis, ya sea nica o mltiple, en tal caso es de aparicin sbita y amerita referencia a segundo nivel. Se presenta cuando estn comprometidas las hemorroides externas.
II PRURITO III DOLOR

IV PROLAPSO
Generalmente es un signo tardo. Al inicio se reduce espontneamente (Grado II) cuando se acenta el esfuerzo el prolapso se hace ms evidente y se necesita reducirlo digitalmente (Grado III), cuando el esfuerzo persiste el prolapso se vuelve irreducible (Grado IV), indicando referir al segundo nivel. Se produce cuando la hemorragia es abundante o constante, puede acompaarse de palidez, mareo, disnea y palpitaciones, estn en relacin directa al grado de anemia. Est indicado el envo a segundo nivel. Estn en relacin al desarrollo de los plexos hemorroidales. Se deben distinguir de los colgajos cutneos que son tumoraciones anales, producidos por cuadros transitorios de distensin de la piel perianal.
V ANEMIA
VI MASAS PALPABLES

OTROS DATOS RELEVANTES RELEVANTES

La hemorragia por va anal es, generalmente, el sntoma cardinal de la enfermedad hemorroidal, su presentacin es peridica y progresiva de acuerdo al desarrollo de la enfermedad; cuando la hemorragia es constante con cada evacuacin, es importante hacer el diagnstico diferencial con cncer colorrectal. As como referir estos pacientes a un segundo nivel de atencin mdica.
RECOMENDACIONES PREVENCIN PRIMARIA

PROMOCIN DE LA SALUD SALUD ESTILO DE VIDA
Informe al paciente sobre los factores predisponentes Promueva la dieta abundante en fibra Recomiende ingerir abundante cantidad de agua Evitar el sedentarismo. Se recomienda evitar el esfuerzo con la evacuacin. Se recomienda evitar malos hbitos de evacuacin (estar demasiado tiempo defecando). Se recomienda disminuir o evitar alimentos astringentes, ya que provocan estreimiento crnico
PREVENCIN PREVENCIN SECUNDARIA

HISTORIA CLNICA
Se recomienda realizar historia clnica completa, considerando antecedentes hereditarios de hemorroides en familiares, as como hbitos higinicos dietticos. La revisin mdica especfica en caso de embarazo, incluye reportar si existen datos clnicos de sospecha de hemorroides Antecedentes de familiares que padecieron enfermedad hemorroidal. Antecedentes laborales que puedan dar origen a la enfermedad hemorroidal (sedentarismo, periodos prolongados para permanecer sentado o de pie, etc.). Cuadros frecuentes de evacuaciones diarreicas o estreimiento crnico. Malos hbitos en la defecacin.
EXPLORACIN FSICA
Colocar al paciente en posicin genopectoral o de Sims (lateral izquierda). La inspeccin externa incluye la observacin de la regin perianal, perin y regin sacrocoxigea. Las hemorroides grados III y IV se reconocen fcilmente como formaciones o tumoraciones, que se proyectan con el esfuerzo a la maniobra de Valsalva (se pide al paciente que puje); generalmente, estn recubiertas de piel y mucosa de color rojo violceo. En las hemorroides grado II no existe, naturalmente, proyeccin de la mucosa, pero la porcin hemorroidal cubierta de piel puede ser evidente en el orificio anal como tumoraciones laxas, las que al traccionar hacia el exterior producirn poco prolapso de la mucosa rectal que permita valorar el grado de dilatacin hemorroidal. Las hemorroides de grado I no suelen producir anormalidad alguna en la regin anal que pueda ser apreciada por simple inspeccin. La palpacin no da datos significativos en el caso de la enfermedad hemorroidal, a menos que el prolapso sea evidente. Un tacto rectal es til para descartar tumores en la parte baja del recto.
DIAGNSTICO
El diagnstico se realizar mediante una historia clnica y una exploracin adecuadas. La anuscopia se utiliza para confirmar el diagnstico y debe ser realizada por un mdico calificado. Las hemorroides externas se caracterizan como tumoraciones blandas de tamao variable que producen prurito, humedad y dificultad para la limpieza. Las hemorroides internas se clasifican de la siguiente forma: Grado I II III IV Sntomas Hemorragia Hemorragia Prurito, hemorragia y prolapso Hemorragia, prolapso y prurito Signos Vasos hemorroidales eminentes. Sin prolapso y mnima dilatacin venosa. Prolapso con Valsalva y reduccin espontnea. Prolapso con Valsalva y requiere reduccin digital. Prolapso crnico, reduccin digital inefectiva.
ESTUDIOS DE IMAGEN
Los estudios de imagen no estn indicados para el diagnstico de la enfermedad hemorroidal.
ESTUDIOS DE LABORATORIO LABORATORIO

Los estudios de laboratorio no tienen utilidad alguna para el diagnstico de enfermedad hemorroidal. Se recomienda una biometra hemtica en caso de sospecha de anemia por sangrado.
ESTUDIOS ESPECFICOS
La anuscopia sirve para confirmar el diagnstico y deber ser realizada por un mdico capacitado.
TRATAMIENTO MDICO
Medidas higinico dietticas y que eviten el sedentarismo. Dieta rica en fibra e ingesta abundante de lquidos. Suplementos de fibra, baos de asiento con agua templada. Corticoides y anestsicos tpicos; se recomienda no usarlos durante ms de 5-7 das. Los estudios actuales tienen bajo nivel de evidencia de la utilidad de flebotnicos (flavonoides, rutceas, ruscus aculatus).
CRITERIOS DE REFERENCI REFERENCIA CIA AL SEGUNDO NIVEL DE DE ATENCIN

Hemorroides grados III y IV; el tratamiento ser quirrgico. Hemorroides grados I y II refractarias al tratamiento mdico (medidas generales, tratamiento local y tratamiento farmacolgico). Hemorragia por va rectal abundante. Hemorragia por va rectal leve pero constante. Trombosis nica o mltiple.
LO MS IMPORTANTE
Lo ms importante en el primer nivel de atencin es el diagnstico y tratamiento adecuado de las hemorroides grados I y II; as como la referencia al segundo nivel de atencin del paciente con hemorroides grados III IV y de los casos refractarios al tratamiento mdico. Siempre considere otras causas de sangrado como son la fisura anal y neoplasias anorectales; ante la sospecha de la presencia de estas enfermedades, enve al paciente al segundo nivel de atencin.
ALGORITMO DE PREVENCIN, DIAGNSTICO Y REFERENCIA OPORTUNOS DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
Paciente que acude a consulta externa por probable enfermedad hemorroidal
Elaborar historia clnica y examen fsico
NO
Resultados del examen normales?
SI
SI
Diagnstico de hemorroides?
NO
Clasificacin de hemorroides en externas o internas
SI
Existen factores de riesgo?
NO
Educacin para la salud, prevencin primaria, cita para vigilancia Son hemorroides internas?
ALTA
SI
NO
Clasificacin del grado de hemorroides
Referir a 2 nivel de atencin para tratar hemorroides externas
Hemorroides grados I y II?
NO
SI Referir a 2 nivel de atencin para tratar grados III IV; I II refractarias a tratamiento; y complicadas
Tratamiento en 1 nivel de atencin SI Existe buena respeuesta?
NO
ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL EN EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN

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SNTOMAS O SIGNOS ESPECFICOS DE LA ENFERMEDAD HEMORROIDAL

II PRURITO III DOLOR

OTROS DATOS RELEVANTES RELEVANTES

RECOMENDACIONES PREVENCIN PRIMARIA

PREVENCIN PREVENCIN SECUNDARIA

ESTUDIOS DE LABORATORIO LABORATORIO

CRITERIOS DE REFERENCI REFERENCIA CIA AL SEGUNDO NIVEL DE DE ATENCIN

Paciente que acude a consulta externa por probable enfermedad hemorroidal

Elaborar historia clnica y examen fsico

Resultados del examen normales?

Clasificacin de hemorroides en externas o internas

Existen factores de riesgo?

Clasificacin del grado de hemorroides

Referir a 2 nivel de atencin para tratar hemorroides externas

Hemorroides grados I y II?

Tratamiento en 1 nivel de atencin SI Existe buena respeuesta?

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