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Relajantes Musculares
Relajantes Musculares
Relajantes Musculares
Revisin Historica
Se conoce desde el S.XV. La historia escrita del curare comienza a partir del descubrimiento de Amrica. Se sabe que en el siglo XV los indgenas suramericanos de la cuenca del ro Amazonas lo usaban para envenenar las puntas de las flechas para la cacera de los animales que consuman como alimento, puesto que stas no afectaban a las personas que ingeran la carne. El veneno lo transportaban en tubos de bamb de ah el nombre de tubocurarina, en calabazas y en vasijas de tubocurarina barro. Benjamin Brodie 1812 uso el curare en animales (ventilacin artificial lo mantena con vida). Claudio Bernard 1857 (Bloqueo de la conduccin nerviosa). nerviosa). En 1900, Jacob Pal descubri los anticolinestersicos Dale 1934 (Naturaleza ACH intermediario qumico).
Revisin Historica
Rudolf Boehm, de Leipzig, aisl la curarina y entreg la Boehm, preparacin al cirujano Arthur Lwen, quien la utiliz por Lwen, primera vez en anestesia en 1912 para una ciruga abdominal utilizando ventilacin con presin positiva. El descubrimiento de la estructura qumica de la ddtubocurarina por King en 1935. En 1941 el Laboratorio Squibb produjo una preparacin de curare llamada Intocostrin. Intocostrin. En 1942, Griffith y Johnson, dos anestesilogos canadienses, usaron este medicamento en 25 pacientes para investigar los aspectos clnicos del curare.
Revisin Historica
En 1947 Daniel Bovet (Premio Nobel de Fisiologa -1957) obtuvo el primer derivado sinttico que llam galamina. A sta galamina. siguieron pronto otros compuestos. En 1948 se sintetiz el decametonio. decametonio. En 1949 Bovet sintetiz la succinilcolina y fue utilizada en clnica por primera vez en 1951 en varios pases de Europa . En 1958 se describi el alcuronio, que fue utilizado en el alcuronio, hombre por primera vez en 1961; El pancuronio se sintetiz en 1964 y se us clnicamente en 1966; El vecuronio fue introducido en 1979; El atracurium en 1980, El mivacurium en 1993 y El rocuronium en 1994
GENERALIDADES
El uso de los relajantes musculares en la prctica anestesiolgica es uno de los avances ms importantes en nuestra especialidad. La mayora de los anestesilogos realizamos la administracin del relajante muscular (RM) de acuerdo a las caractersticas farmacolgicas de la droga, y la realizamos sin mayores consecuencias.
GENERALIDADES
Se han ensayado en la prctica clnica, diversas formas de administrar estos medicamentos con vistas a lograr mejores condiciones de intubacin. Una de ellas, es la llamada precurarizacin, en la cual utilizamos precurarizacin, un diezmo de la dosis de relajante no despolarizante antes del uso de la succinilcolina. succinilcolina. La dosis de precurarizacin correspondiente a 10 % de la dosis total para lograr una DE 95 adecuada. Su objetivo se sustenta en el hecho de acortar el perodo de intubacin; pero esta dosis subparalizante puede causar malestar al enfermo, con signos subjetivos de parlisis en un paciente despierto. El tiempo de precurarizacin antes de la administracin de succinilcolina, oscila entre tres y cinco minutos succinilcolina,
GENERALIDADES
Otro principio utilizado, es el denominado priming principle o dosis de cebado, el cual se ha preconizado tambin para acortar el tiempo de intubacin cuando se utilizan solamente relajantes no despolarizantes. despolarizantes. La mejor dosis inicial es el 15 % de la dosis total calculada para la intubacin. La dosis inicial es administrada de 4 a 7 min, antes del resto de la dosis
GENERALIDADES
La induccin de secuencia rpida, es una tcnica con vigencia actual para el abordaje de va respiratoria en pacientes con estmago lleno. Entre todos los relajantes musculares disponibles, la succinilcolina es el nico con un inicio de accin ultracorto y una recuperacin rpida. Por consiguiente, todava es el frmaco mas frecuentemente utilizado para este proceder a pesar de sus efectos secundarios muy conocidos.
GENERALIDADES
A pesar que el rocuronio, es un relajantes rocuronio, muscular de accin intermedia, que se utiliza para acceder a las vas respiratorias de forma rpida y segura, en caso de intubacin inesperadamente difcil para prevenir la hipoxia vida-amenazante, la succinilcolina no vidaha sido suplantada por ningn otro relajante muscular, hasta el momento
MECANISMO DE ACCION
INTERRUMPIR EL IMPULSO NERVIOSO A LA PLACA NEUROMUSCULAR
ACETIL COLINA
AcCoA AC 2 AC ATP PG H
Na 1
C ACETATO ACE
COLINA
AC ATP PG Na Ca
RECEPTORES AUTONOMICOS
M1
M2 N
RECEPTOR NICOTINICO
MECANISMO DE ACCION
En el bloqueo despolarizante la parlisis ocurre por persistencia de la despolarizacin. despolarizacin. El bloqueo no despolarizante la parlisis ocurre por antagonismo de la despolarizacin. despolarizacin. Existe sin embargo un proceso gradual entre el bloqueo despolarizante y no despolarizante, que despolarizante, da origen al llamado bloqueo Dual o bloqueo en Fase II
MECANISMO DE ACCION
NO DESPOLARIZANTE
DESPOLARIZANTE
&ODVVLILFDWLRQRI1HXURPXVFXODU %ORFNLQJ'UXJV
Long-acting
d-Tubocurarine Metocurine Gallamine Pancuronium Doxacurium Pipecuronium Alcuronium
Nondepolarizers Intermediate-acting
Atracurium Vecuronium Rocuronium
SHORT-ACTING
Mivacurium
presinapticos colinergicos de la placa motora, produciendo una respuesta excedida a la estimulacin nerviosa, que se visualiza clnicamente como fasciculaciones que pueden producir mialgias postoperatorias. postoperatorias.
Receptores muscarnicos responsable de numerosos efectos secundarios. Receptores extraunionales causan aumento de la liberacin de potasio.
SUCCINILCOLINA
Dos molculas de acetil colina unidas por una funcin ster a partir de los grupos etilo, cada una conservando su grupo amonio cuaternario. Compuesto inestable en solucin acuosa a temperatura ambiente, perdiendo lentamente su potencia a lo largo del tiempo. La succinilcolina es degradada en el plasma por hidrlisis enzimtica a causa de la butiril colinesterasa, colinesterasa, pseudo colinesterasa o colinesterasa plasmtica que tambin se encuentra en el hgado. La fugacidad de los efectos de la succinilcolina se debe a la rapidez de dicha reaccin metablica y accesoriamente a su redistribucin.
Exhibe una rpida eliminacin, con una vida media de entre 2 y 4 minutos. Se puede llegar a metabolizar hasta el 70 - 80 % de una dosis de succinilcolina a los 2 minutos de la administracin.
Efectos secundarios
Fasciculaciones Dolores musculares Hiperkalemia Aumenta presion intragastrica, intragastrica, intraocular,intracraneana Gatillante de HiperTermiaMaligna ( inhalados ) Edema pulmonar Rigidez muscular
Efectos secundarios
Bradicardia Taquicardia Otras arritmias cardiacas Hipotensin arterial Fibrilacin ventricular Paro cardiaco cardiaco Fasciculaciones musculares Espasticidad muscular (sobre todo, maseteros) Mialgias Alergia: desde rash hasta choque anafilctico
Usos
En anestesia de urgencia (estomago lleno, cesarea, ciruga digestiva de urgencia) cirug No se usa en heridas perforantes oculares, seccin de medula, neurociruga secci neurocirug
CONTRAINDICACIONES
Proscrito en nios Miastemia gravia Antecedentes de alergias o de HTM. Miopatias Postrados ( liberacion de potasio entonces contrae musculo)
Short
Mivacurium
Intermediate
Vecuronium Atracurium CisCis-atracurium Rocuronium
Long
Pancuronium d-Tubocurare Gallamine Metocurine Doxacurium Pipecuronium
60
TIME
RNM ND
LA ELECCION
EFECTOS AUTONOMOS LIBERACION DE HISTAMINA DEPENDENCIA HEPATICA DEPENDENCIA DEPURACION RENAL CONVENIENCIA INTUBACION POTENCIACIN
( PRIMING ) (TIMING )
TEMPORIZACIN
Dosis
VA DE ELIMINACIN PRINCIPAL Hidrlisis Hidrlisis Hgado Eliminacin de Hofmann Hidrlisis Hgado Rin: va alternativa Hgado Rin: va alternativa Rin Hgado: va alternativa Rin Hgado: va alternativa Rin Rin
USO EN NEFROPATA SI SI
ATRACURIO
SI SI: Pero duplica la vida media SI: Pero duplica la vida media SI: Si los riones funcionan
SI SI: Pero sufre una pequea acumulacin SI: Pero sufre una pequea acumulacin SI: Pero sufre acumulacin
VECURONIO
ROCURONIO
d-TUBOCURARINA
PANCURONIO
PIPECURONIO DOXACURIO
NO NO
D- tubocurarina
Made in Colombia Inicio lento, duracin prolongada Dosis: 0.5-0.6mg/kg 0.5 Hipotensin Eliminacin renal 50% - bilis 10% Presentacin: AMP 10ml 3mg/ml
Pancuronio
Primero de origen esteroideo DE95: 0.05-0.06mg/kg IOT: 0.08-0.12mg/kg 0.050.08 Inicio lento, duracin prolongada Eliminacin renal Inhibe recaptura de adrenalina Presentacin: 2ml 2mg/ml
Besylato de Atracurio
Bencilisoquinolenico Inicio lento, duracin intermedia DE95: 0.25mg/kg IOT: 0.4 - 0.5mg/kg Duracin: 25 - 30min (recup. 95% : 60-70 min.) (recup. 60Eliminacin por degradacin enzimatica de Hoffman y renal dando 4 metabolitos (Laudanosino) Laudanosino) Agente liberador de histamina Presentacin: AMP 25mg en 2.5ml (10mg/ml)
Mivacurio Cloruro
C-atracurio
3-4 veces potente DE95: 0.05 IOT: 0.10 - 0.15mg/kg Duracin: 55min Inicio lento, duracin larga AMP 10mg/2ml
Inicio intermedio, duracin corta 6-16min 6Eliminacin heptica DE95: 0.07 IOT: 0.150.150-20mg/kg Libera histamina
Vecuronio
Inicio intermedio (2min), duracin intermedia (25-30 min) (25DE95: 0.05 IOT: 0,08-0,1 mg/kg 0,08Metabolismo heptico No efecto cardiovascular No acumulativo AMP 4mg
METABOLISMO: Heptico (parcialmente) INTERACCIONES/ TOXICIDAD: - El bloqueo neuromuscular se potencia con antibiticos (aminoglucsidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, aminoglucsidos, polimixina, clindamicina, lincomicina, espectinomicina y tretraciclinas), anestsicos locales, tretraciclinas), diurticos de asa, magnesio, litio, bloqueantes ganglionares (trimetafan y hexametonio), hipotermia, hipokaliemia, hexametonio), hipokaliemia, acidosis respiratoria y administracin previa de succinilcolinasuccinilcolina Los anestsicos voltiles disminuyen los requerimientos (30%(30%-45%) y prolongan la duracin del bloqueo (por encima del 25%) - Se ha descrito parlisis recurrente con quinidina EXCRECIN: Principalmente por va biliar, y urinaria (escasa)
EFECTOS SECUNDARIOS
Cardiovasculares: hipotensin arterial, hipertensin arterial, taquicardia, bradicardia sinusal y arritmias Respiratorios: hipoventilacin, apnea y hipoventilacin, disnea Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado
RECOMENDACIONES
Diluir en SF, G5% o GS. No debe mezclarse con sustancias alcalinas Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificacin. Usar con precaucin en pacientes asmticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinestersicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con atropina o glucopirrolato. La reversin de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parlisis. El pretratamiento con vecuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duracin del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo mximo en 30-60 segundos. Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilacin en algunos pacientes. En enfermos con miastenia gravis, miopatas o alteracin de la funcin adrenocortical puede aumentar la duracin del bloqueo. Puede presentarse parlisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes crticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucsidos. Este efecto se debe a la presencia y acumulacin de metabolitos activos. Excepcionalmente produce histaminoliberacin. Es el bloqueante neuromuscular que produce menos alteraciones hemodinmicas. Se ha descrito un efecto vagotnico cuando se combina con opiceos potentes. Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. El vecuronio debe utilizarse con precaucin en pacientes embarazadas (Clase C de la FDA).
ROCURONIO
Potencia 6 veces menor Inicio rpido: 45seg Sin metabolitos Selectivo para laringe Flexible dosificacin
DE95 0.3 IOT 0.6mg/kg Duracin: 35min IOT 0.4mg/kg Duracin: 20min
Efectos Secundarios
Cardiovasculares: hipertensin arterial, taquicardia y arritmias. Respiratorios: depresin respiratoria, taquipnea e hipersecrecin bronquial, excepcionalmente broncoespasmo Dermatolgicos-alrgicos: rash, urticaria, Dermatolgicosrash, edema y reaccin en el punto de inyeccin Neuromusculares: bloqueo inadecuado o prolongado
Recomendaciones
Monitorizar la respuesta con neuroestimulador para minimizar el riesgo de sobredosificacin. Usar con precaucin en pacientes asmticos o con antecedentes de reacciones anafilactoides. anafilactoides. Revertir sus efectos con anticolinestersicos como neostigmina, edrofonio o piridostigmina junto con neostigmina, atropina o glucopirrolato. glucopirrolato. La reversin de su efecto esta disminuida con el uso de teofilina y en pacientes quemados o con parlisis. El pretratamiento con rocuronio disminuye las fasciculaciones pero reduce la intensidad y acorta la duracin del bloqueo neuromuscular por succinilcolina. succinilcolina. El pretratamiento disminuye el tiempo de inicio del bloqueo mximo en 30-60 segundos. 30Las dosis de pretratamiento pueden causar un grado de bloqueo neuromuscular suficiente para provocar hipoventilacin en algunos pacientes. En enfermos con miastenia gravis, pacientes obesos o con alteracin de la funcin adrenocortical gravis, puede aumentar el bloqueo. Reducir la dosis en funcin del peso corporal magro en pacientes obesos. Se ha observado prolongacin del bloqueo en pacientes con insuficiencia renal y/o heptica Puede presentarse parlisis prolongada tras infusiones continuas (> 6 h) en pacientes crticos, crticos, especialmente en pacientes con fallo renal, alteraciones hidroelectrolticas (hipopotasemia, hipocalcemia, hipopotasemia, hipocalcemia, hipermagnesemia) hipermagnesemia) y tratamiento con corticoides y/o aminoglucsidos. Este efecto se debe a la presencia y aminoglucsidos. acumulacin de metabolitos activos. Los relajantes neuromusculares tienden a no a travesar la placenta. Se ha descrito bajo riesgo fetal con placenta. el uso de rocuronio (Clase B de la FDA). Se desconoce su paso a leche materna. El inicio de accin del rocuronio se reduce y su duracin se prolonga con el incremento de las dosis. No produce cambios hemodinmicos clnicamente significativos. El rocuronio tiene una leve actividad vagoltica y ocasionalmente puede producir taquicardia. Excepcionalmente produce liberacin de histamina
RELAJANTES NO DESPOLARIZANTES
CISATRACURIO MIVACURIO DOXACURIO PANCURONIO D-TUBOCURARINA METOCURINA ATRACURIO VECURONIO PIPECURONIO ROCURONIO 0.150.15-0.2mg/k 0.20.2-0.25mg/k 0.05MG/K 0.080.08-0.12mg/k 0.5 -0.6MG/K 0.3mg/k 0.5mg/k 0.1 - 0.2mg/k 0.060.06-0.1mg/k 0,6 1 mg/k 40 75 min 15 20 min 90 150 min 60 120 min 60 100 min 60 120 min 30 - 45 45 90 min 60 120 min 40 75 min TRACRIUM NORCURON ARDUAM ESMERON MIVACROM NUROMAX PAVULON GENERICO
Anticolenestersicos
Dosis: (mx. 5mg) Contraindicado: EPOC, arritmias cardiacas AMP 500 g, 4 veces menos potente Tto miastenia gravis e intoxicacion por escopolamina Tab 60mg y Amp 1mg
Piridostigmina
GRACIAS