TRATAMIENTO DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES ANORMALES Dres. Lidia Lépea, Hripsime Mesropian DEPAKTAMENTO DE NEUROLOGIA - SEOCION NEURO-OFTALMOLOGIA INTRODUCCION Para visualizar una tinica imagen de un objeto se requiere que las féveas de ambas retinas se ‘mantengan estiticas en un punto del objeto de interés visual. Si los movimientos de los ojos no son coordinados el resultado sera una visién do: ble (diplopia), mientras que si la fijacién ocular ro es estatica la calidad de la visién se compro- mete y el enfermo relataré que los objetos se mueven “oscilopsia” Existen movimientos oculares anormales co- mo el nistagmus y las intrusiones sacidicas que alteran la visién del medio que nos rodea ocasio- nando distintos tipos de sintomas que detetio- ran la calidad visual. Es necesario conocer los fundamentos fisiol6 gicos de los movimientos oculares ¢ intentar comprender cémo las alteraciones de ellos mo- difican la claridad de la visién y conocer ademés, cuales son los neurotransmisores utilizados en la ‘generacién de los mismos, con el objetivo de realizar tratamientos que posean un sustento fi- siopatogénico. CONCEPTOS CONCERNIENTES CON LA. PATOGENESIS DEL NISTAGMUS Y DE LAS INTRUSIONES SACADICAS, Se conocen 3 subsistemas en la fisiologia de Jos movimientos oculares que acttian conjunta ‘mente para mantener la mirada fija: 1) Fijacién Visual 2) Mantenimiento de la posicién exeéntrica de la mirada. 3) Reflejos vestibular y optokinético. Para que la fijacién visual se mantenga esta: ble se deben coordinar una serie de mecanis mos, las imagenes deben permanecer estéticas en la retina y ser llevadas cerca al centro de la fvea (0.5° centrales), ya que la agudeza visual declina abruptamente hacia la retina periférica Nuestra percepcién del mundo que nos rodea manteniendo nuestra cabeza quieta es de un entorno estacionado; asumiendo que las image: res que percibimos también estin estiticas, aunque los ojos realicen constantes micromovi mientos tanto de deslizamientos lentos y micto- sacidicos con el objeto de no reducir la nitidez visual (1). Es imprescindible remarcar que las vias anat6. micas de los 3 subsistemas referidos previamen te, pueden estar superpuestas y con la lesin de cualquiera de ellas se puede desencadenat la fa se lenta del nistagmus, Los pacientes que presentan excesivos desliza rientos de las imagenes sobre la fovea y la reti ra se quejan de baja visién y oscilopsia, estos sintomas le interfieren con sus actividades coti dianas como la lectura, el trabajo en. computa- doras, la lectura de peliculas traducidas y mirar television. Raramente los pacientes con alteraciones en el reflejo vestfbulo-ocular (ROV) tienen oscilopsia © visidn borrosa mientras permanecen quietos, s6lo al realizar algiin movimiento cefilico, refic- ren oscilopsia mientras que con el nistagmus puede haber escilopsia manteniendo la cabeza quiets 2728 ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATRIA LESIONES QUE DESENCADENAN NISTAGMUS E INTRUSIONES SACADICAS Mistagmus Verticales Centrales 1) Nistagmus a batido inferior: es desencade- nado por lesiones ubicadas en el fldculo cerebe- loso 0 en el piso del IV ventriculo que provocan un disbalance de las aferencias de los canales se- smicirculares verticales (canal anterior). 2) Nistagmus a batido superior: es menos fo- calizador que el anterior y se lo ha comunicado en lesiones tanto del bulbo como del mesencéfa- I: se desencadena por no- xas del tegmento pontobulbar y en pacientes con siringobulbia, en los que se altera las cone. xiones vestibulares centrales, ‘Nistagmus evocado por Ia mirada: se produce por las lesiones ubicadas en. el integrador neu- ral (nticleo vestibular medial-niicleo perihipo glosal), estructuras encargadas del sosteni mento de la mirada en el plano horizontal. Nistagmus periddico alternante: caracteriza do por revertir su ciclo cada 2 minutos, Ia linea media del cerebelo (nédulo-tvula), esta involu- cerada en su desencadenamiento, Nistagmus en balancin 0 “see mus: se caracteriza por una oscilacién pendular en el ojo que se eleva, ¢ intorsiona mientras el otro ojo realiza un movimiento sincrénico de depresién y extorsién, La otra mitad del ciclo revierte esta secuencia Puede haber pacientes con sélo la mitad del ciclo (“hemi see-saw"). Ambos_tipos de nistag: mus han sido observados en enfermos con lesio- rnes que involucran el Nicleo Intersticial de Cajal e indican que las aferencias otoliticas estén comprometidas. Esta forma de nistagmus ha po: dido ser reproducida en el animal de experi- rmentacién, Otras hipétesis sugieren que en las lesiones del quiasma éptico que interrumpen las vias subcorticales que conducen sefiales ala oliva in- ferior y al cercbelo, relacionadas en e control de las respuestas adaptativas del ROV podrian de- sencadenar esta variedad de nistagmus, Nistagmus pendular adquitido: este nistag- mus tiene componentes verticales y horizonta les, las oscilaciones pueden ser disconjugadas, disyuntivas y a veces monoculares, con una fre cuencia de oscilacién entre 2-7 Hz por segundo con un valor promedio tfpico de 3.5 HZ. Visual- mente, es altamente discapacitante. Avveces se asocia a mioclono palatino y a otros cemblores de laringe u otras partes del cuerpo y suele instalarse alrededor de 2-3 meses después de la lesi6n inicial. La patogenia de este proceso esta relacionada con las conexiones dento-olivares desde las pro: yecciones de la oliva inferior al fléculo cerebelo: $0, las cules son de importancia en la media cién de las propiedades adaprativas del ROV, consecuentemente este nistagmus es debido @ una inestabilidad de este mecanismo. Se lo ha descripto en las lesiones de los niicleos profun- dos de la linea media cerebelosa. En pacientes con esclerosis miltiple se ha su- tid que la desmiclinizacién del nervio 6ptico es la responsable del nistagmus pendular y cuan- to mas grave es el compromiso visual més am- plio es el movimiento pendula. Recientemente, se ha comunicado en las lesio nes de las células del rracto paramediiano, las que se encuentran adyacentes al fasciculo longitudi ‘nal medial (FLM) en las que hacen sinapsis las proyecciones oculomororas provenientes del £6 culo cerebeloso, Un retraso en la transmisi6n de esta via puede producir un nistagmus pendula Intrusiones Sacddica Aleteo o “flutter ocular”: es una descarga de movimientos rapidos (sacidicos) de ida y vuelta sin intervalointersacddico, de baja amplitud (5°); cuando la descarga de movimientos tiene com ponentes multdireccionales (horizontales, tor sionales y verticales) se denomina opsoclonus 0 sacadomania Estos movimientos tienen una alta velocidad de desplazamiento retinal por lo tanto los pa cientes tienen oscilopsia, Las Iesiones que afecten a las eélulas de des: carga y a las células pausa, ubicadas en la forma ci6n pontina paramediana son las propuestas como desencadenantes de estas patologias. ‘Ondas cuadradas: son movimientos sacidicos involuntarios que desplazan al ojo del objeto in terés, seguido de un intervalo de 130-200 mse y de un movimiento sacidico que vuelve a llevarARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA Y NEUROPSIQUIATRIA alojo ala mira, Se observan en personas nocma- les con una frecuencia de menos de 10 por mi ‘auto, en rangos de frecuencia més alto que los que se observan en la parilisis supranuclear pro: gresiva, ataxias cerebelosas primatias, etc, ‘Cuando la amplitud es mayor de 10° se las deno- ‘mina macro-ondas cuadradas y se las puede ver en la esclerosis miltple. NEUROFARMACOLOGIA EN LA. GENERACION DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES La farmacologia de los movimientos oculares haa sido tema de investigacién en las iltimas dé ccadas (2) El sistema vestibular utiliza como neurotrans- misores al aspartato y glutamato. También se en. contr6 en los niicleos vestibulares acetil-CoA y GABA (Fig 1). Las propiedades dinémicas del ROV (deposi to de la velocidad) estin controladas por el né- dulo y la tivula del cerebelo y este mecanismo est mediado por vias GABA-inhibitorias. Las vias inhibitorias verticales utilizan GABA mientras que las inhibitorias horézontales wil- zan glicina, La glicina, es ademas un neurotrans isor de las células pausa, si éstas permanecen inbibidas se puede desencadenar el opsoclonus y si hay descargas desincronizadas los movi Imientos sacédicos se enlentecen. El sostenimiento de Ja mirada horizontal y vertical esté estrechamente vinculado con la uti lizacién del GABA. ‘También se conoce el rol de los mecanismos rmediados por la acetilcalina porque se observé gue: 1) El aumento de la actividad de la acetilcoi nesterasa en pacientes con mioclono palati- no, por denervacién de la oliva inferior. 2) La escopolamina puede suprimir en algu: nos pacientes el nistagmus a batido inferior, 3) La fisostigmina intravenosa aumenta el nis- tagmus. 4) La nicotina produce nistagmus a batido su- perior en sujetos normales en Ia oscuridad. Los estudios experimentales han contribuido también a comprender ta farmacologta de las vias de los movimientos sacidicos reflejos y vo- luntarios.. La via nigeotectal interviene en la iniciacién de las movimientos sacidicos voluntatios y re- flejos principalmente en aquellos movimientos gencrados por conductas aprendidas, también en [a fijacién ocular evitando la aparicién de sacidicos reflejos y anticipados. Toda esta ac- tividad se realiza por via del coliculo superior que ejerce una actividad t6nica inhibitoria a través de una modulacidn fisica del movimien- to, utilizando como neurotransmisor ¢! écido GABA. La inyeccién de bicuculina en el coliculo su- petior aumenta la frecuencia y la amplitud de los movimientos sacidicos. Figura T:Esquema de fen a generacion de I ermiso .R-Lelgh). RM: recto medio, N¢ tral del it nervio, NCVIendcleoVI nervio, NV:nacleos Yertibul ‘ndcleo perihipogiosal,MLF: i medial, EBN: neuronas de IBN: neeuronas de descarga TEN: nucleo intersticial de Caja, ACR: ‘acetilcolina, gl: glutamato, gly: glcina, asp! asparta-30 ARCHIVOS DE NEUROLOGI4, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATRIA ‘TRATAMIENTO DEL NISTAGMUS Cuando se toma la decision de efectuar un tra tamiento farmacol6gico del nistagmus u otro mo- vimiento ocular anormal, es necesario identificar ccon_precisin, el tipo de movimiento a tratar, pa- racllo se dispone en la actualidad de sistemas de registros de alta fidelidad que nos permiten grafi- car y analizar estas patologias (video-oculogra- fis) y poder seleccionar el firmaco mis ade ccuado para la alteracién oculomotora a tratar El tratamiento del nistagmus es sintomatico y el objetivo es disminuir las oscilaciones o los efectos visuales inducidos por el movimiento anormal Las drogas disponibles pueden ser eficaces en tun paciente dado y en otro paciente con patolo- sia semejante puede resultarineficaz. NISTAGMUS PERIODICO ALTERNANTE (NPA) Los estudios experimentales han demostrado que la ablacién del nédulo y de la dvula en el mono produce NPA en la oscuridad, el cual es abolido con el uso de baclofen un GABA-B ago- nista, Esta constituye una terapia basada sobre bases fisiol6gicas conocidas (3). NISTAGMUS A BATIDO INFERIOR Y SUPERIOR ‘Los pacientes que presentan nistagmus a bati do inferior mejoran con firmacos GABA-A agonista, como el clonazepan, disminuyendo el nistagmus y la oscilopsia. Una dosis de 1-2 mg ‘en tinica dosis nos permitiré determinar si se po- dri instalar un tratamiento a largo plazo. Dieterich y col. (4) han demostrado efectos beneficiosos con GABA-B_agonista, baclofen, en pacientes con nistagmus a batido superior ¢ inferior. Los pacientes mostraron una considera- ble reduccién de la oscilopsia con dosis bajas (6 mag tres veces al dia). Otro estudio comparan- do baclofen - gabapentin mostré efectos disimi les en el grupo de pacientes estudiados. Esta terapia puede ser utilizada en enfermos con nistagmus a batido inferior provocado por diversas patologias tales como infarto isquémi- cos o hemorragias de tronco, enfermedades des. mielinizantes, agentes t6xicos, ete NISTAGMUS PENDULAR ADQUIRIDO (NPA) ‘A semejanza con el mioclono palatino donde hay denervacién colinérgica se propuso el uso de escopolamina intravenosa para el NPA y se observé que reduce el nistagmus y mejora la vi- sién 2) La mejor respuesta terapéutica se observé con drogas con propiedades GABAérgicas como el gabapentin y el valproato. La isoniacida puede ser de utlidad en algunos pacientes, pero se de- bra tener presente sus efectos téxicos colacera les que la hacen inutiizable, En 1996, J. Sthal y col. (5) comunicaron los re sultados de un estudio piloto con gabapentin en pacientes con nistagmus pendular adquirido ob- servando una reduccién de la velocidad media del nistagmus en los tres planos (horizontal-ver- ticaltorsional) y de la frecuencia, acompayiados ‘de cambios en la forma del nistagmus que per- itis el desarrollo de breves periodos de estabi- lizacién ocular (periods de foveaci6n). La dosis utilizada fue de 600-900 mg dia Recientemente, se ha reportado que el NPA puede ser suprimido con resina de cannabis (7) si es fumada pero no tiene el mismo efecto si es ingerida en tabletas. Sus mecanismos atin deben ser investigados E] nistagmus pendular que acompafia al mio: clonus palatino se ha observado que se reduce con la prescripcién del tihexifenidilo y también con el uso del valprovato. NISTAGMUS EN VALVEN ‘Mejora con el alcohol, el baclofeno y el clona: zepan sugiriendo un aumento de la actividad GABAérgica en el micleo interstcial de Cajal. La acetazolamida y los blaqueantes cilcicos, rmejoran el nistagmus del vértigo epis6dico fami liar y de la ataxia episédica familiar tipo 2, que algunas veces se superpone con las ataxias cere- belosas primarias tipo 6 (1) INTRUSIONES SACADICAS Estudios experimentales han sugerido que las intrusiones sacédicas reflejan una pérdida de la inhibicién GABAérgica sobre el coliculo supe rior, por lo tanto los tratamientos con GABAa gonistas pueden prevenir los sacidicos inapro piados y las intrusiones. Los agonistas GABA-A el propranolol, pue- den abolir las ondas cuadradas y las macroosci- laciones sacadicas (8).ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA Y NEUROPSIQUIATRIA La mioquimia del oblicuo superior, responde favorablemente con la prescripcién de carbama- cepina a bajas dosis. USO DE LA TOXINA BOTULINICA EN EL TRATAMIENTO DEL NISTAGMUS Varios trabajos clinics han sido levados a exbo, inyectando toxina botulinicaen el espacio retrobul bar oen los misculos extraoculares, pero aiin debe ser demostrado el beneficio de este tratamiento da- do que los resultados no han sido concluyentes, ya «que algunos pacientes han tenido mejor yen otros se incrementé el nistagmus (9-10) Finalmente, creemos gue el uso de los farma: cos descriptos resulta beneficioso en los enfer- mos que presentan movimientos oculares anor: males, intentando lograr con la terapéutica una mejor calidad visual. Es aconsejable, que previo al inicio del tratamiento seleccionado, el pacien- te pueda ser evaluado en los centros que puedan examinar y registear minuciosamente tanto los movimientos oculares y los efectos visuales de estas patologias, con el objeto de seleccionar el farmaco mis adecuado a la fisiopatogenia del ‘movimiento anémalo. Sibien el uso de estos farmacos es de reciente data, el conocimiento de las bases fisiopatolbgi- cas y de los neurotransmisores implicados en los ‘movimientos oculares nos abre un nuevo pano rama en la terapéutica de la clinica neurolégica para las proximas décadas TABLA 1 Férmacos, indicaciones y d de los movimi js, recomendados en el tratamiento tos oculares anormales Patologia Farmaco Dosis Nistagmus a batido Clonazepan amg superior o inferior Badlofen 5.10mg Eseopolamina Nistagmus Pendular Gabapentin 600.500mg Adguirido Valprovato 200-400mg ‘Teihexifenidilo Escopolaming Isenicacida Barbindricos Memantine Nistagmus Periéico Baclofen Alternante Nistageous en vaiven Baclofen Eranol Oscilaciones Sac Clonazepan Valprovato + 400-1200m— Propanolol Anietaminas Fenobarbital Mioguimia del Oblicuo sbamacepina 200-400mg Superior Propanolol Nistagmus Toxina Botuliniea 332 ARCHIVOS DE NEUROLOGIA, NEUROCIRUGIA ¥ NEUROPSIQUIATRIA REFERENCIAS 1) Leigh J. R,, Zee D. 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