1.

DESARROLLO DE NORMA Y El instrumental quirúrgico, como

PROCEDIMIENTOS pinzas y retractores también
DE RECUENTO DE GASAS E debería contabilizarse en todos los
INSTRUMENTAL procedimientos en los que
existe la posibilidad de que puedan
La política de recuento de las quedar retenidos. Esta
instituciones debería estar recomendación no es menor: el
estandarizada, ser clara y concisa. La instrumental quirúrgico
norma debería establecer qué se representa un tercio de los oblitos
debe contar, quién debe hacerlo, reportados en la literatura.(10)
cuándo y cómo. También debe Inesperado cambio del plan
abordar la responsabilidad de la quirúrgico: Ej. Apendicectomías que
documentación del recuento y la se transforman en colectomías por
conducta a adoptar ante recuentos cáncer, diverticulitis
discrepantes. perforadas, embarazos ectópicos,
Las instituciones deberían revisar sus masas duodenales o
políticas actuales referidas a cualquier nuevo diagnóstico
este tema y determinar si se intraoperatorio. También
requieren cambios. Deberían complicaciones durante la cirugía o
participar del análisis no sólo los partos (laceración de vejiga,
cirujanos sino también las distocia de hombros, etc). La
instrumentadoras, y el personal posibilidad de olvidos en estos
encargado del mantenimiento del casos sería cuatro veces superior.
instrumental y de compras. Imposibilidad de recuento (necesidad
A) Qué contar (10) (11) (12) de cierre por urgencia
Idealmente se deberían contar todos extrema y riesgo de vida para el
los elementos que ingresan paciente)
en el campo quirúrgico. Sin embargo, Obesidad
dependiendo del Múltiples equipos quirúrgicos (Ej
procedimiento esto puede no ser abordajes torácicos por
práctico ni costo efectivo. Los cirujanos grales para cirugía de
responsables de las instituciones columna)
deberían trabajar con su staff Pérdida de sangre > 700 ml.
para determinar qué debe Cambio del personal durante la
contabilizarse en cada procedimiento. cirugía (instrumentadoras,
Generalmente se incluyen gasas, circulantes, ayudantes)
compresas, torundas, Horario nocturno y fines de semana
instrumentos punzantes (agujas, Procedimientos complejos
hojas de bisturí) e instrumental. Múltiples procedimientos en el mismo
Las gasas y compresas no se deben acto quirúrgico
cortar y se recomienda que las Cansancio del equipo quirúrgico.
mismas sean contadas en todas las ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
operaciones, incluyendo 4
partos y prácticas obstétricas. El Uno de los factores de riesgo para el
número y tipo de agujas debe olvido de material en el
coincidir con los paquetes de sutura
abiertos.
paciente es la presencia de base (este recuento basal puede
demasiado instrumental. El exceso escribirse en una pizarra)
del - Antes del cierre de la cavidad
mismo puede dar lugar a recuentos - Antes del inicio del cierre de piel
complejos y que consumen - A la finalización del procedimiento
mucho tiempo, sobre todo si se tiene - Al relevo del personal
en cuenta que el conteo de (instrumentadora/circulante que entra
una caja hecho en esterilización no debe contar personalmente)
debe considerarse como el C) Cómo contar
conteo inicial basal. Para disminuir En la mayoría de los hospitales
este riesgo, las organizaciones existen paquetes con un número
deberían afinar el armado de sus determinado de gasas, compresas o
cajas y de sus mesas de cirugía torundas que previamente se
reduciendo en lo posible la cantidad han negociado con el servicio de
de instrumental de forma tal esterilización. Si durante el
que se facilite el recuento (10) (11). recuento inicial o al incorporarlo la
El recuento debe incluir a todas las mesa el paquete contiene un
piezas ensambladas en el número mayor o menor al indicado, el
instrumental y se debe tener mucha paquete entero se devuelve
precaución con el quiebre o a la enfermera circulante y se retira
separación de alguna de las partes del quirófano. No hay que
(ej pinzas laparoscópicas).(8) intentar corregir errores o compensar
B) Cuándo contar discrepancias.
El momento apropiado para Según se van utilizando las gasas se
contabilizar los elementos puede las arroja dentro de un
variar de acuerdo al tipo de lebrillo o cualquier otro dispositivo
procedimiento y al equipamiento preparado a tal efecto.
necesario. La regla general acerca de Los recuentos deben ser realizados
si se debe efectuar el en forma audible bajo la visión
recuento de objetos quirúrgicos o no de por lo menos dos personas
es "si el objeto puede (idealmente la instrumentadora y la
perderse dentro de la herida circulante). Cada gasa debe
quirúrgica debe seguirse el separarse y contarse individualmente.
procedimiento completo del recuento Si una gasa se contamina o se
del mismo, antes de que se rompe, la misma debe ser
efectúe la primera incisión" En el caso removida del campo y colocada en un
de gasas y material lugar previamente
punzocortante, elementos identificado. Si se agregan más gasas
frecuentemente retenidos, la al campo, las mismas deben
Asociación de Instrumentadoras de también ser contadas y
los Estados Unidos (- documentadas.
AORNAssociation El recuento de instrumentos
of periOperative Registered Nurses) punzantes se lleva a cabo según la
recomienda etiqueta de cada paquete, teniendo
realizar los siguientes recuentos: (10) en cuenta que algunos
- Antes de iniciar el procedimiento paquetes contienen varias agujas.
para establecer una línea de
Con respecto al instrumental, la - Notificación al cirujano acerca de
norma debería establecer un cualquier discrepancia
método ordenado y lógico (por - Acciones tomadas en caso de
ejemplo de más grande a más discrepancias
chico, de derecha a izquierda, etc). - Material dejado intencionalmente en
Una vez extraído el material el paciente como por
de la caja se recomienda ordenarlo ejemplo gasas dejadas como
en forma visible sobre la mesa packing.
y no dispersarlo en mesas accesorias - De no realizarse, razones por las
hasta no haber realizado el cuales se obvió el recuento (ej:
recuento inicial. peligro de vida, necesidad de cierre
D) Quién debe contar de emergencia)
El recuento debe ser realizado por Para hacer más práctica la
más de una persona al mismo documentación del recuento, las
tiempo y en forma audible. La instituciones pueden crear hojas
instrumentadora, la circulante y el preimpresas con listados del
cirujano a cargo deben efectuar y instrumental de las cajas y de los
responsabilizarse del correcto elementos necesarios (gasas,
recuento de gasas, compresas, compresas, etc) para un
torundas, objetos punzantes e procedimiento determinado. El
instrumental. Nuestra jurisprudencia personal
es clara al respecto, puede utilizar esta lista como una
indicando en sus fallos que checklist en el armado y
corresponde al cirujano verificar el desarmado de las cajas y en los
retiro de todo elemento extraño del distintos conteos durante la
cuerpo del paciente(4). La cirugía. Se puede utilizar una
responsabilidad del personal auxiliar columna en blanco por conteo.
(circulante, instrumentadora) Cada vez que se realiza un recuento
y de la institución también estará en se anota. De esta forma el
juego si se permite prescindir personal se dará cuenta fácilmente
al cirujano de este mecanismo de de un recuento discrepante si
prevención. algún número no coincide en las
E) Documentación del Recuento distintas columnas. Las hojas
Se debe documentar en el parte de recuento deberían agrupar al
quirúrgico o en otra instrumental por tipo (ej
documentación que forme parte de la retractores, portaagujas) y por sus
historia clínica del paciente. nombres específicos. La
5 nomenclatura del instrumental
La documentación debería incluir debería estar estandarizada en
como mínimo lo siguiente: todas las hojas.
- Tipo (gasas, punzantes, F) Procedimiento ante un recuento
instrumental) y números de recuento discrepante
(1, 2 o 3). Ante una discrepancia en el recuento
- Nombre y cargo del personal que se deben adoptar medidas
realiza el recuento para localizar el material faltante.
- Resultado del recuento (correcto o 1. Informar la discrepancia al cirujano.
discrepante)
2. Suspender momentáneamente el prevendría el oblito sino que
procedimiento si la posibilitaría su diagnóstico y
condición del paciente lo permite tratamiento precoz.
3. Explorar en forma manual y visual En la Argentina, el Cuerpo Médico
la cavidad y el campo Forense de la Justicia Nacional
operatorio (cirujano) ha sido consultado judicialmente
4. Inspeccionar los alrededores, acerca de la obligatoriedad de la
incluyendo el piso, los lebrillos, utilización de gasas marcadas con
los recipientes de basura, cesto de material radiopaco. Su
lavandería y por todo el respuesta fue que ello no está
quirófano. Ningún recipiente debe ser reglamentado por parte de la
removido del quirófano autoridad sanitaria que rige en la
hasta que el paciente abandone el materia.
mismo. (circulante) La observación y la experiencia nos
5. Inspeccionar entre los campos y dice que es un recurso que no
debajo de los artículos o se encuentra generalizado en nuestro
instrumental de la mesa. país y que suele restringirse
2 a determinados procedimientos en
6. Si la condición del paciente lo algunas instituciones
permite realizar control (generalmente privadas).
radiológico intraoperatorio. (Para 6
poder ver gasas retenidas las Una de las principales razones por
mismas deberán tener marcador las que no se generaliza su uso
radioopaco.) es por la diferencia de costos con las
7. Documentar todas las medidas gasas comunes. El costo de
adoptadas en la historia clínica las mismas es seis veces superior
8. Notificar el incidente a los ($1,81 por unidad contra 0,30 a
responsables de quirófano o a la valores de 2007) (13). Algunos
persona designada por la institución. autores han esgrimido otras
9. Analizar el incidente (causas, razones para este hecho:
consecuencias) y desarrollar - Como la mayoría de los oblitos
estrategias de prevención. suceden con recuentos normales,
G) Utilización de gasas marcadas con esta conducta obligaría realizar
hilo radiopaco radioscopia o radiografías en
La mayoría de los estándares todos los operados. Si las mismas se
internacionales recomiendan utilizar realizan dentro de la sala de
gasas marcadas con hilo radiopaco operaciones, obligaría a disponer
en todos los procedimientos para todas las cirugías de mesas
en que las mismas puedan quedar radiolúcidas o pasar al recién
retenidas en la cavidad operado a una mesa camilla que sí
quirúrgica. Indudablemente esta lo fuera.
medida es de utilidad en el caso - Expondría a los pacientes a
de un recuento defectuoso, lo que radiaciones, la mayoría de las veces
obligaría a una radioscopia o innecesarias.
radiografía en la misma sala de - La lectura de la radioscopia y aún
operaciones. Esta medida no de las radiografías no es fácil y
está también expuesta a errores, capten todas las áreas anatómicas en
mayores cuanto más chico sea el donde se trabajó. La
elemento dejado radiología no será efectiva si se
Independientemente de las pierden áreas en donde puedan
limitaciones del recuento, las "esconderse" las gasas o el
instituciones podrían trabajar con sus instrumental.
cirujanos en la elaboración También se plantean dudas acerca
de una norma que determine los del costo/efectividad del
procedimientos que requerirían screening radiológico en pacientes de
la utilización de gasas marcadas y la alto riesgo. Según
realización de radioscopia o Gawande, serían necesarios 300
radiología de rutina antes de salir de radioscopías para detectar 1
quirófano, aún con cuerpo extraño retenido. Según el
recuentos normales. Algunas de las mismo estudio debería
situaciones de riesgo que valorarse el costo de estos estudios
justificarían esta norma son: vs. el costo de un eventual
- Pacientes obesos juicio por responsabilidad profesional.
- Cirugías de abdomen, tórax o
columna donde el riesgo de
sangrado es importante.
- Casos que involucran a múltiples
equipos quirúrgicos o
procedimientos particularmente
largos.
- Casos de emergencia en donde el
ritmo de la cirugía es
necesariamente rápido, como
rupturas de aneurismas de aorta o
cesáreas de emergencia.
La realización de Rx ya sea de rutina
o ante recuentos
discrepantes tampoco es infalible. El
estudio de Kaiser mostró
que en 3 casos de 29 en los que se
realizaron Rx para detectar
gasas se obtuvieron falsos negativos.
Las agujas e instrumental
menores a 17 mm tienen altos falsos
negativos. Nada reemplaza a
la exploración metódica de la herida o
de la cavidad. También se
han reportado falsos positivos.
La comunicación directa con el
técnico o médico radiólogo
también es importante, debiendo
garantizarse que los rayos