I-Ghm-Dg-10.384 C.I. Intervención de Ureterolitotomía Rev.2
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8. Declaración de consentimiento
Don/Doña…………………………………………………………………....................................................
de……………………años de edad, con domicilio en ………………………………………………………,
DNI……………………………………
Don/Doña…………………………………………………………………....................................................
de……………………años de edad, con domicilio en ………………………………………………………,
en calidad de (representante legal, familiar o allegados de la
paciente)……………………………………………………………….con DNI…………………...................
Declaro:
Que el Doctor/a………………………………………………………………………………………………me
ha explicado que es convenientemente/necesario, en mi situación la realización
de…………………………………………………………………………………………………..
En…………………………………….a………………….de………………………………de…….2…..
Fdo.: Don/Doña…………………………………………………………………DNI…………………………
Fdo.: Dr/Dra…………………………………………………………………DNI…………………………
Colegiado nº:………………………………………………..
En…………………………………….a………………….de………………………………de…….2…..