INTRODUCCION A LAS CIENCIAS BIOMEDICAS

Investigación biomédica es la investigación científica destinada a obtener conocimientos y proponer soluciones a

problemas de salud de las personas y la población. En una visión amplia, incluye investigación en ciencias
biológicas, orientada a la fisiología humana (investigación biomédica básica); en medicina clínica, para prevenir,
diagnosticar, tratar, determinar la severidad o la prevalencia de una enfermedad; en salud pública, enfocada a
problemas poblacionales; en administración en salud, para mejorar la gestión y eficiencia de la acción médica; y
en ciencias sociales, para reconocer comportamientos individuales y colectivos que puedan influir sobre la salud.

Los objetivos de la investigación biomédica son:

1. Satisfacer la necesidad del ser humano de incrementar sus conocimientos, para entender y mejorar su propia
existencia.

2. Contar con investigadores que enseñen a los estudiantes los fundamentos de las ciencias biológicas,
psicológicas y sociales, en un marco de disciplina y rigurosidad científica. Ello atrae nuevas vocaciones al
quehacer científico y familiariza a los estudiantes para analizar críticamente el conocimiento nuevo que, durante
su ejercicio profesional, modificará al recibido en la etapa de formación universitaria.

3. Incorporar al trabajo clínico conocimientos generados en las disciplinas básicas y preclínicas.

4. Descubrir recursos diagnósticos o terapéuticos, o elegir la mejor forma de usar los ya conocidos.

5. Identificar problemas sanitarios de la población, aprender a corregirlos y prevenirlos.

6. Elevar la capacidad de resolver problemas complejos y abordar factores sociales determinantes de la salud 1-5

Biomedicina es un término que engloba el conocimiento y la investigación que es común a los campos de
la medicina como la odontología y las disciplinas del ámbito de la biología como son
la bioquímica, inmunología, histología, genética, embriología, anatomía, fisiología, patología, ingeniería
biomédica, zoología, botánica, microbiología y farmacología.

La biomedicina se relaciona con la práctica de la medicina, y aplica todos los principios de las ciencias
naturales en la práctica clínica, mediante el estudio e investigación de los procesos fisiopatológicos,
considerando desde las interacciones moleculares hasta el funcionamiento dinámico del organismo a través
de las metodologías aplicadas en la biología, química y física.
La enfermedad y la atención de ésta constituyen hechos estructurales en toda sociedad; expresan no
sólo fenómenos de tipo epidemiológico y clínico sino que también expresan las condiciones sociales,
económicas y culturales que toda sociedad inevitablemente procesa a través de sus formas de
enfermar, curar y morir. Desde esta perspectiva, los procesos y relaciones laborales son todavía en la
actualidad parte central de las condiciones sociales que afectan los procesos de salud/enfermedad,
por lo cual la exclusión del trabajo de la descripción y explicación de los procesos personales y
colectivos de enfermedad aparece como una clara característica ideológica de la mayoría de la
investigación, reflexión e intervención actual sobre la salud de los sujetos y grupos sociales.

Por eso nos parece relevante que varios autores traten de convertir la salud en un eje político en el
más amplio sentido del término, es decir implicando en el proceso salud/enfermedad las acciones de
los conjuntos sociales, especialmente de los trabajadores. Esta propuesta no fue generada en
abstracto, sino que es producto de un proceso social e ideológico en el cual la salud –o más
específicamente, la protección frente a la enfermedad– aparece como una preocupación temprana de
los trabajadores , constituyendo parte de sus reivindicaciones y luchas sindicales y políticas.

Asumir que por lo menos una parte de los sujetos no delega, significa reconocer que las explicaciones
y las acciones sobre el proceso salud/enfermedad no sólo incluyen al personal de salud, sino también
a los grupos sociales, posibilitando la legitimación de una visión no profesionalizada de la enfermedad,
de tal manera que el saber médico pase a ser sólo una parte –por supuesto una parte fundamental–
del proceso de atención y prevención de la enfermedad. Posibilita además referir la enfermedad de los
trabajadores así como también la atención médica, a las condiciones sociales dentro de las cuales
operan conjuntamente.

LA EXCLUSIÓN DE LO SOCIAL Esta concepción nos conduce a la necesidad de precisar

conceptualmente el proceso que posibilitó la exclusión o secundarización de lo político e ideológico,
de las problemáticas de salud/enfermedad, lo cual en gran medida se realizó a través del papel y de
las características que fue desarrollando el saber médico. En casi toda sociedad, la enfermedad y los
padecimientos son tratados por toda una variedad de formas de atención, aunque desde la perspectiva
biomédica el tratamiento de la enfermedad ha sido considerado como patrimonio exclusivo del saber
médico. Dicho rol fue organizado e impulsado a través de instituciones médicas específicas, pero fue
fundamentado no sólo por criterios profesionales sino por instancias jurídicas aplicadas por el Estado.
Este proceso no implica que la biomedicina realmente atienda y se apropie de todo el proceso de
salud/enfermedad, y menos aún que elimine las otras formas de atención, sino que indica que el saber
y las instituciones médicas, instituyen su hegemonía respecto de los otros saberes que operan
simultáneamente respecto de los padecimientos.
Este proceso de apropiación y hegemonía no sólo es impulsado por las instituciones médicas, sino
también por las acciones de la sociedad dominante e incluso por una parte de los sectores
subalternos, debido a la significación social, económico/política e ideológica que tiene el proceso
salud/enfermedad para la producción y reproducción biosocial de los conjuntos sociales.

SALUD COLECTIVA,

Las características sociales tienden a ser opacadas en las reflexiones sobre el desarrollo del saber
médico; más aún, las instituciones médicas han tratado de negar –o por lo menos secundarizar–
constantemente el papel de los sujetos y de las condiciones sociales en el proceso salud/enfermedad
y especialmente en la atención biomédica, tratando de imponer la existencia de una “mirada” médica
autónoma, profesional y científica. Pero ningún saber profesional caracterizado por operar en la
cotidianeidad de los sujetos y grupos sociales puede fundamentar su autonomía excluyente sólo en
criterios científicos y técnicos, justamente porque al trabajar directamente con sujetos y grupos, el
personal de salud incluye casi inevitablemente los diferentes aspectos sociales e ideológicos que
surgen en la relación institución/paciente. El modelo médico instituido durante el siglo XIX en países
europeos y americanos no es sólo producto del desarrollo científico y profesional de la biomedicina, ya
que sobre todo en su institucionalización y legitimación intervienen los sectores sociales hegemónicos.
También participa el conjunto de los sujetos y grupos sociales subalternos que se enferman, que
demandan atención médica, que se caracterizan por sus formas diferenciales de enfermar y de morir; y
que van encontrando en la medicina alopática soluciones reales e imaginarias a sus principales
padecimientos.

En toda sociedad, la enfermedad y la atención de la misma constituyen hechos estructurales, por lo

cual la atención de la enfermedad expresa las características de la sociedad en la cual se desarrolla y
opera. Explicar las características, desarrollo y funciones que cumple la biomedicina –y por supuesto,
las otras formas de atención– supone también describir y analizar los diferentes sectores sociales que
se relacionan a través del proceso salud/enfermedad en una sociedad determinada.

Si bien es correcto fundar y establecer diferencias a partir del manejo de saberes técnicos específicos,
ello no supone eliminar el papel de los sectores y grupos sociales en el desarrollo de los procesos de
atención de la salud/enfermedad, incluidas las acciones y la trayectoria de los saberes médicos. Y
menos aún en el caso de la enfermedad , dado que dicha exclusión posibilita ignorar o negar el papel
de los sujetos que se enferman y de los condicionantes sociales, económicos y culturales no sólo en la
etiología y desarrollo de los padecimientos, sino también en la atención y prevención de los mismos.
Como sabemos, el saber médico reduce la enfermedad a signos y a diagnósticos construidos a través
de indicadores casi exclusivamente biológicos, lo cual posibilita que tanto el enfermo como su
enfermedad sean separados de sus relaciones sociales concretas. Eso además orienta a trabajar casi
exclusivamente con la enfermedad y no con la salud.

Justamente referir la enfermedad, y sobre todo la salud, a los condicionantes sociales que operan
sobre las mismas constituye la posibilidad inicial de definir una política para la salud y no sólo para la
enfermedad, ya que hasta ahora nuestros Ministerios y Secretarías de Salud son realmente
Secretarías y Ministerios de Enfermedad. Implica asumir que la salud y la enfermedad son emergentes
de las condiciones de vida y de trabajo; que el proceso salud/enfermedad no sólo es un problema
circunscripto al ámbito profesional sino que implica a los conjuntos sociales; que en la lucha contra la
enfermedad hay procesos que no se “delegan” o que por lo menos no deberían delegarse.

Asumiendo además que los procesos de salud/enfermedad constituyen cuestionamientos potenciales

tanto de las instituciones médicas como de la sociedad en la cual operan dichas instituciones, y en las
cuales se desarrollan y se sufren las enfermedades generadas, por lo menos en parte, en el proceso
laboral

Generalmente las instituciones médicas han sido descriptas y analizadas exclusivamente a través de
la “mirada” médica, lo cual limita comprender las características y funciones del modelo médico. Lo
que actualmente consideramos como biomedicina se “instituye” inicialmente en algunos países
europeos a fines del siglo XVIII y principios del siglo XIX, y en los países americanos, incluido los
EE.UU., en la segunda mitad del XIX.

Las principales características estructurales del Modelo biomédico, son su biologismo, individualismo,
ahistoricidad, a-sociabilidad, mercantilismo y eficacia pragmática, y si bien dichos rasgos pueden ser
observados en la medicina practicada antes del siglo XIX, durante este siglo se profundizarán y
potenciarán esos rasgos hasta convertirse en las características dominantes de la biomedicina.

Es importante subrayar que el biologismo articula el conjunto de los rasgos señalados y posibilita la
exclusión de las condiciones sociales y económicas en la explicación de la causalidad y desarrollo de
las enfermedades. El biologismo es el que posibilita proponer una historia natural de la enfermedad en
la cual la historia social de los padecimientos queda excluida o convertida en variables bioecológicas.

El saber médico siempre ha reconocido la existencia de factores socioculturales y económicos,

especialmente en el caso de la epidemiología, pero una cuestión es reconocer su existencia y otra es
usarlos como factores sociales o culturales en un nivel similar al uso de los factores y procesos
biológicos, y sobre todo asumiendo la especificidad de lo cultural y de lo económico en las
interpretaciones y acciones sobre el proceso salud/enfermedad.

Hay desigualdades en mortalidad y esperanza de vida en las diferentes clases sociales, según los
cuales los sujetos pertenecientes a los estratos altos ,duplicaban la esperanza de vida de un
trabajador urbano, sino que también describían la patología de la miseria, analizando las políticas
sobre la pobreza impulsadas por dichos países.

A mediados y fines del siglo XIX se da una discusión sobre “la cuestión social” que tiene como centro
las condiciones de salud de la población y que condujo a varios gobiernos a comenzar a modificar sus
sistemas asistenciales así como a proponer medidas de seguridad social. Pero además, será a fines de
dicho siglo cuando se generen ciertos procesos económicos que mejorarán las condiciones de
alimentación y de higiene de la población en su conjunto y de la clase obrera en particular.

Un factor determinante, fue el desarrollo de la infraestructura sanitaria, que evidencia junto con otras
acciones y reglamentaciones la intervención directa del estado respecto de los problemas de salud,
aún en países que sostienen concepciones capitalistas liberales.

Si bien siguieron persistiendo las condiciones de vida y salud desiguales entre las diferentes clases
sociales, estas modificaciones condujeron a mejorar objetivamente las condiciones de salud de
diferentes sectores sociales, incluidos los trabajadores y sus familias. Así el raquitismo, que constituía
un cuadro frecuente de morbimortalidad en las clases bajas , fue disminuyendo, y lo mismo podemos
decir para toda una serie de enfermedades carenciales (pelagra) y trasmisibles (cólera), que a la hora
en que se aplican los nuevos descubrimientos de la medicina ya estaban prácticamente erradicadas en
algunos países

En la segunda mitad del siglo XIX se organiza la Salud Pública en los principales países, lo cual implica
el desarrollo de la epidemiología como un instrumento indispensable para la descripción y análisis de
la morbimortalidad y para la propuesta de acciones puntuales de prevención.

Pero pese a que la epidemiología suponía la posibilidad de la inclusión y el manejo de factores

sociales y culturales , la Salud Pública impulso el desarrollo de una epidemiología que aun utilizando
variables sociales tiende a biologizarlas y ecologizarlas.

Las principales variables utilizadas, es decir edad, sexo, localización rural/urbana, son manejadas
desprendidas de sus características sociales, económicas y culturales

De hecho, la epidemiología se constituye en una suerte de demografía “deshistorizada”; se construyen

series “históricas” y pirámides poblacionales que son manejadas como fenómenos biológicos
abstraídos de los procesos sociales dentro de los cuales funcionan. Congruente con esta orientación,
la “variable” trabajo será muy escasamente utilizada por la epidemiología médica. Además, el
desarrollo de la epidemiología corresponde a un período en que se desarrollan nuevas teorías y
estrategias sobre el trabajo, que no sólo modificarán el proceso productivo sino que afectarán la salud
de los trabajadores. Justamente, las mejores condiciones de salubridad, higiene y alimentación de las
clases bajas urbanas constituyen un requisito casi necesario para la aplicación de las nuevas técnicas
de producción intensiva

l. Pese a estos procesos, el saber médico tanto a nivel epidemiológico como clínico excluirá el papel de
los procesos económicos y sociales e impulsará una medicina del trabajador enfermo reducida al
mismo, pero no en cuanto trabajador sino en términos de un cuerpo reducido a lo biológico y separado
de su calidad de trabajador.

La biomedicina convierte el problema específico de salud en un problema abstracto, donde lo

determinante es la enfermedad biológica y no la situación concreta del trabajador y su enfermedad en
el proceso productivo.

Pero estos y otros procesos no serán asumidos –aun cuando pueden ser reconocidos– por la
biomedicina, sino que al biologizar todo padecimiento, excluye las causales y consecuencias sociales
de los mismos, de tal manera que la enfermedad será explicada por ella misma, y la intervención
médica sólo tratará la enfermedad en sí

Si bien la biomedicina desarrolla cada vez más una orientación que excluye lo socioeconómico de su
marco de acción al concentrarse en la enfermedad en sí, se considera que es justamente su
focalización en la enfermedad lo que favorecerá su demanda por parte de los diversos conjuntos
sociales, incluidos los trabajadores.

La biomedicina aparece acompañando durante el siglo XX la mejoría en las condiciones de vida de por
lo menos una parte de las clases subalternas urbanas. A través de lo señalado comienzan a dibujarse
algunas de las razones que explican la expansión del saber médico a partir de los objetivos y
necesidades de diferentes sectores sociales.

El estado asume las condiciones y demandas sociales, absorbiendo algunas y rechazando otras; no las
niega, sino que las maneja “por encima” de las fuerzas sociales concretas a través de una mezcla de
mecanismos de coerción y de hegemonía.
El Estado, al asumir lo social, evita que el Sector Salud tenga que reconocer su papel en el proceso
salud/enfermedad

La función curativo/preventiva es la generalmente reconocida por el saber médico y por los conjuntos
sociales como la única –o al menos principal– función biomédica. Y en gran medida así es, ya que a
nivel manifiesto la curación y secundariamente la prevención no sólo constituyen las actividades más
frecuentes, sino que también constituyen aquellas con las cuales se identifica casi exclusivamente la
práctica médica. Más aún, todas las otras funciones deben, en lo posible, operar a través de la
curación y de la prevención; la biomedicina sólo puede reconocerlas y asumirlas en la medida que
aparezcan como actividades curativo/preventivas.

Las tendencias de la mortalidad especialmente de la mortalidad infantil, el abatimiento de la

desnutrición o el incremento de la esperanza de vida serán utilizados para evidenciar la preocupación y
eficacia de los sistemas económico/políticos dominantes, ya sea regímenes políticos capitalistas
liberales, fascistas, socialdemócratas, “comunistas” o populistas, y tanto a nivel de países centrales
como dependientes.

La biomedicina se constituirá en una de las principales instituciones legitimadoras de las sociedades

actuales capitalistas y no capitalistas.

LAS CRÍTICAS A LA BIOMEDICINA Si bien después de la 2a Guerra Mundial se generaron cambios

importantes en el área salud, especialmente a través de la expansión de la cobertura de diferentes
formas de seguridad social, durante la década del ‘60 emergen hechos y se generan análisis que
cuestionan el funcionamiento de la biomedicina. Dichas críticas se expresan sobre todo a través de
indicadores que evidencian la ineficacia o escasa eficacia de la biomedicina para enfrentar algunos de
los principales problemas de salud, así como también otros procesos que indicarían que las
actividades médicas tienen que ver con funciones de control más que de cura

El papel de la biomedicina halla uno de sus principales límites en el evidente desarrollo de

condiciones sociales que potencialmente favorecen la morbimortalidad, por lo menos respecto de
ciertos problemas de salud, y en las dificultades crecientes de demostrar su eficacia a partir de la
aplicación de acciones exclusivamente biomédicas.

Modelo Biopsicosocial en Salud

El Modelo Biopsicosocial señala que la exposición a un agente patógeno, por ejemplo, un virus o una
bacteria, no desemboca necesariamente en la infección y el desarrollo de enfermedad por parte del
individuo expuesto, sino que dependerá del grado de vulnerabilidad inmunológica que éste presente; a su
vez, esa mayor o menor vulnerabilidad estará en relación con los hábitos de salud (dieta, tabaco, alcohol,
práctica deportiva, horas de sueño, etc.), el ajuste psicológico (por ejemplo, los niveles de estrés) y social
(disponibilidad de apoyo social entre otros) de cada individuo.

La Psicología de la Salud
La Psicología de la Salud se plantea como objeto de estudio del comportamiento humano, que incluye las
llamadas cogniciones, las respuestas fisiológicas o biológicas no observables en sí mismas y las conductas
manifiestas u observables.

Las leyes, modelos, teorías

Las leyes, modelos o teorías que describen, explican o predicen el comportamiento humano son las mismas
para el comportamiento normal y anormal, para la salud y la enfermedad. Estas premisas son clave para el
Modelo Biopsicosocial.

Comportamiento anormal
El comportamiento humano anormal está constituido por formas de adaptación al ecosistema que finalmente
resultan inadecuadas a corto o largo plazo.

Los ecosistemas
Los ecosistemas en los que el organismo está inmerso y el ambiente físico y social en el que se mueve,
determinan en gran parte, no sólo los comportamientos adaptativos concretos, sino los sistemas generales de
adaptación. Además, y ésta es la cuestión importante, determinados ecosistemas producen/inducen sistemas
de adaptación específicos, inadecuados en otros ecosistemas o en un sistema más amplio.

Adaptación
La capacidad de adaptación de un individuo a su ecosistema es función de los recursos biológicos y
psicológicos que posea y de las exigencias del propio ecosistema (…). De tal manera que podemos estudiar
y comparar los distintos ecosistemas por su capacidad para provocar personas desadaptadas. Las conductas
adaptativas son relevantes para el Modelo Biopsicosocial.

Un individuo (organismo) se comporta respondiendo al medio o ecosistema, manipulando o modificando

este medio, intentando adaptarse y teniendo en cuenta que la máxima prioridad para un mismo valor de
refuerzo, son los efectos a corto plazo. Es así , como el grado de autocontrol que posea el individuo
determinará la posibilidad de que considere los refuerzos a largo plazo. Todo ello significa que el individuo
reacciona ante el medio, y por tanto, su conducta está en función del ecosistema en el que está inmerso, pero
también este ecosistema se modifica en la medida en que los individuos actúan o se comportan en él.

Sistema Social
El comportamiento no es más que el conjunto total de actuaciones de un individuo en un medio o ecosistema
y, acotado dicho ecosistema en cuanto a sus dimensiones: familia cercana, barrio, ciudad o país, puede ser
valorado respecto a la dimensión de “saludable”.

Relatividad Comportamientos Saludables

Los comportamientos saludables en un determinado medio a corto plazo no lo son siempre a largo
plazo. Por el contrario, los comportamientos no saludables (enfermos) a corto plazo son prácticamente
improbables en el repertorio de respuestas del individuo y su probabilidad es función del tiempo entre
respuesta y daño.

El comportamiento de un individuo no es uniformemente saludable o enfermo, ni siquiera a corto plazo.

Salud proceso de adaptación

La salud es el resultado del proceso de adaptación general de un individuo. Cuando la evaluamos en un
determinado individuo siempre lo hacemos con referencia a un ecosistema con independencia de que lo
explicitemos o no. Tomada como variable dependiente del proceso de adaptación de un organismo, la salud
oscila a través del tiempo, con valores máximos y mínimos y depende de las variaciones del ecosistema y
del grado y rapidez de adaptación del individuo.

Esta “nueva” forma del abordaje (Modelo Biopsicosocial) ha contribuido directamente al aumento en la
comprensión del papel jugado por diversas variables comportamentales sobre la etiología y la progresión de
la enfermedad, mediante la influencia de factores como el estrés sobre los sistemas nervioso, inmunitario,
endocrino y del efecto de técnicas como el biofeedback y la relajación entre otros.

Modelo biomédico vs. Modelo Biopsicosocial

Ahora bien, claras diferencias se pueden encontrar entre el modelo biomédico y el Modelo
Biopsicosocial; entre las más relevantes se encuentran:

El modelo biomédico
Da la importancia a lo físico y lo fisiológico.

El Modelo Biopsicosocial
Añade importancia a los procesos psicológicos y cognitivos en el desarrollo y la vida del hombre y, por
tanto, también en las patologías. Consiste en integrar los factores emocionales, sociales y comportamentales
en la práctica médica. Se basa en la interacción (no sumatoria) de los tres determinantes principales del
estado de salud: el biológico, el psicológico y el social. Todos estos factores se infieren unos de otros, no son
separables, ni se pueden desintegrar, pero:

Los factores biológicos pueden ser tratados, mientras que, los factores psicológicos suelen descuidarse.
Además, los factores sociales son los que casi nunca se atienden (rehabilitación, terapia ocupacional). Las
intervenciones familiares hoy en día son las peor atendidas de todas, aun cuando suelen ser las más
efectivas.
En la figura 1 se resume lo expuesto, enfatizando la salud en función del grado de adaptación del organismo
a su ecosistema, a corto, medio y largo plazo

Figura 1

Modelo biopsicosocial de la salud[1].

Ahora bien, el Modelo Biopsicosocial se conceptualiza en la interacción de los factores esquematizados en

la figura 2 en donde:

Figura 2.

Factores determinantes del modelo biopsicosocial

Modelo Biopsicosocial e intervención psicológica

Si bien se ha destacado el Modelo Biopsicosocial como una “novedosa y amplia” manera de abordar los
procesos de salud-enfermedad, se encuentran los factores biológicos, psicológicos y sociales que
determinan el riesgo de contraer determinados padecimientos y que están íntimamente relacionados con el
estilo de vida de cada individuo

Debido a que tales padecimientos resultan de un estilo de vida poco saludable y son no infecciosos, el
interés desde una perspectiva conductual cobra gran relevancia. Aquí, la intervención psicológica toma un
papel preponderante, pues el padecer enfermedades crónico degenerativas implica la presencia / ausencia de
diversas variables psicológicas, comportamentales y actitudinales, que dan lugar a valoraciones específicas
en la calidad de vida de los individuos que las padecen.

El modelo biopsicosocial en Evolución

Engel postuló la necesidad de un modelo médico holístico –que él llamó biopsicosocial– como respuesta a
otro modelo, el biomédico, dominante en las sociedades industrializadas de mediados del siglo XX1 . Su
propuesta tuvo una buena acogida por parte de los sectores deseosos de incorporar la empatía y la
compasión en la práctica médica.

Examinaremos de manera crítica las dos vertientes que nos propone el modelo biopsicosocial2 :

a) un modelo de causación superador del modelo clásico de causa-efecto, y en este sentido se postula
como «un nuevo paradigma en la medicina», y

b) la apuesta por dar la palabra al paciente en el proceso asistencial, pasando de ser mero objeto a ser
sujeto del acto clínico.

Defenderemos la aplicación de este modelo como una perspectiva compatible con la parsimonia del
método científico y abierto a la medicina basada en pruebas-evidencias. Algunas afirmaciones clave de
Engel Engel (1977) creía que todos los fenómenos importantes relativos a la salud participaban de aspectos
biológicos, pero también psicológicos y de carácter social.

Recordemos que en aquellos años la ciencia deja de separar para empezar a ensamblar, y así nace la
ecología, la teoría del caos o, en el campo de la psicología, la terapia familiar sistémica. En todos estos
casos se adivina el esfuerzo por dibujar un cuadro amplio de la realidad y descubrir relaciones inaparentes,
por ejemplo, entre cáncer y estrés, personalidad y enfermedad cardiovascular, o asma y relaciones
intrafamiliares.

Engel no negaba que la corriente biomédica había aportado grandes avances a la medicina, pero la
criticaba –de manera brillante– por varias razones:

1. Una alteración bioquímica no siempre se traduce en enfermedad. Ésta aparece por la interrelación de
diversas causas, no sólo moleculares, sino también psicológicas y sociales. A la inversa: de alteraciones
psicosociales pueden derivarse enfermedades o «dolencias» que constituyen problemas de salud, incluso a
veces con correlación bioquímica.
2. La simple anomalía biológica no arroja ninguna luz sobre la significación última de los síntomas para el
paciente, ni asegura tampoco las actitudes y habilidades del clínico para recoger la información y
procesarla de manera adecuada.

3. Las variables de índole psicosocial suelen ser importantes a la hora de determinar la susceptibilidad,
gravedad y curso del padecimiento más biológico que pudiera considerarse.

4. La aceptación del rol de enfermo no viene determinado de manera mecánica por la presencia de una
anomalía biológica.

5. El tratamiento biológico puede tener diversas tasas de éxito influido directamente por variables
psicosociales, tal como deja patente el llamado efecto placebo, entre otros.

6. Además, la relación del profesional de la salud con el paciente también influye en el resultado
terapéutico, aunque sólo sea por la influencia que pueda tener sobre el cumplimiento del tratamiento.

Un excesivo peso de la ideología Como corriente de pensamiento que trataba de compensar la

deshumanización de la medicina, Engel lanzó estas ideas no sólo como propuesta científica, sino también
como propuesta ideológica formadora de «escuela».

A la larga ello siempre pasa algún tipo de factura. En concreto afirmaba que:

a) la biomedicina era dualista, es decir, que entendía al ser humano compuesto por mente y cuerpo. Esta
concepción explicaba, a su manera de ver, que muchos médicos separaran «la máquina-cuerpo» de la
«biografía» y las «emociones» de la persona, sin establecer puentes entre ambas esferas. De aquí que un
médico con esta concepción dualista fuera ciego a muchas realidades clínicas, sólo comprensibles cuando
se integra lo psicosocial en lo orgánico, y se entiende el organismo humano como algo más que una simple
máquina. Pensemos, por ejemplo, en una persona sujeta a un fuerte estrés emocional que precipita una
arritmia cardíaca;

b) afirmaba también que la biomedicina defendía un modelo causal «clásico» de causa-efecto, cuando la
realidad es mucho más compleja, con una serie de sistemas que interactúan unos con otros: el sistema
familiar con la personalidad, los hábitos de vida con la biología del sujeto, etc. Pocas entidades morbosas
pueden interpretarse desde la simplicidad de «tal germen tal enfermedad», sino como una multitud de
causas. Más tarde estas ideas condujeron a formular el modelo de causalidad circular, y

c) finalmente el desarrollo del modelo biopsicosocial en su vertiente de práctica clínica ha dado lugar al
llamado «modelo centrado en el paciente», que recomienda de forma vehemente averiguar creencias y
expectativas del paciente para hacerle participar en un plano de igualdad en la toma de decisiones.

Las tres afirmaciones tienen parte de verdad, pero también insuficiencias que lastran el desarrollo del
modelo, y que pasamos a comentar.

En la última parte del artículo el lector encontrará una propuesta de modelo biopsicosocial abierto a la
medicina basada en pruebas.
Monismo frente a dualismo La crítica de Engel sobre la necesidad de «atar cabos» entre lo orgánico y lo
psicosocial era muy acertada, pero afirmar que quien lo hace es «monista» y quien no, «dualista» es usar
estos términos de manera poco escrupulosa

Popper y Eccles distinguen entre dos tipos de monismo y dualismo:

1. Monismo fisicalista: cree que todas las enfermedades se deben a una disfunción corporal. La
conciencia humana no puede ser materia científica, y la experiencia subjetiva de las personas debe
rechazarse a favor de la observación de sus actos públicos y notorios. La conciencia se construye desde
fenómenos físicos y somáticos, y la distinción entre cerebro y mente carece de base científica. No hay
software mental: hay neuronas funcionando, conexiones fisicoquímicas, actividad eléctrica. Asimilable
al conductismo más estricto, o a la psiquiatría biológica también más estricta. Una variante sería el
monismo neutral de Russell que renueva Damasio , que no niega lo mental, pero lo deriva siempre de los
fenómenos físicos.
2. Monismo idealista: cree que los estados de la mente causan las alteraciones corporales, pues el cuerpo
es una representación del espíritu. Las enfermedades serían expresión de un desarreglo mental (de la
energía vital, o de la misma voluntad o de una representación que tenemos de nosotros mismos), y de
la misma manera, mediante técnicas mentales, resulta posible vencer el cáncer, la diabetes y otras
enfermedades consideradas incurables.
Las enfermedades simbolizan «externamente» desarreglos «internos» del espíritu. Hay en definitiva
una voluntad de vivir o de enfermar (incluso de morir), que no resulta obvia al ser humano, pero que
explica los «movimientos individuales hacia la vida o la muerte», en palabras de uno de sus defensores
. No es una realidad física la que construye la conciencia humana, sino la conciencia humana la que
construye una apariencia de realidad física.
Algunas medicinas alternativas y algunos seguidores de la escuela biopsicosocial han caído en esta
desviación idealista, incapaces de percibir el matiz entre monismo fisicalista y monismo idealista (en
realidad Engel tampoco introdujo este matiz).

3. Dualismo paralelista: es el tipo de dualismo clásico, defendido por Descartes. Los paralelistas creen
que mente y cuerpo son como la cara y la cruz de una misma moneda. Un episodio depresivo puede
verse como sufrimiento psicológico o como falta de neurotransmisores, según la perspectiva de visión.
Ambos mundos están unidos en la apariencia, pero a la vez son paralelos, sin posible influencia.
No hay interacción, y por consiguiente, en sentido estricto, un antidepresivo no curará la mente, ni la
mente influirá sobre el cuerpo. Puedo curar mi cuerpo pero, si mi mente continúa estando enferma,
mi cuerpo volverá a enfermar. Desde este punto de vista la medicina suele ser un parche si no se cura
–o equilibra– de manera paralela la mente. Para esta perspectiva «mi» consciencia de existir es
inaccesible a la ciencia. Nunca podrá existir, para los seguidores del modelo paralelista, un ordenador
que tenga consciencia.

4. Dualismo interaccionista: es el dualismo moderno, defendido por Popper y Eccles3 .

Entienden que la realidad física –el cerebro– sustenta la conciencia humana, pero gana cierta
autonomía sobre las leyes físicas.
El ser humano tiene un hardware y un software que interaccionan, aunque esta interacción es muy
distinta de la que tiene un ordenador. Algunas conductas, por ejemplo, las heredamos, otras son
congénitas, y otras las programamos nosotros mismos en interacción con el medio.
Por consiguiente, hay enfermedades derivadas de la biología, otras derivadas de disfunciones
psicosociales, y una mezcla de ambas, interaccionando en todo caso según leyes que cabe descubrir,
en ningún caso en un totum revolutum.
Además, y esta idea es capital, la escisión entre hardware y software en el ser humano no sería
equivalente a la distinción entre cuerpo y mente. Una parte de lo que entendemos por mente es
hardware no directamente programable: es la parte de la mente que percibe sensaciones y las codifica
de manera automática.

Otra parte de la mente sí es programable: analiza y opera con estos datos brindados por la percepción.
Si no tuviéramos esta escisión entre un yo que percibe y un yo que interpreta (e imagina), jamás
habríamos creado el lenguaje.
Tizón afirma que hay que ser «monista ontológico y dualista epistémico». Con esta sencilla frase
indica que, en el plano de la existencia, la mente es producto de la actividad material del cerebro, y
por tanto reducible a fenómenos físicos.
Pero cuando nos ponemos a investigar los productos derivados de la actividad mental, debemos
aceptar un dualismo, porque, dicho de manera sencilla, las propiedades emergentes que configuran la
psicología humana no son reducibles a la física
. Engel posiblemente hubiera estado de acuerdo con estas ideas, porque muchas afirmaciones suyas
revelan un dualismo interaccionista de base. En realidad él criticaba una práctica clínica, no una
creencia filosófica.

El error último de Engel era pensar que los médicos fríos y técnicos actuaban así por convicciones
filosóficas, no por simple pereza o comodidad (no olvidemos que para una cultura americana
fuertemente calvinista la pereza no existe; necesitan siempre explicaciones más racionales).

Por desgracia esta confusión en los conceptos filosóficos fue asimilada por toda su escuela, llevando a
que neurobiólogos como Damasio se declaren monistas , con serias dificultades para conciliar esta
posición con sus hallazgos.

El mismo Damasio está a un paso de estas conclusiones –y de abrazar el dualismo– cuando introduce
el análisis del conocimiento.
Así afirma: «Nos guste o no, en la mente humana normal existe algo así como una sensación de ser
mientras vamos por ahí conociendo cosas. Nos guste o no, la mente humana está constantemente
partida, como una casa dividida, entre la parte que representa lo que se conoce y la parte que
representa al que conoce»

. Sólo el concepto erróneo de que el dualismo tiene que ser forzosamente una escisión «en paralelo»
entre mente y cuerpo, le impide reconocer el modelo dualista moderno. Como decíamos antes,
nuestro modelo propone que la escisión se produce entre dos planos de la mente: la que percibe
frente a la que conoce. Causalidad circular frente a causalidad estructural

En el modelo de causalidad circular toda una serie de factores se influyen mútuamente para dar lugar
a una situación clínica concreta. Primar un solo aspecto es parcelar una realidad enormemente
compleja. Afirmar, por ejemplo, que un defecto genético conduce a la esquizofrenia es pasar por alto
los aspectos sociofamiliares que pueden desencadenar o contener la aparición de dicha enfermedad.
Este modelo tiene también parte de razón, y de hecho queda corroborado por algunos modelos
matemáticos posteriores a su enunciación. Sin embargo, se olvida que intervenir sobre la realidad es
caer siempre en un modelo de causalidad estructural (modelo que jerarquiza las causas en necesarias,
desencadenantes, coadyuvantes y asociadas). Veamos por qué. Si yo pienso que el paciente J es
hipertenso porque come mucha sal, tiene estrés laboral y una personalidad en exceso responsable,
sigo un modelo circular, y posiblemente todas estas afirmaciones sean correctas

Pero cuando me inclino por recomendarle un antihipertensivo, o bien comer sin sal, o un curso de
relajación, o una psicoterapia para modificar su excesiva tendencia a la culpa, estoy jerarquizando las
causas: ¿cuál de ellas influye más y es más vulnerable a mi acción?; ¿en qué estrategia voy a gastar mis
energías limitadas? En realidad el clínico es filosóficamente pragmático, y se pregunta: ¿cuál es la
diferencia entre adoptar tal o cual estrategia terapéutica?, ¿cuál es el valor añadido de cada opción?

Por mi experiencia previa, ¿con qué recomendación obtendré mayor éxito con menor inversión
energética?

El modelo de causalidad estructural diferencia entre causa necesaria, desencadenante, coadyuvante y

asociada, y ello permite decisiones pragmáticas. En cambio, el modelo de causalidad circular ayuda
ciertamente a la descripción de los fenómenos, ayuda a comprender una realidad compleja, pero
requiere después de este tamiz que indique el peso y la calidad de cada factor

Sin una visión circular posiblemente nos quedemos pobres a la hora de formular modelos, pero sin la
causación estructural no hay práctica clínica que distinga lo vulnerable y eficiente.
El modelo de causación circular como camino (como heurístico que abre a otras posibilidades) es un
hábito mental necesario para cualquier investigador, incluso para el clínico, pero cuando nuestro
propósito es elevar a guía clínica una estrategia terapéutica, debemos adoptar un modelo de
causación estructural. En la tabla 1 hemos seleccionado algunas afirmaciones que no tendrían la
parsimonia que exige el método científico.

TABLA 1 Afirmaciones atribuidas al modelo biopsicosocial que no serían asumibles en la

versión abierta de dicho modelo
1. La escucha empática y humana supera y deja obsoleta la escucha semiológica Comentario: ambas son
complementarias. La escucha semiológica atesora un enorme capital de inteligencia de muchos clínicos, que
han sido capaces de aislar signos predictivos de situaciones clínicas
2. Las etiquetas diagnósticas introducen una simplificación de la realidad. El clínico debería describir más que
etiquetar Comentario: esta frase es claramente acientífica. Los diagnósticos son la base de la medicina
científica. Conceptualizan las diferentes entidades mórbidas, y para nada son incompatibles con una
descripción pormenorizada del caso único. La gracia del clínico reside, justamente, en complementarlas
3. Todo proceso de enfermar, e incluso todo padecimiento, debería activar una respuesta en los tres planos –
biológico, psicológico y social–, pues en los tres se origina y en los tres tiene repercusión Comentario: aquí
casa perfectamente el principio pragmático que nos dice: hay que activar aquellas respuestas terapéuticas
que signifiquen mejora, a un precio razonable y con el mínimo riesgo
4. Antes de intervenir debemos tener un conocimiento biopsicosocial profundo del paciente Comentario: no
siempre es posible. El tiempo de realizar un abordaje integral siempre lo paga alguien. Este precio debe
cotejarse con el de solventar el problema sin dicho conocimiento integral, y ponderar si está éticamente
justificado
5. Habrá un momento en que los diagnósticos biológicos tal como los conocemos serán sustituidos por otros
diagnósticos biopsicosociales, que los dejarán obsoletos
Comentario: es verdad, pero también puede ocurrir que algunas hipótesis nacidas de la perspectiva
biopsicosocial sean enmendadas en sentido contrario.

El modelo centrado en el paciente La perspectiva biopsicosocial nos ha lanzado una grave advertencia:
tenemos que incorporar al paciente como sujeto –no mero objeto– del proceso asistencial.

Nace así una práctica del modelo que Bartz llama dialógica y que partiría de un supuesto: la realidad
de cada persona, de cada paciente, se interpreta –se crea y recrea– a través del diálogo, y en este
diálogo aparece una narrativa del paciente que es necesario comprender.

Comprender no significa aceptar como verdaderas lo que son hipótesis o creencias del propio paciente
(¡cuántas veces los médicos tomamos una cefalea por tensional sencillamente porque así lo supone el
paciente!). Tampoco negarlas. Su valor en todo caso es doble, como vivencia humana pero también
como datos semiológicos:
1. Como vivencia humana el médico deberá ser también muy cauto al establecer –o dar pábulo– a
creencias del tipo: «aquella discusión familiar pudo agravar su enfermedad cardíaca», porque cuando
analizamos casos únicos, tanto las percepciones subjetivas como la medicina basada en evidencias
tienen importantes limitaciones. Evitará culpabilizar (p. ej., «¡si no hubiera fumado tanto!»), o
interpretar (p. ej., «cada vez que hay peleas sus mareos empeoran, ¿se da cuenta?»). Nuestras
palabras también pueden ser iatrogénicas, ¡tanto más cuando sabemos escuchar!

2. Y por supuesto como datos semiológicos: sospechar un síndrome depresivo o una enfermedad de
Parkinson por pequeños cambios en la quinésica o el paralenguaje del paciente está en el elenco de
habilidades que debe incorporar el clínico.
En el proceso de escuchar y comprender al ser humano tenemos mucho camino por recorrer: hay que
avanzar hacia «una teoría de la dolencia», una comprensión del sufrimiento1

El modelo dialógico ha merecido diferentes desarrollos, entre los que por su importancia destaca el
llamado modelo centrado en el paciente.
Desde esta perspectiva se insiste en interpretar el proceso de enfermar a través de la subjetividad del
paciente. Dar la palabra al paciente, dejarle participar en las decisiones, averiguar las expectativas que
tiene, mostrarse el profesional como ser humano, son puntos capitales del modelo (tabla 2).

Este modelo pone el acento en un trato de adulto a adulto, en un plano de igualdad, cuidando mucho
cómo usa el profesional su poder. Es un modelo nacido en los años sesenta y setenta al socaire de las
transformaciones sociales contra el autoritarismo, y como tal muy crítico con los modos paternales.

Su traslación mecánica a nuestra sociedad ha merecido varias reacciones:

a) no está claro que los pacientes españoles deseen participar en las decisiones en la misma medida
que los de cultura anglosajona;
b) tampoco parece buena idea imponer la autonomía a pacientes que no la desean, y
 c) el modelo no tiene en cuenta la adaptación necesaria del profesional a la cultura de cada
comunidad.
Por ejemplo, en nombre de la autonomía se le dice «toda la verdad» a un paciente neoplásico sin
darle también la posibilidad de «no saber», o no querer saber, y delegar dicho conocimiento en su
familia.
Tizón ha destacado en su modelo centrado en el consultante –formulado bastantes años antes que el
modelo centrado en el paciente– esta dimensión ecológica como un valor per se.

Debiéramos tomar nota. Superando el análisis de poder, diríamos que en la relación asistencial tienen
gran importancia las emociones con que cada profesional sabe inundar (o se deja inundar) en la mayor
parte de sus actos clínicos.

Existe un estilo emocional reactivo, por el que respondemos negativamente a las emociones de
hostilidad o desconfianza que nos llegan
El paciente es quien marca el clima. En cambio, el estilo proactivo sabe ignorar un exabrupto del
paciente con templanza, o incluso lo revierte con buen humor, creando un clima de consulta –¡basado
en un interés por la persona como tal!– que en sí mismo es terapéutico.

Para ello es importante que el clínico supere la tendencia a visualizar a los pacientes como «aquellos
que me caen bien y aquellos otros que me caen mal».

La verdadera empatía sólo puede surgir desde la amistad médica, y la amistad desde la tolerancia y
una comprensión profunda de la condición humana.

TABLA 2 Relación centrada en el paciente: características operativas Permite a los pacientes expresar
sus preocupaciones más importantes
Persigue que los pacientes verbalicen preguntas concretas Favorece que los pacientes expliquen sus
creencias y expectativas sobre sus enfermedades
Facilita la expresión emocional de los pacientes
Proporciona información a los pacientes
Implica a los pacientes en la confección de un plan de abordaje y tratamiento

. ¿Una medicina sin empatía?

En el lado opuesto nos encontramos con algunas maneras de hacer medicina e incluso de hacer
escuela que apuestan por la frialdad del técnico (o una deliberada antipatía).
Si lo que trato de reparar es una pierna, o los neurotransmisores, ¿qué utilidad puede tener la
empatía?
El resultado de mi acción terapéutica va a ser el mismo, porque la clave en la evolución del paciente
no está en mi comprensión como ser que sufre, ni mucho menos en establecer un vínculo afectivo,
sino en mi pericia para escoger una técnica quirúrgica o el psicofármaco idóneo. ¿Para qué invertir
esfuerzos en una empatía que será, en el mejor de los casos, un epifenómeno del acto curativo?
Los médicos que adoptan esta posición deben refugiarse en estímulos periféricos al paciente y al acto
clínico para gratificarse: ganar prestigio o dinero, publicar, comunicar en congresos.

Todo en vano, porque a la postre el sentido de ser clínico es visualizar el resultado de nuestra buena
praxis en personas que nos son significativas, en pacientes con rostro humano.

El síndrome del «médico quemado» puede ser la última parada de una práctica clínica que renuncia a
la empatía.
El modelo biopsicosocial como perspectiva compatible con la medicina basada en la evidencia Cabe sin
embargo –tal como avanza Bartz11– otra aplicación del modelo biopsicosocial, que él llama
instrumental.
Esta práctica, que nosotros defendemos como perspectiva abierta del modelo biopsicosocial, no hace
del modelo centrado en el paciente ni de la causación circular una cuestión axiomática.

Los contenidos y las emociones que impregnan la relación con nuestros pacientes son más
importantes que la forma que en cada momento adopta dicha relación.

Los aspectos fundamentales de la perspectiva biopsicosocial los apunta ,para quienes en cada
padecimiento hay una interacción entre lo biológico y lo psicosocial, pero de ello no se deduce
automáticamente que deba intervenirse en todas las esferas.

El modelo sería indicativo, pero no prescriptivo de tal o cual acción. De hecho buena parte de nuestra
conducta deberá derivarse de las evidencias científicas (y aquí lanzan un interesante puente entre el
modelo biopsicosocial y la medicina basada en la evidencia).
Tampoco asumen que de la narrativa del paciente deba colegirse la verdad, sino que es un elemento
de primer orden para lograr su acomodación psicológica.

Nosotros añadiríamos: un diálogo esclarecedor con el paciente no equivale a un diálogo que descubra
la etiología del padecimiento. He aquí una frontera entre posiciones idealistas y materialistas. Esta
visión abierta del modelo biopsicosocial supera las dificultades que detectábamos en el modelo
«fuerte» (de «nuevo paradigma»).

He aquí algunos rasgos constitutivos de una práctica clínica orientada en la perspectiva biopsicosocial:
1. El clínico considera como objetivo lograr un componente emocional intrínsecamente terapéutico en
la relación establecida.

2. El clínico legitima cualquier motivo de consulta, no sólo los biomédicos, o los problemas
psicosociales que logran carta de autenticidad (depresión, bulimia, insomnio, entre otras).
 3. El clínico distingue entre demanda de salud y necesidad de salud. Eso le supone a veces priorizar
aspectos no valorados por el propio paciente: «Usted está preocupado por este resfriado, pero mucho
más debería estarlo por su presión arterial».

Este enfoque supone un cierto enfrentamiento con el modelo centrado en el paciente, como apunta ,
pero creemos que el médico tiene no sólo el derecho, sino el deber ético, de colocar su propia agenda
en la relación asistencial e influir sobre las creencias del paciente.
A veces supone también el coraje de plantear el origen psicosocial de determinadas somatizaciones,
rompiendo ciclos de medicalización crónica y iatrogénica.

4. El clínico aplica frente a un problema diagnóstico de cierta complejidad una metodología que evita
inicialmente tomar posición hacia hipótesis diagnósticas exclusivamente biológicas o psicosociales, es
decir, evita focalizarse.

TABLA 3 Aspectos fundamentales de la perspectiva biopsicosocial

Estimula a un conocimiento más integral del paciente y su entorno Integra los hallazgos en las tres
esferas: biológica, psicológica y social Reconoce el papel central que desempeña la relación
terapéutica en el curso de los acontecimientos

Optimiza el trabajo en equipo Incorpora al profesional de salud como una pieza más del sistema que
también debe ser cuidada

TABLA 4
Glosario de términos
Monismo: mente y cuerpo son lo mismo. Lo que ocurre en un ámbito repercute de manera inmediata
en el otro, y nombrar uno u otro es como distinguir la mano del brazo
Dualismo: mente y cuerpo son dos sistemas diferentes. Lo que ocurre en la mente no siempre ni de la
misma manera repercute en el cuerpo, y viceversa
Monismo idealista: la realidad física y biológica dependen de la mente (o la conciencia). La
enfermedad es producto de un desequilibrio mental (o de la energía mental).
Monismo fisicalista o materialista: la mente y el pensamiento se originan en el cerebro y son un
subproducto del mismo. Las enfermedades, incluidas las mentales, se deben a un funcionamiento
incorrecto o alterado de alguna función biológica
Dualismo paralelista: la mente forma parte de otro mundo que no se altera por efecto del mundo
físico, al que pertenece el cuerpo. Nuestro cuerpo puede tener enfermedades y nuestra mente (o
alma) estar sana, y viceversa
Dualismo interaccionista: cuerpo y mente son sistemas separados pero a la vez en íntima interacción.
Tienen un margen de autonomía, pero a la vez se influyen constantemente, de una manera peculiar y
sujeta a leyes que debemos averiguar
Causalidad circular: todos los fenómenos son fruto de múltiples variables de carácter biológico,
psicológico y social que se influyen mutuamente
 Causalidad estructural o epidemiológica: los fenómenos son fruto sobre todo de algunas causas, en
general pocas, sin las cuales jamás podrían surgir (causas necesarias), aunque casi siempre precisan de
otras causas o factores para propiciar su desarrollo (causas desencadenantes y coadyuvantes)
Modelo biopsicosocial, versión abierta: el modelo biopsicosocial es una perspectiva útil para la
ciencia médica pues ayuda a considerar todo el espectro de la complejidad humana, pero debe estar
constantemente abierta al método científico para cada afirmación que haga.
En la clínica práctica las creencias del paciente tienen sobre todo interés para la relación asistencial,
pero no deben –como norma general– separarnos de una práctica guiada por las evidencias científicas
Modelo biopsicosocial, versión fuerte: el modelo funda un nuevo paradigma en la ciencia médica,
basado en modelos de causalidad circular, donde todas las variables biopsicosociales tienen un peso
similar. En la práctica clínica la toma en consideración del paciente como sujeto del cuidado nos lleva a
reinterpretar sus síntomas a partir de su narrativa, en un proceso de revelación etiológica que en sí
misma es terapéutica

5. El clínico dispondrá cuando sea posible de una perspectiva sociofamiliar de sus pacientes, y sabrá
valorar la red social de apoyo con que cuentan éstos.
6. El clínico aplicará técnicas de decisión racionales, basadas en evidencias pero también en el
conocimiento de los sesgos que introducen sus propias emociones.
Los peligros de equivocarnos ante pacientes que nos «caen mal» son enormes, por lo que educará sus
propias emociones .

7. La máxima que reza «primero descartar lo orgánico» sigue siendo esencialmente válida, a condición de
añadir: «pero con diagnósticos positivos (no simplemente de exclusión) en la esfera psicológica y
social»
8. . El clínico debe acostumbrarse a períodos de incertidumbre en los cuales no ceda a la tentación de dar
significado a los síntomas a partir de datos no definitivos.
Una cefalea que el propio paciente entiende debida «al humo de tabaco y la tensión de las reuniones
últimas», no debería excusarnos de avanzar en una vía inquisitiva.

9. El clínico tiene que saber ir más allá de la demanda aparente del paciente para adivinar las
necesidades de salud. También tiene que identificar los factores de riesgo, y detectar los estilos de
vida que hay detrás de ellos. En otras palabras: buscar la estructura subyacente a los hechos.
10. No hay «caso cerrado». Cada paciente es una realidad en constante evolución. Si no le damos al
paciente la oportunidad de sorprendernos «ahora», igualmente nos sorprenderá mañana.

A veces un médico «nuevo» tiene una ventaja sobre el de «toda la vida»: la ventaja de dar crédito a lo
que cuenta el paciente, o mirar de otra manera los síntomas «de siempre» y dejarse sorprender. La
prueba más evidente de lo que decimos es la tendencia a infradiagnosticar a pacientes psiquiátricos en
la esfera biológica.

Por consiguiente, hay que ser curiosos, y si no lo somos por naturaleza, al menos dar oportunidades a
la sorpresa.
 En conclusión, el modelo biopsicosocial supuso un fuerte aldabonazo a una medicina cada vez más
tecnificada.
Inicialmente algunos defensores de este modelo creyeron ver en él un nuevo paradigma de la ciencia
médica, y se posicionaron más como escuela que como corriente de pensamiento.

Ello condujo a un peso excesivo de la ideología, con afirmaciones relativas al monismo-dualismo, al

modelo de causalidad y al tipo de relación asistencial que lastraron su desarrollo.

Defendemos una aplicación abierta del modelo, entendiéndolo como una perspectiva del método
científico que:
a) enriquece con el modelo de causalidad circular las hipótesis de nuestros trabajos de investigación,
pero no se opone, sino que lo complementa, al modelo de causalidad estructural;

b) reconoce al paciente como sujeto activo del proceso asistencial, y se adapta a sus requerimientos
personales y culturales para darle la mejor atención posible, y

c) se adapta sin prejuicios a la medicina basada en pruebas, sabedora de que el valor del modelo
biopsicosocial no está en descubrir nuevas leyes en la ciencia médica, sino en colocar dicho
conocimiento médico como conocimiento útil para cada persona.

SALUD Y ENFERMEDAD

El cuidado es un acto que, mantenido en el tiempo, instaura hábitos de vida orientados

hacia la salud; la supervivencia y el bienestar. La admisión de una definición de Salud
influye en la percepción individual de la misma, por tanto, resulta de interés profundizar
en los términos que componen la definición de Salud de la Organización Mundial de la
 Salud (OMS). Para ello se generó un modelo argumentativo a partir de la definición de
Salud de la OMS en el que se analizó, describió y representó formalmente cada uno de los
términos que conforman el concepto de Salud extrapolando al término en general
permitiendo aumentar el conocimiento al establecer todas las posibles relaciones para,
posteriormente correlacionarlas con el ámbito del cuidado.

La Organización Mundial de la Salud define la Salud como "estado de completo bienestar físico, mental
y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades".

Esta definición data de 1948 y, si bien ha sufrido numerosas críticas, es aún a día de hoy la más
conocida y aceptada globalmente por la comunidad sanitaria y la población en general.

Estado del Arte

Indagar en las formas de pensamiento, de actuar, las diferentes culturas y maneras de vivir en
sociedad en épocas pretéritas nos permitirá poder interpretar la sociedad y cultura actual.

Sobre la conceptualización de la persona: Desarrollo a lo largo de la historia.

La Real Academia de la Lengua Española (RAE) define el concepto de persona en su primera acepción
como "individuo de la especie humana".

Sobre la persona y su evolución cabe mencionar que toda persona es un ser vivo "tiene vida" y como
tal es un ser biológico.

Por otro lado, como todos los seres vivos, el ser humano está en continua evolución y desarrollo:
nacen, crecen se reproducen y mueren.

Por otra parte, se entiende por humano como "un ser que tiene naturaleza de hombre" siendo el
hombre un "ser animado racional, varón o mujer".

En la Grecia Clásica, a partir de los postulados de Platón se establece la separación del hombre en
cuerpo y alma, fijando dicha unión como algo accidental. Posteriormente, Aristóteles, en contraposición
determina dicha unión como algo natural y necesario.

Con la aparición del cristianismo se entendió al hombre como un ser creado a la imagen y semejanza
de Dios. Con la religión cristiana se comienza a declarar la igualdad de todas las personas, siendo
estas libres, con dominio, consecuentes de sus actos y en relación con el entorno y la comunidad.

Esta concepción única finaliza con la Reforma Protestante: Reforma Luterana, donde la salvación no
está los actos que el individuo realice en su vida si no que está en la Fe que dicha persona tenga.

Posteriormente, con la Revolución Francesa, se equiparó a todas personas como seres humanos
iguales, libres y hermanos.

Esta conceptualización del hombre de nuevo cambia como consecuencia de la revolución industrial. Se
produjo una modificación en el concepto de persona, pasando a ser consideradas como iguales. Iguales
sí, pero desde el paradigma industrial iguales para producir.

Tras la Primera Guerra Mundial, Heidegger en su obra "Ser y Tiempo", aborda el sentido del ser a
través del Da-Sein, ser ahí. El filósofo conceptualiza a la persona a través del existencialismo,
conocimiento de la realidad en las experiencias. Siendo, el cuidado, el Sorge, la manera en la que el
ser humano se expresa en el mundo, el resultado de cómo nos cuidamos, en el pasado, representado
en el presente.
Por todos es sabido, que un buen estado de Salud es el resultado de un buen cuidado.

Tras el devenir histórico, a raíz de la Segunda Guerra Mundial surgió la necesidad de reconocer la
dignidad del ser humano, pasando a ser un ser con derechos fundamentales, derechos universales que
toda persona posee por el mero hecho de estar vivos. El resultado final fue un documento denominado
Declaración Universal de los Derechos Humanos, aprobado por la Asamblea General de las naciones
Unidas en 1948.

En el conjunto de los treinta artículos de la carta de los Derechos Humanos, se recoge y establece el
primer compromiso mundial con la dignidad e igualdad de las personas, independientemente de su
cultura, edad, sexo o religión.

Sobre la evolución de la conceptualización de la salud.

La Real Academia Española define el concepto de Salud como "estado en el que el ser orgánico ejerce
normalmente todas sus funciones" y "conjunto de las condiciones físicas en que se encuentra un
organismo en un momento determinado", según la primera y segunda acepción.

La Salud es un concepto que ha sufrido numerosas variaciones a lo largo de la historia, relacionado

siempre con la cultura de cada momento.

Si nos remontamos a épocas primitivas, siguiendo los escritos de Hernández-Conesa, el hombre

convivía en agrupaciones funcionales, se asociaban conjuntos de individuos con un fin común, la
supervivencia, entendiendo como tal la "acción y efecto de sobrevivir"

De esta manera, cuando la salud se equipara al término de supervivencia, se infiere como sinónimo de
vida, al "hecho de estar vivo".

Dentro de la etapa religiosa, con la aparición de la religión judeo-cristiana, la percepción de salud

evoluciona y se vincula con la idea de salvación y sanación. Bajo este punto de vista, la salud era
entendida como el estado de ausencia de pecado siendo necesario de una figura divina para recuperar
la salud en caso de pérdida.

Si volvemos la mirada atrás, el derecho a la Salud surge al finalizar la Revolución francesa. En 1790,
según afirma Doval, surge con la revolución francesa el nacimiento del concepto de salud como "un
derecho que debe ser asumido por el Estado.

Durante la revolución industrial la Salud era percibida como la capacidad de funcionar, siendo esta
necesaria para poder trabajar.

Posteriormente, tras la Segunda Guerra Mundial, la conceptualización de la salud dio un vuelco gracias
a la Organización Mundial de la Salud, ligado todo ello, a la Declaración de los Derechos Humanos.

La OMS define Salud como "un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la
ausencia de afecciones o enfermedades". Dicha definición entró en vigor en 1948, y si bien ha sufrido
numerosas críticas, es aún a día de hoy la más conocida y aceptada globalmente.

La Organización Mundial de la Salud establece que "el goce máximo de Salud que se pueda lograr es
uno de los derechos fundamentales de todo ser humano". En el momento actual, esta visión del
concepto de Salud parece novedosa, pero Aristóteles en sus postulados ya establecía que el ser
humano tiende a la Eudaimonía (felicidad) y esto, puede equipararse a que todo ser humano dirige sus
actos hacia el mantenimiento de la Salud.

En 1974, M. Lalonde desarrolló el modelo de Laframbiose, el cual explicaba la necesidad de establecer

elementos dentro del campo de la Salud que permitiera analizar los problemas de Salud de la persona
y la población en general.

Lalonde identificó y describió los elementos que conforman el campo de la salud del individuo y la
comunidad, los determinantes de salud , entendiendo como tal a "aquellos mecanismos que la
determinan, son aquellos factores que condicionan la Salud de una persona" . Dichos cuatro elementos
son la Biología Humana, el Medio Ambiente, los Estilos de Vida y los Sistemas Sanitarios.
Estos determinantes no influyen de igual manera en el estado de salud de las personas, siendo el más
influyente de ellos los estilos de vida, es decir, los actos que cada persona lleva a cabo mantenidos en
el tiempo.

Esto puede relacionarse con el hábito descrito previamente por Aristóteles, el cual establece que el
hábito, entendiendo como tal el actuar para vivir feliz, era necesario para lograr la virtud, la Areté y así
llegar a la Eudaimonía, a la Salud.

Descripción del concepto de Salud de la O.M.S.

Para ello, en primer lugar, se presenta la descripción del concepto de salud de forma analítica a partir
de los términos que la componen.

Siguiendo la definición de Salud dada por la O.M.S., podemos identificar tres variables que conforman
dicho concepto: Bienestar tanto físico, mental como social, Enfermedad y Afección, los cuales soportan
la carga conceptual de la definición.

Se ha decidido agrupar en un mismo concepto la enfermedad y la afección, puesto que, si recordamos

la definición de la OMS, dichos conceptos están separados por la conjunción disyuntiva "o", la cual
"denota diferencia, separación o alternativa entre dos o más personas, cosas o ideas".

Con objeto de la posterior formalización del conocimiento, en el presente artículo se asignará a cada
variable y a cada ítem una nomenclatura que figurará entre paréntesis al lado de la misma.

1.1. Bienestar (B)

El primer concepto es el bienestar.

Basándonos en las tres acepciones con las que la RAE define bienestar, se puede desgranar el
concepto en los siguientes ítems:

1. Buen funcionamiento

2. Provisión de Recursos

3. Vida Holgada

Académicamente se reconoce funcionamiento como la "Acción y efecto de funcionar". La propia

definición de bienestar relaciona el buen funcionamiento con la actividad somática y psíquica de la
persona.

A partir de estas, podemos relacionar el concepto de buen funcionamiento somático con un buen
funcionamiento físico, un buen funcionamiento del cuerpo.

Por otro lado, la actividad psíquica se refiere a aquella que pertenece a todo lo que compone los
aspectos psicológicos: mental y social.

De este modo, el funcionamiento está compuesto a su vez por tres ítems:

- Funcionamiento Físico

- Funcionamiento Mental

- Funcionamiento Social

Por otro parte, al conjunto de cosas necesarias para vivir bien se ha representado como la provisión de
recursos.
Y, por último, entendemos por vida holgada el vivir bien, una sensación subjetiva, propia de cada
persona de estar a gusto consigo mismo y con el exterior.

De esta manera, el bienestar queda conformado por los ítems buen funcionamiento (físico mental y
social), provisión de recursos y la sensación de la persona de vivir de manera holgada, vivir bien.

Enfermedad

La segunda variable es la enfermedad.

La OMS define enfermedad como "Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes
del cuerpo, por causas en general conocidas, manifestada por síntomas y signos característicos, y cuya
evolución es más o menos previsible". (A pesar de ser numerosos los documentos encontrados en los
que se referencia esta definición, no se ha encontrado la fuente primaria).

Partiendo de dicha definición, se han extraído dos elementos, interrelacionados entre sí, pudiendo estar
presentes uno o ambos en el proceso de enfermedad.

Por un lado, el Signo , el cual representa el "Indicio, señal de algo", siendo este medible y valorable.

Y por otro, encontramos el Síntoma , el cual se entiende como la "Manifestación reveladora de una
enfermedad", siendo algo subjetivo de la propia persona.

Afección

Por último, tenemos la afección.

A pesar de ser diferentes, la Real Academia de la Lengua Española equipara el término afección como
sinónimo de enfermedad en su cuarta acepción.

Así mismo, en la quinta, se establece que afección es una "impresión que hace algo en otra cosa,
causando en ella alteración o mudanza".

De esta manera, relacionándolo con las ciencias de la salud, se puede equiparar el término afección al
de secuela, al "trastorno o lesión que queda tras la curación de una enfermedad o un traumatismo y
que es consecuencia de ellos".

Dolencia

Se ha agrupado en el concepto de dolencia, la enfermedad y la afección.

Se entiende por dolencia la "Indisposición, achaque, enfermedad".

Relacionar el acto del cuidado con los elementos del concepto de Salud

Basándonos en la formalización de la Salud y aceptando que el cuidado es energía y por tanto

potencialidad de acción , el mismo puede dirigirse hacia alguno de los elementos proposicionales del
concepto de salud antes expuesto.

La persona dirigirá pues, sus actos de cuidado hacía sentirse bien, obtener recursos, búsqueda de un
buen funcionamiento, y prevención de problemas de salud y sus consecuencias, estableciéndose así
todas las potenciales relaciones existentes entre el acto del cuidado y la salud de las personas.
En un entorno analítico procedimental se acepta la estructura de Avedis Donabedian como arquetipo de
un determinado proceso. En este sentido existen para dicho proceso, elementos estructurales,
elementos propios del proceso y los resultados que de él se derivan.

Avedis Donabedian, para medir la calidad asistencial propuso un sistema en el que se evaluaban la
estructura, el proceso y el resultado.

La salud de las personas evoluciona como consecuencia de, como ya se apuntó algunos determinantes
propuestos por Lalonde

. De tal forma que puede entenderse la salud como un proceso que a su vez constituye un recurso en
el devenir vital de las personas.

Por todo ello, los elementos que se conceptualizaron anteriormente pueden clasificarse en elementos
de estructura (Provisión de Recursos) de proceso (Buen Funcionamiento y Afección) o de resultado
(Enfermedad).

Queda igualmente patente, por tanto, que un determinado acto del cuidado puede ir dirigido hacia uno
o varios de estos elementos, proporcionando así un propósito y una consecuencia distinta.

Toda acción encaminada a mantener elementos de proceso o estructurales posibilitará un

mantenimiento de salud más prolongado que aquellas acciones cuyo destino este dedicado únicamente
a la minimización o desaparición de la sintomatología existente.

En primer lugar, cabe reseñar la diferencia entre lo que "se es" y lo que "existe".

Así el ser humano ve representada su esencia como "ser" a través de la máscara con la que cada
individuo expresa su realidad de forma singular; lo que nos lleva al origen etimológico del concepto de
"persona"

No obstante, en cuanto a la equiparación de derechos y deberes de los seres humanos, se considera

oportuno concluir que, la igualdad no está en los derechos sino en el propósito, el objetivo, de esos
derechos.

Analizar, describir y profundizar en cada uno de los elementos que conforman el concepto de Salud de
la OMS extrapolando al término en general, permite aumentar el conocimiento al establecer todas las
posibles relaciones para, posteriormente correlacionarlas con el ámbito del cuidado.

EVOLUCIÓN DEL CONCEPTO SALUD-ENFERMEDAD

1. Concepción tradicional Desde los albores de la humanidad, el ser humano ha hecho esfuerzos de
diversa naturaleza por mantener su salud, y desde la antigüedad se ha considerado que existen
personas con capacidades para restablecerla, para quienes la mayoría de las explicaciones acerca de la
salud y la enfermedad, se fundamentaban en la existencia de dioses que curaban y en las virtudes
mágicas de encantamientos
En las culturas primitivas, el brujo era curandero por dos virtudes: por su conocimiento de plantas y
preparación de brebajes y por su cercanía con los dioses.

Las plantas de donde se extraían las infusiones y los bebedizos eran albergue de los espíritus de los
dioses, que debían ser invocados mediante ceremonias y rituales.

Galeno, nacido en el año 131 A.C., se preguntaba por la causa de las alteraciones de la salud y
cuestionaba la presencia de los dioses en la enfermedad.

De esta forma, con el naturalismo hipocrático y con el racionalismo de la minoría ilustrada a la que
pertenecía, se rechazó enérgicamente la doctrina de quienes querían introducir en la estructura de la
enfermedad un elemento sobrenatural.

Sin embargo, en la Edad Media se recurre nuevamente al influjo religioso en la presencia de la salud y
de la enfermedad

En la edad moderna, con el auge de la ciencia, se desarrolló de forma significativa la ciencia anatómica
y se produjeron grandes avances en el descubrimiento de principios anatomofisiológicos, y químicos,
entre otros, vinculados a las alteraciones de la salud.

En este mismo período parece abandonarse la creencia de que en dichas alteraciones hay una relación
causal con el castigo de los dioses, los malos espíritus y los demonios. En suma, se puede decir que, en
la edad moderna hay un privilegiado interés natural por el cuerpo humano.

El invento del microscopio, a finales del siglo XVII, permitió profundizar en los aspectos biológicos de
la enfermedad.

Por otro lado, con el advenimiento de la Revolución Industrial y los avances técnicocientíficos de la
época, se identificaron causas en el medio ambiente y se empezó a tener en cuenta, no sólo los
aspectos biológicos y físicos, sino los económicos, sociales y políticos relacionados con la salud .

Con el surgimiento de la teoría microbiana en 1876, se reforzó la idea según la cual, la enfermedad
estaba determinada por aspectos medioambientales y, en este caso, por la acción de un agente
externo de tipo biológico.

Cuando el hombre descubrió la causa microbiana de la enfermedad, con éste creyó haber encontrado
el origen de todos los procesos patológicos. Así adquirió un nuevo concepto con base en el cual, le
atribuyó una causa a la enfermedad

Esto le permitió hablar de la “unicausalidad”. Durante el siglo XIX, las ideas de la Revolución Francesa,
el surgimiento del socialismo y los aportes de Virchow y Pasteur, hicieron que la perspectiva
biologicista comenzara a tomar en cuenta la dimensión social y política de los fenómenos de
enfermedad.

Entre la segunda mitad del siglo XIX y la primera mitad del siglo XX, el desarrollo de los conceptos
sobre agentes infecciosos e inmunidad, condujo a una transformación del enfoque de los estudios
médicos, lo que llevó a hacer especial énfasis en las fuentes ambientales de microorganismos y las
formas de transmisión de las infecciones.

Desde esta perspectiva, el modelo causal simple se transforma en un modelo en el que la tríada
huésped (Guest), hospedero (Host) y ambiente, participan en procesos de interacción recíproca. Este
modelo es considerado como el modelo epidemiológico clásico, que aún hoy continúa privilegiado por
la racionalidad científica moderna .

Los avances propiciados por las ciencias naturales, influyeron de manera significativa en la concepción
sobre la salud y la enfermedad, de tal manera que para el diagnóstico, el tratamiento y el control de la
enfermedad, primaron los criterios de objetividad y validez planteados por los positivistas y el interés
se centró en las relaciones de deducibilidad entre los enunciados, a partir de los cuales se describen
observaciones, se refutan o confirman leyes, hipótesis o teorías.

Esta perspectiva está sustentada en las posibilidades de explicación, predicción y control, propias de
las ciencias naturales.

Tres concepciones históricas del proceso salud-enfermedad

Desde el punto de vista del epidemiólogo, el concepto de “hospedero” es un elemento importante del
concepto de “inmunidad”.

El concepto de “hospedero” hizo suyo el énfasis que Hipócrates hacía en la constitución y

susceptibilidad, expresado en la teoría de los humores, y obligó a los científicos y a los médicos a
prestar especial atención al hospedero, del mismo modo como se la prestaban al huésped. El
hospedero había sido siempre el objeto primordial del estudio médico.

No obstante, el interés se había centrado en las manifestaciones del trastorno antes que en la propia
capacidad del hospedero de controlar las manifestaciones del mismo .

A finales del siglo XIX y comienzos del XX, se empieza a observar un desplazamiento de la concepción
biológica de la salud, hacia una idea de salud como un factor de desarrollo.

El proceso biológico se empezó a mirar como un hecho ligado a las condiciones que rodean la vida
humana, y la epidemiología se vio abocada a cambiar de la unicausalidad hacia la multicausalidad.

En 1946, surge la definición de salud enunciada por la Organización Mundial de la Salud –OMS–: “El
estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad”.

Antes de esta definición, se consideraba sano al individuo que no presentaba molestias o síntomas, es
decir, a quien estaba libre de una enfermedad visible.

Muchos criticaron a la OMS la idea de completo estado de bienestar, ya que ésta idea parece irreal:
salud y enfermedad no serían categorías ni estados nítidamente diferenciados, sino parte de un
continuo, de un equilibrio permanente de diversos factores naturales y sociales en continua
interacción.

De acuerdo con Molina, G (citado por Bersh, D. 1987) (10), el concepto de “salud” tampoco es estático
ni ahistórico: cambia de acuerdo con las ideas dominantes de cada sociedad.

Se reconoce hoy desde diferentes posturas que, en cualquier sociedad la definición del término
“salud” no es estrictamente biológica, sino primariamente social.

En los años cincuenta y sesenta del siglo pasado, se hizo hincapié en las estrategias de desarrollo
económico, antes que en la inversión social en esferas, tales como la salud y la educación. Sin
embargo, los países, las organizaciones donantes y las universidades, emprendieron actividades
relacionadas con la salud y la educación, especialmente en América Latina.
A pesar de los esfuerzos realizados, los análisis periódicos de las condiciones mundiales, efectuados
por gobiernos nacionales, organismos internacionales y otros observadores, revelaron que existen aún
grandes grupos de población compuestos por personas pobres, enfermas o analfabetas, parcial o
completamente marginadas de sus economías nacionales, tanto en los países industrializados como en
los países en desarrollo; aunque las condiciones son especialmente desoladoras en estos últimos.

En 1973, cuando Laframboise propuso un marco conceptual para el campo de la salud, se diseñó un
plan para las décadas de los ochenta y los noventa.

Este enfoque, conocido más tarde como concepto de campo de salud, e incluido en un trabajo del
gobierno canadiense que fue la base sobre la que se proyectó la política sanitaria del país, implica que
la salud está determinada por una variedad de factores que se pueden agrupar en cuatro grandes
grupos: estilo de vida, medio ambiente, organización de la atención de la salud, y biología humana.
Blum, (citado por Bersh (1987)) (10), muestra cómo los anteriores factores se relacionan y se
modifican mediante un círculo envolvente formado por la población, los sistemas culturales, la salud
mental, el equilibrio ecológico y los recursos naturales.

Por su parte, Lalonde y Dever (citados por Quevedo, E. (1992)) , sostienen que los cuatro factores son
igualmente importantes, de modo que para lograr un estado de salud es necesario que estos factores
estén en equilibrio.

El propósito fundamental de este enfoque es la preservación de la salud.

Al respecto se necesita que el enfoque mecanicista o reduccionista sobre la salud y la enfermedad, sea
complementado desde una perspectiva más amplia con un enfoque psicobiológico y social del ser
humano. Es decir, que tenga en cuenta que la humanidad, con su cuota inicial de genes, atraviesa una
vida de complejas transacciones internas y externas que hasta ahora sólo conocemos vagamente

Es clara la necesidad de un encuadre teórico que considere como agentes nocivos no solamente los
físicos, químicos o biológicos, sino que también incluya el ruido, la fatiga de avión, el estrés
ocupacional, la violencia doméstica, la falta de amor paterno o materno, los conflictos sexuales, como
factores perniciosos para la salud, tal como lo plantea Gordis, L. (1980)(12). Agrega Bersh (1987), -
apoyándose en las ideas de Blum- (…), que el fenómeno de la salud debe entenderse como “el proceso
de variaciones ininterrumpidas, que acompañan el fenómeno vital del hombre, las cuales son
producidas o influidas por factores hereditarios, de comportamiento y ambientales, así como por
factores o acciones provenientes de los servicios de salud.”

Los efectos que tales variaciones producen en el fenómeno vital, se reflejan en el grado de éxito que
este fenómeno tiene en el cumplimiento de su fin: mantener la salud.

El debate no culmina con los planteamientos de Blum y Bersh. Antes de este debate, había surgido un
enfoque holístico con respecto a los factores determinantes de la salud, los cuales procuran integrar
las áreas de la salud con la economía de la salud, los procesos políticos y los factores socioculturales.

En 1992, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, vincula la salud y el desarrollo y las
concibe desde la perspectiva del desarrollo humano, reconociendo la importancia de las variables
socioeconómicas en la salud de las poblaciones.
En este momento histórico, parece darse un tránsito hacia una perspectiva epistemológica social, ya
que se deja de pensar al hombre como ser individual y exclusivamente biológico, y se describe con
base en un paradigma social, donde las relaciones entre los individuos se convierten en el objeto de
estudio.

Concepción moderna En los años noventa, se inicia el estudio de la salud desde las representaciones
sociales que tienen los individuos y la sociedad en general. Herzlich, citada por Viveros, M. 1993 (13),
señala cómo los individuos se expresan a propósito de la salud y la enfermedad en un lenguaje
elaborado a partir de la relación que establecen con la sociedad.

Es así como en la actualidad se abre paso a un análisis de la salud y la enfermedad, no como entidades
cuya definición es evidente, sino como el resultado de procesos sociales, elaboraciones intelectuales y
continuos intercambios de la colectividad.

Se puede mostrar que la representación no es solamente un esfuerzo por formular un saber más o
menos coherente, sino también una interpretación y una búsqueda de sentido.

Igualmente, la tradición antropológica muestra la existencia, en toda sociedad, de un discurso sobre la

enfermedad indisociable del conjunto de construcciones mentales, expresión y vía de acceso
privilegiada al conjunto de concepciones, valores y relaciones de sentido de esta sociedad (Viveros, M.
1993) . Ahora bien, pese a los continuos cambios en la concepción de la salud y la enfermedad, en la
práctica, parece seguir predominando, con cierto grado de generalidad, el modelo biomédico.

Este modelo, sin embargo, ha entrado en crisis, a partir de la crítica de su deshumanización y su

racionalidad exclusivamente técnico-instrumental.

En todo caso, sigue predominando un concepto perteneciente a la racionalidad científica que concede
mayor relevancia a los factores biológicos y que se interesa más por la enfermedad y la Tres
concepciones históricas del proceso salud-enfermedad

Esta racionalidad asume que, tanto la salud como la enfermedad intervienen en la realidad objetiva
del cuerpo, mientras se da la espalda a las mediaciones culturales y sociales que acompañan al
sufrimiento humano . Es de resaltar que ya para 1943 con Hovvase, R. (citado por Canguilhem, G.
1978) , asumía que estar enfermo significa ser perjudicial, o indeseable, o socialmente desvalorizado,
etc.

Inversamente, lo que es deseado en la salud es, desde el punto de vista fisiológico, evidente, y este
hecho da al concepto de “enfermedad física” un sentido relativamente estable. Sin embargo, la ciencia
médica no consiste en especular sobre estos conceptos vulgares para obtener un concepto general de
la enfermedad, sino que su propia tarea consiste en determinar, cuáles son los fenómenos vitales a
propósito de los cuales los hombres se declaran enfermos, cuáles son sus orígenes, sus leyes de
evolución y las acciones que los modifican.

El concepto general de “valor” se ha especificado en una multitud de conceptos de existencia. Pero, a

pesar de la aparente desesperación del juicio del valor en esos conceptos empíricos, el medico sigue
hablando de enfermedades, porque la actividad médica por el interrogatorio clínico y por su
terapéutica está relacionada con el enfermo y con sus juicios de valor.

Afirma Canguilhem, que es evidente como los médicos siguen siendo las personas que menos
investigan el sentido de las palabras “salud” y “enfermedad”, dado que sólo importan los fenómenos
vitales y no las ideas del medio ambiente social, de allí que la enfermedad sea vista como un valor
virtual cargado de todos los valores negativos posibles.

Lo anterior y la magnitud de los problemas actuales en salud, han conducido al intento de

comprender el problema de la salud y la enfermedad desde otros referentes.

Se podría pensar en una perspectiva postepistemológica que de cabida a categorías centrales de la

vida y sus relaciones con la sociedad, que posibiliten un horizonte más integral de la salud humana.

Concepción Posmoderna
En la postepistemología, desde los años setenta en adelante, se han recuperado los aspectos positivos
de las versiones epistemológicas anteriores, el ideal de precisión y de claridad conceptuales, la
historia, la pragmática, el lenguaje, se destaca la comprensión de la realidad y específicamente de las
realidades humanas socialmente constituidas.

No se niega que haya relaciones causales, ni tampoco se niega en principio que haya cambios de
carácter histórico. Sin embargo, tanto las relaciones causales como los desarrollos diacrónicos, se
entienden en función de relaciones de significación y de formaciones sincrónicas; se opone así al
causalismo y al historicismo. Foucault, a través de obras El nacimiento de la clínica (1978), Arqueología
del saber (1979), Las palabras y las cosas: una arqueología del saber humano (1979), e Historia de la
locura en la época clásica (2000), muestra que nuestras experiencias prácticas y discursos sobre el
enfermo, el loco, el delincuente o la sexualidad son inventos recientes que han aparecido a partir de
ciertas relaciones entre el saber y el poder que las han hecho posibles, de tal manera que si estas
disposiciones que han permitido su emergencia desaparecieran, se llevarían consigo dichas realidades.

Es así como Foucault (1978) en “El nacimiento de la clínica” hace una arqueología de la mirada en la
medida en que cada formación-médicohistórica, modula una luz primordial y constituye un espacio de
visibilidad de la enfermedad, poniendo de relieve los síntomas, unas veces como la clínica, otras como
la anatomía patológica; y por otro lado, devuelve al ojo la profundidad .

Para Foucault, la enfermedad inicia en una organización, jerarquización dada por las familias, el género
y las especies.
Actualmente, el post-estructuralismo mantiene una relación de continuidad y reconceptualización con
las diferentes versiones del estructuralismo, dado que toma de éste el concepto de “estructuras
sociales profundas”; rechaza las definiciones empiricistas de lo que construye la estructura social, y
mantiene un especial interés por el lenguaje como estructura semiótica.

El ser humano es considerado como resultado de prácticas discursivas, de igual modo la conducta es
vista como el esfuerzo por decirlo de alguna manera. El post-estructuralismo asume que los gestos
tienen sentido, y que todo lo que el ser humano organiza en torno suyo, en objetos, ritos, costumbres,
discursos o literatura, constituye un sistema coherente de signos (Foucault, M. 1979).

Desde la semiología se abre un horizonte que permite un acercamiento a las creencias y prácticas en
salud, en diferentes contextos históricosculturales que hacen posible la comprensión de sus
contenidos ideológicos en relación con otras praxis sociales y visiones culturales.

En este momento, nos encontramos ante un cambio paulatino, donde los conceptos de “salud” y
“enfermedad” pueden tomar un giro mediante la construcción de nuevas posiciones desde el lenguaje
de las sociedades, pues se concibe el lenguaje como el centro del proceso de conocer, actuar y vivir.
No obstante, no se puede hablar en cualquier época de cualquier cosa, pues no es fácil decir algo
nuevo: no basta con abrir los ojos, con prestar atención, o con adquirir conciencia. Lo que se busca no
 es manejar los discursos como conjuntos de elementos significantes que remiten a contenidos o a
representaciones, sino como prácticas que forman sistemáticamente los objetos de los cuales hablan .

Es indudable que los discursos están formados por signos, pero realmente lo que ocurre es el uso del
signo que se ve superado con la carga de significaciones que cada uno le atribuye, y hace que se vuelva
difícil ser analizado sólo desde la palabra, y en ese sentido, pone un reto a las ciencias sociales y
médicas, pues es importante descifrar la carga de significaciones que las personas le añaden para
poder comprender los conceptos de “salud” y “enfermedad”.

El padecimiento ante la enfermedad

Los actuales modelos de gestión del cuidado proponen un acercamiento a los aspectos más
subjetivos inherentes a la enfermedad, entendiendo esa subjetividad como un cúmulo de
circunstancias históricas, sociales, culturales, etc, que condicionan la respuesta que la
persona desarrolla ante la misma.
El padecimiento es un fenómeno susceptible de ser abordado como una representación
social, en tanto que constituye una fuente de significados individuales y colectivos que
condicionan el modo en que un sujeto actúa y responde ante la enfermedad.

El ensayo de Gálvez, La Medicina bajo sospecha, siete ejercicios especulativos, comienza

citando una obra de Ivan Illich, Némesis Médica, en la que se acuña el término
de iatrogénesis social para alertar del “daño médico que está provocado por la creación de
una salud enferma que genera falsas necesidades y dependencia de las personas y de la
sociedad hacia la burocracia médica y su organizacion. Esta reflexión sugiere meditar sobre la
hegemonía del enfoque positivista en la investigación y la atención de las situaciones de salud
y enfermedad. Si bien es cierto que la Medicina ha generado importantes avances en los
últimos años en pro de la curación de las enfermedades, paralelamente se ha desarrollado un
proceso de deshumanización en la atención de las personas que las padecen. En este sentido,
la obstinación por la enfermedad, entendida como patología, y la negación de la naturaleza
bio-psico-social del ser humano, ha deslegitimado la importancia de las respuestas humanas
que, en forma de padecimiento, acontecen ante cualquier proceso patológico.

Análisis del concepto de enfermedad y padecimiento

El significado de la enfermedad varía en función del paradigma y la perspectiva desde

la que se aborda. Desde el paradigma positivista, propio del ámbito de la biomedicina,
se concibe la enfermedad desde un punto de vista mecanicista o biologicista, de
manera que se prioriza la alteración orgánica que acontece en el cuerpo humano,
obviando la subjetividad inherente a dicho proceso.

Quijano propone que ya desde la medicina hipocrática y hasta hoy las historias
clínicas no se han preocupado por indagar en la subjetividad del enfermo, en el modo
en que afronta y enfrenta su enfermedad; en cambio han centrado su interés sobre el
diagnóstico y la terapéutica de la enfermedad. Así, por ejemplo, en muchas ocasiones
la propia organización de un hospital evidencia esta priorización hacia la alteración
orgánica, de tal forma que las personas que allí acuden son clasificadas por su
patología y no por las necesidades que presenten; pudiendo darse el caso de que
coincidan en un mismo espacio físico –habitación- dos sujetos con una misma
patología que tengan necesidades y respuestas humanas diametralmente diversas.

Frente a la doctrina positivista se encuentra la doctrina humanista o fenomenológica,

que defiende que el modo en que los sujetos perciben su enfermedad y le dan
significado a través de las necesidades que demandan está fuertemente influenciado
por su contexto social y cultural. El primer paso para entender la enfermedad desde
la doctrina humanista es considerar al paciente como una persona. El humanismo se
define como el interés del profesional por curar y aliviar los problemas de salud que
se presentan en los pacientes, pero no considerándolos como cuerpos humanos sino
como personas. Persona alude a una unidad somato-psíquica-social conformada por
una serie de creencias, valores y costumbres estrechamente vinculados con la
sociedad y la cultura, lo cual condiciona su manera de interpretar y expresarse ante
situaciones como la enfermedad. Esta visión propone romper con el estigma de la
pasividad de los pacientes, quienes pasan a convertirse en sujetos activos que son
escuchados y tomados en cuenta en el control y manejo de sus enfermedades.
La perspectiva fenomenológica propone pues una “migración al reino de los enfermos,
lo que implica incluso redefinir alguno de los términos tradicionales utilizados para
referirse a ellos, optando por concebirlos como sujetos o personas que tienen una
determinada enfermedad, sustituyendo los términos tradicionales con connotación
biomédica, como son los de enfermos, pacientes (el mismo término de paciente
asume la idea de que se trata de alguien débil, dependiente, indefenso) o aquellos
derivados de una patología al referirnos a ellos como tuberculosos,
diabéticos o sidosos”.

En base a lo anterior, se puede concluir que la enfermedad se vertebra en torno a una

triple dimensión:

a) Dimensión biológica: Se sustenta en la anormalidad o disfunción fisiológica o

estructural de base orgánica. En la terminología inglesa se acuña como disease y se
refiere a la enfermedad propiamente dicha o en “sentido recto”, avalada por un
conocimiento objetivo de los signos y síntomas manifiestos. Algunas acepciones para
referirse a esta dimensión son el de enfermedad en tercera persona, enfermedad-
enfermo y otros autores la catalogan como patología o estado patológico.

b) Dimensión subjetiva: es aquella que aborda la enfermedad desde la

perspectiva emic, es decir, trata de responder a la pregunta de cómo se siente el
sujeto, cuáles son sus vivencias, cómo afecta a su vida. Dicho de otro modo, hace
referencia a la experiencia cultural y personal de la enfermedad, lo cual, a veces, es
más importante para la persona que el propio estado patológico. En inglés se emplea
el término illness; otras acepciones para definir esta dimensión son el de enfermedad
en primera persona,o padecimiento-paciente.4

c) Dimensión simbólico-social: en inglés se utiliza el término sickness. Jean

Benoist considera que sickness permite dar cuenta de las condiciones sociales e
históricas de elaboración de las representaciones sociales del enfermo y de las del
profesional de la salud, cualquiera que sea la sociedad involucrada. Este mismo autor
considera que esta dimensión “ha de utilizarse para designar el proceso de
socialización del disease y del illness, permitiendo analizar los discursos,
comportamientos y las prácticas sociales ante la enfermedad”. Amezcua define a esta
dimensión como malestar, y lo asocia con las construcciones sociales que la sociedad
elabora en torno a la enfermedad.

La disquisición paradigmática, positivismo versus fenomenología, también ha

encontrado eco en la investigación desarrollada en el campo de las ciencias de la
salud. Así, el paradigma positivista se proyecta en lo que se conoce como
metodología de investigación cuantitativa, que pretende producir y verificar el
conocimiento enfermero mediante la utilización de métodos complejos de control y
análisis matemático; mientras que del paradigma fenomenológico emerge la
investigación cualitativa, que pretende conocer y comprender el objeto de estudio, las
respuestas humanas, desde la propia perspectiva de los sujetos.

Los valores tradicionales , holismo y humanismo, implican métodos de investigación

y modelos de análisis que contemplen las respuestas humanas en su contexto social y
cultural. Por lo tanto, alegar que la investigación cualitativa es ajena a la tradición
científica de las Ciencias de la Salud es una falacia; ambas metodologías y ambos
paradigmas son necesarios en un contexto en el que la persona que tiene una
enfermedad se convierte en un actor social del mismo.
 Al hablar de investigación en medicina, irremediablemente se debe aludir al
movimiento de la medicina Basada en la Evidencia (MBE). Originariamente esta
corriente surge en el campo de la medicina y nuevamente hegemonizada por el
paradigma positivista, que dictamina que el único conocimiento válido para la toma
de decisiones en la práctica asistencial es aquel que procede de métodos de
investigación cuantitativos, particularmente los de tipo experimental.

Pasar a la Medicina Basada en la Evidencia ha implicado un ejercicio reflexivo que ha

derivado, entre otros aspectos, hacia la consideración de la investigación cualitativa
como fuente útil de evidencias para la toma de decisiones en la práctica clínica. 1 E
incluso, el movimiento de la evidencia científica ya apunta al desarrollo de métodos
de síntesis de la evidencia procedente de ambas metodologías.

Hasta ahora se ha procurado clarificar el enfoque paradigmático y conceptual que

alude al fenómeno enfermedad.

El otro elemento conceptual es el padecimiento.

La Real Academia de la Lengua Española define el padecimiento como la “acción de

padecer o sufrir daño, injuria, enfermedad, etc.” Tradicionalmente, sufrimiento y
padecimiento han sido considerados términos sinónimos, sin embargo, y en base a las
definiciones aportadas más adelante, se van a considerar diferentes, asumiendo, no
obstante, que son dos constructos íntimamente conectados entre sí.

En la literatura científica, una de las definiciones más aceptadas acerca

del sufrimiento es la que aporta Casell.

Para este autor el sufrimiento se refiere a un estado de pena severa asociada a

acontecimientos que el sujeto percibe como una amenaza a su persona y que
continúa mientras permanezca esa percepción y no se restaure su integridad, en
muchas ocasiones por mecanismos
de afrontamiento, entendiendo afrontamiento como una respuesta defensiva que la
persona desarrolla en un contexto o situación particular.

En cambio, el padecimiento es inherente a la enfermedad, es una experiencia vivida

en su totalidad y se ampara fundamentalmente en su dimensión subjetiva, es decir,
trata de explicar cómo la persona vive con su enfermedad.

Mercado-Martínez et al.7 coinciden en señalar la diversidad de acepciones con la que

se ha tratado el problema en la literatura científica (experiencia del padecimiento,
experiencia de la enfermedad, experiencia del proceso salud-enfermedad, experiencia
social de la enfermedad, son algunos de estos términos) y lo definen como un
“fenómeno social cambiante de naturaleza subjetiva en el cual los individuos
enfermos y los integrantes de su red social cercana perciben, organizan, interpretan y
expresan un conjunto de sentimientos, sensaciones, estados de ánimo o emocionales,
sensaciones corporales, cambios en la apariencia física, alteraciones en los sentidos, y
una serie de eventos ligados y/o derivados del padecimiento y de su atención, todo
ello en el marco de las estructuras, relaciones y significados sociales que lo
determinan y moldean”.

Por ello, desde la doctrina humanística, el sufrimiento se identifica como una

respuesta emocional que puede estar integrada como un elemento más de un
fenómeno global denominado padecimiento, lo que implica que no siempre todas las
experiencias de padecimiento tengan por qué acompañarse de sufrimiento.

Así pues, indagar en el padecimiento de la persona que tiene una enfermedad supone
explorar varios planos:

el plano de las molestias físicas o sintomáticas (disease),

el plano de las interpretaciones o significados para la persona que lo está viviendo

(illness); además, hay que tener en cuenta que las interpretaciones y significados
asociados a la enfermedad son vividos como una experiencia socialmente constituida,
es decir, basada en la intrasubjetividad e intersubjetividad de los sujetos inmersos en
un contexto cultural determinado (sickness).

Varios estudios de investigación corroboran este hecho: Thorne et al. en un

metaestudio cualitativo acerca de la experiencia de la enfermedad crónica concluyen
resaltando la complejidad inherente a este fenómeno; en la línea del anterior,
Ironside et al. destacan que el enfoque hacia el estado funcional del sujeto no
justifica adecuadamente la experiencia de la enfermedad crónica, por lo que se
sugiere descentrar el foco de atención en el tratamiento sintomático dando igual
cobertura a la influencia de los significados que los sujetos atribuyen a la
enfermedad; los trabajos de Blanca Gutiérrez et al. y Solano et al. acerca del
padecimiento de los pacientes coronarios en Unidades de Cuidados Intensivos señalan
que uno de los temas más relevantes que emergen del discurso de los informantes es
el miedo que acompaña al padecimiento de esta enfermedad, el cual no sólo afecta a
dimensiones esenciales de la enfermedad -miedo al dolor, al sufrimiento, a las posible
secuelas, a no recuperarse-, sino que también afecta a esferas de la vida de los
sujetos como la relaciones familiares, el trabajo, la realización de tareas domésticas o
el ocio.

El padecimiento desde la teoría de las representaciones sociales de Moscovici

Algunos modelos explicativos del padecimiento han tenido su origen en las ciencias
sociales, basándose en la premisa de la construcción social de la realidad. Por
ejemplo, desde la perspectiva de Bordieu se considera que todo sujeto dispone de
una serie de condicionantes existenciales de tipo social, económico y cultural que
generan un esquema o estructura –habitus- de prácticas y representaciones que
utilizará para organizar sus acciones y dar respuesta a la enfermedad.

Otra de las corrientes teóricas de análisis procede de las teorías de las

representaciones sociales. Jodelet define a las representaciones sociales como los
conocimientos específicos que proceden del sentido común y que son utilizadas por el
sujeto para comprender e interaccionar con el entorno social.

A este respecto, Banchs señala que no hay que olvidar que la representación social
condiciona la comprensión del entorno, pero a su vez estas representaciones emergen
y son condicionadas por la interacción del sujeto con su entorno social y cultural.

En la Psicología social , encontramos una de las principales aportaciones al campo de

las representaciones sociales a través de la teoría elaborada por Serge Moscovici.
 Partiendo del concepto de representaciones colectivas de Durkheim, Moscovici
considera a la representación social como una modalidad particular de conocimiento
que condiciona el comportamiento del sujeto y su integración e interacción con otros
miembros de su grupo social ante un determinado fenómeno, partiendo, tal y como
apuntaba Jodelet, del conocimiento del sentido común acerca de ese fenómeno.
Además, lejos de ser considerado un proceso arbitrario, Moscovici plantea que la
construcción de las representaciones sociales se constituye en torno a sistemas
cognitivos con una lógica y un lenguaje propio. A continuación se describen los
cuatros elementos que integran esta teoría:

- Condiciones de emergencia de la representación social:

a) Dispersión de la información: se refiere a la cantidad y variedad de información de

la que se dispone acerca de un fenómeno.

b) Focalización: se refiere al atractivo o pertinencia que ese fenómeno genera en el

individuo y en el colectivo en el que está inmerso.

c) Presión a la inferencia: se refiere a la necesidad de indagar en el conocimiento

social de ese fenómeno fruto de la focalización del mismo. Es decir hay una
“obligación social” que implica dar respuesta y definir una posición social frente a ese
fenómeno.

- Dimensiones de la representación social:

a) La información: es el acervo de conocimientos que un individuo posee acerca de un

determinado fenómeno de naturaleza social. Esa información se forma en los
individuos en sus relaciones cotidianas.

b) El campo de la representación: alude a la jerarquización que se hace del contenido

de una representación, encontrándose variación intra e intergrupo. Implica considerar
la globalidad del campo de la representación.

c) La actitud: se refiere al aspecto emocional de la representación, o lo que es lo

mismo, al posicionamiento -en base a los sentimientos, creencias etc.- favorable o
desfavorable del sujeto hacia la misma.

- Dinámica de la representación social: Moscovici identifica dos procesos de índole

social que permiten convertir un conocimiento en representación social y a ésta
otorgarle poder de influencia o cambio sobre lo social:

a) Objetivación: este primer proceso trata de explicar el paso de un conocimiento

científico sobre el fenómeno que se quiere representar al dominio público. Dicho de
otro modo, la objetivación “traslada la ciencia al dominio del ser, presenta cómo los
elementos de la ciencia se articulan en una realidad social”.

b) Anclaje: se podría definir a este proceso como la socialización de la representación

del fenómeno en el grupo social. Si la objetivación trata de explicar “el paso de la
ciencia al dominio del ser, el anclaje lo delimita en el del hacer”. Es decir, el anclaje
hace funcional a la representación en el grupo social, en tanto que modela las
relaciones sociales y el modo de expresarse.
- Determinación de una representación social: las determinaciones descritas por
Moscovici tratan de explicar el papel que juega tanto el individuo como la sociedad en
el proceso de construcción de una representación social. Así las condiciones históricas
y socioeconómicas de una sociedad configuran lo que se denomina
como determinación social central, que se encarga de regular el surgimiento y el
contenido de la representación, mientras que la determinación social lateral es la que
alude a la subjetividad del individuo, más ocupada de los aspectos cognoscitivos y
expresivos del proceso.

Por tanto, nos encontramos ante un proceso que permite al sujeto desarrollar de un
modo sistematizado un pensamiento natural en torno a un fenómeno, además de
proveerse de un modo de responder socialmente ante el mismo.

La aplicación de la teoría de las representaciones sociales al estudio del padecimiento

ante la enfermedad es perfectamente factible, ya que este fenómeno se configura
como una experiencia vertebrada en torno al conocimiento científico, a la subjetividad
del individuo y a la interacción que éste establece con su grupo social, constituyendo
una fuente de significados colectivos e individuales que condicionan el modo en que
un sujeto actúa y responde ante él.

En palabras de Torres el estudio de las representaciones sociales del padecimiento

“comprenden no sólo información sobre las concepciones colectivas de lo que
constituye el enfermar, padecer y atender una enfermedad, sino también sobre cómo
estos procesos fueron construidos y reelaborados a la luz de las experiencias
personales y las compartidas, ya sea con otros enfermos, familiares, profesionales de
la salud e instituciones”.

La figura 1 ilustra un modelo de aplicación de la teoría de las representaciones

sociales de Moscovici al conocimiento del padecimiento ante una enfermedad.
El papel del profesional en el padecimiento ante la enfermedad

En base a lo expuesto en epígrafes anteriores, es obvio afirmar que la orientación

humanista debiera ser la que ponderara la atención que los profesionales brindan a la
persona que tiene una enfermedad.

La humanización de la asistencia sanitaria es labor de gestores, profesionales y

pacientes; así, el ejercicio humanista debe hacerse patente en un doble sentido:

en primer lugar, reconociendo la subjetividad de la enfermedad, en tanto que debe

ser entendida como un proceso que es vivido de un modo particular por un individuo
que a su vez tiene una serie de particularidades sociales y culturales;

en segundo lugar, el papel del profesional debe ir encaminado al manejo de esa

situación con el objeto de prestar un apoyo lo más congruente y competente posible
con el padecimiento, para lo cual se requiere de una adecuada formación en materia
de relación terapéutica.

En este sentido, una alternativa complementaria radica en el conocimiento de la

representación social de la enfermedad. La representación social induce al sujeto a
posicionarse ante su enfermedad y ante el modo de atenderla y manejarla; si los
profesionales de la salud no indagan sobre esa representación se corre el riesgo de no
entender en su totalidad el proceso, de modo que es posible que sus propias
representaciones no coincidan con la de los enfermos y su red social, o lo que es lo
mismo, que la enfermedad del paciente no coincida con la enfermedad del
profesional.9

Por último, destacar que la impronta de la dimensión sociocultural es patente en

diversas áreas del cuidado.

Así, la idea de excelencia del cuidado que actualmente abandera muchos de los
modelos de gestión , exige al profesional un conocimiento amplio y exhaustivo del
entorno social y cultural en el que irrumpen las situaciones de salud y enfermedad.

A su vez, la tan nombrada Investigación de Resultados en Salud determina que el

enfoque exclusivamente centrado en parámetros biomédicos no tiene suficiente poder
explicativo, si no tenemos en cuenta que van a estar influenciados por las respuestas
humanas, las cuales están condicionadas por el contexto social y cultural en el que
vive inmersa la persona.