IDENTIFICACIN DEL PACIENTE

Tipo y n~mero de identificaci6n: CC 1033707533

@hn
Paciente: CESAR LEONARDO GARAY CARVAJAL
F echa de nacimiento (dd/mm/aaaa) 26/01/1989
y g~nero: 35 A0s, MASCULINO

eert Edad
Identificador ~nico: 1740569-1 \ Responsable: COMPENSAR EPS
Ubicacin: 4 SUR ALA ORIENTE I Gama: 401
Servicio: HOSPITALIZACION 4
PISO
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HISTORIA CLINICA

INFORME DE EPICRISIS
INGRESO DEL PACIENTE
Tipo de servicio: URGENCIAS Servicio: URGENCIAS Fecha y hora de ingreso: 20/03/2024 1947
Numero de ingreso: 1740569- 1 Remltldo de otra IPS: No Remitido
CLASIFICACIN DE LA
ATENCIN
Fecha. 20/03/2024 2055 - Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci6n: CONSULTORIO URG TRIAGE 01
Tnage - MEDICINA GENERAL

DATOS DE INGRESO
Condiciones del paciente al ingreso: Consciente El paciente l ega: Caminando
Aspecto general: Bueno Causa externa: ENFERMEDAD GENERAL

Motivo de ingreso: cefalea con banderas rojas, tac de craneo con leison ventriculo izquierdo.

Enfermedad Actual: cefalea con banderas rojas, tac de craneo con leison ventriculo

izquierdo. SIGNOS VITALES

Presi6n arterial (mmHg): 109/85, Presi6n arterial media (PAM)(mmhg): 93
Frecuencia cardiaca (FC)(Lat/min): 82 Frecuencia Respiratoria (FR)(Respi/min): 15
Saturacion de oxigeno 92%, sin oxigeno
Temperatura(C): 36 5 Escala del dolor: No aplica
Peso(Kg): 64 Talla(cm): 166 Superficie corporal(m2): 1. 72 lndice de masa corporal(Kg/m2): 23.2

CLASIFICACIN DEL TRIAGE

Clasfcacion del triage: TRIAGE Ill
Requiri apoyo m~dico. Si Ingres atencin inicial: Si
Ubicaci6n CONSULTORIO URG 10 MED GENERAL Servicio: URGENCIAS
Dagnostico Descriptivo: cefalea con banderas rojas, tac de craneo con leison ventriculo izquierdo.

Firmado por: DANIELA AVENDANO BURGOS, MEDICINA GENERAL, Registro 1018503785, el 20/03/2024 20.59

INFORMACIN DE LA ATENCIN
INICIAL
Motivo de consulta y enfermedad actual
INGRESO SALA DE OBSERACION

Tengo mucho dolor de cabeza

Enfermedad actual:
Paciente de 35 afos que ngresa por cuadro de 1 mes que se exaceba en los ultimos dias consistente en cefalea en hemicraneo derecho de intensidad
8/10 no irradiado, indica que despierrta en las noches, episodios emeticos ocaioneales, mejoria parcial con analgesia, niega perdida de la conciencia,
niega perdida de fuerza o sensibilidad Indica que consulto a clinica san carlos donde toman neuroimagen y se toma TAC de craneo que evidencia
nodulo del ventriculo lateral izquierdo se sugiere resonancia magnetica cerebral, paciente solicita slaida voluntaria en dicha institucion e ingresa.
Examen fisicoPaciente en aceptable estado general, alerta, hidratado, afebril, sin signos de dificultad respiratoriaCabeza conjuntivas normocromicas,
escleras anict~ricas, mucosas h~medasCuello simetrico, movil, no se palpan masas nl adenopatlasTrax. simtnico, normoexpansible, sin signos de
dificultad respiratoria, ruidos respiratorios con murmullo vesicular conservado, sin agregados, ruidos cardiacos rltmicos, sin soplos ni agregados.
Abdomen: blando, no doloroso a la palpacion, no se palpan masas ni megalias, sin signos de irritacion peritoneal, puo percusion negativa.
Extremidades: sim~tricas, eutr6ficas, sin edema, m6viles, no dolorosas, pulsos distales presentes, llenado capilar menor a 2 segundosNeurologico:
alerta, glasgow 15/15, pupilas isocbricas normorreactivas, orientado en tres esferas, fuerza 5/5, sensibilidad conservada, sin signos de focalizaci6n, sin
signos menlngeos.
Revisi6n por sistemas:
Neurolgico: Normal.
Antecedentes actualizados en el sistema, para la fecha 20/03/2024
Grupo Patol6gicos Descripci~n
Quirrgicos niega niega niega
Trasfusionales

Firmado electr6nicamente Documento impreso al dla 17/04/2024 16.13.05

 INF ORMACION GENERAL SOBE EL
PACIENTE Identificador Unico 1740569

96Nme
[Identificacibn CC 1033707533
Paciente. CESA LEONARDO GAPAY CAPVAJAL
Sexo [MASCULINo [Edad A0 [Episodi [35
[5743583

deri
RESULTADO ANATOPATOLOGICO-LABORATORIO Fecha de Escaneo 15/04/2024 1 39
IT,po Documento DE PATOLOGlA
Paginas 1 •

ME DERI
CORPORAC ON HOSPITALARIA ] UAN CIUDAD -
Calle 24 N" 29-45
IHI
20055670
Bogota - Colombia
]Esrup1o j 20055670

INF ORME DE PATOLOGIA. PAgina I de l

Paciente: Fecha de Ingreso: 2024-04-02 16:1642

CESAR LEONARDO GARAY CARVAJAL
entificacion:
1053707533 Fecha Validacion: 2024/04/12 12.02.12
Edd/Sexo:
35A / M Fecha Impresi~n: 2024-04-15 10:39:08.
Remitido por:
MEDICOS VARIOS Convenlo: CMPENSAR EPS

DEsCRCON MACROSCOPICA
Rot.lad0 LESION INTRAVENTRICULAR: En formol se recibe un fragmento de tejido irregular pardo claro que mide 0.90.50.5cm,
se doe en cos.Se process toao en un bloque l

Rouiao PLE] O COROTIDEO En forol se reciben multiples fragmentos de tejido irregular color pardo claro el mayor de l.5x1x0.5cm y
e menor de 0.3x0.3xO.3cm Se procesa todo en bloques 2-3

DC
AMBG
DESCRIPCION MCROSCOPCA
Los cores muestran en l al 3, trror maligno con arquitectura papilar identificndose estroma fibroso con revestimiento por epitelio
pseuoestranfcaaa con n~clieos pieom~ficos e hipercromticos identificndose has ta 18 mitosis en 10 campos de gran aumento. Se
pecca n. estos de nmunohistoquimica al bloque 2 con PAFG, SINAPTOF[SINA, S100, P53, TTF I, CEA POLICLONAL, PAX8,
GATA
3PLAP, SALL4, CD17 K67. Se observ a positvidad focal para CEA Policlonal y P53. EI resto de marcadores son negatvos y el
ingce e proferacon cetlar red+woo con 67 alcanza un 50%. E stos hallazgos favorecen diagnostico de carcinoma del plejo coroideo.
F avor arrplat pane de inmunonrs toquirnae al bioque 2 con CK, CK7, CK20,

DAGNOs nCO
MATERIAL
DE ENVIADX COMO LESION INTRAVENTRICULAR Y PLE] O COROTIDEO" RESECCION CON ESTUDIOS
INMUNOHISTOQuIMICA
-CARCINOMA DEL PLE] O COROIDEO GRADO 3 DE LA OMS
 IDENTIFICACI0N DEL PACIENTE
ipo y numero de identifcaci6n CC 1033707533

@ne
e+
Paciente CESAR LEONARDO GARAY CARVAJAL
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 26/01/1989
F dad y g~nero 35 AA±o y 2 Meses, MASCULINO
Identificador ~nico 1740569-1 ]Responsable COMPENSAR
EPS Ubicacibn 4 SUR ALA ORIENTE
[Cama Servicio· HOSPITALIZACION 4 PISO
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HISTORIA CLINICA

-C
REPORTE OE CIRUGIA

Fecha: 02/04/2024 06:19- Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n: UNIDAD DE
QUEMADOS Informacion del acto quirrgico - AUXILIAR DE ENFERMERIA

Procedimientos a realizar: 017801 - Resecci6n De Lesiones lntraventriculares De Linea Media Por

Craneotomia. Quir6fano: HUM SALA ex 07

Fechas de la Cirugia:
€
' Entrada al Qurofano: 02/04/2024 07.25 Guardado por: CRISTIAN SEBASTIAN AVENDANO
BURGOS Salida del Quirofano: 02/04/2024 1245 Guardado por: CRISTIAN SEBASTIAN
AVENDANO BURGOS
e Inicio de Anestesia. 02/04/2024 07.25 Guardado por: JANELLYS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS
y Finalizaci6n de Anestesia: 02/04/2024 12.40 Guardado per: JANELLYS DEL CARMEN HENNIG
CASTELLANOS Inico de Cirugia: 02/04/2024 0849 Guardado por: CRISTIAN SEBASTIAN AVENDANO
BURGOS
RI Finalzacion de Cirugia: 02/04/2024 12.30 Guardado por: CRISTIAN SEBASTIAN AVENDANO BURGOS

Tiempo en Quirofano (hh:mm): 05:20

Tiempo de Anestesia (hh:mm): 05.15
Tiempo de Cirugia (hh:mm): 03:41

z Equipo de Trabajo:
s Anestesi0logo, JANELLYS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS
NEUROCIRUGIA, FERNANDO MARIO PORTILLA DUARTE
s' Ayudante, DR RESIDENTE R4
::.. lnstrumentador, ANGIE CAROLINA NIETO CASTELLANOS
c Auxlares De Entermeria, CRISTIAN SEBASTIAN AVENDANO BURGOS.
Firmado por: CRISTIAN SEBASTIAN AVENDANO BURGOS, AUXILIAR DE ENFERMERIA, Registro 1031150635, el 03/04/2024 09.29

a: Descripciones operatorias

is Fecha 02/04/2024 12.59 - Sede HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n: CIRUGIA GENERAL MAYOR
Descnipcon operatoria - NEUROCIRUGI\A

Acto qururgico 02/04/2024 06.19.00 AM Tipo de cirugia: Cirugia electiva

la'
Consentrnento informado. Si requiere Lo tiene

E Dagnosticos Diagnostco Principal - R51X - CEFALEA (En Estudio), Fecha de diagnostico: 20/03/2024, Edad al diagnostico. 35 A0s, D432-
F TUMOR DE COMPORTAMIENTO INCIERTO O DESCONOCIDO DEL ENCEFALO, PARTE NO ESPECIFICADA, Orlgen: Primario, Fecha de
0 diagn6stico:
02/04/2024, Edad al diagnostico 35 Ah06, G408 -OTAS EPILEPSIAS, Fecha de diagnostico: 02/04/2024, Edad al diagnostico. 35 Anos.
Hallazgos Indicacon hidrocefalia no comunicante asocaida a lesion de ventriculo lateral quierdo y tercer bventniculo
VE
)V Hallazgos lesion intraventncular, con compomente solido d caracteristtcas papilares y otos compomentes qursticos con contenido blanquecino.
ra Hidrocefalia no comunicante.
3%
r Anestesia
ro Tipo de anestesia: General
ce
alr Procedimientos realizados. 017801 - 017801 - Reseccion De Lesiones Intraventriculares De Linea Media Por Craneotomia, Principal Si, Via B, Region
er Topogr~fica Cabeza, Clase de Henida Limpia.
f 022201 - 022201 - Colocacibn De Cat~ter Ventricular Al Exterior, Principal No, Via A, Region Topografica Cabeza, Clase de Herida Limpia.

AN Firmado electr6nicamente Documento impreso al dia 17/04/2024

16:18:32
02
est
I

she
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Tipo y nmero de identificaci6n: CC 1033707533
Paciente: CESAR LEONARDO GARAY CARVAJAL
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 26/01/1989
Edad y g~nero 35 AA±o y 2 Meses, MASCULINO
Identificador ~nico 1740569-1 ] Responsable COMPENSAR EPS
Ubicacin 4 SUR ALA ORIENTE J

er
Cama:
Servicio: HOSPITALIZACION 4 PISO

Pag ina 3 de 6

REPORTE DE CIRUGIA
Lesion intraventncular 1

Pleio coroideo 1

FLAN DE MANEJO
Estado del paciente.
Vivo

Plan de rnanejo:
UGI Cabecera 30°
Analgesia
Gastroproteccion
Cetazolina 1 gr cada 8 hjoras IV por 24 hroas
POP
Levetiracetam 1 gr cada 8 horas IV
TA de crane POP
Ventnculostornia abierta a monitoria y drenaje
Vigilancia clinica y avisar cambios

Fimmad0 por FERNANDO MARIO PORTILLA DUARTE, NEUROCIRUGIA, Registro 3434/83, el 02/04/2024 13:29

REGISTRO DE ANESTESIA
Acto Quirrgico: 2/4/2024 06.19 Fecha inicio de anestesia: 2/4/2024 07.25 Fecha finalizaci~n de anestesia: 2/4/2024 12:40
Fecha 02/04/2024 07.25 - Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicacin: CIRUGIA GENERAL
MAYOR Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Registro de anestesia: lnforrnacion General : Tipo de Cirugia: Cirugia electiva, Clasificacin ASA: II Programada, Ayuno: Si, Tiempo de ayuno en
horas:
£ Proteccion Ocular Oclusion, Posicion del paciente: Dec~bito Supino, Con oxigeno: Si, M~todo de administraci~n: Ventilador Mec~nico
(S55208). Volumen oxigeno minuto (VM)(Urnin): 1, Prernedicado: No

ANESTESIA: Tipo de anestesia: General, Tipo de inducci~n: Intravenosa

ViA AEREA • Clasificaci~n: F~cil, Manejo via a~rea: Tubo Anillado, Cormack: 1, N~mero: 8

MONITOREOS : PANI: Si, Capnografia: Si, EKG: Si, Pulsornetria: Si, Chequeo m~quina: Si, Diuresis: Si, Analizador de gases: Si, PAI: Si.
Potenciales evocados. No, Estimulador nervio perif~rico: No, Temperatura: No, PVC: No, Derivaci~n: d2
VENTILACION : Tipo de ventilacion: Controlada

M o n ir to re o v e n til a t o r io M o d o d e v e n ti la c i6 n: (PCV) Ventilacion controlada por presion, Volumen Corriente(Ml):

P r e s ~ n a l f in a l e s p i r acio n ( P E E P )( c m H 2 O ) 8
450, Frecuencia ventilador(Respi/min): 12,

SIGNS VITALES Y OTROS MONITOREOS : PA Sist~lica(mmhg): 128, PA Diastlica(mmhg): 60, Presi~n arterial media (PAM)(mmhg): 82, Pulso
(Pulisa/min, 83 Frecuenca Respiratora (FR)(Respi/min): 12, Ritmo cardiaco: Ritmico, Fraccion inspirada de oxigeno(%). 39. Frecuencia
cardiaca (FC) (Lat/min) 67, CO2 al final de la espiracibn(Lmin): 30, Saturaci~n de oxigeno (SpO2)(%): 99

OESEVLCIONES Observaciones (Trans): lista de chequeo ok

nucaon endnovoesa,
ventilacion alningsopcia
anestesa general grado 1 tot flexoargollado a 21 cm se verifcia simetria en la
total endoyneosa
invasioens hinea arterial radial derecha con cateter arrow(r)
va centnd yuguar enterna zuqierda punicon uncia cateter 3
lumen bloquoe de cuero cabelluda bupivacaina con adrenalina
1200. 000
analgesia paracetamol 1 gr
proteccion ocualr odusa con tegadermtr) por niesgo de lesion ocular asociada a
procedmeinto ox medidas antiedema de«ametasona 8 mg
montoria de profundidad anestesica entropia.
Firmado por JANELLYS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Registro 118960/11, el 02/04/2024

0g+; Fecha 02/04/2024 0750 - See HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicacon. CIRUGIA GENERAL

MAYOR
Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA
Firmado electr6nicamente
Documento impreso al dia 17/04/2024 16:18:32
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE

~east
Tipo y n~mero de identfcaci6n CC 1033707633
Paciente CESAR LEONARDO GARAY CARVAJAL
Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa) 26/01/1989
Edad y g~nero 35 AA±o y 2 Meses, MASCULINO
1740569-1
Identificndor ~nico [Responsable COMPENSAR
EPS Ubicacion 4 SUR ALA ORIENTE
]Cama Servicio HOSPITALIZACION 4 PISO
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REPORTE DE CIRUGIA
Firmado por JANELLYS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Registro 118960/11, el 02/04/2024
0947

Fecha 02/04/2024 09 40 - Sede HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n CIRUGIA GENERAL
MAYOR Regstro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Regstr de anestesia. SIGNOS VITALES Y OTROS MONITOREOS: PA Sist~lica(mmhg): 99, PA Diast61ica(mmhg): 52, Presi~n arterial media
(PAM) (mmhg) 67. Pulso(Pulsa/min): 71, Frecuencia Respiratoria (FR)(Respi/min): 13, Ritmo cardiaco: Ritmico, Fracci~n inspirada de oxigen0(%)
40
Frecuenoia cardiaca (FC)(Lat/min): 71, CO2 al final de la espiracin(L/min): 31, Saturacibn de oxigeno (SpO2)(%): 96, Oxigeno(L/min). 1

Fmad Dor JANELLYS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Registro 118960/11, el 02/04/2024 0947

Fecha 02/04/2024 1000- Sede HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n: CIRUGIA GENERAL
MAYOR Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Registro de anestesia: SIGNOS VITALES Y OTROS MONITOREOS: PA Sist~lica(mmhg): 110, PA Diast6Iica(mmhg): 53, Presin arterial media
(PAM) (mmhg): 72. Frecuencia Respirateria (FR)(Respi/min): 13, Ritmo cardiaco: Ritmico, Fracci~n inspirada de oxigeno(¾): 40, Frecuencia
cardiaca (FC) (Lat/min): 58. CO2 al final de la espiracion(L/min): 32, Saturacion de oxigeno (SpO2)(%): 98, Oxigeno(Umin): 1

Firmado per: JANELL YS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Registro 118960/11, el 02/04/2024 11.03

Fecha 02/04/2024 10.20- Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n: CIRUGIA GENERAL
MAYOR Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Registro de anestesia: SIGNOS VITALES Y OTROS MONITOREOS : PA Sist~lica(mmhg): 119, PA Diast6Iica(mmhg): 51, Presi6n arterial media
(PAM) (mmhg): 73, Frecuencia Respiratoria (FR)(Respi/min): 13, Ritmo cardiaco: Ritmico, Fracci6n inspirada de oxigeno(¾): 40, Frecuencia cardiaca
(FC) (Lat/min) 54. CO2 al final de la espiraci6n(Umin): 31, Saturaci6n de oxigeno (SpO2)(%): 96, Oxigeno(L/min): 1

Firmado por JANELL YS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Registro 118960/11, el 02/04/2024 11.03

Fecha 02/04/2024 1040- Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n: CIRUGIA GENERAL
MAYOR Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Registro de anestesia: SIGNOS VITALES Y OTROS MONITOREOS: PA Sist6Iica(mmhg): 121, PA Diast6Iica(mmhg): 52, Presi6n arterial media
(PAM) (mmhg): 75, Frecuencia Respiratoria (FR)(Respi/min): 13, Ritmo cardiace: Ritmico, Fracci6n inspirada de oxigeno(%): 40, Frecuencia cardiaca
(FC) (LaVmin): 58, CO2 al final de la espiraci6n(Umin): 31, Saturaci6n de oxigeno (Sp02)(%): 96, Oxigeno(L/min): 1

Firmado por: JANELL YS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Registro 118960/11, el 02/04/2024 11 :03

Fecha 02/04/2024 11.00 - Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicaci~n: CIRUGIA GENERAL
MAYOR Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Registro de anestesia: SIGNOS VITALES Y OTROS MONITOREOS: PA Sist6Iica(mmhg): 120, PA Diast61ica(mmhg): 50, Presion arterial media
(PAM) (mmhg): 73, Frecuencia Respiratoria (FR)(Respi/min): 13, Ritmo cardiaco: Ritmico, Fracci6n inspirada de oxigeno(%): 40, Frecuencia cardiaca
(FC) (Lat/min) 54. CO2 al final de la espiracion(L/min): 30, Saturacion de oxigeno (SpO2)(%): 98, Oxigeno(L/min): 1

Firmado por. JANELL YS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Reglstro 118960/11, el 02/04/2024 11.03

Fecha. 02/04/2024 1120- Sede HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ublcaci6n: CIRUGIA GENERAL
MAYOR Registro de anestesia - ANESTESIOLOGIA

Registro de anestesia: SIGNOS VITALES Y OTROS MONITOREOS: PA Slst6llca(mmhg): 129, PA Dlast6llca(mmhg): 70, Presi6n arterial media
(PAM) (mmhg): 89, Frecuencia Resplratorla (FR)(Respl/min): 12, Rltmo cardiaco: Ritmico, Fraccion inspirada de oxlgeno(%): 40, Frecuencia cardiaca
(FC) (Lat/min): 61, CO2 al final de la espiracion(L/min): 30, Saturaci6n de oxlgeno (SpO2)(%): 99, Oxlgeno(Urnln): 1

Firmado por: JANELLYS DEL CARMEN HENNIG CASTELLANOS, ANESTESIOLOGIA, Reglstro 118960/11, el 02/04/2024 11.32

Fecha: 02/04/2024 1140 - Sede: HOSPITAL UNIVERSITARIO MAYOR (HUM) - Ubicacion: CIRUGIA GENERAL MAYOR

Firmado electr6nicamente Documento impreso al dia 17/04/2024 16:18.32