PROTOCOLO DE ATENCION DE ENFERMERIA

SIGNOS VITALES

DEFINICION:
Los signos vitales son las manifestaciones externas de las funciones vitales
(cerebro, corazón y pulmones), susceptibles de ser percibidos con facilidad por los
sentidos o ayuda de instrumentos sencillos.
Los cuatro signos vitales son frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, presión
arterial y temperatura que también forma parte de los signos vitales la oximetría de
pulso.
La valoración de los signos vitales es una de las funciones del personal de
enfermería que permite detectar alteraciones potenciales o reales. Esta valoración
es importante para la toma de decisiones.
Antes de controlar los signos vitales, y al finalizar el procedimiento realice higiene
de manos.
CONSIDERACIONES DE ENFERMERÍA:
Realiza un control y registro de las constantes vitales en el momento de admisión
de la persona. Estos datos, debidamente registrados en la hoja de enfermería,
serán muy útiles como valores basales en las posteriores evaluaciones clínicas del
paciente.
Siempre debe respetarse estrictamente el horario pautado para el control de cada
centro y las indicaciones específicas de casa caso. En ocasiones resulta suficiente
con efectuar una medición diaria o en cada turno de enfermería, pero en otros
casos, ante situaciones críticas, es imprescindible efectuar un control muy
frecuente o prácticamente constante.
Siempre debe investigarse si la persona está familiarizada con los procedimientos
que deben practicarse. Hay que tener en cuenta que un estado de ansiedad o de
temor puede alterar el resultado de las mediciones, por lo que se debe explicar la
naturaleza de las mismas para tranquilizar a la persona.
OBJETIVOS:
Estandarizar el procedimiento de Signos vitales durante el proceso de atención del
paciente, de modo que se garantice la monitorización de los parámetros básicos
del cumplimiento del plan de cuidado.
RESPONZABLES:
Es responsabilidad del personal de enfermería tomar, registrar, controlar e
informar sobre el estado de los signos vitales a quien corresponda en el área de
emergencias (Enfermera, medico).
TEMPERATURA:
Explicarle al paciente los procedimientos que se le van a realizar y colocarlo en
una posición cómoda.
La temperatura normal del organismo es la resultante de un equilibrio entre la
producción de calor y su eliminación.
Objetivo
 Conocer la temperatura corporal del paciente.
Material
 Antiséptico, Alcohol, Bolígrafo, Gasas no estériles, Registros.
Equipo
 Termómetro clínico.
Indicaciones
 Verificar el estado de salud del paciente.
 Controlar la evolución de la patología
 Monitorizar la termorregulación del paciente
Procedimiento
 Realizar lavado de manos.
 Informar al paciente y la familia de la técnica a realizar.
 Preservar la intimidad del paciente.
 Verificar que la escala del termómetro de mercurio está a 35º
 Comprobar que la axila del paciente esté seca y libre de ropa.
 Coloque la ampolla de mercurio en el centro de la axila y déjelo por 3
minutos.
 Indicando al paciente que ponga el brazo sobre el pecho. Sujetar el brazo
en su lugar si el paciente no puede.
 Retirar y leer. Observar la columna de mercurio hasta donde marque en
grados, se considera fiebre cuando la temperatura es > o = a 38. C. en
adultos y 37.5 °C en lactantes.
 Limpiar el termómetro, una vez retirado en agua fría y antiséptico.
 Secar.
 Realizar lavado de manos.
Registre la temperatura en la hoja de signos vitales, realice la curva de
temperatura y analícela haga su respectiva evolución.
Complicaciones
Ruptura del termómetro durante el procedimiento
Consideraciones de enfermería
El control de la temperatura corporal debe efectuarse periódicamente y con los
intervalos requeridos para la situación clínica particular de cada enfermo. Si no
hay indicaciones precisas, la temperatura basal se registra mínimamente una vez
en cada turno; por la noche, si la medición no es indispensable, se tiende a
respetar el sueño del enfermo.
Conviene tomar la temperatura siempre en el mismo lugar, eligiendo en cada
persona una zona en que puedan efectuarse repetidamente las mediciones. Por
razones de comodidad e higiene, lo habitual es practicar la determinación en la
zona axilar, salvo cuando se trate de niños pequeños o cuando existan situaciones
específicas que así lo requieran (amputación de miembro superior, hipotermia
profunda…); en este caso se optará por mediar la temperatura oral o rectal.
Nunca debe tomarse la temperatura en la boca si se advierte que la persona no
puede colaborar o existe peligro de que se rompa el termómetro. La medición en
la boca está contraindicada en personas con crisis convulsivas, estado de
inconsciencia, desorientación y confusión, administración de oxígeno por sonda
nasal, sondaje nasogástrico y enfermedades de boca, nariz o garganta.
En los niños pequeños se aconseja tomar la temperatura rectal y siempre al final
del resto de mediciones, porque las maniobras pueden provocar llanto y con ello
alterar el pulso y la presión arterial.
Una vez situado el termómetro, espérese el tiempo correspondiente según sea la
zona de medición. Axila mínima de 5 minutos. Boca mínima de 3 minutos. Recto
mínimo de 3 minutos.
Tras la medición, desinféctese el termómetro.
FRECUENCIA RESPIRATORIA:
Es el recuento que se hace mediante la observación de los movimientos
respiratorios, inhalación y exhalación, durante un minuto, observe el tórax o el
abdomen del paciente e inicie el control de la respiración.
Tipos respiración
Los dos tipos de respiración, torácica y abdominal, se ponen de manifiesto por el
grado de desplazamiento del tórax o del abdomen. La respiración normal incluye
ambos tipos de movimientos, predominando en Ias mujeres el componente
torácico y en los niños y hombres el abdominal.
Características de la respiración:
Las características principales de la respiración son:
 Frecuencia
 Amplitud
 Ritmo
Frecuencia:
Se denomina frecuencia al número de respiraciones completas que se perciben
por minuto de manera inconsciente y sin esfuerzo.
Los valores normales son:
0 a 2 meses hasta 60 resp. x min
2 a 1 año hasta 50 resp. X min.
1 a 4 años hasta 40 resp. X min.
4 a 8 años hasta 30 resp. x min.
Adultos 18 .20 resp. x min.
OBJETIVO
Cuantificar en el paciente el número de respiraciones por minuto, así como las
características De las mismas.
Material
Registros.
Equipo
 Estetoscopio
 Reloj con segundero.
Indicaciones
 Identificar alteraciones en el ritmo y profundidad de los movimientos
respiratorios.
 Controlar evolución de patologías respiratorias, parte de la toma rutinaria de
los signos vitales de un paciente.
Procedimiento
 Realizar lavado de manos
 El paciente se encontrará en reposo tanto físico como mental, puede estar
sentado o acostado en tanto que el operador puede sostenerle la muñeca
simulando controlar el pulso. Con estas maniobras se evitan modificaciones
de la respiración por la actividad y el hecho de que el paciente sepa que se
lo está observando
 Si el paciente es un niño el operador podrá colocar su mano sobre la parte
inferior del tórax o sobre el abdomen a fin de facilitar el control de la
frecuencia respiratoria.
 Se contarán los movimientos respiratorios durante un minuto observando el
ritmo y la amplitud.
 Se observará además la presencia de características anormales que
indiquen alteraciones de la función respiratoria.
Consideraciones de enfermería:
En lo posible, hay que procurar que la persona no advierta la medición, porque
cualquier estado de ansiedad provoca notables cambios en la frecuencia
respiratoria.
La medición se efectúa por simple observación del tórax, pero si los movimientos
respiratorios son poco perceptibles, conviene realizar la determinación mediante
auscultación con el fonendoscopio en el hemitórax derecho durante un minuto.

Respiración: alteración en sus características

La respiración normal consiste en el ascenso y descenso rítmico de la pared
torácica y del abdomen que se realiza de manera inconsciente y sin esfuerzo. En
condiciones normales existe una relación bastante uniforme entre la frecuencia de
la respiración y el pulso en la proporción de una respiración por cada 4 o 5
pulsaciones.
Alteraciones de la frecuencia
Bradipnea: Disminución de la frecuencia acompañada generalmente por un
aumento de la profundidad.
Taquipnea: Aumento de la frecuencia respiratoria
Alteraciones de la amplitud respiratoria
 Respiración superficial: Caracterizada por diminución de la amplitud, se
observa en procesos dolorosos que alteran la dinámica respiratoria.
 Generalmente se acompaña de taquipnea;
 Respiración profunda: Caracterizada por aumento de la amplitud
respiratoria.
 Se acompaña generalmente de bradipnea.
La respiración profunda más típica es la “Respiración de Kussmaul”. Consiste en
inspiraciones profundas y ruidosas seguidas de una pausa (apnea) que puede
alcanzar hasta 5 segundos; luego le sucede una espiración breve y quejumbrosa,
seguida de una nueva pausa, más larga, hasta de 45 segundos. Se observa en
casos de acidosis. Tiene como objeto aumentar la ventilación pulmonar para así
eliminar más CO2 y disminuir la acidosis
ALTERACION DEL RITMO RESPIRATORIO
Respiración de CheyneStockes: Se producen períodos de apnea y a
continuación comienzan los movimientos respiratorios, primero más superficiales,
luego más amplios, hasta llegar a un máximo, para luego ir decreciendo hasta
llegar nuevamente a una fase de apnea.
El ritmo de CheyneStockes se inicia cuando un cierto grado de hipoxia vuelve hipo
excitable al centro respiratorio, lo que lleva a la apnea. Esta a su vez exagera la
hipoxia y determina la acumulación de CO2. El centro respiratorio recibe entonces
un doble estímulo: a partir de los quimiorreceptores directamente por la
hipercapnia iniciándose un nuevo ciclo.
Apnea: Cese momentáneo de la respiración.
Disnea: Dificultad para respirar que se acompaña generalmente con aumento de
la
frecuencia respiratoria, irregularidad en el ritmo, tiraje, tos, sibilancias, aleteo
nasal,
cianosis o palidez, quejido espiratorio
PULSO ARTERIAL
Se denomina pulso a la sensación táctil de elevación de la pared arterial,
sincrónica con los latidos cardíacos y que se percibe cada vez que se palpe una
arteria
contra un plano de resistencia. (con técnica adecuada)
Características del pulso arterial:
El pulso arterial tiene características propias, que indican el estado de normalidad
de la función cardíaca y vascular. Cuando por factores de índole fisiológico o
patológico dicha normalidad se altera, se producirán variantes en estas
características.
Al controlar el pulso se deben explorar las siguientes características:
  Frecuencia
 Regularidad o ritmo
 Igualdad
 Dureza o tensión
 Amplitud
Igualdad: el pulso es igual cuando todas las ondas tienen la misma amplitud
(altura de la onda). La igualdad se establece por la comparación entre las diversas
amplitudes de las sucesivas ondas pulsátiles. El pulso igual tiene todas las ondas
de la misma amplitud. El pulso desigual tiene todas las ondas de diferentes
amplitudes (pulso completamente desigual) o en sucesión fásica de una onda
grande a la que le sigue otra pequeña y así sucesivamente. Esta variedad se
denomina pulso alternante.
Tensión o dureza: se mide a través de la presión que debe efectuar la mano del
operador para anular la sensación de choque o levantamiento. La dureza del pulso
está dada por la presión que ejerce la sangre dentro de las arterias más la
resistencia que dichas arterias ofrecen a esa presión. El aumento de la tensión se
denomina pulso duro y se presenta en la esclerosis de la pared arterial o en la
hipertensión arterial. Su disminución se denomina pulso blando y se presenta en la
hipotensión arterial.
Amplitud: es la altura de la onda del pulso y está condicionada por la magnitud de
la presión diferencial.
técnica para palpar el pulso arterial
Por lo común, el pulso arterial se explora sobre la arteria radial, a nivel del extremo
distal del radio e inmediatamente por fuera del tendón del palmar mayor, lugar
donde el vaso tiene un trayecto superficial. En esta zona, de unos 2,5 cm de
longitud la arteria puede ser comprimida fácilmente contra el hueso y se hace
posible la percepción del pulso.
Consideraciones de enfermería:
Evítese tomar el pulso con los dedos que tienen pulso propio, como el pulgar y el
índice, para evitar confusiones; es preferible efectuar la medición con los dedos
medio y anular.
No conviene comenzar el recuento inmediatamente, sino esperar unos momentos
para que la persona se relaje.
Siempre deben aplicarse los dedos en la zona de medición efectuando una
presión inicial muy suave; si la presión es fuerte. un pulso débil podría pasar
inadvertido.
Cuéntense las pulsaciones durante un tiempo suficiente, no menos de 30
segundos, y si se aprecia cualquier irregularidad, durante un mínimo de 60
segundos.
Si hay antecedentes de arritmia, a continuación del pulso radial debe determinarse
el pulso central.
Si la persona presenta una patología vascular periférica, conviene registrar el
pulso en ambos lados.
Regístrese la medición especificando la frecuencia y otras características, así
como el punto de la toma.
PRESION ARTERIAL
Se entiende por presión sanguínea a la fuerza que ejerce la sangre sobre las
paredes arteriales. Con el nombre de presión arterial se indica la resistencia que
oponen esas paredes a la presión de la sangre, lo que expresa la elasticidad
vascular. En la práctica ambas definiciones se consideran sinónimos, pues aunque
significan dos fuerzas de sentido contrario, los valores de una son prácticamente
equivalentes a los valores de la otra, ya que ambas son fuerzas de idéntica
intensidad.
Sitios para tomar la presión
 Arteria humeral o braquial (en el pliegue del codo)
 Arteria femoral
 Arteria poplítea
 Arteria tibial
Factores que afectan a la tensión arterial.
 Edad y sexo: las presiones arteriales son en mayores en varones jóvenes
que en mujeres, pero a partir de los 50 años estas tienden a presentar
presiones arteriales superiores.
 Raza: la elevación de la tensión es más alta en la raza negra que en la
blanca
 Herencia: la prevalecía de hipertensión es superior entre los familiares de
hipertensos.
 factores ambientales: el estrés es un factor importante de la hipertensión,
también el tamaño de la familia, el hacinamiento, la ocupación, ambientes
psicosociales adversos (emigración), cambios dietéticos y psicológicos.
 La prevalecía de hipertensos es mayor cuanto menor es el nivel económico
y educativo.
 factores dietéticos: señalan la relación que existe entre sobre peso y
presión arterial.
Factores controlables:
 Obesidad
 Consumir demasiada sal
 Alcohol
 Falta de ejercicio
 Estrés
Factores no controlables
 Raza
 Herencia
  Edad
Alteraciones de la Presión Arterial.
Hipertensión:
Aumento de la presión vascular sanguínea es la tensión arterial anormal alta por
encima de 140 mm hg. O encima de 100mmhg diastólica.
Hipotensión:
Tensión opresión baja reducida, especialmente en la sangre. Es una presión
arterial anormal baja, por debajo de 100mmhg. De la sistólica y 50mmhg de la
diastólica.
Equipo:
 Estetoscopio
 Esfigmomanómetro.
 Papel y pluma según el turno en que se encuentre
Técnica para la toma de la tensión arterial.
 Indicar al paciente que descanse, ya que sea acostado o sentado. Ayudarle
a colocar el brazo apoyado en su cama o mesa en Posición supina.
 Colocar el esfigmomanómetro en una mesa cercana. El aparato en forma
de caja debe colocarse de manera que la escala sea visible por el personal
de enfermería.
 Colocar el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior 2.5 cm. por
encima de la articulación del brazo, a una altura que corresponda a la del
corazón, evitando presión del brazo.
 Colocar el estetoscopio en posición de uso, en los conductos auditivos
externos con las olivas hacia delante.
 Con las puntas de los dedos medio índice, localizar la pulsación más fuerte,
colocando el estetoscopio en este lugar, procurando que éste no quede por
abajo del brazalete, pero sí, que toque la piel sin presionar. Sostener la
perilla que de caucho con la mano contraria y cerrar la válvula del tornillo.
 Mantener colocado el estetoscopio sobre la arteria. Realizar la acción de
bombeo con la perilla, e insuflar rápidamente el brazalete hasta que el
mercurio se eleve 20 0 30 Mm. Hg. por arriba del nivel en que la pulsación
de la arteria ya no se escuche.
 Aflojar cuidadosamente el tornillo de la perilla y dejar que el aire escape
lentamente.
Escuchar con atención el primer latido claro y rítmico. Observar el nivel de la
escala de mercurio y hacer la lectura. Esta cifra es la presión sistólica. Continuar
aflojado el tornillo de la perilla para que el aire siga escapando lentamente y
mantener la vista fija en la columna de mercurio. Escuchar cuando el sonido
agudo cambia por un golpe fuerte y amortiguado. Este último sonido claro es la
presión diastólica, Abrir
completamente la válvula, dejando escapar todo el aire del brazalete y retirarlo.
  Repetir el procedimiento para confirmar los valores obtenidos o bien para
aclarar dudas.
 Hacer las anotaciones correspondientes en la hoja de registro
Consideraciones de enfermería:
Si existe alguna duda sobre las cifras obtenidas, debe repetirse el procedimiento.
La medición puede llevarse a cabo con la persona sentada o en decúbito, pero
asegurándose de que el brazo está situado a la altura del corazón.
La presencia de un estado de ansiedad o temor pueden alterar los resultados.
OXIMETRIA DE PULSO
La oximetría de pulso (SpO2) es la estimación de la saturación arterial de oxígeno
(SaO2) en forma no invasiva, usando dos emisores de luz y un receptor colocados
a través de un lecho capilar pulsátil.
Es una técnica no invasiva que mide la saturación de oxigeno de la hemoglobina
en la sangre circulante.
Antes de evaluar al paciente se debe probar el funcionamiento del sensor y del
equipo realizando una medición en uno mismo. Hay que tener la precaución de
utilizar siempre el sensor correspondiente al equipo que se está utilizando y elegir
el sensor adecuado al paciente (pediátrico o adulto, para el dedo o para el lóbulo
de la oreja).
Seleccionar de acuerdo a las condiciones del paciente el sitio donde se colocará el
sensor para la medición: lecho ungueal de un dedo de la mano –habitualmente el
índice–, en recién nacidos y lactantes se puede utilizar el primer artejo o el dorso
de la mano o del pie; ocasionalmente en adultos se puede utilizar el lóbulo de la
oreja.
Se debe asegurar que no exista esmalte de uñas, ni otro elemento que pueda
interferir como cremas, pinturas, tinturas u otros similares. Siempre se debe
colocar el fotodiodo emisor de luz (luz roja) hacia el lecho ungueal y el fotodiodo
receptor (que no emite luz) en el extremo totalmente opuesto (en línea paralela)
hacia el pulpejo del dedo.
Si existe exceso de luz ambiental, se debe cubrir el sensor. Hay que verificar que
el sitio de medición se encuentre bien perfundido, no vaso contraído, ni frío, con la
piel seca, no sudorosa y evitando cualquier presión sobre el lugar de la medición,
por ejemplo, manguito de presión.
Cuando existe disparidad entre los valores de la SpO2 y el estado clínico del
paciente, o no se logra una buena señal de la curva pletismográfica, hay que
cambiar de sitio el sensor y/o probar con otro sensor que se acomode mejor al
paciente.
El informe escrito de los resultados de la medición de SpO2 debe incluir los
siguientes datos:
a) nombre del paciente; b) fecha y hora en que se realizó el examen; fracción
inspirada de oxígeno (ambiental o cantidad de suplementación de oxigenoterapia,
según el caso
INDICADOR DE CALIDAD
Protocolo de atención de enfermería en la toma de signos vitales
FRECUENCIA DEL INDIADOR
Se realizará cada tres meses
INSTRUMENTO DE VERIFICACION DEL INDICADOR:

Protocolo de atención de enfermería en La Cumplimiento Puntaje

elaboración de electrocardiograma
SI NO Asignado Obtenido

1. Lavado de manos antes proc.

2. Orientación sobre el
procedimiento
3. Posición correcta del Pcte.
4. Equipo y material completo
5. Procedimiento
6. Limpieza del material y equipo
7. Material listo para otro uso
8. Lavado de mano después proc.
9. Puntaje

BIBLIOGRAFIA
Enfermería Medico quirúrgica, Plan de mejora del proceso de enfermería. Vol. 1
y2.
Manual amir enfermería. enfermería médico-quirúrgica - tomo i. (4.ª edición). isbn.
978-84-16218-36-3. depósito legal. m-579-2015. academia de estudios mir, ...
Donna D. Ignatavicius. Marilin Varner Bayne..Mc Graw Hill Interamericana.