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FORMATO
CONSTANCIA DE COMPROMISOS Y CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LAS

SALIDAS DE CAMPO
FUNDACIÓN UNIVERSITARIA TECNOLÓGICO COMFENALCO
Yo Faber David Leyva Garcia, identificado(a) con documento de identificación No. 1002193511,
estudiante/profesor/funcionario de la Fundación Universitaria Tecnológico Comfenalco del
programa Ingeneria Industrial, plenamente consciente de las consecuencias legales y jurídicas
que el presente escrito conlleva, manifiesto conocer las siguientes circunstancias que a
continuación se enuncian y hago las siguientes declaraciones, comprometiéndome a cumplir
con lo establecido:
1. Manifiesto que de forma libre y voluntaria he decidido participar en la siguiente salida de

campo de la Fundación Universitaria Tecnológico Comfenalco:
Actividad/Asignatura: Visita a centro d e innovación Econnova.

Destino: Econnova, el escenario de innovación de Ecopetrol que queda vía mamonal.
Fecha de Salida: Día 24 Mes 04 Año 2024 Fecha de Llegada: Día 24 Mes 04 Año 2024
2. Que, para efectos de lo anterior, he hecho partícipes de esta información a las personas con
quienes vivo o a quienes están legalmente a mi cargo, que actualmente (marcar con una X la
opción). soy mayor de edad X /menor de edad / En caso de menor de edad: mis padres y/o
acudiente firman la presente constancia de compromiso en señal de autorización para mi
participación en la salida de campo.
3. Dejo constancia de haber tomado voluntariamente la decisión de asistir a la salida de campo

sin obligación ni presión alguna por parte de mis profesores o de terceras personas y de
haberme comprometido a respetar las reglas de comportamientos previamente establecidas
durante la actividad. Al igual, manifiesto dar cumplimiento al Reglamento Académico.
4. Que he analizado detalladamente, la totalidad de la información suministrada por la

Universidad y conozco con anterioridad el itinerario de la actividad académica programada
como salida de campo y las condiciones en las que se realizará la misma.
5. Que he sido enterado de las condiciones sociales, de salubridad, seguridad y de orden

público de cada una de las ciudades o regiones que incluye la actividad.
6. Que conozco y me comprometo a cumplir como participante de la actividad las

responsabilidades definidas y en los protocolos establecidos por la Universidad en caso que
ocurra una emergencia.
7. Que asumiré la responsabilidad individual de mis actuaciones, hechos y decisiones que
puedan implicar riesgo en mi integridad física y mental.
8. Que mantendré una conducta de diligencia y cuidado en la protección propia y de los demás
durante el desarrollo la salida, con el fin de no ponerme ni poner a otros en situaciones de
riesgo que comprometan la seguridad, salud y bienestar.
9. Que mi comportamiento estará comprendido dentro la ética, el cumplimiento del

reglamento de la Universidad y de las normas legales.
10.Me comprometo a utilizar el transporte destinado por la Universidad para la salida de campo
en caso de ser dispuesto por la misma, y en su defecto, declaro que cualquier decisión de
transportarme por mis propios medios, queda bajo mi entera responsabilidad y cuidado.
11.Declaro que me encuentro actualmente afiliado a la Nueva EPS, y que conozco que la
Universidad cuenta con un seguro estudiantil de accidentes, hospitalización y cirugía para sus
estudiantes, y que en caso de que la salida sea de naturaleza curricular con riesgo ocupacional
alto, seré afiliado a ARL.
12.Declaro que me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la

salida de campo, y manifiesto que mis condiciones físicas especiales son las siguientes:
Embarazo: NO X/SI
Alergias NO X /SI cuál?
Alimentación especial: NO X/SI cuál? Enfermedades cardiacas: NO X /SI
cuál?
Enfermedades- de tratamiento medicado actual: NO X/SI___cuál?
13.Exonero a la Universidad de la responsabilidad frente a situaciones ocurridas por

incumplimiento u omisión de las instrucciones recibidas, de los protocolos, mis
responsabilidades y deberes, y desde ya renuncio al inicio de cualquier acción penal, civil o
administrativa, en contra de la Universidad, relacionada con cualquier perjuicio o daño que
pueda sufrir en desarrollo de la salida y asumo expresamente todos los riesgos que se generen
con relación a mi participación voluntaria en la misma y en el conjunto de actividades
académicas que en ella se desarrollen.
14.Con la presente constancia renuncio y descargo cualquier reclamación o demanda contra la

Universidad, sus funcionarios y/o profesores, por los daños, riesgos o resultados que
originados por causas y situaciones ajenas a la actividad académica y al itinerario de la misma,
en desarrollo de la salida de campo programada.
15.Autorizo que en caso de emergencia se pueda avisar: Cindy Garcia parentesco: Madre
teléfono: 320 5103326.
En constancia de lo anterior, suscribimos éste documento en forma voluntaria, a los

__23__días del mes deAbril del año 2024 en la ciudad de Cartagena.
Estudiante/profesor/funcionario: Estudiante.
Firma: Faber Leyva.
C.C: 1002193511.
Si es menor de edad:
Acudiente: __
CC: __
Firma: _
Nota:
Autorización tratamiento de datos personales: En cumplimiento de la ley 1581 de 2012 y del decreto 1377 de 2013 acepto y autorizo que a partir de la fecha repose en las bases de datos de la Universidad del
Rosario la información que voluntariamente suministro en este formulario, para fines académicos y todo lo relacionados a con su objeto social.

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1. Manifiesto que de forma libre y voluntaria he decidido participar en la siguiente salida de

Actividad/Asignatura: Visita a centro d e innovación Econnova.

3. Dejo constancia de haber tomado voluntariamente la decisión de asistir a la salida de campo

4. Que he analizado detalladamente, la totalidad de la información suministrada por la

5. Que he sido enterado de las condiciones sociales, de salubridad, seguridad y de orden

6. Que conozco y me comprometo a cumplir como participante de la actividad las

9. Que mi comportamiento estará comprendido dentro la ética, el cumplimiento del

12.Declaro que me encuentro en condiciones físicas y mentales aptas para participar en la

13.Exonero a la Universidad de la responsabilidad frente a situaciones ocurridas por

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